Review Askep Efusi Pleura

Departemen Keperawatan Medikal Bedah
REVIEW ASUHAN KEPERAWATAN

SISTEM RESPIRASI DENGAN
EFUSI PLEURA
PRESEPTOR INSTITUSI
Dr. Muh. Anwar Hafid, S.Kep., Ns., M.Kes
Disusun Oleh :
NURDIANA, S.Kep
NIM: 70900119031
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS
KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2020
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Nurdiana, S.Kep (70900119031) Page 1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN DIAGNOSA
EFUSI PLEURA DI RUANG INFECTION CENTER
RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO
Oleh:
NURUL ISTIQAMAH, S.Kep

NIM: 70900119012
PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI
(………………………..) (………………………..)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS
KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR

2019

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN DIAGNOSA
EFUSI PLEURA DI RUANG INFECTION CENTER LANTAI I
RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO
Nama Mahasiswa : Nurul Istiqamah

NIM : 70900119012
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
1. Nama : Nelwan
2. Umur : 61 tahun
3. Pendidikan : SLTA
4. Pekerjaan : IRT
5. Suku :
6. Agama : Kristen
7. Status perkawinan : Kawin
8. Alamat : Poso
9. Sumber informasi : Klien dan Keluarga
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM DI RUANG

RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
1. Ruang rawat : Infection Center lt. 1
2. No. Rekam medik : 898028
3. Tgl/jam masuk : 11-10-2019
4. Tgl/jam pengkajian data : 24-10-2019
5. Diagnosa masuk : Efusi Pleura Dextra
6. Cara masuk : ( ) berjalan (√ ) kursi roda ( ) brankar
7. Pindahan dari : Ruang tindakan IC lt.2
8. Perawat/tim yang bertanggung jawab : -

REVIEW :
- Sebaiknya menuliskan Jam masuk dan Jam pengkajian data
- Sebaiknya menuliskan Perawat/tim yang bertanggung
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Sesak
2. Keluhan saat ini : Pasien mengatakan sesak napas sudah
sejak 1 bulan yang lalu, pasien merasa
sesak saat berbaring.
Pasien pernah opname : Ya, di RS. IBNU SINA 3 tahun yang lalu
operasi payudara dan setelah operasi
dilakukan kemoterapi
REVIEW :
Sebaiknya mengkaji dan menuliskan hal-hal berikut :
- Riwayat pengobatan
- BB sebelum sakit
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
Pasien mengetahui tentang penyakitnya : (√) ya ( - ) tidak
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala dan Leher
a. Kepala
1. Bentuk : Normochepal
2. Distribusi rambut : Tebal
3. Warna kulit kepala: Putih
4. Keluhan : Tidak ada keluhan
5. Massa : Tidak ada

b. Mata
1. Bentuk : Simetris ki/ka
2. Konjungtiva : Tidak Anemis
3. Pupil : Isokor
4. Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda-tanda radang
5. Fungsi penglihatan : Baik
6. Penggunaan alat bantu : Tidak
REVIEW :
Pada pemeriksaan fisik mata tidak mengkaji dan menuliskan hal berikut:
- Pemeriksaan mata terakhir
- Riwayat operasi
c. Hidung
1. Bentuk : Simetris
2. Warna : Putih
3. Pembengkatan : Tidak ada
4. Nyeri tekan : Tidak ada
5. Pendarahan : Tidak ada
6. Sinus : Normal
7. Riwayat alergi : Tidak ada
8. Penyakit yang pernah terjadi :
9. Frekuensi :
10. Cara mengatasi :
d. Mulut dan Tenggorokan
1. Warna bibir : Merah Muda
2. Ulkus : Tidak ada
3. Lesi : Tidak ada
5. Warna lidah : Merah muda
6. Pendarahan gusi : Tidak ada

7. Kesulitan menelan: Tidak
8. Sakit tenggorokan : Tidak
9. Gangguan bicara : Tidak ada kelainan
REVIEW :
Tidak mengkaji dan menuliskan hal berikut :
- Mukosa bibir
- Karies gigi
- Jumlah gigi lengkap atau tidak
e. Telinga
1. Bentuk : Simetris ka/ki
2. Warna : Putih
3. Lesi : Tidak terdapat lesi
4. Massa : Tidak terdapat massa
5. Nyeri : Tidak ada
6. Gangguan pendengaran : Tidak ada
f. Leher
1. Kekakuan : Tidak ada kelainan pada leher
2. Benjolan : Tidak ada benjolan/massa
3. Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
4. Keterbatasan gerak: Tidak ada
5. Vena jugularis : Tidak mengalami masalah
6. Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Keluhan : Tidak ada
REVIEW :
Tidak mengkaji dan menuliskan hal berikut :
- Trakea
- Limfe

