o Struktur organisasi klinik o Daftar ketenagaan (tenaga medis dan non kesehatan) o Denah lokasi dengan situasi sekitarnya o Denah ruangan klinik o Data kelengkapan bangunan atau ruangan o Daftar kelengkapan alat medis dan non medis o Daftar obat yang tersedia o Daftar tarif dan jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung jawab pelayanan o Pasfoto berwarna dokter penanggung jawab ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar