AKADEMI KEBIDANAN

LA TANSA MASHIRO RANGKASBITUNG

JL. Soekarno-Hatta (By Pass) Pasirjati Rangkasbitung – Banten. Telp. (0252) 203690
Ijin penyelenggaraan No.171/D/0/2006 - SK MENDIKNAS RI

NAMA MAHASISWA : …………………………………………..

NIM : …………………………………………..
NO REGISTER : …………………………………………..
HARI / TANGGAL : …………………………………………..
TEMPAT PRAKTIK : …………………………………………..

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA TUMBUH KEMBANG

I. PENGUMPULAN DATA
A. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
Pada Tanggal :.…………….. Pukul : …………….
1. BIODATA
Nama Anak : ………………...
Umur Anak : …………………
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Anak Ke : ………..

Nama Ibu : ………………… Nama Ayah : …………………….

Umur : ………………… Umur : …………………….
Suku/ Bangsa : ………………… Suku/ Bangsa : ……………………..
Agama : ………………… Agama : ……………………..
Pendidikan : ………………… Pendidikan : ……………………..
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ………………… Alamat : ……………………..
…………………. ……………………..

2. ALASAN KUNJUNGAN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Riwayat Persalinan : ………………………………………………….
2. Berat Waktu Dilahirkan : …………………Kg

4. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

1. Bronkhitis :………………………. 2. Cacar Air : ……………………..
3. Campak : ……………………….4. Batuk Rejan : ……………………..
5. Diare : ……………………… 6. Polio : ...............................
7. Tifus Abdominalis : ………………… 8. Difteri : ……………………..
9. Tetanus : ……………………… 10. Hepatitis : ...............................
11. ………………………………………. 12. …………………………………………

5. RIWAYAT RAWATAN :
a. Pernah dirawat di :………………………..

b. Penyakit : 1. ............................................
2. ............................................
3. ............................................
4. ............................................
c. Lamanya dirawat : rata – rata .................hari
 6. RIWAYAT OPERASI
Pernah di operasi di :.......................................................
Penyakit : 1. ..................................................
2. ..................................................
7. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Kanker :..................................... 2. Jantung : ...............................
3. Hipertensi : .................................... 4. Diabetes : ...............................
5. Ginjal : .....................................6. TBC : ...............................
7. Epilepsi : .................................... 8. Alergi : ...............................
9. Cacat Lahir : .................................... 10. Jiwa : ...............................
11. ......................................................... 12. .....................................................

8. RIWAYAT IMUNISASI
1. Campak : .................................... 2. DPT : ................................
3. Tetanus : .................................... 4. Polio : ................................
5. BCG : .................................... 5. Hepatitis B : ................................

9. RIWAYAT SOSIO BUDAYA

a. Riwayat biologi / kebiasaan sehari – hari
- Pola nutrisi
Makan : ……kali / hari.
Porsi :
Sedikit Sedang Banyak
Jenis makanan (lauk, pauk, buah) : ……………………………………….
Minum : ……gelas / hari
Jenis minuman yang biasa dikonsumsi (seperti kopi, teh, dll)
Ya Tidak, Jika ya sebutkan : …………………………………..
Perubahan makan yang dialami (termasuk nafsu makan, dll)
…………………………………………………………………………………
- Pola eliminasi
BAB : ….kali / hari, warna……………konsistensi………….…..
Darah/ nanah/ dll : Ya Tidak
BAK : ….kali / hari, warna…………….bau………………………
Darah/ nanah/ dll : Ya Tidak
- Aktivitas sehari – hari
Pola istirahat dan tidur : Tidur malam …………jam/ hari
Gangguan tidur : Ada Tidak, Jika ada sebutkan ……………
Tidur siang ……………………….jam/ hari

b. Anak diasuh oleh : ……………………………………………….

B. PEMERIKSAAN FISIK / UMUM (DATA OBYEKTIF)

1. Keadaan umum : ………………………..
2. Kesadaran : ………………………..
3. Keadaan emosional : Stabil Labil
4. BB sekarang : …………Kg

5. Tanda-tanda vital :
TD :……….mmHg Pernapasan : …………x / menit
Nadi : ………x / menit Suhu : …………oC
6. Kepala : …………………………………………………………………………….
7. Muka : Oedema : Ada Tidak ada
Konjungtiva : ………………………Pupil….………………………...
Sklera : ………………………………………………………….
8. Hidung : Kebersihan…………………Sekret : Ada/Tidak, Bau : Ada/Tidak
9. Telinga : Kebersihan…………………Sekret : Ada/Tidak, Bau : Ada/Tidak
 10. Mulut dan gigi : Stomatitis : Ada Tidak ada
Caries : Ada Tidak ada
Gigi berlubang : Ada Tidak ada
Bau : Ada Tidak ada
11. Kelenjar tyroid :
Pembesaran : Ada Tidak ada
Nyeri tekan : Ada Tidak ada
12. Leher:
Pembesaran : Ada Tidak ada
Nyeri tekan : Ada Tidak ada
13. Dada
Dinding thoraks : …………………………………….
Jantung : ....................................................
Paru – Paru : ....................................................
14. Abdomen : ....................................................
15. Ekstremitas
- Bentuk bagian atas / lengan : Simetris Tidak simetris
- Bentuk bagian bawah / kaki : Simetris Tidak simetris
- Oedema tangan dan jari : Ada Tidak
- Oedema tibia, kaki : Ada Tidak
- Cacat Bawaan : Ada Tidak
16. Punggung : …………………………………………………………………….

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
....................................................................................................................
2. DIAGNOSTIK LAIN ( Seperti USG, dsb )
……………………………………………………………………………………
3. CATATAN TERBARU ATAU SEBELUMNYA………………………………..
……………………………………………………………………………………

II. INTERPRETASI DATA

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI
V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI

Rangkasbitung, ……………………………………
Mengetahui, Yang Memeriksa
Pembimbing Lahan

( ………………………………….. ) ( …………..…………………..)

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

( …………………………………)