g. Dada
1. Bentuk dada : Normochest
2. Pergerakan dada : Vesikuler
3. Nyeri/nyeri tekam : Tidak ada
5. Peradangan : Tidak ada
6. Pola nafas : Tidak Efektif
7. Jantung
1) Perkusi : Tidak dilakukan Pengkajian
2) Auskultasi : Mur-mur
REVIEW :
Tidak menuliskan pengkajian :
- Taktil fremitus dada
- Otot bantu pernapasan
- Pengkajian paru-paru
h. Payudara dan ketiak

1. Benjolan/massa : Tidak ada
2. Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada nyeri
3. Bengkak : Tidak ada pembengkakan
4. Kesimetrisan : Tidak Simetris ka/ki
i. Abdomen
1. Inspeksi : Tidak ada lesi
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Auskultasi : Bising usus 10
REVIEW :
Tidak menuliskan pengkajian Perkusi pada abdomen

j. Genetalia : Tidak dilakukan pengkajian
k. Ekstermitas
1. Kekuatan otot 5 5
4 4
2. Pergerakan : Dibantu
3. Suhu : 36,7°C
4. Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada nyeri
5. Pus/luka : Tidak ada luka
6. Sensasi : Raba/Sentuhan
Kulit dan kuku
a. Kulit
1) Warna : Putih
2) Jaringan parut : Tidak ada
3) Lesi : Tidak ada lesi
4) Tekstur : Elastik
5) Suhu : 36,7°C
b. Kuku
1) Warna : Merah muda
2) CRT : 2 detik
3) Lesi : Tidak ada
REVIEW :
Tidak menuliskan pengkajian Ekstremitas dengan lengkap, seperti :
- Deformitas
- Pembengkakan
- Edema
- Bentuk Kuku
l. Punggung
1. Inspeksi : Tidak terdapat benjolan atau lesi
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
E. KEBUTUHAN DASAR

NYERI
0
- Suhu : 36,7 C
- Gambaran nyeri : Tidak ada
- Lokasi Nyeri : Tidak ada
- Durasi : Tidak ada

REVIEW :
Tidak mengkaji Respon Emosional Klien
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 158 Cm BB : 52 Kg - Kebiasaan mandi : 2x/hari
- IMT : 20,8 kg/m² - Cuci rambut : Belum pernah selama di RS
- Kebiasaan makan : 3x/hari - Kebiasaan gosok gigi :1x/hari
- Keluhan saat ini : Tidak ada - Kebersihan badan : Bersih
- Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid - Keadaan rambut : Berminyak
- Hernia/Massa : Tidak ada massa - Keadaan kulit kepala : Agak Kotor
- Holitosisi : Tidak ada - Keadaan kuku : Pendek dan bersih
- Penampilan lidah : Merah muda - Keadaan vulva/perineal : Tidak dikaji
- Makan per NGT : Tidak ada - Keluhan saat ini : Tidak ada
- Porsi makan yang dihabiskan : hanya ½ porsi, - Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
kadang dihabiskan REVIEW :
- Makanan yang disukai : Semua jenis makanan Tidak mengkaji hal berikut :
- Masalah keperawatan : Tidak ada - Integritas kulit :
REVIEW : - Luka Bakar : (Jika terdapat luka bakar)
Tidak mengkaji hal berikut : Derajat : Persen :
- Bising usus - Keadaan luka : (Jika terdapat luka)
-Kondisi gigi/gusi
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : ±600 cc/hari . - Aktivitas waktu luang : Pasien duduk
Jenis : Air mineral bersandar biasa tidur siang
- Turgor kulit : Elastis - Kesulitan bergerak : Pasien dibantu ketika
- Mata cekung : Tidak ada duduk disisi tempat tidur
- Knnjungtiva : Tidak anemis - Kekuatan otot :

5 5
- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi 4 4
- Asites : Tidak ada

- Terpasang NGT : Tidak - Postur : Bersandar
- Terpasang infuse : Ya - Keluhan saat ini : Pasien dibantu saat ingin

menggeser badannya keatas (lemah)
REVIEW : - Penggunaan alat bantu : Tidak ada
Tidak menuliskan pengkajian cairan, berikut : - Pelaksanaan aktivitas : Parsial

- Sklera : - Jenis aktifitas yang perlu dibantu : Mandi
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki (Waslap), makan kadang-kadang, dan
- Punggung kuku : melakukan pergerakan

