Askep Reski Matte S.kep

Departemen Medikal Bedah
ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Tn. I” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

“HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV/AIDS)”
DI RUANGAN BAJI DAKKA RSUD
LABUNG BAJI MAKASSAR
Oleh:
Reski Matte S. Kep
NIM: 70900119028
PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI
(………………………..) (…..……………………..)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) ALAUDDIN MAKASSAR
2021
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 1

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. I
Umur : 29 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Bugis Makassar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum
Alamat : Jl. Campagaya
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Ruang Rawat : Baji Dakka/316
No. RM : 353844
Tgl/Jam Masuk : 05 Maret 2021
Tgl/ Jam Pengambilan Data : 08 Maret 2021
Diagnosa Medis : Human Immunodeficiency Virus
(HIV/AIDS)
Cara Masuk : Kursi roda
Kiriman Dari Poli Klinik : IGD
Pindahan Dari : IGD
Perawat/Tim yang bertanggung jawab :
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada luka bagian
rektal
Keluhan Saat Ini : Klien mengatakan nyeri pada luka bagian
rektal di rasakan saat selesai bab dan kadang
timbul nyeri saat malam hari
Tidak pernah opname : Klien mengatakan pernah pernah di rawat
di rumah sakit sebelumnya dengan diagnosa
medis yang sama
Pernah mendapat pengobatan : (√ ) Ya ( ) Tidak

BB sebelum sakit : 56 kg
Pernah operasi : Klien mengatakan belum pernah dilakukan
operasi
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) composmentis ( ) samnolen ( ) apatis ( )
soporas koma ( ) koma
GCS : E4V6M5
Pasien mengerti tentang penyakitnya : Ya
Pasca operasi :
D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI
- Suhu : 36,70 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 4, Nyeri saat selesai bab
- Gambaran nyeri
P : Nyeri yang dirasakan pada luka bagian rektal
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : Bagian daerah rektal yang mengalami luka
S : Skala Nyeri 4 NRS (Nyeri Sedang)
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi 1-2 menit
- Lokasi Nyeri : Pada daerah rektal yang mengalami luka Frekuwensi : Hilang timbul
Durasi : 1-2 menit
- Respon emosional : Klien nampak meringis Penyempitan Fokus : Tidak ada
- Cara Pengatasi Nyari : Baring

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 171 cm BB : 41 Kg  Kebiasaan mandi : Keluarga klien
mengatakan selama dirawat klien tidak pernah
- Kebiasaan makan 3 X/hari ( teratur) mandi
- Keluahan saat ini : - Cuci rambut : Keluarga klien mengatakan
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual selama sakit klien tidak pernah cuci rambut
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Muntah - Kebiasaan gosok gigi : Keluarga klien
( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis ( ) Nyeri ulu hati mengatakan selama sakit klien tidak pernah
Di sembuhkan dengan : gosok gigi
- Kebersihan badan : ( ) Bersih (√ ) Kotor
- Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid - Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Hernia/Massa : Tidak ada massa
- Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Halitosis : Halitosis
- Keadaan kuku : ( ) Pendek (√) panjang
- Kondisi gigi/gusi : Lengkap
- Penampilan lidah : Merah muda ( )Bersih ( )Kotor
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih
- Bising Usus : - /menit
- Terpasang infus dimulai tgl : 05/03/2021 ( ) Kotor
Jenis cairan : Sodium Clorida 0,9% 20 tpm - Keluhan saat ini : ( ) gatal-gatal (√ )
Masalah Keperawatan : Tidak ada maslah luka ( ) eritoma
- Integritas kulit : ( ) Jaringan parut
( √ ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi
( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Luka Bakar : Tidak ada
- Keadaan luka : Tidak ada
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 1-2 gelas setiap kali minum - Aktivitas waktu luang : Berbaring
Jenis : Air mineral - Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama di RS
- Turgor kulit : ( ) Lembab ( ) Tidak elastis - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya

- Punggung kuku - Kekuatan otot :
4 4
Warna : Putih
3 3
- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik - Tonus otot :Membaik
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Postur : Baik (normal)
- Konjungtiva : Anemis - Tremor : Ya
- Sklera : Normal - Rentang gerak: Normal

