LAPORAN KASUS

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MEMPERTAHANKAN SUHU TUBUH

PADA AN R DENGAN DIAGNOSA MEDIS FEBRIS H3 DD TROMBOSITOPENIA

DI RUANG PERAWATAN UMUM RS HERMINA PURWOKERTO

LAPORAN KASUS MINGGU KE II

DISUSUN OLEH

NAMA : NUR YAHYA

NIM : 200104063

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2020
 LAPORAN KASUS MINGGU PERTAMA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN L
DENGAN MEMERTAHANKAN SUHU TUBUH
DI RUANG PERAWATAN UMUM RS HERMINA PURWOKERTO

A. Pengkajian Identitas
1. Identitasn klien : Tn L
2. Umur : 61 Th
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SLTP
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Suku bangsa : Indonesia
8. Status perkawinan : Kawin
9. Golongan darah : Belum cek
10. No CM : B 2048205
11. Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan Purwokerto Selatan
12. Tanggal masuk : 10 Desember 2020
13. Tanggal pengkajian : 17 Desember 2020
14. Diagnosa medis : Febris H3 DD Trombositopenia
15. Gangguan kebutuhan dasar : Mempertahankan Suhu Tubuh

B. Identitas Penanggung jawab

1. Nama : Ny S
2. Umur : 50 Th
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : D3
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Suku bangsa : Indonesia
8. Hubungan dengan klien : Istri
9. Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan Purwokerto Selatan

C. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama : Demam

2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD pada tanggal 10 Desember 2020
pukul 00:00 WIB, dengan keluhan pasien demam 5 hari naik turun, nyeri pada kepala,
lemas, pasien saat masuk TD : 140/80, RR : 20x/menit, suhu38,80 c, Nadi : 90x/menit.

3. Riwayat penyakit dahulu : Sebelumnya pasien belum pernah sakit sampai dirawat
di rumah sakit
 4. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada penyakit menurun dari keluarga seperti
hipertensi, DM, atau penyakit menular seperti TBC

D. TINJAUAN PER SISTEM HEAD TO TOE

1. Keadaan umum : Sedang
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 140/80 Mmhg
b. Nadi : 90 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 38.80 C

3. Kulit dan kuku

Inspeksi
a. Warna kulit : Sawo Matang
Warna kuku : Pink
b. Lesi : Tidak ada
c. Pigmentasi berlebih : Tidak
d. Jaringan parut : Tidak
e. Distribusi rambut : Lurus, hitam, tidak rontok
f. Kebersihan kuku : Bersih
g. Kelainan pada kuku : Tidak ada
h. Bulla (lepuh) : Tidak ada
i. Ulkus : Tidak ada
Palpasi
j. Tekstur : Lembut
k. Turgor : Cepat, tidak ada tanda dehidrasi
l. Pitting edema : Tidak ada edema
m. Capilarry refil time : kurang dari 2 detik
n. Suhu perifer : 38.80 C

4. Kepala
Inspeksi
a. Bentuk kepala : Masocepal
b. Kebersihan : Bersih
c. Warna rambut : Hitam
d. Distribusi rambut : Bagus, tidak botak
e. Kerontokan rambut : Tidak mengalami kerontokan
f. Benjolan di kepala : Tidak ada
g. Temuan/ kelainan lain : Tidak ada

Palpasi
a. Nyeri kepala : Pusing
1. P : Demam
2. Q : Pusing, Kepala senut senut
 3. R : Kepala bagian depan
4. S : 5 menggunakan VAS
5. T : Tidak tentu
b. Temuan/ keluhan klien lainnya : Tidak ada

5. Mata
Inspeksi
a. Ptosis : Tidak
b. Iris : Kecoklatan
c. Konjungtiva : Merah muda
d. Sklera : Putih
e. Kornea : Jernih
f. Pupil : Isokor
g. Peradangan : Tidak
h. Katarak : Tidak
i. Ketajaman penglihatan : Normal
j. Gerak bola mata : Normal, mengikuti gerakan tidak juling
k. Medan penglihatan : Normal
l. Alat bantu penglihatan : Tidak ada
m. Buta warna : Tidak ada
n. Bengkak : Tidak ada
o. Kebersihan : Bersih
p. Nyeri bola mata : Tidak ada
q. Temua / keluhan klien lainnya : Tidak ada

