PRAKTIK LABORATORIUM KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK MENINGITIS

Dosen Pembimbing :

Ns. Casman, M.Kep., Sp. Kep. An.

Disusun Oleh :

Adinda Nadhifah (181002)

3C

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN RS HUSADA

Jl. Raya Mangga Besar No. 137-139, Jakarta Pusat

 Laporan pendahuluan
Meningitis
1. Pengertian
Meningitis adalah radang pada meningen (selaput) yang mengelilingi otak
dan medula spinalis (Muttaqin, 2008). Meningitis adalah peradangan pada
selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang
menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat (Suriadi & Yuliani,
2010).

Infeksi meningeal biasanya muncul melalui aliran darah akibat infeksi lain
(selulitis) atau melalui perluasan langsung (setelah cedera traumatik pada
tulang wajah). Meningitis bakterial atau meningokokal juga muncul
sebagai infeksi oportunis pada pasien AIDS dan sebagai komplikasi dari
penyakit limfe (Brunner & Suddart, 2013).

2. Klasifikasi
Menurut Muttaqin (2008), meningitis di klasifikasikan sesuai dengan
faktor penyebabnya antara lain terdiri dari meningitis asepsis, sepsis dan
tuberkulosa.
a. Asepsis
Meningitis asepsis mengacu pada salah satu meningitis
virus.Meningitis ini biasanya di sebabkan berbagai jenis penyakit
yang di sebabkan virus seperti gondongan, herpes simpleks dan
herpes zooster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis
bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak di temukan
organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh
korteks serebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respons dari
jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang
terlibat.
 b. Sepsis/ Meningitis Purulenta
Meningitis sepsis merupakan meningitis yang di sebabkan oleh
organisme bakteri. Penyebab meningitis bakteri akut yaitu Neisseria
meningitidis (meningitis meningokokus), streptococus pneumoniae
(pada dewasa), dan haemophilus influenzae(pada anak-anak dan
dewasa muda).

c. Tuberkulosa
Meningitis tuberculosa di sebabkan oleh basilus tuberkel.Menurut
Rich & McCoredck, Meningitis tuberkulosa terjadi akibat
komplikasi penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru.
Meningitis terjadi bukan karena terinfeksinya selaput otak langsung
oleh penyebaran hematogen, tetapi biasanya sekunder melalui
pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang
belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga
arachnoid. Kadang dapat juga terjadi perkontinuitatum dari
mastoiditis atau spondilitis. Pada pemeriksaan histologis, meningitis
tuberkulosa ternyata merupakan meningoensefalitis. (Ngastiyah,
2012).

3. Penyebab
Meningitis merupakan akibat dari komplikasi penyakit lain atau kuman
secara hematogen sampai ke selaput otak, misalnya pada penyakit
faringotonsilitis, pneumonia, bronkopneumonia, endokarditis dan dapat
pula sebagai perluasan kontinuitatum dari peradangan organ/jaringan di
dekat selaput otak, misalnya abses otak, otitis media, mastoiditis,
trombosis sinus kavernosus dan lain-lain (Ngastiyah, 2012).

Penyebab meningitis adalah sebagai berikut :

a. Bakteri
Sebagian besar kasus meningitis pada neonatus disebabkan oleh
flora dalam saluran genitalia ibu. Streptokokkus grup B dan
 Escherichia collimerupakan patogen yang sangat penting bagi
kelompok usia ini. Pada anak berusia 6 bulan atau lebih
haemophilus influenzae dan streptococcus pneumoniae merupakan
penyebab tersering. Selain itu meningitis juga di sebabkan
mycobacterium tuberculosa yang berawal dari penyakit TBC.

b. Virus: echovirus, coxsackie virus, virus gondongan dan virus

imunodefisiensi manusia (HIV).
c. Faktor maternal: ruptur membran fetal, infeksi maternal pada
minggu terakhir kehamilan.
d. Faktor imunologi: defesiensi mekanisme imun, defesiensi
imunoglobin dan anak yang mendapat obat-obatan imunosupresi.
e. Anak dengan kelainan sistem saraf pusat , pembedahan atau injury
yang berhubungan dengan sistem persarafan (Suriadi & Yuliani,
2010).

4. Patofisiologi
Efek peradangan akan menyebabkan peningkatan cairan cerebro spinalis
yang dapat menyebabkan obstruksi, selanjutnya terjadi hidrosefalus dan
peningkatan tekanan intra kranial. Efek patologi dari peradangan tersebut
adalah hiperemi pada meningen, edema dan eksudasi yang menyebabkan
peningkatan intrakranial. Organisme masuk melalui sel darah merah pada
blood brain barrier. Masuknya organisme dapat melalui trauma, penetrasi
prosedur pembedahan, pecahnya abses serebral atau kelainan sistem saraf
pusat. Otorrhea atau rhinorhea akibat fraktur dasar tengkorak dapat
menimbulkan meningitis, dimana terjadi hubungan antara Cerebral spinal
fluid (CSF) dan dunia luar.Masuknya mikroorganisme kesusunan saraf
pusat melalui ruang sub arachnoid dan menimbulkan respon peradangan
pada via, arachnoid, CSF dan ventrikel, dari reaksi radang muncul eksudat
dan perkembangan infeksi pada ventrikel, edema dan skar jaringan
sekeliling ventrikel menyebabkan obstruksi pada CSF dan menimbulkan
Hidrosefalus.
 Meningitis bakteri; netrofil,monosit, limfosit dan yang lainnya merupakan
sel respon radang. Eksudet terdiri dari bakteri fibrin dan leukosit yang di
bentuk di ruang sub arachnoid. Penumpukan pada CSF akan bertambah
dan mengganggu aliran CSF di sekitar otak dan medula spinalis. Terjadi
vasodilatasi yang cepat dari pembuluh darah dapat menimbulkan ruptur
atau trombosis dinding pembuluh darah dan jaringan otak yang berakibat
menjadi infarctCSF (Suriadi & Yuliani, 2010).

5. Tanda dan Gejala

Menurut Wong, dkk (2010), manifestasi klinis meningitis antara lain:
a. Meningitis bakteri
1) Neonatus: tanda-tanda Spesifik
a) Sangat sulit menegakkan diagnosis
b) Manifestasi penyakit samar dan tidak spesifik
c) Pada saat lahir terlihat sehat tetapi dalam beberapa hari mulai
terlihat dan menunjukkan perilaku yang buruk
d) Menolak pemberian susu/makan
e) Kemampuan menghisap buruk
f) Diare
g) Tonus otot buruk
h) Penurunan gerakan
i) Fontanela yang penuh, tegang dan menonjol dapat terlihat
pada akhir perjalanan penyakit
j) Leher biasanya lemas (supel)
2) Neonatus: tanda-tanda non spesifik
a) Hipotermia atau demam (tergantung maturitas bayi)
b) Ikterus
c) Iritabilitas
d) Mengantuk
e) Kejang
f) Pernapasan ireguler atau apnea
g) Sianosis
 h) Penurunan berat badan
3) Bayi dan anak yang masih kecil
a) Demam
b) Pemberian makan buruk
c) Vomitus
d) Iritabilitas yang nyata
e) Serangan kejang ( sering di sertai dengan tangisan bernada
tinggi)
f) Fontanela menonjol
g) Kaku kuduk dapat terjadi atau tidak terjadi
h) Tanda brudzinski dan kernig tidak membantu dalam
penegakan diagnosis
4) Anak-anak dan remaja
a) Demam
b) Menggigil
c) Sakit kepala
d) Vomitus
e) Perubahan sensorik
f) Kejang
g) Iritabilitas
h) Agitasi
i) Dapat terjadi fotofobia, delirium, halusinasi, perilaku agresif,
mengantuk, stupor, koma dan kaku kuduk
j) Dapat berlanjut menjadi opistotonus
k) Tanda kernig dan brudzinski positif
l) Ruam ptikie atau purpurik (infeksi meningokokus), khusus nya
jika disertai dengan keadaan mirip syok
m) Telinga mengeluarkan sekret yang kronis (meningitis
pneumokokus).
b. Meningitis non bakteri (Aseptik)
Awitan meningitis aseptik bisa bersifat mendadak atau bertahap.
Manifestasi awal adalah sakit kepala, demam, malaise, gejala
 gastrointestinal, dan tanda-tanda iritasi meningen yang timbul satu atau dua hari
setelah awitan penyakit. Nyeri abdomen, mual dan muntah merupakan gejala yang
sering ditemukan; nyeri punggung dan tungkai, tukak tenggorokan serta nyeri dada
kadang-kadang di jumpai dan dapat terjadi ruam mukulopapular. Biasanya semua
gejala ini menghilang secara spontan dan cepat. Anak akan sembuh dalam waktu 3
sampai 10 hari tanpa dampak yang tersisa.