- Keluahan saat ini :
- Edema :( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi gerakan terbatas : ( ) Tidak ( )Ya
( ) Nyeri otot ( ) Bengkak sendi
- Asites : ( ) Tidak ( )Ya
( ) Kaku otot ( ) Inkoordinasi
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya ( √ ) Lemah otot ( ) Parise/Paralise
- Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri sendi ( ) Kelelahan

( ) Amputasi ( ) Deformitas

Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada

- Terpasang NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
- Penggunaan alat bantu : Tidak
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya
- Pelaksanaan aktivitas :
Sodium Clorida 0,9% 20 tpm
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah ( ) Mandiri (√ ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
Hampir seluruh aktivitas di bantu oleh keluarga
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 1x /hari BAK : 1 x/hari - Nadi : 82 x/menit
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - Pernafasan : 24 x/menit
- Keluahan BAK Saai ini : Tidak ada - TD : 100/60 mmHg
- Peristaltik usus : ( ) kembung - Bunyi Nafas : Normal
( ) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik - Respirasi : Tidak terdapat pernafasan cuping
- Abdomen : hidung
Nyeri Tekan : Tidak - Kedalaman : Normal
Lunak/keras : Lunak - Fremitus : Tidak ada masalah

Ukuran/lingkar Abdomen : Tidak di kaji - Sputum : Tidak ada sputum
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya - Sirkulasi oksigenasi : Baik
- Pengguna alcohol : (√ ¿ Tidak ( ) ya - Dada : Bunyi jantung normal

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah - WSD : Tidak terpasang
- Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
- Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat
oksigenasi
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( √ ) Siang - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: ±4 jam Siang : 1-2 jam
- Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah..
- Kebiasaan tidur : (√ ¿ Tidak ( ) ya
- Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah
- Klien mengatakan sering terbangun dan kesulitan
tidur saat malam hari - Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah
Di pengaruhi oleh : Nyeri pada luka bagian rektal - Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah
- Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Alergi/sensitivitas :
- Rasa Ingin Pingsan : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perubahan system imun sebelumnya: Ada
- Stroke (gejala sisa) : ( ) Tidak ( ) Ya - Riwayat penyakit hubungan seksual :Ada
- Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya - Transfuse darah/jumlah : pernah dilakukan
- Status Mental : Baik transfuse darah dengan
jumlah 4 bag
terorientasi/Disorientasi :
- Riwayat cidera kecelakaan: Tidak ada riwayat
Waktu : Mengetahui waktu - Fraktur/dislokasi : Tidak mengalami fraktur
Tempat : Mengetahui tempat klien sekarang - Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
Orang : Mengetahui orang sekitar sendi
- Masalah punggung : Tidak ada masalah
- Kesadaran : Composmentis
- Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
- Memori saat ini : Klien masih mengingat waktu - Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan
dan tempatnya - Kekuatan umum : Composmentis
- Kaca mata : Tidak menggunakan kacamata - Cara berjalan : Dibantu oleh keluarga
- Rom : Tidak
- Alat bantu dengar: Tidak menggunakan alat bantu
dengar
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk
( ) tidak ( ) ya
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki :
Klien bisa menggenggam dan membuka
genggaman
- Koordinasi :
Reflex patella ka/ki : Ada
Reflex tendon dalam bisep/trisep: Ada
- Kernig sign : ( ) Tidak ( ) Ya
- Babinsky :( ) Tidak ( ) Ya
- Chaddock : ( ) Tidak ( ) Ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
SEKSUALITAS
Wanita
- Aktif melakukan hubungan seksual: ( ) tidak ( )
- Usia Menerak : -, lamanya siklus : -
ya
- Penggunaan kondom : Tidak - Durasi :-
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak - Menopause : -
- Perubahan terakhir : Tidak diketahui

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : - tahun -Sosiologis : ( ) Tidak ( ) Menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : HIV/AIDS ( ) Komunikasi lancar ( ) Isolasi diri
- Cara mengatasi stress : Bercerita kepada keluarga ( )Komunikasi tidak lancar( ) Afasia ( ) Amuk
- Orang Pendukung Lain : Kedua orang tua -Adanya laringektomi : Tidak ada
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Anak -Komunikasi verbal : Baik
- Psikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut -Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah
( ) Sedih ( ) Rendah diri ( ) Hiperaktif ( ) Marah
-Gaya hidup : Baik (sederhana)
( ) Acuh tak acuh ( )Mudah Tersinggung
-Perubahan terakhir : Nyeri saat kencing
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Keputusanasaan : Tidak
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) Pengaturan jam besuk ( ) Hak dan kewajiban klien ( ) Tim / petugas yang merawat
3. Masalah yang telah dijelaskan :
( ) Perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) (2/03/2021)

