CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESA
Identifikasi Medical record
Nama Lengkap : .................... No. Reg RS : ....................
Jenis Kelamin : .................... Tgl Pemeriksaan : ....................
Tgl Lahir/Umur : .................... Ruang : ....................
Alamat : .................... DokterDPJP : ....................
Pekerjaan : .................... Co.asisten : ....................
Agama : .................... MRS tanggal : ...................
No. Telpon :....................................... Pembiyaan : Bpjs/Perusahaan/umum/dll

Keluhan utama oleh Penderita/Keluarga/Orang yang berhubungan dengan Penderita

Riwayat Perjalanan Penyakit

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita (Buat Catatan tambahan disamping keluhan positif (+))
 Cacar air  Cacar  Difteria
Page 1 of 14
 Batuk  Disentri  Batu ginjal
 Campak  Hepatitis  Burut
 Influenza  Thypus abdominalis  Kencing manis
 Cholera  Scrofuloderma  Tumor
 Demam rematik  Syphilis  CVA
 Pneumonia  Hipertensi  Psikosis
 Pleuritis  Ulkus peptikum  Neurosis
 Tuberculosis  Gastritis  Lain-lain
 Malaria  Batu empedu

Riwayat Keluarga Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Hubunga Umur Kelamin Kesehatan Meninggal Penyakit Ya/tida Hubungan
n k dgn Keluarga
Ayah Alergi
Asthma
Arthritis
Diabetes
Ibu Jantung
Ginjal
Hipertensi
Suami/istri Kanker
Lambung
Rheumatic
Syphilis
Saudara/i Epilepsy
Sakit jiwa
Bunuh diri
Tuberculosis
Anak-anak
Lain-lain

Nama/Umur/Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ruangan : . . . . . . . . . .

Riwayat Hidup
TEMPAT LAHIR
Rumah : . . . . . . . . . . . . . . Rumah Bersalin : . . . . . . . . . . . . RS : . . . . . . . . . . . . . .

PARTUS
Page 2 of 14
Spontan : . . . . . . . . . . . . Tindakan Khusus : . . . . . . . . . . . Tidak diketahui : . . . . . . .

MASA KANAK-KANAK (Peristiwa Penting)

..................................................................

SIKAP TERHADAP
Ayah : . . . . . . . . . . . . Ibu : . . . . . . . . . . . . Saudara : . . . . . . . . . . . .

PENDIDIKAN
SD : . . . . . . . . . . . . SMP : . . . . . . . . . . . . SMA : . . . . . . . . . . . .

PEKERJAAN
Bidang Kantor : . . . . . . . . . . Industri : . . . . . . . . . . . . Lain-lain : . . . . . . . . . . . .

PERKAWINAN
Lama Perkawinan sekarang : . . . . . . . . . . . . Jumlah Perkawinan : . . . . . . . . . . . .
Jumlah Anak : . . . . . . . . . . . . Pengaturan Perkawinan : . . . . . . . . . . . .

PERUMAHAN
Rumah sendiri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beli : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kontrak/sewa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kantor : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KEBIASAAN
Merokok : . . . . . . . . . . . . Jamu : . . . . . . . . . . . . Olahraga : . . . . . . . . . . . .
Kopi : . . . . . . . . . . . . Minuman Keras : . . . . . . . . . . Rekreasi : . . . . . . . . . . . .
Teh : . . . . . . . . . . . . . . Obat-obatan : . . . . . . . . . . . . Lain-lain : . . . . . . . . . . . .

GIZI
Berapa kali makan : . . . . . . . . . . . . Nafsu Makan : . . . . . . . . . . . .
Banyaknya : . . . . . . . . . . . . Pencernaan : . . . . . . . . . . . .
Teratur/tidak : . . . . . . . . . . . . Komposisi : . . . . . . . . . . . .
Variasi (perinci) : . . . . . . . . . . . .

TIDUR
Berapa jam : . . . . . . . . . . . . Teratur/tidak : . . . . . . . . . . . .

