KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANDUNG BARAT

Jl. G.A. Manulang RT 05 RW 01 Ds. Jayamekar Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat
Telepon & Faksimili: (022) 6804455, email: kabbandungbarat@kemenag.go.id
Website: http://bandungbarat.kemenag.go.id

INSTRUMEN VERIFIKASI/VISITASI
KESIAPAN MADRASAH UNTUK KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI MASA PANDEMI COVID-19

Nama Madrasah : .............................................................................

NPSN : …………………………………………………………………………
Alamat Madrasah : .............................................................................
Status : Negeri/Swasta *)
Nama Kepala Madrasah : .............................................................................

A. DATA WARGA MADRASAH

1. Jenjang RA
Data Siswa
Kelas Laki-laki Perempuan Total
Kelompok A
Kelompok B
TOTAL
Catatan : Jika ada siswa berkebutuhan khusus

2. Jenjang MI
Data Siswa
Kelas Laki-laki Perempuan Total
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
TOTAL
Catatan : Jika ada siswa berkebutuhan khusus

3. Jenjang MTs
Data Siswa
Kelas Laki-laki Perempuan Total
Kelas VII
Kelas VIII
Kelas IX
TOTAL
Catatan : Jika ada siswa berkebutuhan khusus
 4. Jenjang MA
Data Siswa
Kelas Laki-laki Perempuan Total
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
TOTAL
Catatan : Jika ada siswa berkebutuhan khusus

Data Tenaga Pendidik dan Kependidikan

Tenaga Pendidik/Kependidikan Laki-laki Perempuan Total
Kepala Madrasah
Guru
Tata Usaha
Petugas Kebersihan
TOTAL
Catatan : Jika ada tenaga pendidik atau kependidikan yang berkebutuhan khusus

Data Tenaga Pendidik dan Kependidikan Bertdasarkan Usia

Tenaga Pendidik/Kependidikan Laki-laki Perempuan Total
≥ 50 tahun
< 50 tahun
TOTAL

Sarana dan Prasarana Madrasah

Uraian Jumlah Keterangan
Kelas
Toilet
Ruang kantor
Halaman Madrasah
Ketersediaan air bersih
Fasilitas air minum

B. KETERSEDIAAN SARANA SANITASI DAN KEBERSIHAN

NO SARANA/PRASARANA Ada Tida Jumlah Kondisi Bukti Fisik
. k ada (layak/tidak
layak)
1 Toilet bersih : Foto/gambar
a. 1 : 20 murid perempuan/guru denah
perempuan Hasil
b. 1+ 1 urinoir : 50 murid laki- pemantauan
laki/guru laki-laki
2 Sarana Cuci Tangan dengan air Foto/gambar
mengalir menggunakan sabun atau denah
cairan pembersih tangan (hand Hasil
sanitizer) dan disinfektan pemantauan
3 Kebutuhan air untuk CTPS: s/d 2 liter Foto/gambar
jika air mengalir selama 20 detik denah
CTPS, namun dengan Hasil
tippitap/technologi bisa turun s/d pemantauan
0.3-0.6 liter
NO SARANA/PRASARANA Ada Tida Jumlah Kondisi Bukti Fisik
. k ada (layak/tidak
layak)
4 CTPS (1 : 20 orang) minimal 20 detik Poster/Tulisan
dengan 6 langkah : Foto
1) Tuang cairan handrub pada
telapak tangan kemudian usap
dan gosok kedua telapak tangan
secara lembut dengan arah
memutar.
2) Usap dan gosok juga kedua
punggung tangan secara
bergantian
3) Gosok sela-sela jari tangan
hingga bersih
4) Bersihkan ujung jari secara
bergantian dengan posisi saling
mengunci
5) Gosok dan putar kedua ibu jari
secara bergantian
6) Letakkan ujung jari ke telapak
tangan kemudian gosok
perlahan
5 Sarana Tempat Ibadah : Foto/Data
1. Penggunaan alat ibadah
(sajadah) tidak bergantian
(siswa bawa alat ibadah masing-
masing)
2. Memenuhi kriteria jaga jarak
(min 1,5 m)
6 Penyediaan tempat isolasi bagi yang Foto/denah
terindikasi kena virus covid-19 Hasil
pemantauan
7 Pemasangan pesan Poster/Tulisan Foto/denah
kesehatan cara CTPS yang benar, Hasil
cara mencegah penularan Covid-19, pemantauan
etika batuk/bersin, dan cara
menggunakan masker di tempat-
tempat strategis

