PENGKAJIAN

RUANG RAWAT : MERPATI TANGGAL PENGKAJIAN : 23 april 2019

I. IDENTITAS

A. Klien

Inisial : Tn “X” (L)

Tgl.Lahir : 14 Januari 1974

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Sekayu

Tanggal MRS : 14 April 2019

No Rekam Medik : 052065

B. Penanggung Jawab

Informan : Perawat

Hub.dg.klien : istri

50
 51

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

Klien mengatakan karena sering mendengar suara-suara tanpa

ada wujudnya yang menyuruhnya untuk mengamuk-ngamuk dan

menyuruh klien untuk membunuh orang dan melakukan kekerasan

dan terdapat luka pada lengan dan kaki klien

Masalah Keperawatan :

 Resiko / Perilaku Kekerasan

 Gangguan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran

III.FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak

berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1,2,3 :

Klien tidak pernah mengalami sakit gangguan jiwa sebelumnya klien

baru pertama kali dirawat di rumah sakit Ernaldi Bahar palembang

dan klien juga tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual,

penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.

 52

Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah

4. adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

√
Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ perawatan

Dalam keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa yang seperti

yang dialami klien.

Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Pada saat pengkajian klien mengatakan masa lalu yang tidak

menyenangkan disaat ayahnya meninggal dunia klien mengatakan

merasa kasihan terhadap ibu karena tinggal sendirian di rumah

Masalah Keperawatan :

 Berduka disfungsional

IV. FISIK

a. Tanda vital :

1. TD : 120/90 mmHg
2. Nadi : 86 x / menit

3. Suhu : 36,2 C

4. RR : 21 x / menit
 53

b. Ukur :

1. TB : 168 cm

2. BB : 57 kg

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

√
Tidak ada tanda-tanda perubahan pada penurunan berat badan

nadi normal, tekanan darah normal, suhu dalam batas normal

dan pernafasan dalam batas normal

Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah keperawatan

1. Genogram

× ×
 54

Bagan 3.1

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Tinggal serumah

= Menikah

V. PSIKOSOSIAL

Klien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Klien tinggal

serumah dengan anak dan istrinya, didalam keluarga tidak ada

yang mengalami gangguan jiwa. Pola asuh dalam keluarga dan

komunikasi dalam keluarga cukup baik serta hubungan keluarga

sesama anggota keluarga cukup baik.

Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah

2. Konsep diri

a. Gambaran diri :

Klien mengatakan biasa saja dan menerima keadaan dirinya

sekarang.

b. Identitas :

Klien laki-laki, dan klien mempunyai anak dan istriny, klien anak

kedua dari dua bersaudara,umur klien 45,agama islam

 55

c. Peran :

Di dalam keluarga klien sebagai anak kedua dari dua

bersaudara sedangkan dalam kelompok masyarakat klien tidak

mempunyai peran khusus.

d. Ideal diri :

Klien mengatakan bahwa klien ingin cepat sembuh dari

sakitnya dan ingin cepat pulang kerumah ingin berkumpul

bersama anak istrinya dan orangtua, serta klien juga ingin

bekerja setelah pulang dari rumah sakit.

e. Harga diri :

Klien merasa malu saat di tinggal ayah nya serta mempunyai

perasaan sedih melihat ibu nya saat ditinggal ayahnya. Klien

tampak sedih dan menundukkan kepalanya saat bercerita

semasih ayahnya hidup klien berenti bekerja bicara klien juga

pelan

Masalah Keperawatan :

 Harga diri rendah

3. Hubungan sosial

a. Klien mengatakan bahwa orang yang berati di dalam hidupnya

adalah kedua orang tuany dan anak istrinya

b. Dalam kehidupan bermasyarakat klien kurang bersosialisasi

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien

cenderung menghindar, lebih banyak berdiam diri

 56

Masalah Keperawatan :

 Isolasi sosial

d. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :

Klien beragama islam dan yakin bahwa tuhan itu ada

b. Kegiatan ibadah :

Klien mengatakan setiap hari melakukan ibadah berjamaah

Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian

− − −
Tidak sesuai tidak seperti

Biasanya

Cara berpakaian klien rapi, rambut disisir, dan serta pada saat

mandi klien menggosok giginya sendiri

Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah keperawatan

 57

2. Pembicaraan :
− − −
Cepat Keras Gagap −¿ Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu

− √ − −
Memulai

pembicaraan

Klien menjawab pertanyaan lambat tapi jelas dan dan berbicara

sesuai serta kooferatif.

Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas Motorik :

Lesu − Tegang − Gelisah − Agitasi

√

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

− − − −
klien lebih senang diam, menyendiri dikamar dan tidur di ruangan

Masalah Keperawatan :

 Isolasi sosial

4. Alam perasaan :

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

√ − − −

−
Gembira berlebihan

Klien mengatakan “ sedih karena klien telah di tinggalkan ayah

nya dan klien juga mengatakan sedih kalau klien sudah tidak bisa
 58

membhagiakan orang tuanya sedangkan ibu hanya rumah tangga

biasa dan klien juga merasa sedih saat melihat ibunya tinggal

sendirian dirumah muka klien tampak sedih dan hanya

menundukkan mukanya serta kontak mata hanya sesekali

Masalah Keperawatan :

 Berduka disungsional

5. Afek
−
Datar − Tumpul √
Labil − Tidak seusai

Afek klien labil terkadang marah-marah, pikiran banyak kosong,

banyak melamun dan termenung.

Masalah Keperawatan :

 Resiko/perilaku kekerasan

6. Interaksi selama wawancara :

− Bermusuhan − Tidak kooperatif √ Mudah

tersinggung

Kontak mata (-) Definsif Curiga

√ − −
Selama melakukan wawancara dengan klien mudah tersinggung

ada kontak mata hanya sesekali dan komunikasi verbal baik, di

mana klien dapat menjawab walaupun lambat tetapi jelas, serta

dapat wawancara.
 59

Masalah keperawatan :

 Resiko/perilaku kekerasan
 Gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran
 Perubahan proses pikir : waham
 Harga diri rendah
 Isolasi sosial

7.Persepsi : Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

√ − −

Penghidu Pengecapan
− −
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak tahu

berasal dari mana dan menyuruh klien untuk mencederai

seseorang dan ingin membunuh orang terjadinya sering pada

saat sore hari saat pada waktu menjelang magrib dan saat klien

sendiri, hanya sekali-kali, dan pada waktu sendiri. Saat halusinasi

datang klien tampak takut dan gelisah.

Masalah Keparawatan :

 Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

 Resiko / perilaku kekerasan

7. Proses Pikir

Sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

− − −

Flight of idea blocking Pengulangan

− − −
pembeciraan
 60

klien memberikan keterangan lambat tapi jelas, bicara klien

sesuai sampai ketujuan.

Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah keperawatan

8. Isi pikir

− Obsesi − Fobia − Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

− − −
Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

− − − −

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

− − − −

Saat dilakukan pengkajian tidak menemukan adanya waham dan

tidak ada masalah keperawatan

Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah keperawatan

9. Tingkat kesadaran

Bingung sedasi stupor − disorientasi

− −

Waktu tempat orang

− − −
Klien kadang tampak bingung, tapi masih bisa menyebutkan

waktu (membedakan siang dan malam), tempat (klien dapat

 61

menyebutkan tempat tinggalnya) dan orang (laki-laki dan

perempuan)
Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah keperawatan

10. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

−

Gangguan daya ingat jangka pendek

−

Gangguan daya ingat saat ini

−

− Konfabulasi

Klien dapat mengingat kejadian sewaktu klien di rumah

sebelumnya dan yang mengantarnya, dan mampu mengingat

kalau klien sudah minum obat.

Maslah Keperawatan :

 Tidak ada masalah keperawatan

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

− Mudah beralih − Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

−
Klien mampu berkonsentrasi dalam berhitung seperti

penambahan dan pengurangan, contoh 2 + 1 = 3, 4 – 2 = 2.

Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah keperawatan

 62

12. Kemampuan penilaian

− −
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Klien dapat mengambil keputusan dalam penilaian, misalnya

sewaktu diberi pertanyaan perlu atau tidak jika mau makan harus

mencuci tangan terlebih dahulu, klien menjawab perlu.

Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah keperawatan

13. Daya tilik diri
−
Mengingkari penyakit yang di derita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

−
Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan menurut klien,

kakaknya yang membawanya kerumah sakit untuk pengobatan.

Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah keperawatan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

− Bantuan minimal − Bantuan total

Klien mampu makan sendiri dengan frekuensi 3 kali, setiap hari,

setiap porsi yang diberikan selalu habis dan sesudah makan klien

selalu mencuci tangan.

2. BAB/BAK

− Bantuan minimal − Bantuan total

Klien mampu bab / bak pada tempatnya, klien dapat melakukan

sendiri tanpa bantuan orang lain.

 63

3. Mandi
− −
Bantuan minimal Bantuan total

Klien mandi sendiri, dan memakai sabun tanpa bantuan orang

lain, dan melakukan gosok gigi sendiri

4. Berpakaian / berhiasan

− Bantuan minimal − Bantuan total

Klien berpakaian sendiri dengan frekuensi ganti pakaian 1 kali

sehari, penampilan klien sedikit rapi, ganti baju sehari sekali

dengan bimbingan perawat.

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang : klien tidur siang kurang lebih 2 jam

√
Tidur malam : klien istirahat malam pukul 20.00 wib sampai
√
pukul 06.00 wib

Kegiatan sebelum / sesudah tidur : kegiatan sebelum tidur

√
klien di arahkan dan diingatkan untuk minum obat dan

sesudah tidur klien diarahkan untuk mandi pagi setelah itu

makan pagi dan melakukan kegiatan lain

Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah keperawatan

6. Penggunaan obat
√ −
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :Klien minum obat sesuai dosis yang diberikan dokter

dan diberikan oleh perawat, obat diminum tanpa paksaan.

 64

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan √ Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

√
Jelaskan : Klien masih memerlukan bantuan dan bimbingan

dalam pemeliharaan kesehatan baik fisik maupun mental.

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

√
Menjaga kerapian rumah Ya Tidak
√
Mencuci pakaian Ya Tidak
√
Pengaturan keuangan Ya Tidak
√
Jelaskan : diharapkan untuk keluarga untuk memotivasi klien

untuk melakukan kegiatan secara mandiri seperti mempersiapkan

makanan, menjaga kebersihan rumah, mencuci pakaian serta

bisa mengatur keuangannya sendiri

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak
√
Transportasi Ya Tidak
√
Lain-lain Ya Tidak
√
Jelaskan : diharapkan keluarga dapat memotivasi klien untuk

melakukan kegiatan diluar rumah seperti belanja dan

menggunakan trasnpotasi secara mandiri

 65

Masalah keperawatan :

 Defisit perawatan diri

 Koping inidvidu tidak efektif
 Koping keluarga tidak efektif
 Regimen teraupetik tidak efektif

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan

Tehnik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif √ menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya lainnya

Masalah Keperawatan :

 Koping individu tidak efektif

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan :

√ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :

Klien jarang bebicara dan bergaul dengan orang lain

Masalah berhubungan dengan lingkungan, sepsifik :

√
Klien kurang respon atau tanggap terhadap lingkungan.