REVIEW :
Warna :
Tidak menuliskan pengkajian berikut:
Pengisian kapiler :
- Aktivitas/Hoby :
- Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
- Tremor :
Dimulai tgl :
Jenis : - Rentang gerak :
- Tonus otot :
- Kelainan bentuk ekstremitas :
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Nadi : 77x/menit
REVIEW : - Pernafasan : 24x/menit
Tidak dilakukan pengkajian eliminasi klien,
- TD : 122/80 mmHg
sebaiknya dilakukan pengkajian karena eliminasi
- Suhu : 36,7°C
merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia.
- Bunyi Nafas : Tidak ada masalah
Selain itu dengan mengkaji eliminasi klien kita
dapat mengetahui masalah-masalah keperawatan - Respirasi : Dispnea
yang dapat terjadi - Sirkulasi oksigenasi : Tidak ada
- Dada : Mur-mur
- WSD : Tgl 24-10-2019
- Oksigenasi : Canula
- Riwayat penyakit : Tidak ada

REVIEW :
Tidak mengkaji hal berikut :
- Pernapasan Cuping hidung :
- Penggunaan otot-otot sensoris :
- Sputum :
TIDUR DAN ISTIRAHAT KEAMANAN
- Kebiasaan tidur : Malam tidur pasien nyenyak - Perubahan system imun sebelumnya: Tidak
Siang pasien selalu tidur siang Ada
- Lama Tidur : 7-8 jam malam, 30-60 menit siang - Riwayat penyakit hubungan seksual: Tidak ada
- Kebiasaan tidur : Tidak ada - Transfuse darah/jumlah : Tidak ada
- Kebiasaan tidur dipengaruhi oleh : Tidak ada - Riwayat cidera kecelakaan: Tidak ada riwayat
- Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah khusus - Fraktur/dislokasi : Tidak ada
- Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
- Masalah punggung: Tidak ada masalah
- Cara berjalan : Sulit berjalan
- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

REVIEW :
Tidak mengkaji hal berikut :
- Alergi/sensitivitas :
- Pembesaran nodus :
- Kekuatan umum :
- ROM :
NEOROSENSORIS
- Rasa Ingin Pingsan : ( √ ) Tidak ( ) Ya Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
- Stroke (gejala sisa) : ( √ ) Tidak ( ) Ya khusus

REVIEW :
- Kejang : ( √ ) Tidak ( ) Ya
Tidak menuliskan pengkajian, berikut :
- Status Mental : Terorientasi
- Ukuran/reaksi pupil :
Waktu : Mengetahui waktu
- Genggaman tangan/lepas :

- Tempat : Mengetahui tempat klien sekarang Koordinasi :
Orang : Mengetahui orang sekitar Reflex patella ka/ki :
- Kesadaran : Kooporatif Reflex tendon dalam bisep/trisep:
- Memori : Baik - Kernig sign : () Tidak ( ) Ya
- Kaca mata : Tidak - Babinsky : ( ) Tidak ( ) Ya
- Kontak lensa: Tidak - Chaddock : ( ) Tidak ( ) Ya
- Alat bantu dengar : Tidak ada - Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
- Facial drop : Tidak ada

SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual: Wanita : Tidak dilakukan pengkajian
- Penggunaan kondom : - Usia menarke : Thn, lamanya siklus :
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Durasi :
- Perubahan terakhir frekuensi/minat : - Periode menstruasi terakhir: Menopause :

REVIEW : - Rabas Vagina :
Sebaiknya dilakukan pengkajian dengan komunikasi - Perdarahan antar periode :
terapeutik agar terjalin BHSP dan pasien setuju dikaji
Pria : Tidak dilakukan pengkajian
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Masalah-masalah kesahatan/stress : Tidak REVIEW :
- Orang Pendukung Lain : Keluarga Tidak mengkaji hal berikut :