Palpasi
a. Kelopak mata : Tidak nyeri
b. Temuan/ keluhan lainnya: Tidak ada

6. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan
b. Lesi : Tidak ada
c. Peradangan : Tidak ada
d. Kebersihan telinga luar : Bersih
e. Kebersihan lubang telinga : Bersih
f. Membran timpani : Tidak ada gangguan pendengaran
g. Test Arloji : Normal
h. Tes bisikan bilangan : Mampu menirukan bilangan yang dibisikan
i. Temuan/ keluhan lainnya : Tidak ada
Palpasi
a. Daun telinga : Tidak ada nyeri
b. Posesus mastoideus : Tidak ada peradangan
 Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Bentuk : Sesuai, Tidak terlalu mancung
b. Warna kulit : putih
c. Lubang : 2 lubang simetris
d. Peradangan : Tidak ada
e. Fungsi penciuman : Normal
f. Temuan/ kebutuhan klien lainnya : Tidak ada
Palpasi
a. Mobilitas septum hidung : Tidak ada
b. Sinusitis : Tidak ada
c. Temuan/ keluhan klien lainnya : Tidak ada

7. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi
a. Warna bibir : Merah
b. Mukosa : Sedikit kering
c. Bibir pecah-pecah : Sedikit
d. Kebersihan gigi : Bersih
e. Gigi berlubang : Tidak ada
f. Gusi berdarah : Tidak ada
g. Kebersihan lidah : Bersih
h. Pembesaran tonsil : Tidak ada
i. Fungsi pengecapan : Normal
j. Temuan yang lain : Tidak ada

8. Leher
Inspeksi
kesemetrisan leher : Simetris
Palpasi
a. Kaku kuduk : Tidak ada
b. Kelenjar limfe : Tidak ada perbesaran
c. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
d. Temuan / keluhan klien lainnya : Tidak ada

9. Payudara (pada laki-laki dan perempuan)

a. Bentuk : Tampak puting
b. Kesimetrisan : simetris
c. Benjolan : Tidak ada
d. Temuan / keluhan klien lainnya : Tidak ada
 10. Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a. Bentuk dada : Simetris
b. Kelainan bentuk dada : Tidak ada
c. Kelainan tulang belakang : Tidak ada
d. temuan/ keluhan lainnya : Tidak ada

11. Pernapasan
Inspeksi
a. Pengembangan dada : Simetris
b. Pernapasan : Normal
c. Retraksi intercosta : Tidak
d. Napas cuping hidung : Tidak ada
Palpasi
a. Taktil fremitus : Teraba
b. Pengembangan dada : Mengembang sama kiri dan kanan, simetris
Perkusi
Batas jantung : sesuai
Auskultasi
a. Suara tambahan : Tidak ada
b. Temuan/ keluhan lainnya : Tidak ada
12. Kardiovaskuler
Inspeksi
Titik impuls maksimal :
Palpasi
a. Iktus kordis : Terlihat di SIC V
b. Nadi perifer : irama reguler 86 X/menit teraba kuat
Perkusi
Batas jantung : Normal
Auskultasi
a. Bunyi jantung : Lup dup
b. Temuan/ keluhan lainnya : Tidak ada
13. Gastrointestinal
Inspeksi
Bentuk abdomen : Flat
Auskultasi
Peristaltik usus : 8 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Temuan / keluhan lain : Tidak ada
Perkemihan
a. Warna urin : Kuning
b. Jumlah urin : 1000 ml/hari
c. Nyeri saat BAK : Tidak ada
d. Hematuria : Tidak
e. Rasa terbakar sat BAK : Tidak
f. Perasan tidak lampias (anyang-anyangan) : Tidak
g. Mengompol : Tidak
h. Tidak bisa BAK : Tidak
i. Temuan keluhan lainnya : Tidak ada