7. Respon Tubuh Terhadap Perubahan Fisiologis

a. Sistem Pernapasan
Pada anak dengan meningitis laju metabolisme akan meningkat,
sebagai kompensasi tubuh pernapasan akan mengalami
peningkatan pula sehingga anak tampak pucat sampai kebiruan
terutama pada jaringan perifer. Pasien meningitis sering terjadi
peningkatan TIK yang dapat menyebabkan terjadinya koma. Pasien
koma pernapasannya sering cheyne-Stokes sehingga terdapat
gangguan kebutuhan O2 (Brunner & Suddart, 2013).
b. Sistem Thermogulasi
Masuknya Exogenus dan virogenus ke selaput otak akan
menstimulasi sel host inflamasi.hipotalamus akan menghasilkan
“set poin”. Demam terjadi karena adanya gangguan pada “set
poin”. Mekanisme tubuh secara fisiologis pada anak dengan
meningitis mengalami vasokontriksi perifer sehingga suhu tubuh
meningkat. (Suriadi & Yuliani, 2010).
c. Sistem Neurologis
Kurangnya suplai oksigen ke otak akan menyebabkam iskemik
jaringan otak, bila tidak diatasi segera akan menyebabkan
hipertrofi pada jaringan otak yang beresiko pada abses serebri.
Keluhan yang muncul pada anak meningitis adalah kejang atau
bahkan penurunan kesadaran serta positifnya pemeriksaan
ransangan meningeal pada anak (Muttaqin, 2008).
8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis
1) Meningitis purulenta
a) Pemberian cairan secara intravena untuk menghindari
kekurangan cairan/elektrolit akibat muntah-muntah atau
diare.
b) Bila pasien masuk dalam keadaan status konvulsivus,
diberikan diazepam 0,5 mg/kg BB/ kali intravena, dan dapat
 di ulang dengan dosis yang sama 15 menit kemudian. Bila
kejang belum berhenti, ulangan pemberian diazepam
berikutnya (yang ketiga kali) dengan dosis yang sama
diberikan secara intramuskular.
c) Setelah kejang dapat di atasi, diberikan fenobarbital dosis
awal untuk neonatus 30 mg, anak kurang dari 1 tahun 50 mg
dan di atas 1 tahun 75 mg. Selanjutnya untuk pengobatan
rumat diberikan fenobarbital dengan dosis 8-9 mg/kg BB/hari
di bagi dalam 2 dosis, diberikan selama 2 hari.
d) Berikan ampisisilin intravena sebanyak 400 mg/kg BB/ hari
di bagi dalam 6 dosis di tambah kloramfenikol 100 mg/ Kg
BB/hari intravena dibagi dalam 4 dosis . Pada hari ke-10
pengobatan di lakukan pungsi lumbal ulangan dan bila
ternyata menunjukkan hasil yang normal pengobatan tersebut
di lanjutkan 2 hari lagi. Tetapi jika masih belum normal
pengobatan di lanjutkan dengan obat yang sama seperti di
atas atau di ganti dengan obat yang sesuai dengan hasil
biakan dan uji resisten kuman.
2) Dasar pengobatan meningitis tuberkulosa ialah pemberian
kombinasi obat antituberkulosis dan di tambahkan dengan
kortikosteroid, pengobatan sitomatik bila terdapat kejang, koreksi
dehidrasi akibat masukan makanan yang kurang atau muntah dan
fisioterapi. Umumnya di pakai kombinasi streptomisin, PAS dan
INH. Bila ada resisten terhadap salah satu obat tersebut maka dapat
digantikan dengan reserve drugs. Streptomisin di berikan dengan
dosis 30-50 mg/kg BB/hari selama 3 bulan atau jika perlu di
teruskan 2 kali seminggu selama 2-3 bulan lagi sampai likuor
serebrospinalis menjadi normal. PAS dan INH di teruskan paling
sedikit sampai 2 tahun. Kortikostreoid biasanya di berikan berupa
prednison dengan dosis 2-3 mg/kg BB/hari (dosis minimum 20 mg/
hari) dibagi 3 dosis selama 2-4 minggu, kemudian di turunkan 1
mg/kg BB/hari setiap 1-2 minggu. Pemberian kortikosteroid
 seluruhnya selama 3 bulan dan dihentikan bertahap untuk
menghindarkan terjadinya rebound phenomenon.

b. Penatalaksanaan Keperawatan
Masalah yang perlu diperhatikan pada pasien dengan meningitis adalah
gangguan kesadaran, resiko terjadi komplikasi, gangguan rasa aman
dan nyaman serta kurangnya pengetahuan orang tua mengenai
penyakit.
1) Gangguan kesadaran
Pasien meningitis yang mengalami koma memerlukan pengawasan
tanda-tanda vital secara cermat karena pernapasannya sering
cheyne-Stokes sehingg terdapat gangguan O2. Untuk membantu
pemasukan O2perlu diberikan oksigen yaitu 1-2 liter/ menit. Selain
itu pasien koma juga mengalami inkontinensia urine maka perlu di
pasang penampung urine. Kebersihan kulit perlu di perhatiakn
terutama sekitar genitalia dan bagian tubuh yang tertekan. Oleh
karena itu jika akan memasang kateter urine harus konsultasi
dahulu dengan dokter. Buat catatan khusus jika belum ada catatan
perawatan untuk mencatat hasil observasi pasien.
2) Resiko terjadi komplikasi
Dehidrasi asidosis dapat terjadi pada pasien, oleh sebab itu untuk
memenuhi kebutuhan pasien perlu dilakukan pemasangan sonde
tetapi untuk kebutuhan elektroloit tidak akan cukup. Bila terjadi
dehidrasi cairan yang di berikan biasanya glukosa 10 % dan NACl
0,9% dalam perbandingan 3:1. Pengawasan tetesan perlu dilakukan
secara cermat dan setiap mengganti cairan harus dicatat pada pukul
berapa agar mudah diketahui untuk memperhitungkan kecukupan
cairan atau tidak.