- Lama perkawinan :
- Peran dalam Struktur Keluarga: Istri
- Hidup dengan :
- Psikologis : Tidak ada
- Penggunaa alat bantu komunikasi :
- Keputusasaan : Tidak ada
- Komunikasi verbal :
- Ketidakberdayaan : Tidak ada
- Kegiatan keagamaan :
-Sosiologis : Komunikasin lancar
- Gaya hidup :
-Perubahan bicara : Tidak ada
- Perubahan terakhir :
-Spiritual : Baik
-Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Nervus Olfaktorius : Baik
- N. Optikus : Baik
- N. Okulomotoris : Baik (Pergerakan bola mata dan kelopak mata)
- N. Troklearis : Baik (Pergerakan otot mata)
- N. Trigeminus : Baik (Mengunyah, sensasi diwajah dan mulut)
- N. Abdusen : Baik (Pergerakan otot mata)
- N. Fasialis : Baik (Rasa, pengecapan)
- N. Akustikus : Baik (Pendengaran, keseimbangan)
- N. Glosofaringeal : Baik (Menelan)
- N. Vagus :
- N. Aksesorius : Baik (Pengecapan, pergerakan leher)
- N. Hipoglossus : Baik (Otot lidah)
- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah khusus
REVIEW : Sebaiknya menuliskan hasil pengkajian Nervus Vagus
PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa Dominan : Bahasa Indonesia
- Buta huruf : Tidak
- Keterbatasan kognitif : Tidak
- Ketidakmampuan belajar khusus : Tidak
2. Informasi yang telah disampaikan :
(√) Pengaturan jam besuk
(√) Hak dan kewajiban klien
(√) Tim / petugas yang merawat
3. Masalah yang telah dijelaskan :
(√) Perawat/tim yang bertugas
(√) Obat-obatan yang diberikan

TERAPI OBAT
Obat Dosis Waktu Rute Tujuan
Curcuma 1 tab 8 jam Oral
Codein 10 mg 8 jam Oral
Omeprasole mg 24 jam IV
Vip albumin ? 8 jam Oral
Dulcolax Supp ? 24 jam Rektal
F. DATA GENOGRAM
GI
G II 87
G III 53
61
Keterangan :
: laki- laki : Menikah
: Perempuan : Keturunan
: Meninggal : Pasien

G I : Kakek dan nenek pasien dari ibu dan bapak sudah meninggal
G II : Ayah pasien masih hidup dan berumur 87 tahun dengan jumlah bersaudara 3 orang
sedangkan ibu pasien sudah meninggal
G III: Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara
PEMERIKSAAN LAB
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA DARAH
Albumin 2.9 3.5-5.0 gr/dl
WBC 11.02 3.0-10.00 gr/dl
HGB 11.5 12.0-16.0 gr/dl
HCT 33.3 37.0-48.0 gr/dl
PCT 0.14 0.17-0.35 gr/dl
NEVT 0.88 1.50-7.00 gr/dl
PLT 13.3 150-400 gr/dl

RDW-SD 41.7 37.0-54.0 gr/dl
RDW-CV 14.2 11.0-16.0 gr/dl
PDW 11.4 9.0-17.0 gr/dl
MPV 10.6 9.0-13.0 gr/dl
P-LCR 28.9 0.17-0.35 gr/dl
NRBC 00.0 0.00-0.05 gr/dl
PCT 0.14 0.17-0.35 gr/dl
NEVT 8.88 1.50-7.00 gr/dl
LYMP 1.39 1.00-3.70 gr/dl
MONO 0.51 0.00-0.70 gr/dl
EO 0.19 0.00-0.40 gr/dl
BASO 0.05 0.00-0.10 gr/dl
IG 0.55 0.00-7.00 gr/dl
REVIEW :
- Tidak menuliskan tujuan dari obat-obatan yang diberikan, dan juga tidak
menuliskan dosis obat dari obat Omeprasole, Vip albumin, dan Dulcolax
Supp
- Tidak menuliskan riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan
bebas/Obat-obatan jalanan/jamu

- Tidak menuliskan faktor resiko keluarga (riwayat penyakit keluarga)
- Tidak menampilkan penyimpangan KDM
- Tidak menampilkan Kategorisasi data berikut:

Kategori Dan Sub Kategori Data Subjektif Dan Objektif
Fisiologis Respirasi P : 24x/m
Sirkulasi N : 77x/m
TD : 122/80 mmHg
S : 36,7°C
Nutrisi dan Cairan - Nafsu makan baik 3x/hari
- Kebiasaan minum 600 cc/hari
Eliminasi Tidak dikaji
Aktivitas dan Istirahat - Kebiasaan tidur pasien tidur nyenyak

- Lama tidur 7-8 jam malam
- Lama tidur 30-60 jam siang
Neurosensori - Tidak ada kelainan
Reproduksi dan - Klien sudah menikah

Seksualitas
Psikologis Nyeri Dan Tidak ada masalah
Kenyamanan
Integritas Ego Tidak ada masalah khusus
Pertumbuhan dan
Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri - Klien tampak bersih
Penyuluhan dan - Klien telah mendapatkan informasi dan

pembelajaran penjelasan mengenai penyakitnya dan
perawatannya
Relasional Interaksi Sosial - Interaksi/komunikasi baik
Lingkunga Keamanan dan Proteksi - Ada perubahan system imun sebelumnya

n - Penyebab : gejala penyakit

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Pasien mengatakan sesak napas sejak bulan 1. Pasien sesak, pernapasan 24x/i
lalu, dan merasa sesak saat berbaring 2. Menggunakan nasal canul 3l
2. Kekuatan otot 5 5 3. Kekuatan otot
5 5 4 4
4 4
3. Pasien mengatakan dibantu saat ingin 4. Pasien dibantu saat duduk disisi
bergerak/menggeserkan badannya ke atasa tempat tidur
(lemah)
4. Pasien kadang-kadang dibantu makan, dan di
waslap oleh keluarga
5. Faktor resiko :
- Wbc 11,02
- Terdapat jahitan operasi
REVIEW :
- Pada data subjektif dituliskan data kekuatan otot dan pemeriksaan
laboratorium yaitu WBC 11,02 yang seharusnya di tuliskan pada data objektif
- Pada data objektif tidak dituliskan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
TTV: TD: 110/70 mmHg
P : 20x/menit
N : 90x/menit
S : 36,5° C

ANALISA DATA
Masalah
Data Subjektif dan Data Objektif Etiologi
Keperawatan
DS : Efusi Pleural Pola napas tidak
1. Pasien mengatakan sesak napas efektif
sejak bulan lalu Adanya penumpukan cairan
2. Merasa sesak saat berbaring dalam rongga dada
DO : Ekspansi dada menurun

1. Pasien sesak, pernapasan 24x/i
Pola napas tidak efektif
DS :
1. Pasien mengatakan dibantu saat Kekuatan otot menurun Intoleransi aktivitas
ingin bergerak/menggeserkan
badannya ke atasa (lemah) Kelemahan
2. Pasien kadang-kadang dibantu
makan, dan di waslap oleh Intoleransi aktivitas
keluarga
DO :
5 5
1. Kekuatan otot : 4 4
2. Pasien tampak dibantu saat

duduk disisi tempat tidur
3. TTV: TD: 110/70 mmHg

P : 20x/menit
N : 90x/menit
S : 36,5° C

Faktor resiko : Efusi Pleural Resiko Infeksi
- WBC 11,02
- Terpasang WSD Penumpukan cairan dalam
rongga pleura
- Carsinoma (penurunan
daya tahan tubuh)
Pemasangan selang dada (WDS)
Resiko Infeksi
REVIEW :
1. Pada Analisa data terdapat data yang tidak dituliskan pada klasifikasi data
namun dituliskan pada analisa data, yaitu data berikut
- TTV: TD: 110/70 mmHg
P : 20x/menit
N : 90x/menit
S : 36,5° C
- Terpasang WSD
- Carsinoma (penurunan daya tahan tubuh)
2. Pada masalah keperawatan Resiko Infeksi data yang di tampilkan kurang
cukup untuk mengangkat satu masalah keperawatan (Resiko Infeksi) karena
tidak menampilkan data subjektif dan data objektif.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
REVIEW :
Pada pengkajian diagnosa keperawatan tidak dituliskan diagnosa yang diangkat,
sebaiknya di tuliskan seperti berikut :
No Diagnosa keperawatan
1 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3 Resiko Infeksi berhubungan dengan pemasangan selang dada (WDS)

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa LuaranKeperawatan Intervensi Rasional

1. Pola napas tidak Pola napas Manajemen jalan napas
efektifitas Ekspektasi : membaik 1. Observasi
Kriteria Hasil : a. Monitor pola napas (frekuensi) - Mengetahui pola napas pasien
- Dispneu cukup menurun 2. Terapeutik - Mengurangi sesak
REVIEW: a. Posisikan semi-fowler atau fowler
- Mengungi sesak
Setelah dilakukan tindakan b. Berikan oksigen
keperawatan selama 3x24 jam c. Berikan minuman hangat
maka diharapkan pola napas REVIEW:
membaik dengan Kriteria Hasil : Tidak melakukan intervensi manajemen jalan
- Dispnea menurun napas sesuai dengan buku SIKI PPNI karena

tidak mencakup semua tindakan, seperti:
- Frekuensi nafas membaik
- Edukasi
- Kedalaman nafas membaik
- Kolaborasi
2. Intoleransi Toleransi aktivitas Manajemen Energi

aktivitas Ekspektasi: meningkat 1. Observasi - Mengetahui aktivitas yang
Kriteria hasil: a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang menyebabkan sesak
- Kekuatan tubuh bagian mengakibatkan kelelahan Terapeutik - Hal-hal yang mengganggu
bawah cukup meningkat b. Monitor pola dan jamtidur aktivitas klien
- Perasaan lemah cukup c. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
menurun selama melakukan aktivitas
- Frekuensi napas cukup 2. Edukasi - Mrnghindari kekakuan

a. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau
membaik ekstremitas
pasif
REVIEW - Menciptakan suasana rileks
b. Berikan aktifitas distraksi yang
Sebaiknya dituliskan seperti - Membantu pergerakan klien
menenangkan
berikut:
c. Fasilitasi duduk ditempat tidur, jika tidak
Setelah dilakukan tindakan
dapat berpindah atau berjalan
keperawatan selama 3x24 jam
3. Edukasi
diharapkan toleransi aktivitas
- Untuk mengurangi sesak saat
a. Anjurkan melakukan aktivitas secara
meningkat dengan Kriteria
bergerak
bertahap
Hasil:
3. Resiko infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi
Ekspektasi: Meningkat 1. Observasi - Mengetahui tanda dan gejala
Kriteria Hasil : a. Monitor tanda dan gejalan infeksi adanya infeksi

- Kebersihan badan 2. Terapeutik - Mengurangi risiko
meningkat b. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak kontaminasi mikroorganime
- Kadar sel darah putih cukup dengan pasien dan lingkungan pasien
meningkat c. Berikan perawatan kulit
- Tidak ada tanda infeksi 3. Edukasi - Seperti kemerahan pada kulit

a. Jelaskan tanda dan gejalan infeksi dan rasa tidak nyaman
REVIEW
b. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Sebaiknya dituliskan seperti
4. Kolaborasi untuk mencegah terjadinya
berikut: -
a. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika
Setelah dilakukan tindakan infeksi
perlu
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan resiko infeksi dapat
teratasi dengan Kriteria Hasil:

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No No. Diagnosa Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas

1. 1 Kamis, 24/10/2019 Manajemen jalan napas
16.30 1. Memonitor pola napas (frekuensi) Nurul Istiqamah
Hasil: Pasien masih sesak dan menggunakan 02 (nasal canul)
REVIEW : 2. Memberikan posisi semi-fowler atau fowler
Sebaiknya tuliskan Hasil: Pasien mengatakan merasakan dengan posisi seperti ini (semi
jam pada setiap fowler)
satu intervensi REVIEW : Tidak dituliskan dengan jelas apa yang dirasakan pasien
3. Memberikan oksigen
Hasil: Pasien terpasang nasal canul konsentrasi 3l
4. Memberikan minuman hangat
Hasil: Pasien sudah diberikan minum hangat oleh keluarga
2. 2 Kamis, 24/10/2019 Manajemen Energi
16.35 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan Nurul Istiqamah
Hasil: Pasien mengatakan merasa sesak saat duduk terlalu lama
REVIEW : 2. Memonitor pola dan jam tidur

Sebaiknya tuliskan Hasil: Pasien mengatakan tidurnya nyenyak 7-8 jam (malam) ±1 jam Nurul Istiqamah
jam pada setiap (siang)
satu intervensi 3. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Hasil: Pasien mengatakan tidak nyaman saat bergerak karena adanya WSD
menghambat pergerakan
4. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau pasif
Hasil: Pasien dibantu oleh perawat melakukan ROM
5. Memberikan aktifitas distraksi yang menenangkan
Hasil: Perawat mengajak pasien bercerita dan menganjurkan pasien
mendengarkan lagu rohani
6. Memfasilitasi duduk ditempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Hasil: Pasien dibantu duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah/berjalan
7. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Hasil: Pasien mengerti penjelasan perawat
3. 3 Kamis, 24/10/2019 Pencegahan Infeksi
16.40 1. Memonitor tanda dan gejalan infeksi Nurul Istiqamah
REVIEW: Tidak menuliskan hasil intervensi

REVIEW : 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
Sebaiknya tuliskan lingkungan pasien
jam pada setiap Hasil: Perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
satu intervensi pasien serta mengajarkan kepada klien dan keluarganya untuk selalu
mencuci tangan
3. Memerikan perawatan kulit
Hasil: Perawat membersihkan area verban klien
4. Jelaskan tanda dan gejalan infeksi
Hasil: Pasien dan keluarga mengerti penjelasan perawat
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil: Pasien mengatakan hampir selalu menghabiskan makanan yang
diberikan RS
4 1 Jumat, 25/10/2019 Manajemen jalan napas
Hasil: 22x/i
Sebaiknya tuliskan Hasil: Pasien dalam posisi semi fowler
jam pada setiap 3. Memberikan oksigen
satu intervensi Hasil: Pasien terpasang nasal canul konsentrasi 3l

Hasil: Pasien sudah minum air hangat saat bangun tidur
5 2 Jumat, 25/10/2019 Manajemen Energi
Hasil: Pasien mengatakan merasa sesak saat bergerak dan duduk terlalu
REVIEW : lama
Sebaiknya tuliskan 2. Memonitor pola dan jam tidur
jam pada setiap Hasil: Pasien mengatakan tadi malam terbangun 1x kemudian tidur 1 jam
satu intervensi kemudian
3. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Hasil: Pada saat duduk lama dan banyak bergerak
Hasil: Perawat membantu pasien dalam melakukan miring kiri dan miring
kanan dan mengangkat kedua kaki (ROM) pada jari-jari kaki
Hasil: Perawat mengajak pasien bercerita dan menganjurkan pasien Nurul Istiqamah
mendengarkan lagu rohani
6. Memfasilitasi duduk ditempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan

Hasil: Perawat mengajak pasien berbicaratentang sakitnya dan sekilas
kehidupan sehari-hari selama di RS
6 3 Jumat, 25/10/2019 Pencegahan Infeksi
Hasil: tidak ada tanda dan gejala Infeksi, perawat melakukan GV secara
mandiri karena verban terlepas bagian pinggirnya
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Hasil: Perawat melakukan cuci tangan
Hasil: Perawat sudah melakukan GV dan membersihkan area verban
pasien
REVIEW : 4. Jelaskan tanda dan gejalan infeksi

Sebaiknya tuliskan Hasil: Pasien dan keluarga mengerti penjelasan perawat
jam pada setiap 5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
satu intervensi Hasil: Pasien mengatakan hampir selalu menghabiskan makanan dari RS
7 1 Sabtu, 26/10/2019 Manajemen jalan napas
Hasil: 22x/i

Sebaiknya tuliskan Hasil: Pasien dan keluarga sudah paham untuk memberikan posisi semi
jam pada setiap fowler sehingga jika merasa sesak akan merubah posisi
satu intervensi 3. Memberikan oksigen
Hasil: Pasien terpasang oksigen
Hasil: Pasien sudah minum air hangat rutin pagi hari
8 2 Sabtu, 26/10/2019 Manajemen Energi
Hasil: Pasien mengatakan masih sesak duduk namun bisa duduk agak lama
REVIEW : dibandingkan kemarin
Sebaiknya tuliskan 2. Memonitor pola dan jam tidur
jam pada setiap Hasil: Pasien mengatakan tidurnya nyeyak sampai pagi
satu intervensi 3. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Hasil: Pada saat duduk lama dan bergerak pasien mengatakan sesak
Hasil: Perawat membantu pasien d melakukan miring kiri dan miring kanan
kemudian pasien ingin duduk disisi tempat tidur (dibantu keluarga dan
perawat)

Hasil: Mendengarkan lagu rohani
9 3 Sabtu, 26/10/2019 Pencegahan Infeksi
Hasil: Tidak ada tanda dan gejala Infeksi
REVIEW : 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
Sebaiknya tuliskan lingkungan pasien
jam pada setiap Hasil: Perawat melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
satu intervensi dengan pasien
Hasil: Perawat membersihkan area verban dengan Nacl
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil: Nafsu makan pasien sudah membaik

EVALUASI KEPERAWATAN
No No. Diagnosa Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas

1. 1 Kamis, 24/10/2019 Manajemen Jalan Napas
20.00 S : - Pasien mengatakan masih merasa sesak jika duduk terlalu lama Nurul Istiqamah
- Pasien lebih nyaman posisi semi fowler
O : - Pasien tampak memakai 02 (nasal canul konsentrasi 3l)
- Pasien dalam posisi semi fowler
A : Pola napas tidak efektif tidak teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
a. Monitor pola napas (frekuensi)
b. Berikan posisi semi fowler
c. Berikan oksigen
d. Berikan minum hangat
2. 2 Kamis, 24/10/2019 Intoleransi Aktivitas
20.03 S : - Pasien mengatakan sesak bila duduk terlalu lama Nurul Istiqamah
a. Terpasangnya WSD mengganggu aktivitas npasien saat
bergerak
O : - Saat bergeser pasien dibantu oleh suaminya dengan mengangkat

perlahan (keatas) Nurul Istiqamah
b. Keluarga pasien memutar lagu rohani melalui handphone dan
sesekali memijit badan pasien
c. Perawat membantu melakukan ROM pada kaki pasien
khususnya
A : Intoleransi Aktivitas belum teratasi
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
b. Monitor pola dan jam tidur
c. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
d. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau pasif
e. Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
f. Fasilitasi duduk ditempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
3 3 Kamis, 24/10/2019 Resiko Infeksi
20.07 S: Nurul Istiqamah
O : WBC 11,02