14. Muskuloskeletal
Inspeksi
a. Lesi kulit : Tidak ada
b. Tremor : Tidak
Palpasi
a. Tonus otot ekstremitas atas : Normal
b. Tonus otot ekstremitas bawah : Normal
c. Kekuatan ekstremitas atas :5/5
d. Kekuatan ekstremitas bawah :5/5
e. Rentan gerak : Maksimal
f. Edema kaki : Tidak ada
g. Refleks bisep : Kanan baik, Kiri baik
h. Refleks trisep : Kanan baik, Kiri baik
i. Refleks patella : Kanan baik, Kiri baik
j. Refleks achilles : Kanan baik, Kiri baik
k. Deformitas sendi : Tidak
l. Nyeri ekstremitas : Tidak ada
1. P : Tidak ada
2. Q : Tidak ada
3. R : Tidak ada
4. S : Tidak ada
5. T : Tidak ada
m. Temuan/ keluhan klien lainnya : Tidak ada

15. SSP (NI -XII)

a. Olfaktori : Normal
b. Optikus : Normal
c. Okulomotorius : Normal
d. Throklear : Normal
e. Trigeminus : Normal
f. Abdusen : Normal
g. Facialis : Normal
h. Audotori : Normal
i. Glasofaringeal : Normal
j. Vagus : Normal
k. Aksesorius : Normal
 l. Hipoglosus : Normal

16. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tiroid : Tidak ada
b. Riwayat penyakit metabolik : Tidak
c. temuan/ keluhan klien : Tidak ada
17. Genetalia dan anal
a. Kebersihan : Bersiih
b. Haemoroid : Tidak ada
c. Hernia : Tidak ada
d. Kesan (bau) : Tidak
e. temuan/ keluhan klien lainnya : Tidak ada

E. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

NO JENIS PENGKAJIAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1 Pola Nutrisi
a. Makan
1. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
2. Jenis Nasi, Lauk, Sayur Dari rumah sakit
3. Porsi 1 porsi habis ½ porsi
4. Cara Makan sendiri Makan sendiri
5. Keluhan Tidak ada Kurang enak, tidak asin
manis
b. Minum
1. Frekuensi 8 gelas sehari kurang dari 8 gelas
2. Jenis Putiih Putih
3. Cara Gelas, mandiri Gelas, mandiri
4. Keluhan Tidak ada Tidak ada

2. Pola eliminasi
a. BAB
1. Frekuensi 1 x sehari 1x sehari
2. Konsistensi lembek lembek
3. Warna kuning kuning
4. Bau menyengat menyengat
5. Cara jongkok jongkok
6. Gangguan Tidak ada Tidak ada
7. Keluhan lain Tidak ada Tidak ada
b. BAK
1. Frekuensi 3-5 kali sehari 5 kali
2. Warna jernih, kuning Kuning
3. Bau pesing pesing
4. Cara jongkok jongkok
5. Gangguan tidak ada tidak ada
 6. Keluhan lain tidak ada tidak ada

3. Pola istirahat tidur

Jumlah waktu tidur > 8jam >8 jam
Gangguan tidur Tidak ada tidak ada
Keluhan lainnya tidak ada tidak ada

4. Personal hygiene
Mandi 2x sehari 1x sehari
Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
Cara mandiri Mandiri
Keluhan lainnya tidak ada tidak ada
5. Aktifitas latihan
Kegiatan produktif yang dilakukan Bekerja tidak ada

F. Data Psikologis , sosial, dan spiritual

1. Data psikologis
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
2. Data Sosial
Pasien mengatakan ingin cepat pulang dari rumah sakit dan kembali beraktifitas seperti
biasa
3. Data spiritual
Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat diberikan kesembuhan