KESULITAN
Keuangan : . . . . . . . . . . . . Pekerjaan : . . . . . . . . . . . .
Keluarga : . . . . . . . . . . . . Lain-lain : . . . . . . . . . . . .
Keluhan Organ Catatan keluhan tambahan positif disamping jenis yang
bersangkutan
Kulit
Bisul Rambut
Kuku Lain-lain
Kepala
Trauma Sakit Kepala
Sekret Nyeri pada sinus

Page 3 of 14
Mata
Nyeri Radang
Sekret Gangguan penglihatan
Kacamata Penglihatan kurang jelas
Telinga
Nyeri Tinitus
Sekret Gangguan Pendengaran
Nyeri Tekan Kehilangan Pendengaran
Hidung
Trauma Pilek
Nyeri Gejala penyumbatan
Sekret Post Nasal Drip
Epistaksis Gangguan alat pembau
Mulut
Mulut Lidah
Gusi Gangguan mengencap
Selaput lendir Gangguan menguyah
Gigi-geligi Sekresi lidah
Tenggorokan
Tonsillitis Nyeri tenggorokan
Laryngitis Abses peritonsilar
Perubahan Suara
Leher
Thyroid Adenitis

Jantung/Paru-paru
Nyeri dada Batuk
Berdebar-debar Dahak
Sesak Nafas Sianosis
Edema Serangan Asma
Orthopnue Keringat malam hari
Lambung/Usus
Rasa Kembung Wasir
Mual Mencret
Muntah Tinja Berwarna
Nyeri (sifat) - Dempul
Sukar menelan - Teh
Page 4 of 14
Mules - Darah
Muntah darah - Nanah
Ikterus Lain-lain
Alat Kencing/Kelamin
Disuria Ngompol
Anuria Retensi Kencing manis
Oligouria Inkontinensia
Poliuria Penyakit Prostat
Hematuria Kolik Ginjal
Kencing nanah Kolik Ureter
Katanemia
Menarche
Haid
- Haid terakhir :
- Teratur/tidak
- Lama :
- Jumlah :
- Nyeri/tidak :
Leukorrhea
Gejala Klimaterium
Sakit kepala
Lain-lain

Syaraf dan Otot

Perangai :
Ingatan :
Disposisi
Kerisauan
Gelisah :
Pusing (vertigo) :
Serangan Pingsan :
Gangguan panca indera :
Neurologis :
Kejutan :
Kejang :
Parestesi :
Ataxia :

Page 5 of 14
 Nyeri otot dan sendi yang menyayat :
Atropi otot :
Paresis/Paralysis :
Lain-lain

Berat badan
Berat badan rata-rata :
Berat badan tertinggi (kapan) :
Tetap/Turun/Naik
Berat badan sebelumnya :
Dalam waktu berapa bulan :
Berat badan sekarang :

Tinggi badan :

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
 Keadaan sakit : tidak tampak sakit/sedang sakit ringan/sedang/berat
 Kesadaran :
 Anemia :
 Sianosis :
 Dyspnoe/Orthopnoe :
 Oedema Umum :
 Dehidrasi :
 Keadaan Gizi :
 Bentuk badan/habitus :
 Kebersihan :
 Cara berjalan :
 Cara berbaring/morbiditas :
 Umur menurut dugaan pemeriksa :
 Nadi/pulse rate
-
- Frekuensi : - Tegangan :
- Irama : - Gelombang :
- Isi : - Kualitas :
 Pernapasan
- Frekuensi :
Page 6 of 14
 - Irama :
- Tipe :
 Berat badan : kg
 Tinggi badan : cm
O
 Temperatur : C
 Tekanan Darah : mmHg
Kulit
 Warna :  Setempat :
 Efloresensi :  Pertumbuhan rambut :
 Pigmentasi :  Lapisan lemak :
 Jaringan Parut :  Ikterus :
 Turgor :  Lembab/kering :
 Keringat :  Lain-lain :
 Umum :
Kelenjar Getah Bening
 Submandibula :
 Leher :
 Subclavicula :
 Axilla :
 Anal :
 Inguinal :

PEMERIKSAAN ORGAN
1. Kepala
Bentuk : Deformasi :
Ekspresi : Perdarahan temporal :
Simetri muka : Nyeri tekan :
Rambut : Bising :

2. Mata
Exopthalmus : Sclera :
Enopthalmus : Cornea :
Kelopak : Pupil :
Conjunctiva Visus :
- Palpebra : Gerakan :
- Bulbi : Lap. Pandang :