1. Proliver 2 tab
2. Ifalmin 2 tab
3. Curcuma 2 tab

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak pernah

Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD
tinggi Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô kanker
F. DATA GENOGRAM
GI
GI ? 69 ? ? ? ? ? 7 ?
1
GIII
? ? 2 ?
Keterangan:
= Laki-laki = Garis keturunan = Meninggal
= Perempuan = Klien
= Garis pernikahan
 GI : Kedua orang tua klien sudah meninggal namun tidak ada yang mengidap penyakit infeksi
atau penyakit menular
 GII : Klien memiliki 2 saudara dan semuanya sudah meninggal, tidak ada yang memiliki penyakit
infeksi atau penyakit menular
 GIII: Klien memiliki 7 orang anak dan 3 sudah meninngal, tidak ada yang menderita penyakit
infeksi atau penyakit menular
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic dan laboratorium)

1. Laboratorium
a. Darah Rutin (10/03/2021)
 WBC : 8,59 10^3/uL (N: 4,0-10,0)
 LYM : 1,15 10^3/uL ( N: 0,6-3,5)
 MON : 0,20 10^3/uL ( N: 0,1-0,9)
 GRA : 84,3 10^3/uL ( N: 1,3-6,7)
 *LYM : 13,4 % (N: 20,0-40,0)
 *MON : 2,3 % (N: 2,0-8,0)
 *GRA : 84,3 % ( N: 50-70)
 RBC : 4,86 10^6/uL ( N: 3,50-5,50)
 HGB : 13,0 g/dL ( N: 11,0-17,9)
 HCT : 38,9 % ( N: 40-50)
 MCV : 80,0 fL ( N: 80,0-90,0)
 MCH : 26,7 pg ( N: 23,2-38,7)
 MCHC : 33,3 g/dL ( N: 32-37)
 RDW-SD : 44,1 fL ( N: 37,0-54,0)
 RDW-CV : 13,6 % ( N: 10,0-18,0)
 PLT : 14 10^3/uL ( N: 150-400)
 PCT : 0,012 % ( N: 0,15-0,50)
 MPV :8,4 fL ( N: 6,5-11,0)
 PDW : 17,3 fl ( N: 10,0-18,0)
 P-LCR : 21,8 % ( N: 13,0-43,0)
b. Kimia Darah (22/2/2021)
 Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0 g/dL)
 Bilirubin Total: 0,57 mg/dL (N:<1,0 mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N: <0,2 mg/dL)
(10/03/2021)
 SGOT : 41 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 29 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
c. Immunologi
 HbsAg : Non Reaktif (20/2/2021)

 SARS-CoV-2 : Negatif (21/02/2021)

PENYIMPANGAN KDM HIV/AIDS
Hubungan seks, transfusi darah, plasenta ibu
HIV masuk dalam tubuh
Peredaran darah Bakteri berbentuk spiral(Spiroketa)Tereponema pallidum
Menginfeksi sel sasaran: sel T Menginfeksi genetalia
Perlekatan pada reseptor sel T Lesi infeksi
Oleh gp 120 HIV Sifilis
Fusi HIV pada membran sel oleh gp 41 kelemahan Imunitas menurun
Masuk pada bagian tengah Infeksi
sitoplasma limfosit Respon nyeri
transkripsi RNA virus menjadi cDNA

Defisit Perawatan Nyeri Gangguan Pola Tidur
Diri
terintegrasi ke dalam kromosom pejamu
membentuk 2 untai DNA: provirus
meninggalkan inti sel
sitoplasma
pemotongan protein virus

oleh HIV protease
segmen-segmen kecil mengelilingi

RNA virus
Membentuk partikel virus menular
Menyerang sel-sel rentan lain di seluruh tubuh
Menyerang jaringan limfoid
Destruksi sistem imun Penurunan sistem imun

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien tampak meringis
 Klien mengatakan nyeri pada luka
 Klien tampak lemah
bagian rectal
 TTV :
 Klien mengatakan nyeri saat selesai
 TD : 100/70 mmhg
bab
 N : 82 x/menit
 Skala nyeri : 4 NRS (Sedang)
 S : 36,6 oC
P :Nyeri yang dirasakan karena luka pada
 P : 24 x/menit
bagian rektal
 Klien tampak kesulitan tidur
Q :Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-
 Klien tampak badan kotor
tusuk
 Tampak rambut dan kulit kepala kotor
R :Pada luka bagian rektal
S :Skala Nyeri 4 NRS (Nyeri Sedang)  Tampak kuku panjang dan kotor
T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul  Tampak ada luka pada daerah rectal
dengan durasi 1-2 menit dengan integritas kemerahan
 Laboratorium
 Klien mengatakan sering terbangun
Kimia Darah (22/2/2021)
pada malam hari karena nyeri
 Klien mengatakan lama tidur malam ±4  Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0
g/dL)
jam dan tidur siang 1-2 jam
 Keluarga klien mengatakan selama  Bilirubin Total: 0,57 mg/dL
(N:<1,0 mg/dL)
dirawat klien tidak pernah mandi
 Keluarga klien mengatakan selama  Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N:
<0,2 mg/dL)
dirawat klien tidak pernah cuci rambut
(10/03/2021)
 Keluarga klien mengatakan selama
 SGOT : 41 IU/dL (N: 6-30
dirawat klien tidak pernah gosok gigi
IU/dL)
 SGPT : 29 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
d. Immunologi
 SARS-CoV-2 : Negatif

ANALISA DATA
NO SYMPTON ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS: Hubungan seks, transfusi darah, plasenta ibu
 Klien mengatakan nyeri Nyeri Akut
pada luka bagian rectal
 Klien mengatakan nyeri Peredaran darah
saat selesai bab Menginfeksi sel sasaran: sel T
 Skala nyeri : 4 NRS
Perlekatan pada reseptor sel T
(Sedang)
P :Nyeri yang dirasakan Oleh gp 120 HIV
karena luka pada bagian Fusi HIV pada membran sel oleh gp 41
rektal
Masuk pada bagian tengah
Q :Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk sitoplasma limfosit
R :Pada luka bagian rektal transkripsi RNA virus menjadi cDNA

S :Skala Nyeri 4 NRS (Nyeri
Sedang)
T: Nyeri yang dirasakan membentuk 2 untai DNA: provirus
hilang timbul dengan meninggalkan inti sel

durasi 1-2 menit
sitoplasma
DO : pemotongan protein virus

oleh HIV protease
 Laboratorium segmen-segmen kecil mengelilingi
RNA virus
 Albumin : 2,32 g/dL Membentuk partikel virus menular
(N: 3,3-5,0 g/dL) Menyerang sel-sel rentan lain di seluruh
 Bilirubin Total: 0,57 tubuh
mg/dL (N:<1,0 Menyerang jaringan limfoid

mg/dL)
Destruksi sistem imun
 Bilirubin Direk: 0,44

Penurunan sistem imun
mg/dL (N: <0,2
mg/dL) Bakteri berbentuk
spiral(Spiroketa)Tereponema
(10/03/2021)
 SGOT : 41 IU/dL Bakteri berbentuk
(N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 29 IU/dL Bakteri berbentuk
(N: 7-32
 Immunologi Menginfeksi genetalia
 HbsAg : Non Reaktif Lesi infeksi

(20/2/2021)
Sifilis
 SARS-CoV-2 :
Negatif Imunitas menurun
Infeksi
Respon nyeri
Nyeri
2 Hubungan seks, transfusi darah, plasenta ibu Gangguan pola tidur

DS
 Klien mengatakan sering
Peredaran darah
terbangun pada malam
hari karena nyeri Menginfeksi sel sasaran: sel T
 Klien mengatakan lama
tidur malam ±4 jam dan
Oleh gp 120 HIV
tidur siang 1-2 jam
DO Fusi HIV pada membran sel oleh gp 41
 Klien tampak kesulitan
tidur
sitoplasma limfosit
 Laboratorium