F. DATA PENUNJANG

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI MENINGKAT

NORMAL / MENURUN

1 Hemoglobin 14,3 13,0-17,0 Normal

2 Leukosit 10.100 5.000-10.000 Meningkat

3 Trombosit 102.000 150.000-400.000 Menurun

4 Hematokrit 40 40-50 Normal

H. TERAPI / OBAT

NO NAMA OBAT DOSIS RUTE KEGUNAAN

PEMBERIAN

1 Infus NaCL 0,9 % 20 Tpm Intravena Mensuplai cairan

dan elektrolit

2 Injeksi ketorolac 1 x 10 Mg Intravena Meredakan nyeri

dan peradangan

3 Infus Paracetamol 1 x 1 gram Intravena Menurunkan suhu

tubuh

4 Neurobion 1 x 5000 Mg Intravena Menjaga

kesehatan sistem
syaraf

I. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN

1 Data subjektif : Hipertermi Proses penyakit

Pasien mengatakan demam
sudah 5 hari, panas naik
turun.
Data objektif :
Tekanan darah : 140/80
Mmhg
Nadi : 90 x/menit
RR : 2 0x/menit
Suhu : 38.80C
Hasil laborat
Leukosit : 10.100 Meningkat
Trombosit : 102.000 Menurun

2 Data subjektif : Nyeri Akut Agen pencedera

Pasie mengatakan nyeri fisiologis
kepala
P : Demam
Q : Pusing kepala senut-senut
R : Kepala depan
S : Skala 5
T : Hilang timbul
Data objektif :
 nafsu makan menurun,
selama dirawat makan ½
porsi
TD : 140/80 Mmhg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 38.80 C
Hasil laborat
Leukosit : 10.100 Meningkat
Trombosit : 102.000 Menurun

J. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Hipertermi Berhubungan dengan proses penyakit

2. Nyeri Akut Berhubungan dengan Agen pencedera Fisiologis

K. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS SLKI SIKI

KEPERAWATAN

1 Hipertermia Termoregulasi Manajemen hipertermia

D.0130 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan diharapkan suhu tubuh  Identifikasi penyebab
Definisi : tetap dalam rentang normal dengan hipertermia (mis. Dehidrasi,
Suhu tubuh meningkat kriteria hasil : terpapar lingkungan, panas)
diatas rentang normal 1. Suhu tubuh  Monitor suhu tubuh Monitor
Dari 2 ke 4 kadar elektrolit
2. Suhu kulit  Monitor keluaran urin
Dari 2 ke 4
 Monitor komplikasi akibat
Ket ;
hipertermia
1. Memburuk
Terapeutik
2. Cukup memburuk
3. Cukup  Sediakan lingkungan yang
4. Cukup membaik dingin
5. membaik  Longgarkan atau lepaskan
pakaian
 Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Hindari pemberian
antipiretik dan aspri
 Lakukan pendinginan
 eksternal (mis. Selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila).
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu

2 Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

D.0077 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan diharapkan tingkat nyeri  Identifikasi lokasi,
Definisi : menurun kriteria hasil : karakteristik, durasi,
Pengalaman sensorik atau 1. Keluhan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
emosional yang berkaitan Dari 2 ke 4 nyeri
dengan kerusakan 2. Meringis  Identifikasi skala nyeri
jaringan aktual atau Dari 2 ke 4  Identifikasi respon nyeri
fungsinal, dengan onset 3. Gelisah non-verbal
mendadak atau lambat Dari 2 ke 4  Identifikasi faktor yang
dan berintensitas ringan 4. Kesulitan tidur memperberat dan
hingga berat dan Dari 3 ke 4 memperingan nyeri
berlangsung selama Ket ;  Idemtifikasi pengetahuan
kurang dari 3bulan. 1. Meningkat dan keyakinan tentang nyeri
2. Cukup meningkat  Identifikasi pengaruh nyeri
3. Cukup pada kualitas hidup
4. Cukup menurun
 Monitor efek samping
5. Menurun
penggunaan analgetik
Teraupetik
 Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi penurunan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, perioe,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
  Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu