LAPORAN KASUS

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR BERKOMUNIKASI

PADA BY NY S DENGAN DIAGNOSA MEDIS BERAT BADAN LAHIR RENDAH SEPSIS

DI RUANG PERAWATAN NEONATUS RS HERMINA PURWOKERTO

LAPORAN KASUS MINGGU KE 1

DISUSUN OLEH

NAMA : NUR YAHYA

NIM : 200104063

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2020
 LAPORAN KASUS MINGGU PERTAMA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BY NY S
DENGAN BERKOMUNIKASI
DI RUANG PERAWATAN UMUM RS HERMINA PURWOKERTO

A. Pengkajian Identitas
1. Identitasn klien : BY NY S
2. Umur : 7 hari
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Pekerjaan :-
7. Suku bangsa : Jawa, Indonesia
8. Status perkawinan : Belum Kawin
9. Golongan darah :
10. No CM : P2048058
11. Alamat : Cikapi RT 01 RW 03 Majenang
12. Tanggal masuk : 07 Desember 2020
13. Tanggal pengkajian : 11 Desember 2020
14. Diagnosa medis : BBLR SEPSIS
15. Gangguan kebutuhan dasar : Berkomunikasi

B. Identitas Penanggung jawab

1. Nama : Tn. S
2. Umur : 44 Th
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SLTA
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Suku bangsa : Indonesia
8. Hubungan dengan klien : Ayah
9. Alamat : Cikapi RT 01 RW 03 Majenang

C. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama : BBLR dan reflek menghisap lemah

2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien lahir SC atas indikasi Triplet dari ibu g3p2a0,
usia kehamilan 34 minggu. Lahir presentasi kepala, lanngsung menangis, apgar score 9/10,
air ketuban jernih, lillitan tali pusar tidak ada.

3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1) Prenatal Care
 Ibu klien mengatakan selama hamil rutin kontrol ke dokter kandungan untuk
memeriksa kandunganya kurang lebihi 8 kali dan mendapat imunisasi, dan selama
hamil Ny D mengalami kenaikan BB 9 kg, selama kehamilan tidak mengalami
masalah.

2) Natal Care
Ny D melahirkan di rumah sakit dengan usia kehamilan 7 bulan 2 minggu dengan
lama persalinan kurang lebih 2 jam dengan SC, dengan bantuan persalinan dokter
dan ada komplikasi eklamsi selama persalinan.

3) Post Natal
Kondidi klien lahir BBlR 1700 gram, dengan panjang bayi 39 cm, APGAR
SCORE 9/10, dengan ketuban jernih dan di rawat di inkubator.

D. TINJAUAN PER SISTEM HEAD TO TOE

1. Keadaan umum : Lemah dan reflek menghisap lemah
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :-
b. Nadi : 128 x/menit
c. RR : 36 x/menit
d. Suhu : 36.80C
e. Berat badan ; 1700 gram
f. Tinggi badan ; 42 cm
g. Lingkar kepala ; 31 cm
h. Lingkar dada ; 27 cm
i. Lingkar prut ; 22 cm

3. Kulit dan kuku

Inspeksi
a. Warna kulit : Putih pucat
Warna kuku : merah muda
b. Lesi : Tidak ada
c. Pigmentasi berlebih : Tidak
d. Jaringan parut : Tidak
e. Distribusi rambut : Lurus, hitam, tidak rontok
f. Kebersihan kuku : Bersih
g. Kelainan pada kuku : Tidak ada
h. Bulla (lepuh) : Tidak ada
i. Ulkus : Tidak ada
Palpasi
j. Tekstur : Lembut
k. Turgor : Cepat, tidak ada tanda dehidrasi
l. Pitting edema : Tidak ada edema
 m. Capilarry refil time : kirang dari 2 detik
n. Suhu perifer : 36.80C

4. Kepala
Inspeksi
a. Bentuk kepala : Masocepal
b. Kebersihan : Bersih
c. Warna rambut : Hitam
d. Distribusi rambut : Bagus, tidak botak
e. Kerontokan rambut : Tidak mengalami kerontokan
f. Benjolan di kepala : Tidak ada
g. Temuan/ kelainan lain : Tidak ada