Pengaturan posisi pada pasien juga perlu di perhatikan, teutama

pada pasien dengan penurunan kesadaran. Ubahlah sikap
berbaringnya setiap tiga jam, sekali-sekali lakukan gerakan pada
 sendi-sendi dengan menekuk/meluruskan kaki –tangan tetapi
usahakan agar kepala tidak ikut terangkat (bergerak).
3) Gangguan rasa aman dan nyaman
Gangguan aman dan nyaman perlu diperhatikan dengan selalu
bersikap lembut (jangan berpikir bahwa pasien koma tidak akan
tahu). Salah satu kesalahan yang sering terjadi ialah membaringkan
pasien tersebut menghadap cahaya matahari, sedangkan pasien
koma matanya selalu terbuka. Untuk menghindarkan silau yang
terus menerus jangan baringkan pasien kearah jendela. Untuk
pasien yang akan melakukan tindakan, ajak lah pasien berbicara
sewaktu melakukan tindakan tersebut walaupun pasien tidak sadar
(Ngastiyah, 2012).
4) Penatalaksanaan kejang
a) Airway
(1) Baringkan pasien ditempat yang rata, kepala
dimiringkan dan pasangkan sudip lidah yang telah
dibungkus kasa atau bila ada guedel lebih baik.
(2) Singkirkan benda-benda yang ada disekitar pasien,
lepaskan pakaian yang mengganggu pernapasan
(3) berikan O2 boleh sampai 4 L/ mnt.
b) Breathing
(1) Isap lendir sampai bersih
c) Circulation
(1) Bila suhu tinggi lakukan kompres hangat secara
intensif.
(2) Setelah pasien bangun dan sadar berikan minum
hangat ( berbeda dengan pasien tetanus yang jika
kejang tetap sadar).
A. Konsep Asuhan keperawatan pada pasien dengan meningitis
1. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan kasus meningitis meliputi :
a. Identitas Pasien
Identitas pasien yang perlu dikaji meliputi; nama, tempat tanggal
lahir/umur,jenis kelamin, beratbadan lahir, serta apakah bayi lahir
cukup bulan atau tidak, anak ke, jumlah saudara dan identitas orang
tua.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Alasan anak di bawa ke rumah sakit karena mengalami demam
tinggi, sakit kepala berat, kejang dan penurunan kesadaran.
2) Riwayat penyakit saat ini
Biasanya pasien meningitis keluhan gejala awal berupa sakit
kepala dan demam.Keluhan kejang perlu mendapat perhatian
untuk dilakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat
timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang
dan tindakan apa yang telah diberikan dalam upaya menurunkan
keluhan kejang tersebut. Terkadang pada sebagian anak
 mengalami penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran,
Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi, sesuai dengan
perkembangan penyakit dapat terjadi letargi, tidak responsif dan
koma.
3) Riwayat penyakit dahulu
Pasien meningitis biasanya pernah memiliki riwayat penyakit
yang meliputi; infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media,
mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, tindakan
bedah saraf, riwayat trauma kepala dan adanya pengaruh
imunologis pada masa sebelumya. Meningitis tuberkulosis perlu
dikaji tentang riwayat sakit TB. Riwayat imunisasi juga perlu di
ketahui seperti pemberian imunisasi BCG dan DPT Hib pada
anak. Selain itu pengkajian tentang riwayat kehamilan pada ibu
diperlukan untuk melihat apakah ibu pernah mengalami penyakit
infeksi pada saat hamil (Muttaqin, 2008).
4) Pengkajian pertumbuhan dan perkembangan anak
Pada pasien dengan meningitis organ yang mengalami gangguan
adalah organ yang berdekatan dengan fungsi memori, fungsi
pengaturan motorik dan sensorik, maka kemungkinan besar anak
mengalami masalah ancaman pertumbuhan dan perkembangan
seperti retardasi mental, gangguan kelemahan atau
ketidakmampuan menggerakkan tangan maupun kaki (paralisis).
Akibat gangguan tersebut anak dapat mengalami keterlambatan
dalam mencapai kemampuan sesuai dengan tahapan usia.

b. Pemeriksaan Fisik
1) Tingkat Keadaran
kesadaran anak menurun apatis sampai dengan koma. Nilai GCS yang
berkisar antara 3 sampai dengan 9 (GCS normal 15) (Riyadi &
Sukarmin, 2009).
2) Tanda-tanda vital
Pada pasien dengan meningitis biasanya di dapatkan peningkatan suhu
tubuh lebih dari normal. penurunan denyut nadi terjadi berhubungan
dengan tanda-tanda peningkatan TIK, pernapasan meningkat > 30
x/menit dan tekanan darah biasanya normal atau meningkat karena
tanda-tanda peningktan TIK.(suhu normal 36,5-37,40 C, pernapasan
normal : untuk anak 2 bulan -< 12 bulan < 50 x/menit, 12 bulan-<5
tahun < 40x/menit) (Muttaqin, 2008).
3) Kepala
Pada neonatus di temukan ubun-ubun menonjol, sedangkan pada anak
yang lebih besar jarang di temukan kelainan. Pada pemeriksaan
meningeal pada anak dengan meningitis akan ditemukan kuduk kaku.
Terkadang perlu dilakukan pemeriksaan lingkar kepala untuk
mengetahui apakah ada pembesaran kepala pada anak (Wong, dkk,
2009).
4) Mata
Pada pasien dengan kesadaran yang masih baik fungsi dan reaksi pupil
biasanya tidak ada kelainan, sedangkan pada pasien dengan penurunan
kesadaran tanda-tanda perubahan dari fungsi dan reaksi pupil mungkin
akan di temukan,dengan alasan yang tidak di ketahui pasien meningitis
mengeluh mengalami fotofobia atau sensitif yang berlebihan terhadap
cahaya.
5) Hidung
Biasanya tidak ditemukan kelainan.
6) Mulut
Mukosa bibir kering akibat kehilangan cairan melalui proses
evaporasi.
7) Telinga
Terkadang di temukan keluarnya cairan dari telinga pada anak dengan
meningitis pneumokokus dan sinus dermal kongenital terutama di
sebabkan oleh infeksi E.colli.
8) Dada
a) Thoraks
1. Inspeksi, akan nampak penggunaan otot bantu
penapasan.
2. Palpasi, pada pasien dengan meningitis jarang
dilakukan dan biasanya tidak ditemukan kelainan.
3. Auskultasi, ditemukannya bunyi nafas tambahan seperti
ronkhi pada pasien dengan meningitis tuberkulosa
dengan penyebaran primer dari paru.
b) Jantung
penurunan kesadaran pada anak akan di ikuti dengan denyut
jantung yang terkesan lemah < 100x/menit. (normal 100-
140x/i).
9) Kulit
Pada kulit saat inspeksi akan ditemukan ruam petekia dengan lesi
purpura sampai ekimosis pada daerah luas. Selain itu turgor kulit
mengalami penurunan akibat peningkatan kehilangan cairan.
10) Ekstremitas
Kekuatan otot menurun dan mengalami opistotonus. Pada tahap lanjut
anak mengalami gangguan koordinasi dan keseimbangan pada alat
gerak.
11) Genitalia, jarang di temukan kelainan.
12) Pemeriksaan saraf kranial
a) Saraf I, biasanya pada pasien dengan meningitis fungsi
penciuman tidak ada kelainan.
b) Saraf II, tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal.
Pemeriksaan papiledema mungkin didapatkan terutama pada
meningitis supuratif disertai abses serebri dan efusi subdural
yang menyebabkan terjadinya peningkatan TIK berlangsung
lama.
c) Saraf III, IV dan VI, pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada
pasien dengan meningitis yang tidak disertai penurunan
 kesadaran biasanya tanpa kelainan. Pada tahap lanjut
meningitis yang telah mengganggu kesadaran, tanda-tanda
perubahan dari fungsi dan reaksi pupil akan di dapatkan.
Dengan alasan yang tidak di ketahui pasien meningitis
mengeluh mengalami fotofobia atau sensitif yang berlebihan
terhadap cahaya.
d) Saraf V, pada pasien dengan meningitis biasanya tidak di
dapatkan paralis pada otot wajah dan refleks kornea biasanya
tidak ada kelainan.
e) Saraf VII, persepsi pengecapan dalam batas normal dan wajah
sismetris.
f) Saraf VIII, tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
g) Saraf IX dan X, kemampuan menelan baik.
h) Saraf XI, tidak ada atrofi otot strenokleidomastoideus dan
trapezius. Adanya usaha dari pasien untuk melakukan fleksi
leher dan kaku kuduk.
i) Saraf XII, lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan
tidak ada fasikulasi serta indra pengecap normal.
13) Sistem motorik
Kekuatan otot menurun, mengalami gangguan koordinasi pada alat
gerak, anak bisa mengalami hemiplegi dan/atau hemiparise.
14) Pemeriksaan ransangan meningeal
a) Kaku kuduk
Kaku kuduk adalah tanda awal. Adanya upaya untuk fleksi
kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot
leher. Fleksi paksaan menyebabkan nyeri berat.
b) Tanda kernig positif
Ketika pasien di baringkan dengan paha dalam keadaan fleksi
kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna.
c) Tanda brudzinski
 Tanda ini di dapatkan apabila leher pasien di fleksikan, maka d
hasilnya fleksi lutut dan pinggul, bila di lakukan fleksi pasif
pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi, maka gerakan yang
sama terlihat pada sisi ekstremitas yang berlawanan (Muttaqin,
2008).

c. Pemeriksaan Penunjang
1) Pungsi lumbal dan kultur CSS dengan hasil sebagai berikut :
a) Hitung sel darah putih, biasanya meningkat sampai lebih dari
100/mm3(normal : < 6/µL).
b) Pewarnaan gram CSS
c) Kadar glukosa cairan otak menurun pada meningitis bakterial
dan pada meningitis dengan penyebab virus kadar glukosa
biasanya normal. (normal kadar glukosa cairan otak 2/3 dari
nilai serum glukosa).
d) Protein, tinggi (bakterial, tuberkular, infeksi kongenital) dan
pada meningtis virus protein sedikit meningkat.