C. KETERSEDIAAN FASILITAS KESEHATAN

NO SARANA/PRASARANA Ada Tidak Jumlah Kondisi Bukti Fisik
. ada
1 Akses Ke Layanan Kesehatan (UKS/ Dokumen
Puskesmas/Poliklinik/ Rumah Sakit Kerjasama/surat
dll) : keterangan
Nomor kontak layanan Kesehatan Foto/gambar
setempat
2 Masker dan atau Masker tembus Foto/Data/Bukti
pandang Fisik
Hasil pemantauan
3 Alat Penghukur Suhu Tubuh Foto/Bukti Fisik
(Thermogun) Hasil pemantauan
4 Penyediaan disinfektan Foto/Bukti Fisik
Hasil pemantauan
 D. KETERSEDIAAN PEMETAAN WARGA MADRASAH YANG RENTAN
NO URAIAN Ada Tida Terpenuh Tidak Bukti Fisik
. k ada i Terpenuhi
1 Data Warga Madrasah yang memiliki Dokumen/Surat
kondisi medis comorbid (asma, Keterangan
diabetes, jantung, darah tinggi) yang
tidak terkontrol
2 Data Warga Madrasah yang tidak Dokumen/Surat
memiliki akses transportasi yang Keterangan
memungkinkan penerapan jaga jarak
3 Data Warga Madrasah yang memiliki Dokumen/Surat
riwayat perjalanan dari ZONA ORANYE Keterangan
dan MERAH dan belum menyelesaikan
isolasi mandiri selama 14 (empat belas)
hari
4 Data Warga Madrasah yang memiliki Dokumen/Surat
riwayat kontak dengan orang Keterangan
terkonfirmasi positif COVID-19 dan
belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari
5 Data warga Madrasah yang terindikasi Dokumen/Surat
OTG/ODP/PDP/ terindikasi posisitf Keterangan
berdasarkan data dari gugus tugas
setempat.

E. KESIAPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

NO URAIAN Ada Tidak Terpenuhi Tidak Bukti Fisik
. ada Terpenuh
i
1 Kesiapan melaksanakan kegiatan Surat Pernyataan KS
pembelajaran
2 Permohonan pembelajaran tatap Surat Permohonan
muka
3 Izin/rekomendasi dari Satgas Surat Ijin
COVID-19 setempat (tk.
Kecamatan)
4 Persetujuan warga Madrasah Surat persetujuan
untuk pembelajaran tatap muka
dan bersedia tdk bepergian selain
antara rumah dan Madrasah
(Orang tua, PTK, dll)
5 Kesepakatan bersama Komite Daftar hadir, Berita
Madrasah dengan tetap Acara, Surat
menerapkan protokol kesehatan pernyataan
Kesepakatan
6 Kesiapan/izin Orang tua Siswa Surat ijin
orangtua/wali
7 Surat Pernyataan Kesehatan Surat
Orang tua/Keluarga Siswa Pernyataan/Surat
Keterangan
8 Kesiapan untuk memberikan Format dokumen
Laporan secara berkala kepada laporan
Dinas Pendidikan
NO URAIAN Ada Tidak Terpenuhi Tidak Bukti Fisik
. ada Terpenuh
i
9 Program Pembinaan Program/Dokumen :
Pengetahuan, keterampilan, dan 1) Pelatihan pelatih
perilaku untuk kebutuhan 2) Sosialisasi
informasi peningkatan kapasitas Panduan
warga Madrasah Penyelenggaraan
Pembelajaran di
masa Covid-19
kepada siswa,
orang tua, guru,
dan tendik
3) Pelatihan PHBS:
CTPS, cara
disenfeksi dsb
4) Pelatihan
pencegahan anti
stigma terhadap
siswa terdampak
Covid-19