Palpasi
a. Nyeri kepala :-
1. P :-
2. Q :-
3. R :-
4. S :-
5. T :-
b. Temuan/ keluhan klien lainnya : Tidak ada

5. Mata
Inspeksi
a. Ptosis : Tidak
b. Iris : Kecoklatan
c. Konjungtiva : Merah muda
d. Sklera : Putih
e. Kornea : Jernih
f. Pupil : Isokor
g. Peradangan : Tidak
h. Katarak : Tidak
i. Ketajaman penglihatan : Normal
j. Gerak bola mata : Normal, mengikuti gerakan tidak juling
k. Medan penglihatan : Normal
l. Alat bantu penglihatan : Tidak ada
m. Buta warna : Tidak ada
n. Bengkak : Tidak ada
o. Kebersihan : Bersih
p. Nyeri bola mata : Tidak ada
q. Temua / keluhan klien lainnya : Tidak ada

Palpasi
a. Kelopak mata : Tidak nyeri
 b. Temuan/ keluhan lainnya: Tidak ada

6. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan
b. Lesi : Tidak ada
c. Peradangan : Tidak ada
d. Kebersihan telinga luar : Bersih
e. Kebersihan lubang telinga : Bersih
f. Membran timpani : Tidak ada gangguan pendengaran
g. Test Arloji : Normal
h. Tes bisikan bilangan :-
i. Temuan/ keluhan lainnya : Tidak ada
Palpasi
a. Daun telinga : Tidak ada nyeri
b. Posesus mastoideus : Tidak ada peradangan

Hidung dan sinus

Inspeksi
a. Bentuk : Sesuai, Tidak terlalu mancung
b. Warna kulit : putih
c. Lubang : 2 lubang simetris
d. Peradangan : Tidak ada
e. Fungsi penciuman : Normal
f. Temuan/ kebutuhan klien lainnya : Tidak ada
Palpasi
a. Mobilitas septum hidung : Tidak ada
b. Sinusitis : Tidak ada
c. Temuan/ keluhan klien lainnya : Tidak ada

7. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi
a. Warna bibir : Merah
b. Mukosa : kering
c. Bibir pecah-pecah : Tidak ada
d. Kebersihan gigi : Tidak terkaji
e. Gigi berlubang : Tidak Terkaji
f. Gusi berdarah : Tidak Terkaji
g. Kebersihan lidah : Bersih
h. Pembesaran tonsil : Tidak ada
i. Fungsi pengecapan : Lemah
j. Temuan yang lain : Tidak ada
 8. Leher
Inspeksi
kesemetrisan leher : Simetris
Palpasi
a. Kaku kuduk : Tidak ada
b. Kelenjar limfe : Tidak ada perbesaran
c. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
d. Temuan / keluhan klien lainnya : Tidak ada

9. Payudara (pada laki-laki dan perempuan)

a. Bentuk : Tampak puting
b. Kesimetrisan : simetris
c. Benjolan : Tidak ada
d. Temuan / keluhan klien lainnya : Tidak ada

10. Dada dan tulang belakang

Inspeksi
a. Bentuk dada : Simetris
b. Kelainan bentuk dada : Tidak ada
c. Kelainan tulang belakang : Tidak ada
d. temuan/ keluhan lainnya : Tidak ada