 Albumin : 2,32 g/dL terintegrasi ke dalam kromosom pejamu

(N: 3,3-5,0 g/dL)
membentuk 2 untai DNA: provirus
 Bilirubin Total: 0,57
meninggalkan inti sel
mg/dL (N:<1,0
mg/dL) sitoplasma
 Bilirubin Direk: 0,44 pemotongan protein virus
mg/dL (N: <0,2
oleh HIV protease
mg/dL)
(10/03/2021) segmen-segmen kecil mengelilingi
RNA virus
 SGOT : 41 IU/dL
(N: 6-30 IU/dL) Membentuk partikel virus menular
 SGPT : 29 IU/dL Menyerang sel-sel rentan lain di seluruh
(N: 7-32 IU/dL) tubuh
 Immunologi Menyerang jaringan limfoid

 HbsAg : Non Reaktif
Destruksi sistem imun
(20/2/2021)
 SARS-CoV-2 : Penurunan sistem imun
Negatif Bakteri berbentuk

Bakteri berbentuk
Bakteri berbentuk
Menginfeksi genetalia
Lesi infeksi
Sifilis
Imunitas menurun
Infeksi
Respon nyeri
Gangguan pola
tidur
Defisit perawatan
DS
Hubungan seks, transfusi darah, plasenta ibu diri
 Keluarga klien
3 HIV masuk dalam tubuh
mengatakan selama
dirawat klien tidak pernah Peredaran darah
mandi
Menginfeksi sel sasaran: sel T
 Keluarga klien
mengatakan selama
dirawat klien tidak pernah Oleh gp 120 HIV
cuci rambut
Fusi HIV pada membran sel oleh gp 41
 Keluarga klien
mengatakan selama
dirawat klien tidak pernah sitoplasma limfosit
gosok gigi
DO
 Tampak rambut dan kulit membentuk 2 untai DNA: provirus
kepala kotor meninggalkan inti sel
 Tampak kuku panjang dan
sitoplasma
kotor
 Tampak ada luka pada pemotongan protein virus
daerah rectal dengan oleh HIV protease
integritas kemerahan
segmen-segmen kecil mengelilingi
 Laboratorium RNA virus
Membentuk partikel virus menular
 Albumin : 2,32 g/dL
(N: 3,3-5,0 g/dL) Menyerang sel-sel rentan lain di seluruh
tubuh
 Bilirubin Total: 0,57
mg/dL (N:<1,0 Menyerang jaringan limfoid
mg/dL) Destruksi sistem imun

 Bilirubin Direk: 0,44
Penurunan sistem imun
mg/dL (N: <0,2
Bakteri berbentuk
mg/dL) spiral(Spiroketa)Tereponema
(10/03/2021)
Bakteri berbentuk
 SGOT : 41 IU/dL spiral(Spiroketa)Tereponema
(N: 6-30 IU/dL) Bakteri berbentuk
 SGPT : 29 IU/dL spiral(Spiroketa)Tereponema
(N: 7-32 IU/dL) Menginfeksi genetalia
 Immunologi
Lesi infeksi
 HbsAg : Non Reaktif
(20/2/2021) Sifilis
 SARS-CoV-2 : Imunitas menurun

Negatif
Lemah
Defisit
perawatan diri
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1 Nyeri akut b/d pencederaan fisiologis ditandai dengan :
DO :
 Laboratorium
 Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0 g/dL)
(10/03/2021)
 SGOT : 41 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 29 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
 Immunologi

2 Gangguan pola tidur b/d nyeri yang dirasakan di tandai dengan :
DS
 Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena nyeri
 Klien mengatakan lama tidur malam ±4 jam dan tidur siang 1-2 jam
DO
 Klien tampak kesulitan tidur
 Laboratorium
 Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0 g/dL)
(10/03/2021)
 SGOT : 41 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 29 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
 Immunologi

3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan di tandai dengan :
DS
 Keluarga klien mengatakan selama dirawat klien tidak pernah mandi
 Keluarga klien mengatakan selama dirawat klien tidak pernah cuci rambut
 Keluarga klien mengatakan selama dirawat klien tidak pernah gosok gigi
DO
 Tampak rambut dan kulit kepala kotor
 Tampak kuku panjang dan kotor
 Tampak ada luka pada daerah rectal dengan integritas kemerahan
 Laboratorium
 Laboratorium

 Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0 g/dL)
(10/03/2021)
 SGOT : 41 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 29 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
 Immunologi

RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DX
1 Nyeri Akut Tingkat nyeri berkurang Manajemen nyeri Manajemen nyeri
dengan Kriteria Hasil : Observasi Observasi
1. Keluhan nyeri cukup a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, a. R :Untuk mengetahui
menurun kualitas nyeri tingkat nyeri
2. Meringis cukup menurun b. Identifikasi skala nyeri b. R: Mengetahui skala/tingkat
c. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
nyeri c. R :Meminimalkan gerakan
Terapeutik yang memperberat nyeri
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa Terapeutik
nyeri a. Mengurangi nyeri
Edukasi Edukasi
a. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri a. R: Memberikan informasi
b. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri terkait nyeri
Kolaborasi b. R: Untuk memandirikan
a. Kolaborasi pemberian analgetik pasien
Kolaborasi
a. R: Untuk mengurangi nyeri
2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur Dukungan tidur
keperawatan selama 3 x 24 1. Obsevasi
jam maka diharapkan a. Identifikasi pola aktivitas dan tidur - Mengetahui aktivitas sehari-
b. Identifukasi faktor pengganggu tidur hari
perawatan diri meningkat
2. Terapeutik
dengan kriteria hasil: - Mengetahui penyebab

- Klien mudah tidur a. Modifikasi lingkungan terganggunya tidur

- Kxlien tidak terbangun di b. Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
malam hari c. Tetapkan jadwal tidur rutin
3. Edukasi - Memberikan kenyamanan
Jelaskan tidur cukup selama sakit - Memberi ketenangan saat
tidur
-
- Konsisten jadwal tidur
- Memberi pengetahuan
3 Defisit perawatan diri b/d Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri
kelemahan d.d tidak keperawatan selama 3 x 24 Observasi - Memudahkan pasien dalam
mampu mandi, menggosok jam maka diharapkan - Monitor kebersihan diri melakukan perawatan diri
gigi, memotong kuku
perawatan diri meningkat - Membantu memudahkan
dengan kriteria hasil: - Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan pasien dalam perawatan diri
a. Mempertahankan - Membantu mengetahui
kebersihan diri - Monitor integritas kulit keadaan kulit
Terapeutik - Memudahkan pasien dalam

- Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan melakukan perawatan diri
- Memberikan rasa nyaman
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman kepada pasien
Edukasi Keluarga dan pasien mampu

mandiri dalam perawatan diri

- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DX NO DIAGNOSA HARI/TGL/JA IMPLEMENTASI NAMA JELAS
M
1 Nyeri akut b/d luka Manajemen nyeri
terbuka Selasa Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri Reski Matte
09-03-2021
Hasil : Nyeri pada luka bagian rektal, 1-2 menit, hilang timbul,
08.00 sedang
- Identifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 4 (sedang)
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : Ketika selesai bab
Terapeutik
- Berikan tehnik nonfarmakolgi untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Edukasi
- Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Pasien mengerti penyeb nyeri
- Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
Hasil : Pasien mengerti stategi dalam mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : -

Rabu
Manajemen nyeri
10-03-2021 Observasi Reski Matte
14.23 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
Hasil : Nyeri pada luka bagian rectal mulai berkurang , 1 menit,
hilang timbul, ringan
Hasil : Skala nyeri 2 (sedang)
Hasil : Ketika selesai bab
Terapeutik
Hasil : Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Edukasi
Kolaborasi
Hasil : -

Kamis Manajemen nyeri

Observasi Reski Matte
11-03-2021
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
15.23 Hasil : Klien tidak merasakan nyeri
Hasil : Skala nyeri 0
Hasil : Klien tidak merasakan nyeri
Terapeutik
Hasil : Masalah teratasi
Edukasi
Kolaborasi
Hasil : Masalah teratasi

2 Gangguan pola tidur Selasa

Reski matte
09-03-2021
Dukungan tidur
08.23 Obsevasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur Reski matte
Hasil : Klien mengatakan aktivitas hanya berbaring
- Identifukasi faktor pengganggu tidur
Hasil :Klien mengatakan sering terbangun di malam hari karna
nyeri
4. Terapeutik
- Modifikasi lingkungan
Hasil : menurangi pencahayaan di ruangan
- Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
Hasil : Klien tidak mengalami stress saat
- Tetapkan jadwal tidur rutin
Hasil : Klien mengerti jadwal tidur rutin
5. Edukasi
- Jelaskan tidur cukup selama sakit
Hasil : Klien mengerti jadwal tidur yang cukup
Rabu
10-03-2021
Dukungan tidur
09.25 Obsevasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Hasil :Klien mengatakan kebiasaan bangun di malam hari karna
nyeri mulai berkurang