F. KETERSEDIAAN SATUAN GUGUS TUGAS MADRASAH

NO URAIAN Ada Tida Terpenuh Tidak Bukti Fisik
. k ada i Terpenuhi
1 Tim pembelajaran, psikososial, SK Kepala Madrasah
dan tata ruang Susunan Tim
Rincian Tugas
2 Tim kesehatan, kebersihan, SK Kepala Madrasah
dan keamanan Susunan Tim
Rincian Tugas
3 Tim pelatihan dan humas SK Kepala Madrasah
Susunan Tim
Rincian Tugas

G. KETERSEDIAAN RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAS)

NO URAIAN Ada Tidak Jumlah Kondis Bukti Fisik
. ada i
1 Pendanaan Kegiatan Sosialisasi Dokumen RKAS
2 Peningkatan kapasitas, dan pengadaan Dokumen RKAS
sarana prasarana sanitasi
3 Peningkatan kapasitan dan pengadaan Dokumen RKAS
sarana prasarana kebersihan dan kesehatan
satuan pendidikan
 H. KETERSEDIAAN KURIKULUM DARURAT MASA PANDEMI
NO URAIAN Ada Tida Terpenuh Tidak Bukti
. k ada i Terpenuh
i
1 Kurikulum Satuan Pendidikan (Kur Dokumen
2013/Kur Darurat/K-2013 Revisi oleh
Madrasah *)
3 Fokus Pendidikan Kecakapan Hidup dan Dokumen
karakter
4 Memuat kegiatan pembelajaran Daring/ Dokumen
Luring/Kombinasi Daring-Luring*)
5 Umpan Balik Hasil Belajar bersifat Kualitatif Dokumen

I. KETERSEDIAAN PROGRAM/POLA PEMBELAJARAN

NO URAIAN Ada Tidak Terpenuh Tidak Bukti
. ada i Terpenuh
i
1 Pembagian Kelompok Belajar SOP
pembagian
kelompok
belajar/jadwal
2 Pengaturan Jadwal Kegiatan Jadwal
Pembelajaran : Pembelajaran,
- Jumlah hari dan jam belajar dengan Tata Tertib
sistem pergiliran rombongan belajar Kegiatan
(shift) Belajar
- Tidak ada Kegiatan Olahraga
- Tidak ada kegiatan Eksktrakurikuler
- Tidak diperbolehkan ada kegiatan
selain KBM;
Contoh yang tidak diperbolehkan:
orang tua menunggu siswa di
Madrasah, istirahat di luar kelas,
pertemuan orang tua-murid,
pengenalan lingkungan Madrasah
luring, dsb
- Tidak ada tempat jajanan di Madrasah
(kantin Madrasah)
3 Prosedur Pembelajaran di Masa Transisi : Tata Tertib
a. Jarak min 1,5 mtr, dan maks. 18 Kegiatan
peserta didik atau 50%/kelas Belajar Masa
(standar 28-40 didik/kelas) Transisi,
b. Pengukuran suhu tubuh bagi yang Poster/Tulisan
memasuki area Madrasah. Suhu tentang
tubuh normal: 36.5°C - 37°C Prosedur
c. Menggunakan Masker Pembelajaran
d. Mencuci tangan pakai sabun dengan SOP kegiatan
air mengalir atau menggunakan pembelajaran
hand sanitizer
e. Menjaga Jarak minimal 1,5 meter
dan tidak melakukan kontak fisik
 J. KESIAPAN TATA LETAK RUANG
Terpenuh Tidak Bukti
Tidak
NO. URAIAN Ada i Terpenuh
ada
i
1 Jarak antar-orang duduk dan berdiri atau Foto/Denah
mengantri
minimal 1,5 m
2 Tanda jaga jarak antara lain pada area Foto/Denah
ruang kelas, kantin, tempat ibadah, lokasi
antar/jemput peserta didik, ruang
pendidik, kantor
dan tata usaha, perpustakaan, dan
koperasi
3 Formasi duduk/berdiri tidak berhadapan Foto/Denah
4 Kecukupan ruang terbuka dan saluran Foto/Denah
udara untuk
memastikan sirkulasi yang baik
5 Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) Foto/Gambar
arah di Alur
lorong/koridor dan tangga (batas lalulintas
pemisah/penanda jalur) orang/
petunjuk
arah