11. Pernapasan
Inspeksi
a. Pengembangan dada : Simetris
b. Pernapasan : Normal
c. Retraksi intercosta : Tidak
d. Napas cuping hidung : Tidak ada
Palpasi
a. Taktil fremitus : Teraba
b. Pengembangan dada : Mengembang sama kiri dan kanan
Perkusi
Batas jantung : sesuai
Auskultasi
a. Suara tambahan : Tidak ada
b. Temuan/ keluhan lainnya : Tidak ada
12. Kardiovaskuler
Inspeksi
Titik impuls maksimal :
Palpasi
a. Iktus kordis : Terlihat di SIC V
b. Nadi perifer : irama reguler 126 X/menit
Perkusi
Batas jantung : Normal
 Auskultasi
a. Bunyi jantung : Lup dup
b. Temuan/ keluhan lainnya : Tidak ada
13. Gastrointestinal
Inspeksi
Bentuk abdomen : Flat
Auskultasi
Peristaltik usus : tidak terkaji
Perkusi
Palpasi : Tidak terkaji
Temuan / keluhan lain : Tidak ada
Perkemihan
a. Warna urin : Kuning
b. Jumlah urin : Tidak terkaji
c. Nyeri saat BAK : Tidak terkajai
d. Hematuria : Tidak terkaji
e. Rasa terbakar sat BAK : Tidak terkaji
f. Perasan tidak lampias (anyang-anyangan) : Tidak terkaji
g. Mengompol : iya
h. Tidak bisa BAK : Tidak terkaji
i. Temuan keluhan lainnya : Tidak ada
14. Muskuloskeletal
Inspeksi
a. Lesi kulit : Tidak ada
b. Tremor : Tidak
Palpasi
a. Tonus otot ekstremitas atas : Normal
b. Tonus otot ekstremitas bawah : Normal
c. Kekuatan ekstremitas atas :4/4
d. Kekuatan ekstremitas bawah :4/4
e. Rentan gerak : Maksimal
f. Edema kaki : Tidak ada
g. Refleks bisep : Kanan baik, Kiri baik
h. Refleks trisep : Kanan baik, Kiri baik
i. Refleks patella : Kanan baik, Kiri baik
j. Refleks achilles : Kanan baik, Kiri baik
k. Deformitas sendi : Tidak
l. Nyeri ekstremitas : Tidak ada
1. P : Tidak ada
2. Q : Tidak ada
3. R : Tidak ada
4. S : Tidak ada
5. T : Tidak ada
m. Temuan/ keluhan klien lainnya : Tidak ada
 15. SSP (NI -XII)
a. Olfaktori : Normal
b. Optikus : Normal
c. Okulomotorius : Normal
d. Throklear : Normal
e. Trigeminus : Normal
f. Abdusen : Normal
g. Facialis : Normal
h. Audotori : Normal
i. Glasofaringeal : Normal
j. Vagus : Normal
k. Aksesorius : Normal
l. Hipoglosus : Normal

16. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tiroid : Tidak ada
b. Riwayat penyakit metabolik : Tidak
c. temuan/ keluhan klien : Tidak ada
17. Genetalia dan anal
a. Kebersihan : Bersiih
b. Haemoroid : Tidak ada
c. Hernia : Tidak ada
d. Kesan (bau) : Tidak
e. temuan/ keluhan klien lainnya : Tidak ada

E. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

NO JENIS PENGKAJIAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1 Pola Nutrisi
a. Makan
1. Frekuensi - -
2. Jenis - -
3. Porsi - -
4. Cara - -
5. Keluhan - -
b. Minum
1. Frekuensi - 22 cc naik berkala
2. Jenis - ASI dan Susu Formula
3. Cara - memakai dot
4. Keluhan - reflek menghisap lemah

2. Pola eliminasi
a. BAB
1. Frekuensi - 1x sehari
 2. Konsistensi - lembek
3. Warna - kuning
4. Bau - menyengat
5. Cara - memakai popok
6. Gangguan - Tidak ada
7. Keluhan lain - Tidak ada
b. BAK
1. Frekuensi - 5 kali
2. Warna - Kuning
3. Bau - pesing
4. Cara - memakai pampers
5. Gangguan - tidak ada
6. Keluhan lain ` - tidak ada

3. Pola istirahat tidur

Jumlah waktu tidur - >16 jam
Gangguan tidur - tidak ada
Keluhan lainnya - tidak ada

4. Personal hygiene
Mandi - 1x sehari
Gosok gigi - -
Ganti pakaian - 3-4 x sehari
Cara - dibantu
Keluhan lainnya - tidak ada
5. Aktifitas latihan
Kegiatan produktif yang dilakukan - tidak ada