Tabel 2.1 karakteristik Cairan Serebro Spinal pada bayi dan anak

Karakteristik cairan serebrospinal (LCS) pada bayi dan anak

Normal Meningitis viral Meningitis bakterial
Penampakan Jernih Jernih atau agak Berkabut atau purulen
keruh
Sel (mm3) 0-4 20-100 500-5000
Tipe Limfosit Limfosit Neutrofil
Protein g/L 0,2-0,4 ↑ ↑↑
Glukosa 3-6 3-6 ↓
mmol/L
Sumber : Meadow & Newell (2006).
2) Pemeriksaan laboratorium
a) Pemeriksaan Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht),
Leukosit dan trombosit, protombin dan
tromboplastin parsial. Pemeriksaan leukosit
diperlukan untuk menentukan kemungkinan
adanya infeksi bakteri berat dan leukopenia
mungkin merupakan tanda prognosis yang buruk
terutama pada penyakit akibat meningokokus dan
pneumokokus. Sama halnya dengan
memanjangnya waktu protombin dan
tromboplastin parsial yang di sertai
trombositopenia menunjukkan koagulasi
intravaskuler deseminata. (leukosit normal : 5000-
10000/mm3, trombosit normal : 150.000-
400.000/mm3, Hb normal pada perempuan: 12-
14gr/dl, pada laki-laki : 14-18gr/dl).
b) Pemeriksaan glukosa darah. (Glukosa darah
normal < 200 gr/dl).
3) Pemeriksaan cairan dan elektrolit
a) Kadar elektrolit serum, meningkat jika anak
dehidrasi, natrium serum (Na+) naik, kalium serum
(K+)turun. (Na+ normal : 136- 145mmol/L, K+
normal : 3,5-5,1 mmol/L).
b) Osmolaritas urine meningkat dengan peningkatan sekresi ADH.
4) Pemeriksaan kultur
a) Kultur darah berguna untuk
mengidentifikasiorganisme penyebab.
b) Kultur urien/urinalisis, untuk
mengidentifikasi organisme penyebab.
c) Kultur nasofaring, untuk mengidentifikasi organisme penyebab.
5) Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan rontgenografi jarang diperlukan dalam
mendiagnosis meningitis namun pemeriksaan
 tersebut bisa berguna dalam mengenali faktor resiko.
CT scan dilakukan untuk menentukan adanya edema
serebri atau penyakit saraf lainya (Betz & Sowden,
2009).

2. Diagnosa keperawatan

a) Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan

diseminata hematogen dari patogen
b) Risiko tinggi terhadap perubahan serebral dan perfusi jaringan
berhubungan dengan edema serebral, hipovolemia.
c) Risiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kejang
umum/fokal, kelemahan umum, vertigo.
d) Nyeri (akut) berhubungan dengan proses inflamasi, toksin dalam
sirkulasi.
e) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular, penurunan kekuatan
f) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neurologis
g) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian.

3. Intervensi Keperawatan

a) Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan

diseminata hematogen dari patogen.
Mandiri

 Beri tindakan isolasi sebagai pencegahan

 Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat.
 Pantau suhu secara teratur
 Kaji keluhan nyeri dada, nadi yang tidak teratur demam yang terus
menerus
 Auskultasi suara nafas ubah posisi pasien secara teratur, dianjurkan
nafas dalam
  Catat karakteristik urine (warna, kejernihan dan bau)

Kolaborasi

 Berikan terapi antibiotik iv: penisilin G, ampisilin, klorampenikol,

gentamisin.

b) Resiko tinggi terhadap perubahan cerebral dan perfusi jaringan

berhubungan dengan edema serebral, hipovolemia.
Mandiri

 Tirah baring dengan posisi kepala datar.

 Pantau status neurologis.
 Kaji regiditas nukal, peka rangsang dan kejang
 Pantau tanda vital dan frekuensi jantung, penafasan, suhu, masukan
dan haluaran.
 Bantu berkemih, membatasi batuk, muntah mengejan.
Kolaborasi.

 Tinggikan kepala tempat tidur 15-45 derajat.

 Berikan cairan iv (larutan hipertonik, elektrolit ).
 Pantau BGA.
 Berikan obat : steoid, clorpomasin, asetaminofen

c) Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kejang

umum/vokal, kelemahan umum vertigo.
Mandiri

 Pantau adanya kejang

 Pertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang dan pasang
jalan nafas buatan
 Tirah baring selama fase akut kolaborasi berikan obat : venitoin,
diaepam, venobarbital.
d) Nyeri (akut ) berhubungan dengan proses infeksi, toksin dalam
sirkulasi.
Mandiri.

 Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin di atas mata,

berikan posisi yang nyaman kepala agak tinggi sedikit, latihan
rentang gerak aktif atau pasif dan masage otot leher.
 Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman(kepala agak tingi)
 Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif.
 Gunakan pelembab hangat pada nyeri leher atau pinggul
Kolaborasi

 Berikan anal getik, asetaminofen, codein

e) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler.
 Kaji derajat imobilisasi pasien.
 Bantu latihan rentang gerak.
 Berikan perawatan kulit, masase dengan pelembab.
 Periksa daerah yang mengalami nyeri tekan, berikan matras udsra
atau air perhatikan kesejajaran tubuh secara fumgsional.
 Berikan program latihan dan penggunaan alat mobiluisasi.

f) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neurologis

 Pantau perubahan orientasi, kemamapuan berbicara,alam perasaaan,
sensorik dan proses pikir.
 Kaji kesadara sensorik : sentuhan, panas, dingin.
 Observasi respons perilaku.
 Hilangkan suara bising yang berlebihan.
 Validasi persepsi pasien dan berikan umpan balik.
 Beri kessempatan untuk berkomunikasi dan beraktivitas.
 Kolaborasi ahli fisioterapi, terapi okupasi,wicara dan kognitif.
 g) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian.
 Kaji status mental dan tingkat ansietasnya.
 Berikan penjelasan tentang penyakitnya dan sebelum tindakan
prosedur.
 Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan.
 Libatkan keluarga/pasien dalam perawatan dan beri dukungan serta
petunjuk sumber penyokong.

4. Evaluasi

1. Mencapai masa penyembuhan tepat waktu, tanpa bukti penyebaran

infeksi endogen atau keterlibatan orang lain.
2. Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik dan fungsi
motorik/sensorik, mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil.
3. Tidak mengalami kejang/penyerta atau cedera lain.
4. Melaporkan nyeri hilang/terkontrol dan menunjukkan postur rileks
dan mampu tidur/istirahat dengan tepat.
5. Mencapai kembali atau mempertahankan posisi fungsional optimal
dan kekuatan.
6. Meningkatkan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.
7. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang dan
mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi.

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem
Persarafan.
 Jakarta : Salemba Medika.

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan

Diagnosa Medis dan NANDA (North America Nursing Diagnosis Association) NIC

NOC. Yogyakarta : Mediaction Publishing.

Satyanegara. (2010). Ilmu Bedah Saraf edisi IV. Tangerang : Gramedia Pustaka Utama.

Smeltzer, Suzanne C. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.

Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Edisi 8. Jakarta : EGC.
 Nama Mhs : Adinda Nadhifah
NIM : 181002

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal Pengkajian / Jam : 16 Maret 2020 / 17.00
Tanggal Masuk RS : 16 Maret 2020
Jam masuk RS : 16.00
Ruangan : Ruang Infeksi
Nomor Register : 000354125
Diagnosa Medis : Meningitis

A. PENGKAJIAN
1. Data Biografi
a. Identitas Klien
Nama Klien (inisial) : An. S Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Panggil :S Agama : Islam
Tempat tgl lahir : Jakarta, 15 Mei 2019
Umur : 11 Bln Suku Bangsa : Indonesia
Bahasa yang digunakan : - Pendidikan : -

b. Identitas Orang tua / Wali: (inisial)

Ibu Ayah
Nama : Ny. D Tn. A
Usia : 27 Tahun 28 Tahun
Pendidikan : D3 D3
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Karyawan
Agama : Islam Islam
Suku / Bangsa : Indonesia Indonesia
Alamat Rumah : Jl. Teluk Gong
2. Resume
(Ditulis mulai pasien masuk ruang perawatan meliputi pengkajian data focus yang
lalu, masalah keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi yang
telah dilakukan secara umum sebelum pengkajian oleh mahasiswa)

Pada tanggal 16 Maret 2020 pukul 16.00 An. S. usia 11 bulan dengan diagnosa medis
meningitis, encephalopati, failur to thrive (FTT), multiple congeietal anomaly, HAP.
Pasien dibawa ke IGD pada tanggal 16 maret karena panas suhu 39,5 oC, kejang
dirumah 5 kali dengan kaki dan tangan kaku, tidak ada muntah. pasien dipindahkan di
ruang infeksi, selama di ruang infeksi kesadaran composmentis. Pengkajian: pasien
terpasang naso gastric tube (NGT), mendapat susu formula 120 ml x 8. Nadi: 138
x/menit, suhu 39,90C, pernapasan 34 x/menit, terdengar ronchi kedua lapang paru.
BB: 4,9 kg, PB: 66 cm, nilai Z-score: <-3, pasien tidak bisa miring kanan-kiri, pasien
hanya bisa menangis. Pasien merupakan anak pertama, diasuh oleh neneknya.
Pemeriksaan laboratorium kimia klinik tanggal 29 maret: PH 7,448, p CO2 28,2 mm
Hg, p O2 84,2 mm Hg, p CO3 19,7 mmol/L, Base Excess -2,7 mmol/L, saturasi O2
97%, HCO3 19,7 mmol/L. Hasil pemeriksaan ronntgen thoraks: infiltrat paru kanan
atas. Pemeriksaan MSCT Scan dengan kontras: lesi mencefalon sisi kiri suspect focal
cerebritis. Hasil laboratorium tanggal 29 april: Hb 10,3 gr/dl, Ht 29,2%, leukosit
16.790 , trombosit 650.000, LED 45, Na 140, K 4,4, Cl 90.

Masalah Keperawatan :

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d Penumpukan secret pada saluran

pernafasan
2. Hipertermi b.d Proses Infeksi penyakit
3. Risiko Tinggi Infeksi b.d Kerusakan Pertahanan Tubuh
4. Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d peningkatan tekanan intracranial
5. Cemas b.d gelisah

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan :

1. Mengkaji fungsi paru

Hasil : Hasil pemeriksaan rontgen thoraks: infiltrat paru kanan atas, dan fungsi
paru pasien untuk bernafas
 2. Mengkaji adanya bunyi napas tambahan, perubahan irama dan kedalaman
Hasil : bunyi nafas pasien ronchi, terdapat perubahan irama, dan kedalaman
dangkal
3. Memonitor suhu tubuh pasien
Hasil : suhu tubuh pasien masi tinggi yaitu 39,3 oC
4. Mengkompres hangat pada lipat paha dan aksila
Hasil : Pasien sudah dilakukan kompres hangat dan suhu tubuh pasien sedikit
menurun
5. Mengkaji keadaan umum pasien
Hasil : Keadaan umum pasien komposmentis
6. Memantau tanda dan gejala infeksi pada pasien
Hasil : Pasien terpasang NGT dan pasien mengalami kejang serta suhu tubuhnya
tinggi

Penatalaksanaan :
- Pasien mendapatkan susu formula 120 ml x 8

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (dilakukan hanya pada anak-anak dengan
kasus – kasus tertentu, pada neonatus dan bayi)
Antenatal
1) Kesehatan ibu waktu hamil : Tidak Ya
a) Hiperemesis Gravidarum £ £……………………..
b) Perdarahan pervagina £ £……………………..
c) Anemia £ £……………………..
d) Penyakit Infeksi £ £……………………..
e) Pre Eklamsi / Eklamsi £ £……………………..
f) Gangguan kesehatan £ £……………………..
2) Pemeriksaan Kehamilan : Tidak Ya
a) Teratur £ £ 3 Kali
b) Diperiksa oleh £ £ Dokter Kandungan
c) Tempat pemeriksaan £ £ Rumah Sakit
d) Hasil pemeriksaan £ £ Baik
 e) Imunisasi £ £ 2 Kali
3) Riwayat Pengobatan selama Kehamilan :
- Obat Amoksilin
- Obat Ibuprofen
- vitamin
Masa Natal
1. Usia kehamilan saat Kelahiran : 9 Bulan
2. Cara persalinan
a) Normal £ Spontan/normal
b) Tidak £ ..….…………..……………………
3. Ditolong oleh : Dokter Kandungan
4. Keadaan bayi saat lahir : Baik
5. BB, PB, Lingkar kepala waktu lahir : BB : 4,9 gr, PB : 66 cm, LK : 35 cm
6. Pengobatan yang didapat : Tidak ada
Neonatal :
1) Cacat congenital : Tidak
2) Ikterus : Tidak
3) Kejang : Tidak
4) Paralisis : Tidak
5) Perdarahan : Tidak
6) Trauma persalinan : Tidak
7) Penurunan BB : Iya
8) Pemberian minum/ASI : Susu Formula
9) Lain-lain :-
b. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Apakah ada gangguan dalam proses tumbuh kembang anak (Jelaskan)
Tidak Ada
c. Penyakit-penyakit yang pernah diderita
Tidak Ada
d. Pernah dirawat di Rumah Sakit
Tidak Pernah
e. Obat-obat
Tidak Ada
f. Tindakan (misalnya : operasi)
 Tidak Pernah
g. Alergi
Tidak
h. Kecelakaan
Tidak
i. Immunisasi
Pernah yaitu : BCG 1 Bulan, DPT 1, Polio, Hepatitis
j. Kebiasaan sehari-hari ( keadaan sebelum dirawat)
Sulit makan dan minum
1) Pola pemenuhan nutrisi :
a) ASI dan atau susu buatan : ASI dan Susu Formula
(1). Lamanya pemberian : Kurang lebih 2 Jam
(2). Waktu pemberian : 2 Jam sekali
(3). Jenis susu buatan : Cair
(4). adakah kesulitan : Tidak Ada
b) Makanan padat : Bubur

(1). Kapan mulai diberikan : Setelah 6 Bulan

(2). Cara pemberian : Lewat Oral
c) Vitamin : Tidak
(1). Jenis vitamin :-
(2). Berapa lama diberikan :-
d) Pola makan dan minum:
(1). Frekwensi makan : Kurang lebih 5 sendok
(2). Jenis makanan : Padat (bubur)
(3). Makanan yg disenangi : Tidak ada
(4). Alergi makanan : Tidak
(5). Kebiasaan makan : Disuapin
(a). Makan bersama keluarga : -
(b). Makan sendiri :-
(c). Disuapi oleh : Ibu
(d). Dll. :-
(6). Waktu makan : Pagi, siang, sore
(7). Jumlah minum / hari : Kurang lebih 5x
 (8). Frekuensi umum :-
(9). Kebiasaan minum; kopi : Tidak ada
2) Pola Tidur :
a) Lamanya tidur siang / malam : Siang: 8 jam, Malam: 10 jam
b) Kelainan waktu tidur : Tidak
c) Kebiasaan anak menjelang tidur : Tidak tentu
(1). Membaca :
(2). Mendengar cerita :
(3). Lain-lain :
d) Kebiasaan yang membuat anak nyaman saat tidur : Telentang
3) Pola aktifitas / Latihan / OR / bermain / hoby :
Tidak ada

4) Pola kebersihan diri :

a) Mandi
(1) Frekuensi : 3X / hari
(2) Sabun : £ tidak £ ya
(3) Bantuan : £ tidak £ ya, oleh Ibu
b) Oral Hygiene :
(1) Frekuensi : 2 X / hari
(2) Waktu : £ pagi £ sore £ malam
£ setelah makan
(3) Cara : £ sendiri £ dibantu
(4) Menggunakan pasta gigi : £ ya £ tidak
c) Cuci Rambut :
(1) Frekuensi : 7X / minggu
(2) Sampho : £ sendiri £ dibantu
d) Berpakaian : £ sendiri £ dibantu