Masalah dengan pendidikan, spesifik :

 66

Klien tidak memilki masalah pada pendidikan

Masalah dengan pekerjaan, spesifik :

Klien tidak memiliki masalah pada pekerjaan

Masalah dengan perumahan, spesifik :

Klien tidak memiliki masalah pada perumahan

Masalah ekonomi, spesifik :

klien tidak memiliki masalah pada perekonomian

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :

Klien tidak memiliki masalah pada pelayanan kesehatan

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

Masalah Keperawatan :

 Isolasi sosial
X. Pengetahuan Kurang Tetang :

Penyakit jiwa sytem pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya

Masalah Keperawatan :

 Tidak ada masalah keperawatan

 67

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Schizophrenia Paranoid

Terapi Medik :

1. Chlorpromazine 100 mg : 1 x 1 tab

2. Haloperidol 5 mg : 2 x 1 tab

3. Trihexyphenidile 2 mg : 2 x 1 tab
 68

XII. Daftar Masalah Keperawatan :

1. Resiko perilaku kekerasan

2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

4. Isolasi sosial

5. Koping individu tidak efektif

6. Berduka komplek
 69

Analisa Data

Tabel 3.1 Analisa Data

No Data Masalah keperawatan

.
1. Data Subjektif : Resiko perilaku kekerasan

- Klien mengatakan

mendengar suara yang

menyuruh klien untuk

membunuh orang dan

melakukan kekerasan dan

terdapat luka pada lengan

dan kaki klien

Data Objektif :

- Klien tampak gelisah

- Klien tampak ketakutan

- Tampak tatapan mata klien

tajam

2. Data Subjektif : Perubahan persepsi sensori :

-Klien mengatakan “ sering Halusinasi pendengaran

mendengar suara / bisikan

 70

tanpa ada wujudnya yang

menyuruh klien untuk

mengamuk-ngamuk dan

memecahkan barang-barang

di rumah dan klien juga

mengatakan suara itu sering

menyuruhnya untuk melukai

seseorang dan menyuruh

klien membunuh seseorang.

Data Objektif :

- Klien tampak sering

berbicara sendiri

- Klien tampak gelisa saat

mendengar suara

3. Data Subjektif : Gangguan konsep diri : Harga

- Klien merasa malu karena diri rendah

kondisinya

- Klien tampak sedih dan

menundukkan kepalanya

saat bercerita semasih

ayahnya hidup klien

berhenti bekerja bicara klien

 71

juga pelan

Data Objektif :

- ekpresi muka tampak sedih

- Klien tampak pelan saat

bercerita yang sediha

Data Subjektif : Isolasi sosial

4. - Klien mengatakan lebih

suka berada di kamar

Data Objektif :

- Klien tampak bicaranya

pelan

- Klien hanya berbicara

seperlunya saja dan

menjawab seperlunya saja.

- Klien tampak sesekali

menatap perawat

- Klien tampak menundukkan

kepalanya saat diajak

berbicara

5. Data Subjektif : Koping individu tidak efektif

Klien mengatakan jika klien

mempunyai masalah malas

untuk cerita, klien cenderung

 72

menutup diri dan klien lebih

suka diam, klien tampak lebih

suka menyendiri di kamar.

Data Objektif :

- Klien sulit untuk memulai

pembicaraan

- Klien tampak susah untuk

bersosialisasi

- Klien tampak tidak memiliki

teman dekat di rs

6. Data Subjektif : Berduka komplek

Klien mengatakan “ sedih

karena klien telah di

tinggalkan ayahnya dan klien

juga mengatakan sedih kalau

klien sudah tidak bekerja

sedangkan ibu hanya rumah

tangga biasa dan klien juga

merasa sedih saat melihat

ibunya.

Data Objektif :

- Klien tampak sedih saat

 73

bercerita

tentang keluarganya.

- Klien tampak sedih ketika

ingat ibunya dan anak

istrinya dirumah

- Klien tampak menundukkan

kepalanya

- Kontak mata klien hanya

sesekali saja
 74

XIII. Pohon Masalah

Bagan 3.2 Pohon Malasah

Resiko / perilaku kekerasan effect

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

Core problem
Pendengaran

Isolasi sosial causa

XIV. Daftar Diagnosis Keperawatan (prioritas)

1. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

2. Isolasi sosial

3. Resiko perilaku kekerasan