K. KESIAPAN PSIKOSOSIAL
NO URAIAN Ad Tida Terpenuhi Tidak Bukti
. a k ada Terpenuh
i
1 Menerapkan mekanisme pencegahan Dokumen SOP
perundungan bagi warga satuan
pendidikan yang terstigma COVID-19
sesuai dengan Peraturan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
82 Tahun 2015 tentang Pencegahan
dan Penanggulangan Tindak
Kekerasan di Lingkungan Satuan
Pendidikan.
2 1) Menyiapkan/menyediakan Dokumen SOP
layanan bantuan kesehatan jiwa
dan psikososial bagi seluruh
warga satuan pendidikan dengan
tata cara:
menugaskan guru Bimbingan
Konseling (BK) atau wali kelas
atau pendidik lainnya sebagai
penanggung jawab dukungan
psikososial di satuan pendidikan;
2) Mendata kontak layanan Dokumen
dukungan psikososial: (SK/Surat
a) Pusat panggilan 119 ext 8; Tugas/Kerjasama/S
b) Himpunan Psikologi Indonesia, urat keterangan)
http://bit.ly/bantuanpsikologi;
c) Perhimpunan dokter spesialis
kedokteran jiwa indonesia,
https://www.pdskji.org/home;
d) Telepon Pelayanan Sosial Anak
NO URAIAN Ad Tida Terpenuhi Tidak Bukti
. a k ada Terpenuh
i
(TPSA) 1500- 771,
tepsa.indonesia@gmail.com;
e) Dinas sosial atau dinas
pemberdayaan perempuan
dan perlindungan anak
setempat

L. PROGRAM PEMANTAUAN KESEHATAN, KEBERSIHAN, DAN KEAMANAN

NO. URAIAN Ada Tidak Terpenuh Tidak Bukti
ada i Terpenuhi
1 Program Pemantauan Dokumen SOP
kesehatan berfokus kepada
gejala umum seperti:
a) suhu badan ≥37,30 C
b) batuk;
c) sesak nafas;
d) sakit tenggorokan;
dan/atau
e) pilek
2 Protokol Penanganan bila Dokumen SOP
ada warga yang terindikasi Penanganan
gejala-gejala umum COVID-
19
3 Daftar Periksa sarana Dokumen SOP
prasarana
kesehatan dan kebersihan
sesuai Protokol penanganan
penyebarana COVID-19

4 Pembersihan dan disinfeksi Dokumen (Surat

di lokasi satuan pendidikan Pernyataan/Program/Foto
setiap hari selama satuan Kegiatan/dll)
Pendidikan
menyelenggarakan
pembelajaran tatap muka
antara lain pada lantai,
tangga, meja dan kursi,
pegangan pintu, toilet, CTPS
dengan air mengalir, alat
peraga, komputer, tombol,
dan fasilitas lainnya.

M. PROGRAM SOSIALISASI

NO. URAIAN Ada Tidak Terpenuhi Tidak Bukti

ada Terpenuh
i
1 Pencegahan covid 19 dan Dokumen/Foto/Banner
gejalanya
2 Protokol Kesehatan di Dokumen/Foto/Banner
lingkungan Madrasah
3 Area wajib masker, jaga Foto/Banner
jarak fisik, CTPS, etika
batuk/bersin
4 Ajakan PHBS Foto/Banner
5 Informasi kontak layanan Poster/Tulisan, Foto

KESIMPULAN :
 Siap membuka kembali Madrasah dengan perkiraan durasi/tanggal masuk…………..dengan
menerapkan protokol kesehatan dan wajib melakukan asesmen berkala
 Tidak siap membuka kembali Madrasah

REKOMENDASI :
Layak /tidak layak *) untuk menyelenggarakan pembelajaran tatap muka dengan alasan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bandung Barat, ………………………………… 2020

Petugas Visitasi/Verifikasi,

……………………………………………………………