5) Pola Eliminasi :
a) BAB
(1) Frekuensi : 5X / sehari
(2) Waktu : £ pagi £ siang £ sore £ malam £ tidak
tentu
 (3) Warna : Kuning
(4) Bau : Tidak
(5) Konsistensi : Padat
(6) Cara :-
(7) Keluhan : Tidak ada
(8) Penggunaan laxatif / pencahar : Tidak
(9) Kebiasaan pada waktu BAB : Tidak ada
b) BAK
(1) Frekuensi : 10X / sehari
(2) Warna : Kuning
(3) Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
(4) Kebiasaan ngompol : Ada
6) Kebiasaan lain :
a) Menggigit jari : Iya
b) Menggigit kuku : Tidak
c) Menghidap jari : Tidak
d) Mempermainkan genital : Tidak
e) Mudah marah : Tidak
f) Lain-lain :-

7) Pola Asuh : Pasien di asuh oleh neneknya dengan baik

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Susunan Keluarga (genogram 3 generasi hanya pada kasus – kasus tertentu)

: pria

: wanita

: pasien
: tinggal bersama

: Meninggal
 b. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit Ayah/ibu Saudara kandung Anggota keluarga

lain
1. Penyakit yang pernah Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
diderita
2. Penyakit yang sedang Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
diderita
3. Analisa factor peny. Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
(ginjal, jantung, DM,
hipertensi, kanker,
ggn mental, alergi dll)

c. Coping keluarga : Baik

d. Sistem Nilai : Baik
e. Spiritual : Beribadah dan Berdoa

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

a. Risiko Bahaya Kecelakaan :
1) Rumah : Baik
2) Lingkungan rumah : Baik
b. Polusi :
Kemungkinan bahaya akibat polusi : Tidak
c. Tempat bermain : Halaman Rumah
6. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tgl. mulai sakit : 16 maret 2020 Pukul : 16.00
Keluhan utama : pasien panas suhu 39,5 oC, kejang dirumah 5 kali dengan kaki
dan tangan kaku, tidak ada muntah
1) Terjadinya : Tadi pagi, sejak dirumah
2) Lamanya : Kurang lebih 5 kali
 3) Faktor pencetus : Suhu badan pasien panas
4) Upaya untuk mengurangi : Pergi Rumah Sakit
5) Cara waktu masuk : Lewat IGD
Dikirim oleh : Dokter £
Puskesmas £
RS £
Lain-lain £

b. Pengkajian Fisik Secara Fungsional :

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
(Diisi keluhan klien atau keluarga saat ini / 1). Data klinik :
saat pengkajian)
A) Suhu : 39,50C
- Nenek pasien mengatakan panas suhu
b) Nadi : 138 x/menit
39,5 oC, kejang dirumah 5 kali dengan
c) Pernafasan : 34 x/menit
kaki dan tangan kaku, tidak ada
d) Tek. Darah :-
muntah
e) Kesadaran : Composmentis
f) (usia 0 – 1 thn dan sesuai kasus)
g) Lingk. Kepala : 35 cm
h) Lingk. Dada : 33 cm
i) Lingk. Lengan Atas : 29 cm

2) Nutrisi dan metabolisme 2) Nutrisi dan metabolisme

a) Nafsu makan / menyusui : a) Mukosa mulut : Kering
Iya (1) Warna : Pucat
b) Penurunan & peningkatan BB : (2) Lesi : Tidak
Tidak (3) Kelembaban : Tidak
c) Diit :- (4) Kelainan palatum : Tidak
d) Kulit : Kering (5) Bibir : Kering
(1) Perubahan warna : Tidak (6) Gusi : Baik
(2) Gangguan penyembuhan : Tidak (7) Lidah : Baik
e) Intake dalam sehari : b) Gigi :
(1) Makan : 3x sehari (1) Kelengkapan gigi : Baik
(2) Minum : 3x sehari (2) Karang gigi : Tidak
(3) Lain-lain : - (3) Karies : Tidak
 f) Mual : Tidak c) BB : 4,9 gr PB : 66 cm
g) Dysphagia : Tidak d) Obesitas : Tidak
h) Muntah : Tidak e) Kulit : Kering
jumlah :- (1) Integritas : Kering
(2) Turgor : Kering
3) Respirasi / sirkulasi : (3) Tekstur : Tidak Elastis
a) Pernapasan : 34 x/menit f) Sonde /NGT : Hiki
(1) Sesak napas : Iya 3) Respirasi / Sirkulasi :
(2) Sputum : Iya A) Suara pernafasan : 34 x/menit
(3) Batuk : Iya b) Batuk : Tidak
b) Sirkulasi : Baik c) Batuk darah :Tidak
(1) Sakit dada : Tidak d) Sputum : Cair
(2) Udema : Tidak e) Ikterus : Tidak
f) Sianosis : Tidak
4) Eliminasi g) Penggunaan otot bantu nafas :
a) Abdomen : Tidak
(1) Kembung : Iya h) Pernafasan cuping hidung : Tidak
(2) Mules : Tidak i) Edema : Tidak
(3) Sakit/nyeri : Tidak j) Palpitasi : Tidak
b) BAB k) Pengisian kapiler : Tidak
(1) Bau : Tidak l) Temperatur suhu: 39,50C
(2) Warna : Kuning
(3) Lendir : Tidak 4) Eliminasi
(4) Diare : Tidak a). Abdomen
(5) Konsistensi : Padat (1) Lemas : Iya
(6) Frekuensi : 2x sehari (2) Tegang/kaku : Iya
c) BAK (3) Kembung : Iya
(1) Jumlah : Kurang lebih (4) Bising usus : 35 x/menit
10 cc (5) Lingk. Perut : 29 cm
(2) Frekuensi : Cair b) BAB
(3) Sakit : Tidak (1) Bau : Tidak
(4) Nocturia : Tidak (2) Warna : Kuning
(5) Dysuria : Tidak (3) Lendir : Tidak ada
(6) Hematuria : Tidak (4) Konsistensi : Padat
 (7) Inkontinensia : Tidak (5) Melena : Tidak
(8) konsistensi :- (6) Frekuensi :-
(9) frekuensi :- c) BAK
(1) Kepekatan : Tidak
(2) Warna : Kuning
(3) Bau : Tidak
(4) Kateter : Tidak
(5) Lain-lain :-
(6) Frekuensi : -
d) Rectum / Anus
(1) Iritasi : Tidak
(2) Atresia ani : Tidak
(3) Prolaps : Tidak
(4) Lain – lalin : -

5) Aktivitas / Latihan
5) Aktivitas / Latihan
a) Keseimbangan berjalan : Tidak
a) Tingkat kekuatan / Ketahanan : Lemah
b) Kekuatan menggenggam :
b) Kemampuan untuk memenuhi
(1) Tangan Kiri : Lemas
kebutuhan sehari –hari : Istirahat
(2) Tangan Kanan : Lemas
c) Adakah kekakuan pergerakan sendi :
c) Bentuk kaki : Normal
Tidak ada
d) Otot kaki : Lemas
d) Rasa nyeri pada sendi : Tidak ada
e) Kelemahan : Lemah
f) Kejang : Iya
6) Sensori persepsi
g) Lain-lain :-
a) Pendengaran : Baik
6) Sensori persepsi (sesuaikan dengan
b) Penglihatan : Baik
kasus)
c) Penciuman : Baik
a) Reaksi terhadap rangsangan : Iya
d) Perabaan : Baik
b) Orientasi : Baik
e) Pengecap : Baik
c) Pupil : Isokor
d) Konjungtiva/warna : Pucat
7) Konsep Diri Apakah penyakit tersebut
e) Pendengaran : Baik
mempengaruhi pasien ?
f) Penglihatan : Baik
Sangat mempengaruhui, pasien menjadi
 lemah g) Lain – lain :-
8) Tidur / Istirahat 2) Konsep diri
a) Jika a) Kontak mata : Baik
tidur apakah merasa nyenyak b) Postur tubuh : Kurus
Kurang nenyak c) Perilaku : Baik
b) Mas 3) Tidur / Istirahat
alah atau gangguan waktu tidur a) Tanda-tanda kurang tidur : Tidak ada
Tidak ada b) Lain – lain : -
4) Seksualitas / Reproduksi
9) Seksualitas / Reproduksi a) Wanita
a) Wanita : (1) Benjolan pada buah dada : -
(1) Menstruasi : - b) Pria
(2) Pemeriksaan buah dada : - (1) Kelainan skrotum : Tidak
b) P (2) Hyposphadia : Tidak
ria : (3) Fimosis : Tidak
(1) Tidak dapat ereksi : - (4) Lain – lain : -
(2) Sakit pada waktu BAK : Tidak

c. Dampak Hospitalisasi
1). Pada Anak :
Anak menjadi cemas, mersa asing akan lingkungan yang baru, berhadapan
sejumlah individu yang belum dikenal, serta harus menerima tindakan medik
atau perawatan yang menyakitkan.
2). Pada Keluarga :
Keluarga menjadi cemas, panik, sedih, dan ada rasa takut.