A : Resiko Infeksi
a. Monitor tanda dan gejalan infeksi
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
c. Berikan perawatan kulit
d. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
e. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
REVIEW: Tidak menuliskan data evaluasi subjektif (S)
4 1 Jumat, 25/10/2019 Manajemen Jalan Napas
13.00 S : - Pasien mengatakan minum air hangat Nurul Istiqamah
O : - Pernapasan 22x/i
- Pasien tampak berbaring, pasien mau tidur dan keluhan sesak
saat berbaring berkurang


c. Berikan oksigen
5 2 Jumat, 25/10/2019 Intoleransi Aktivitas
13.02 S : - Pasien mengatakan sesak jika banyak bergerak Nurul Istiqamah
- Pasien mengatakan merasa ngantuk karena tadi malam
terbangun
O : - Pasien tampak menguap pergerakan ternganggu karena WSD
yang terp
- Pasien sebelumnya sesak karena duduk disisi tempat tidur
kakinya keram
A : Intoleransi Aktivitas tidak teratasi
kelelahan
aktivitas

6 3 Jumat, 25/10/2019 Resiko Infeksi
O : WBC 11,02
A : Resiko Infeksi
lingkungan pasien
7 1 Sabtu, 25/10/2019 Manajemen Jalan Napas

13.05 S : Pasien dan keluarga sudah tahu posisi yang baik jika sesak Nurul Istiqamah
O : Pasien terpasang oksigen

c. Berikan oksigen
8 2 Sabtu, 25/10/2019 Intoleransi Aktivitas
13.30 S : Pasien mengatakan sesak sudah berkurang ketika duduk tapi Nurul Istiqamah
masih sesak jika banyak bergerak
O : - Pasien tampak rileks, hanya ternganggu karena WSD pasien
Takut WSDnya tertarik jika bergerak
- Pasien tampak segar
A : Intoleransi Aktivitas teratasi
P : Pertahankan Intervensi
kelelahan
aktivitas

9 3 Sabtu, 25/10/2019 Resiko Infeksi
O : WBC 11,02
A : Resiko Infeksi
lingkungan pasien


Review Askep Efusi Pleura

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Review Askep Efusi Pleura

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

REVIEW ASUHAN KEPERAWATAN

Dr. Muh. Anwar Hafid, S.Kep., Ns., M.Kes

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

NURUL ISTIQAMAH, S.Kep

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Nama Mahasiswa : Nurul Istiqamah

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM DI RUANG

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

h. Payudara dan ketiak

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

- Gambaran nyeri : Tidak ada

- Lokasi Nyeri : Tidak ada

- Durasi : Tidak ada

- Knnjungtiva : Tidak anemis - Kekuatan otot :

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

- Asites : Tidak ada

- Terpasang infuse : Ya - Keluhan saat ini : Pasien dibantu saat ingin

REVIEW : - Penggunaan alat bantu : Tidak ada

Tidak menuliskan pengkajian cairan, berikut : - Pelaksanaan aktivitas : Parsial

- Punggung kuku : melakukan pergerakan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

- Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan

- Masalah punggung: Tidak ada masalah

- Cara berjalan : Sulit berjalan

- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

- Rasa Ingin Pingsan : ( √ ) Tidak ( ) Ya Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

- Stroke (gejala sisa) : ( √ ) Tidak ( ) Ya khusus

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

- Kesadaran : Kooporatif Reflex tendon dalam bisep/trisep:

- Memori : Baik - Kernig sign : () Tidak ( ) Ya

- Kaca mata : Tidak - Babinsky : ( ) Tidak ( ) Ya

- Kontak lensa: Tidak - Chaddock : ( ) Tidak ( ) Ya

- Alat bantu dengar : Tidak ada - Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya

- Facial drop : Tidak ada

- Penggunaan kondom : - Usia menarke : Thn, lamanya siklus :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Durasi :

- Perubahan terakhir frekuensi/minat : - Periode menstruasi terakhir: Menopause :

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Orang Pendukung Lain : Keluarga Tidak mengkaji hal berikut :

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Obat Dosis Waktu Rute Tujuan

Curcuma 1 tab 8 jam Oral

Codein 10 mg 8 jam Oral

Vip albumin ? 8 jam Oral

Dulcolax Supp ? 24 jam Rektal

: laki- laki : Menikah

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

sedangkan ibu pasien sudah meninggal

G III: Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara

PLT 13.3 150-400 gr/dl