POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORMULIR PEMANTAUAN ALAT KESEHATAN DAN BUNDLE PREVENTION

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG
BARCODE

RUANG : WIJAYA KUSUMA – PUSPA –

TERATAI– MELATI – ROSELA – MATAHARI
Tanggal TOTAL HARI
NO BUNDLE PREVENTION / PENCEGAHAN GEJALA
P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 INTRA VENA LINE / PASANG INFUS BUNDLE
PLEBITIS
A. Pasang nyeri
B. Lepas kemerahan
C. Pemasangan dengan teknik aseptik Bengkak
D. Tertulis tanggal pasang <3 hari pengerasan
E. Insersi tidak tertutup fiksasi Pengeluaran dari daerah insersi
F. Menggunakan transparan diresing Suhu > 38 0C
2 PASANG URINE CATETER
BUNDLE ISK
a.Pasang Demam > 380C
b. Lepas Nyeri suprapubik
c. Pemasangan dengan teknik aseptik Ada bakteri pada pemeriksaan urine
d. fiksasi baik Disuria
e. urine bag dibawah blader Urine keruh
f. Urine bag tidak menyentuh lantai Antibiotic
g. Personal hygiene
h. Pengosongan bag setiap shift
i. Masih ada indikasu pemasangan kateter
3 PASANG VENTILATOR
BUNDLE HAP VAP
a. Hand hygiene
b. over head 300C Sputum purulen
RM RSBTA 57b / 01 / 2019 Hal. 1/2
Tanggal TOTAL HARI
NO BUNDLE PREVENTION / PENCEGAHAN GEJALA
P S M P S M P S M P S M P S M P S M
c. Plester bersih Foto dada infiltrate
 d. Managemen sekresi, selang suction 1 kali pakai Diagnose dokter pneumonia
e. peptic ulcerprofilaksis
4 PASIEN DENGAN TINDAKAN OPERASI
BUNDLE INFEKSI DAERAH OPERASI
a. hand hygiene
b. Hindari pencukuran Nyeri local dan sakit
c. Mandi sebelum operasi Demam > 380C
d. anti biotic Profilaksis
e. kontrol kadar gula darah
f. normotherma intra operatif
5 PASANG CVL
BUNDLE CVC
a. Pasang Peningkatan leukosit darah
b.Lepas Demam > 380C
c. Pemasangan dengan teknik aseptik Hipotermi < 360C
d. Pemasangan menggunakan APD Hipotensi
e. Dressing secara aseptik Bradikardia
6 PASIEN DENGAN TIRAH BARING
BUNDLE DEKUBITUS
a. Tirang baring Demam > 380C
b. Mika miki Kemerahan
Adanya luka lecet pada daerah
yang tertekan
ISI KOLOM DENGAN TANDA “” BILA DITEMUKAN TANDA DAN GEJALA
OBSERVASI HARIAN DIPERLUKAN UNTUK MENGETAHUI SECARA PASTI MENGALAMI INFRKSI AKIBAT PEMASANGAN ALAT DAN BERAPA LAMA TIAP PASIEN
TERPASANG ALAT

IPCLN KEPALA RUANG

(………………………) (...…………………….)

RM RSBTA 57b / 01 / 2019 Hal. 2/2