F. Data Psikologis , sosial, dan spiritual

1. Data psikologis
Tidak Terkaji
2. Data Sosial
Tidak terkaji
3. Data spiritual
Tidak Terkaji

F. DATA PENUNJANG

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI MENINGK

NORMAL AT/
MENURUN
H. TERAPI / OBAT

NO NAMA OBAT DOSIS RUTE KEGUNAAN

PEMBERIAN

1 vicclinin 2 x 125 mg IM Mencegah ISPA

2 Vitamin K 1 mg IM Mencegah
penderahan BBL

I. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN

1 Data subjektif : - Menyusui tidak efektif Prematuritas

IData objektif :
-Daya hisap lemah
-pemberian ASI non-eksklusif
-BBL ; 1700 gram
-jaringan subkutan tipis
-perpisahan Ibu dan anak

2 Data subjektif : - Termoregulasi tidak efektif Berat Badan ekstrem

Data objektif :
-bayi dirawat di inkubasi
-suhu 36.80 c

J. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Menyusui tidak efektif Berhubungan dengan prematuritas

2. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan Berat badan ekstrem
K. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS NOC NIC

KEPERAWATAN

1 Menyusui tidak efektif Status menyusui Konseling Laktasi

Pengertian ; penberian Tujuan ; Setelah dilakukan tindakan
ASI secara langsung dari
keperawatan, diharapkan Observasi ;
payudara kepada bayi dan
anak yang dapat kemampuan memberikan ASI  Identifikasi keadaan
memenuhi kebutuhan secara langsung dari payudara emosional ibu pada saat akan
nutrisi kepada bayi dan anak untuk dilakukan konseling lalktasi
memenuhi kebutuhan nutrisi  Identifikasi keinginan dan
tujuan menyusui
membaik.
 Identifikasi masalah selama
ibu menyusui
Kriteria hasil
1. Tetesan pemberian ASI
Terapeutik
dari 4 ke 2
 Gunakan teknik pendekatan
2. Suplai ASI adekuat
aktif
Dari 4 ke 2
 Berikan pujian terhadap
3. Intake bayi
perilaku ibu yang benar
Dari 4 ke 2
4. Harapan bayi
Edukasi
Dari 4 ke 2
5. Kecemasan maternal  Ajarkan teknik menyusui yang
Dari 2 ke 4 tepat sesuai kebutuhan ;
KMC
Keterangan ;
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Cukup
4. Cukup menurun
5. Menurun

2 Termogulasi tidak efektif Termoregulasi Regulasi temperatur

Pengertian ; kegagalan setelah dilakukan tindakan
mempertahankan suhu keperawatan, diharapkan pengaturan Observasi ;
tubuh dalam rentang suhu tubuh normal  Monitor suhu tubuh dalam
normal rentang normala
kriteria hasil;
1. Suhu tubuh dari 3 ke 5  Monitor suhu tubuh anak
2. Suhu kulit 3 ke 5 dalam rentang waktu 2 jam
3. Pengisian kapiler dari 3 ke 5  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan
Keterangan ;
gejala hipotermia dan
1. Memburuk
2. Cukup memburuk hipertermia
3. Cukup
4. Cukup membaik
5. Membaik Terapeutik;
 Pasang pemantau alat suhu
tubuh
 Tingkatkan asupan cairan
nutrisi yang adekuat
 Gunakan topi bayi untuk
menccegah kehilangan panas
pada bayi baru lahir
 Atur suhu inkubator sesuai
kebutuhan
 Sesuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien
 Pertahankan kelembapan suhu
inkubator 50% atau lebih
untuk mengurangi kehilangan
panas karena proses evaporasi
 Gunakan matras hangat,
selimut hangat

Edukasi;
 Jalaskan cara pencegahan
hipotermi karena paparan
suhu dingin
 Jelaskang tentang metode
kanguru mother care (KMC)
untuk mencegah bayi
hipotermi
L. IMPLEMENTASI

NO HARI, IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX TGL, PRWT
JAM

Data subjektif
Data objektif

M. EVALUASI

NO HARI, EVALUASI TTD

DX TGL, PRWT
JAM