d. Tingkat Perkembangan Saat Ini

1) Motorik kasar : Tidak Ada

2) Motorik halus : Tidak Ada

3) Bahasa : Tidak Ada

4) Sosialisasi : Tidak Ada

7. Pemeriksaan Penunjang
(Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah)
-Pemeriksaan laboratorium kimia klinik tanggal 29 maret: PH 7,448, p CO2 28,2 mm Hg,
p O2 84,2 mm Hg, p CO3 19,7 mmol/L, Base Excess -2,7 mmol/L, saturasi O2 97%,
HCO3 19,7 mmol/L.

-Hasil pemeriksaan ronntgen thoraks: infiltrat paru kanan atas.

-Pemeriksaan MSCT Scan dengan kontras: lesi mencefalon sisi kiri suspect focal
cerebritis.

-Hasil laboratorium tanggal 29 april: Hb 10,3 gr/dl, Ht 29,2%, leukosit 16.790 , trombosit
650.000, LED 45, Na 140, K 4,4, Cl 90.

8. Penatalaksanaan
(Therapi / pengobatan termasuk diet yang menunjang masalah)
- Pasien mendapatkan susu formula 120 ml x 8
- Pasien mendapat infus mikro drip 1000 ml RL

9. Data Fokus
Nama Klien / Umur : An. S / 11 Bulan
No. Kamar / Ruang : A01/R.Infeksi
Data Subjektif Data Objektif
- Keluarga pasien mengatakan pasien - Pasien dipindahkan di ruang infeksi,
kejang dirumah 5 kali dengan kaki
selama di ruang infeksi kesadaran
dan tangan kaku
- Keluarga pasien mengatakan tidak composmentis. pasien terpasang
ada muntah
naso gastric tube (NGT),
- Keluarga pasien mengatakan pasien
demam - Pasien mendapat susu formula 120
- Pasien mengatakan sesak napas
ml x 8.
- Nadi: 138 x/menit
- Suhu 39,9 oC
- Kulit pasien tampak kemerahan dan
terasa panas saaat di palpasi
- pernapasan 34 x/menit, terdengar
ronchi kedua lapang paru
- BB: 4,9 kg, PB: 66 cm, nilai Z-
score: <-3
- pasien tidak bisa miring kanan-kiri,
pasien hanya bisa menangis
- pasien tampak adanya secret dan
sulit untuk dikeluarkan
- Pemeriksaan laboratorium kimia
klinik tanggal 29 maret:
- PH 7,448,
- p CO2 28,2 mm Hg
- p O2 84,2 mm Hg
- p CO3 19,7 mmol/L
- Base Excess -2,7 mmol/L
- saturasi O2 97%
- HCO3 19,7 mmol/L
- Hasil pemeriksaan ronntgen thoraks:
infiltrat paru kanan atas
- Pemeriksaan MSCT Scan dengan
kontras: lesi mencefalon sisi kiri
 suspect focal cerebritis.
- Hasil laboratorium tanggal 29 april:
- Hb 10,3 gr/dl
- LED 45
- K 4,4
- Cl 90

10. Analisa Data

Nama Klien / Umur : An. S / 11 Bulan
 No. Kamar / Ruang : A01/R.Infeksi

No Data Masalah Etiologi

1 DS : - Ketidakefektifan Penumpukan secret
DO : Bersihan Jalan Nafas pada saluran pernafasan
- pasien tidak bisa miring kanan-kiri,
pasien hanya bisa menangis
- pasien tampak adanya secret dan
sulit dikeluarkan
- pernapasan 34 x/menit, terdengar
ronchi kedua lapang paru
- p CO2 28,2 mm Hg
- p O2 84,2 mm Hg
- p CO3 19,7 mmol/L
- saturasi O2 97%
- Hasil pemeriksaan rontgen thoraks:
infiltrat paru kanan atas
2 DS : Hipertermi Proses Infeksi penyakit
- Nenek pasien mengatakan panas
suhu 39,5 oC
- Nenek pasien mengatakan kejang
dirumah 5 kali dengan kaki dan
tangan kaku, tidak ada muntah.

DO :
- Nadi: 138 x/menit
- Suhu 39,9 oC
- Hb 10,3 gr/dl
- LED 45
- K 4,4
- Cl 90
3 DS : Risiko Tinggi Infeksi Kerusakan Pertahanan
- Nenek pasien mengatakan kejang Tubuh
dirumah 5 kali dengan kaki dan
tangan kaku, tidak ada muntah.
 DO :
- Pasien dipindahkan di ruang
infeksi, selama di ruang infeksi
kesadaran composmentis. pasien
terpasang naso gastric tube (NGT),
- Pasien mendapat susu formula 120
ml x 8.
- Nadi: 138 x/menit
- Suhu 39,9 oC

4 DS : Perfusi Serebral Tidak peningkatan tekanan

Efektif intracranial
- Nenek pasien mengatakan panas
suhu 39,5 oC
- Nenek pasien mengatakan kejang
dirumah 5 kali dengan kaki dan
tangan kaku, tidak ada muntah
DO :
- Nadi: 138 x/menit
- Suhu 39,9 oC
- Kulit pasien tampak kemerahan
dan terasa panas saaat di palpasi
- pasien tidak bisa miring kanan-kiri,
pasien hanya bisa menangis.

5. DS: Cemas Gelisah

- keluarga pasien mengatakan pasien
menangis terus

DO:
- Pasien terlihat menangis terus
- S: 39,5 C
- Nilai Z scor kurang dari -3
- pasien terlihat terpasang NGT
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : An. S / 11 Bulan
No. Kamar / Ruang : A01/R.Infeksi

No Diagnose Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf dan

Ditemukan Teratasi Nama Jelas
1 Ketidakefektifan Bersihan Jalan 8 Januari 2021 9 Januari 2021 Adinda
Nafas b.d Penumpukan secret Nadhifah
pada saluran pernafasan
2 Hipertermi b.d Proses Infeksi 8 Januari 2021 9 Januari 2021 Adinda
penyakit Nadhifah
3 Risiko Tinggi Infeksi b.d 8 Januari 2021 9 Januari 2021 Adinda
Kerusakan Pertahanan Tubuh Nadhifah
4 Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d 8 Januari 2021 9 Januari 2021 Adinda
peningkatan tekanan intracranial
Nadhifah
5 Cemas b.d Gelisah 8 Januari 2021 9 Januari 2021 Adinda
Nadhifah

C. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen
Nama Klien / Umur : An. S/11 Bulan
No. Kamar / Ruang :A01/R.Infeksi
Tgl No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf &
Keperawatan (PES) Nama Jelas
08 1 Ketidakefektifan Efektifan bersihan jalan 1. Kaji fungsi Adinda
Januari Bersihan Jalan Nafas nafas teratasi setelah paru Nadhifah
2021 b.d Penumpukan dilakukan asuhan 2. Kaji adanya
secret pada saluran keperawatan selama 1x24 bunyi napas
 pernafasan jam. Dengan kriteria hasil : tambahan,
DS : - perubahan
- Jalan napas pasien
irama dan
DO : kembali efektif
kedalaman
- pasien tampak - Tidak menggunakan
3. Kaji warna,
adanya secret otot bantu napas
dan kekentalan
dan sulit - Tidak ada suara
sputum
dikeluarkan tambahan
4. Atur posisi
- pernapasan 34 - Dapat
fowler dan
x/menit, mendemonstrasikan
semifowler
terdengar cara batuk efektif
Peninggian
ronchi kedua - Sesak napas
kepala tempat
lapang paru berkurang
tidur
- p CO2 28,2
5. Ajarkan cara
mm Hg
batuk efektif
- p O2 84,2 mm
6. Lakukan
Hg
fisioterapi dada
- p CO3 19,7
: vibrasi dada
mmol/L
- saturasi O2
97%
- Hasil
pemeriksaan
rontgen
thoraks:
infiltrat paru
kanan atas

08 2 Hipertermi b.d Proses Hipertermi teratasi setelah 1. Monitor suhu Adinda

Januari Infeksi penyakit dilakukan asuhan tubuh pasien Nadhifah
2021 DS : keperawatan selama 1x24 2. Kompres
- Keluarga jam. Dengan kriteria hasil : hangat pada
pasien lipat paha dan
- Suhu tubuh dalam
mengatakan aksila
batas normal (36-
 kejang 37,5 oC) 3. Tingkatkan
dirumah 5 kali - Warna kulit tidak sirkulasi udara
kemerahan menggunakan
DO : - Kulit tidak teraba kipas angin
- Nadi: 138 hangat 4. Anjurkan
x/menit pasien minum
- Suhu 39,9 oC banyak
- Hb 10,3 gr/dl 5. Kolaborasi
- LED 45 dalam
- K 4,4 pemberian
- Cl 90 antipiretik
08 3 Risiko Tinggi Infeksi Infeksi tidak terjadi setelah 1. Kaji keadaan Adinda
Januari b.d Kerusakan dilakukan asuhan umum pasien Nadhifah
2021 Pertahanan Tubuh keperawatan selama 1x24 2. Observasi pola
DS : jam. Dengan kriteria hasil: makan klien
- Keluarga 3. Pantau tanda
- Tidak ada tanda dan
pasien dan gejala
gejala infeksi
mengatakan infeksi pada
kejang pasien
dirumah 5 kali 4. Instruksikan
pasien dan
keluarga untuk
DO : menjaga
- Pasien hygiene
dipindahkan di personal
ruang infeksi, 5. Pantau suhu
selama di secara teratur
ruang infeksi 6. Kaji keluhan
kesadaran nyeri dada,
composmentis. nadi yang tidak
pasien teratur demam
terpasang naso yang terus
gastric tube menerus
(NGT), 7. Kolaborasi
 - Pasien pemberian obat
mendapat susu dan antibiotic
formula 120
ml x 8.
- Nadi: 138
x/menit
- Suhu 39,9 oC

D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama Klien / Umur : An. S/11 Bulan
No. Kamar / Ruang : A01/R.Infeksi
Tgl/ No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf & Nama
waktu Dk Jelas

08
Januari
2020
Adinda Nadhifah
1 - Mengkaji warna, dan kekentalan sputum
08.00
Hasil : warna seputum pasien putih dan kental

1. - Mengatur posisi fowler dan semifowler

08.35 Peninggian kepala tempat tidur
Hasil : pasien diberikan posisi semifowler dan
kepala pasien lebih tinggi dari badan pasien
1. - Mengajarkan cara batuk efektif
08.38 Hasil : pasien dan keluarga sudah diajarkan batuk
efektif dan pasien masih belum bisa
melakukannya

1.
- Melakukan fisioterapi dada : vibrasi dada
08.40
Hasil : pasien sudah dilakukan vibrasi dada dan
pasien tampak nyaman dan tidak terlalu sesak
setelah dilakukan vibrasi dada

1 - Mengkaji fungsi paru

Hasil : Hasil pemeriksaan rontgen thoraks:
08.45 infiltrat paru kanan atas, dan fungsi paru pasien
untuk bernafas

1
- Mengkaji adanya bunyi napas tambahan,
08.50 perubahan irama dan kedalaman
Hasil : bunyi nafas pasien ronchi, terdapat
perubahan irama, dan kedalaman dangkal

- Menganjurkan pasien minum banyak

09.00 2
Hasil : pasien diberikan susu formula 120 ml x 8
Adinda Nadhifah
dan air putih

- Mengkolaborasi dalam pemberian antipiretik

09.00
2 Hasil : Pasien sudah diberikan obat antipiretik
sesuai indikasi

- Memonitor suhu tubuh pasien

09.05 2 Hasil : suhu tubuh pasien masi tinggi yaitu 39,3
o
C

- Mengkompres hangat pada lipat paha dan aksila

09.10 Hasil : Pasien sudah dilakukan kompres hangat
2
dan suhu tubuh pasien sedikit menurun

- Meningkatkan sirkulasi udara menggunakan

kipas angin
09.30
2 Hasil : Kipas angin di ruangan pasien selalu
menyala

- Mengobservasi pola makan klien

09.40 Adinda Nadhifah
Hasil : Keluarga pasien mengatakan pasien
3
sedikit sulit untuk makan

- Memantau tanda dan gejala infeksi pada pasien

10.00 Hasil : Pasien terpasang NGT dan pasien
3 mengalami kejang serta suhu tubuhnya tinggi

- Mengkolaborasi pemberian obat dan antibiotic

10.15 3 Hasil : Pasien sudah diberikan obat antibiotic
sesuai indikasi

- Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk

10.30 3
menjaga hygiene personal
Hasil : keluarga mengatakan mengerti dan sudah
akan menjaga hygiene personal

10.45 - Mengkaji keluhan nyeri dada, nadi yang tidak

 3 teratur demam yang terus menerus
Hasil : Pasien tampak nyeri dada, nadi pasien
tidak teratur, dan demam suhu tubuh pasien
tinggi

E. EVALUASI
Nama Klien / Umur : An. S/11 Bulan
No. Kamar / Ruang : A01/R.Infeksi
No. Hari/Tgl/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan Nama
Jam Jelas
DK. (Mengacu Pada Tujuan)
1 09 Januari S:- Adinda Nadhifah
2021
O:
15.00
- Bunyi nafas pasien ronchi, terdapat perubahan
irama, dan kedalaman dangkal
- Warna seputum pasien putih dan kental
- Pasien diberikan posisi semifowler dan kepala
pasien lebih tinggi dari badan pasien
- pasien dan keluarga sudah diajarkan batuk efektif
dan pasien masih belum bisa melakukannya

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Intervensi dilanjutkan. Dengan :

1. Kaji adanya bunyi napas tambahan, perubahan

irama dan kedalaman
2. Kaji warna, dan kekentalan sputum
3. Atur posisi fowler dan semifowler Peninggian
kepala tempat tidur
4. Ajarkan cara batuk efektif
5. Lakukan fisioterapi dada : vibrasi dada

09 Januari

2 2021 Adinda Nadhifah

S:-
15.00

O:

- Suhu tubuh pasien masi tinggi yaitu 39,3 oC

 - suhu tubuh pasien sedikit menurun
- Pasien diberikan susu formula 120 ml x 8 dan air
putih
- Pasien sudah diberikan obat antipiretik sesuai
indikasi

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Intervensi dilanjutkan. Dengan :

1. Monitor suhu tubuh pasien

2. Kompres hangat pada lipat paha dan aksila
3. Tingkatkan sirkulasi udara menggunakan kipas
angin
4. Anjurkan pasien minum banyak
5. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik

09 Januari
3 2021 Adinda Nadhifah

15.00 S:-

O:
- Keluarga pasien mengatakan pasien sedikit sulit
untuk makan
- keluarga mengatakan mengerti dan sudah akan
 menjaga hygiene personal
- Suhu tubuh pasien 39, 3 oC
- Pasien tampak nyeri dada, nadi pasien tidak teratur,
dan demam suhu tubuh pasien tinggi
- Pasien sudah diberikan obat antibiotic sesuai
indikasi

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Intervensi dilanjutkan. Dengan :

1. Kaji keadaan umum pasien

2. Pantau tanda dan gejala infeksi pada pasien
3. Instruksikan pasien dan keluarga untuk menjaga
hygiene personal
4. Pantau suhu secara teratur
5. Kolaborasi pemberian obat dan antibiotic

TINDAKAN KEPERAWATAN:

Melakukan kompres air hangat /rencana keperawatan diagnosa ke 2

LINK :

https://youtu.be/333hTcWeiGk