3. Telinga
Lubang : Tophi :
Selaput : Nyeri tekan :
Pendengaran : Promastoideus :

4. Hidung
Bagian luar : Ingus :
Septum : Penyumbatan :
Selaput lendir : Perdarahan :

Page 7 of 14
5. Mulut
Bibir : Selaput lendir :
Gigi-geligi : Pharynx :
Gusi : Tonsil :
Lidah : Bau pernafasan :

6. Leher
Kel. Getah bening : Tekanan vena :
Kel. Gondok : Kaku kuduk :
Trachea : Tumor :

7. Dada
Bentuk :
Pembuluh darah :
Buah dada :
Nyeri tekan :
Nyeri ketok :
Krepitasi :

8. Paru-paru
DEPAN

Kanan
Kiri
Inspeksi : ................,,,.......
.......................... . . . . . ,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................... …….. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Palpasi : ................,,,....... ............................
.......................... ............................
.......................... ............................
Perkusi : .......................... ............................
.......................... ............................
.......................... ............................
Auskultasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................
.......................... ............................
.......................... ............................
............................
BELAKANG

Kanan Inspeksi : ................,,,.......

Page 8 of 14
 .......................... ...........................
.......................... . ………... . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Palpasi : ................,,,....... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................... ............................
.......................... ............................
Perkusi : .......................... ............................
.......................... ............................
.......................... ............................
Auskultasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................
.......................... ............................
.......................... ............................
Kiri ............................

9. Jantung
Inspeksi : ..........................................................................
.....
Palpasi : ..........................................................................
.....
Perkusi : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..
Auskultasi : ..........................................................................
..........................................................................
....................

10. Pembuluh darah

a.temporalis : a.femoralis :
a.carotis : a.poplitea :
a.brachialis : a.tibialis posterior :
a.radialis : a.dorsalis pedis :

11. Perut
Inspeksi : .....................................................
Palpasi : .....................................................
- Hati :.........................................................................................................
- Limfa :.........................................................................................................
- Ginjal Kiri :.........................................................................................................
- Ginjal Kanan:........................................................................................................
Page 9 of 14
 - Lain – lain :.........................................................................................................
Perkusi : ......................................................
Auskultasi : .....................................................
Refleks : ......................................................

12. Ekstremitas
Kanan Kiri
Lengan
- Tonus : ........................ .........................
- Gerakan : ........................ .........................
- Kekuatan : ........................ .........................
- Otot : ........................ .........................
- Sendi : ........................ .........................
- Lain-lain : ........................ .........................

Tangan
- Warna telapak : ........................ .........................
- Kuku : ........................ .........................
- Tremor : ........................ .........................
- Ujung jari : ........................ .........................
- Kelainan jari : ........................ .........................
- Lain-lain : ........................ .........................

Tungkai dan kaki

- Tonus : ........................ .........................
- Gerakan : ........................ .........................
- Kekuatan : ........................ .........................
- Otot : ........................ .........................
- Sendi : ........................ .........................
- Varises : ........................ .........................
- Parut : ........................ .........................
- Luka : ........................ .........................
- Edema : ........................ .........................
Page 10 of 14
 - Lain-lain : ........................ .........................

Refleks
- Bicceps : ........................ .........................
- Triceps : ........................ .........................
- Patella : ........................ .........................
- Achilles : ........................ .........................
- Cremaster : ........................ .........................
- Babynski : ........................ .........................
- kernig : ........................ .........................

13. Genitalia Eksterna

.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
...

Page 11 of 14
NAMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RUANGAN : . . . . . . . . . . . . . . .

LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN

TANGGAL DARAH KETERANGAN

TANGGAL URINE KETERANGAN

TANGGAL FAESES KETERANGAN

TANGGAL LAIN-LAIN KETERANGAN

RINGKASAN
(cerita singkat penemuan positif dan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang menuju ke diagnosa)

Nama/Umur/Jenis Kelamin :
Ruangan :

Anamnesis :

Page 12 of 14
Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium :

Page 13 of 14
Diagnosis Sementara

..................................................................

Diagnosis Banding
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pengobatan
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prognosa
Quo ad vitam : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quo ad functionan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quo ad sanationam : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rencana Pemeriksaan khusus

1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
6. ..................................................................
7. ..................................................................
8. ..................................................................

Page 14 of 14