6. Terapeutik
Hasil : klien tidak mengalami stress saat tidur
Hasil : klien mengerti jadwal tidur
Kamis 7. Edukasi
- Jelaskan tidur cukup selama sakit
11-03-2021
Hasil : Klien mengerti jadwal tidur yang cukup
08.39
Dukungan tidur
Obsevasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Hasil :Klien mengatakan sudah tidak terbangun di malam hari
karna nyeri
8. Terapeutik
Hasil : klien tidak mengalami stress saat tidur
Hasil : klien mengerti jadwal tidur
9. Edukasi
Selasa - Jelaskan tidur cukup selama sakit

3 Defisit perawatan diri 09-03-2021 Hasil : Klien mengerti jadwal tidur yang cukup
12.21
Dukungan Perawatan Diri

Observasi
- Monitor kebersihan diri
Hasil: Rambut pasien tampak kotor, kuku panjang dan kurang
bersih, holitosis
- Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
Hasil: Pasien tidak mampu secara mandiri untuk merawat rambut,
kuku dan membersihkan gigi
- Monitor integritas kulit
Hasil: Integritas kulit lembab
Terapeutik
- Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan
Hasil : Intervensi belum dilakukan
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
Hasil: Klien merasa nyaman
Rabu Edukasi
10-03-2021 Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien
Hasil: Keluarga pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan
09.32

Observasi


bersih, holitosis

Terapeutik
Kamis Hasil: Klien merasa nyaman
11-03-2021 Edukasi
- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien
12.23

Observasi
bersih, holitosis


Terapeutik
Hasil: Klien merasa nyaman
Edukasi
Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien

EVALUASI
No.
No Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas
Diagnosa

1. 1 Selasa S : Klien mengatakan nyeri pada luka bagian rectal

09-Maret-2021 O: Tampak meringis Reski Matte
A : Nyeri akut belum teratasi
12.27 P : Lanjutkan Intervensi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
d. Berikan teknik nonfarmakologis
e. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
f. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
g. Kolaborasi pemberian analgetik
2. 1 Rabu S : Klien mengatakan nyeri pada luka bagian rectal mulai berkurang
10-Maret-2021 O : Klien tampak meringis Reski Matte
A : Nyeri mulai teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
13.19 b. Identifikasi skala nyeri


3. 1 Kamis S : Klien mengatakan tidak mengalami nyeri lagi belakang
11-Maret 2021 O: Tampak tidak meringis Reski Matte
A : Nyeri akut teratasi
P : Pertahankan intervensi
14.26 b. Identifikasi skala nyeri

1 2 Selasa Pola tidur Reski Matte

09-03 2021 S : Klien mengatakan sering terbangun di malam hari karna nyeri
O:
A:
P : Lanjudkan intervensi
14.26
1 3 Selasa S : Klien mengatakan belum pernah mencuci rambut, memotong kuku dan menggosok gigi
09-03-2021 selama di rawat
O : Rambut klien tampak kotor, kuku tampak panjang dan kurang bersih, holitosis
12.23
A : Perawatan diri belum teratasi teratasi
P : Lanjut intervensi
Observasi


Terapeutik
Edukasi
Rabu
10-03-2021 S : Klien mengatakan belum pernah mencuci rambut, memotong kuku dan menggosok gigi
12.30 selama di rawat
Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kamis

10-03-2021
12.45
S : Klien mengatakan belum pernah mencuci rambut, memotong kuku dan menggosok gigi
selama di rawat
Observasi
Terapeutik
Edukasi


Askep Reski Matte S.kep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Reski Matte S.kep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Departemen Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Tn. I” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 1

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 2

- Cara Pengatasi Nyari : Baring

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- Turgor kulit : ( ) Lembab ( ) Tidak elastis - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya

- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Postur : Baik (normal)

- Konjungtiva : Anemis - Tremor : Ya

- Sklera : Normal - Rentang gerak: Normal

- Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri sendi ( ) Kelelahan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 4

Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada

- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - Pernafasan : 24 x/menit

- Keluahan BAK Saai ini : Tidak ada - TD : 100/60 mmHg

- Peristaltik usus : ( ) kembung - Bunyi Nafas : Normal

( ) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik - Respirasi : Tidak terdapat pernafasan cuping

Nyeri Tekan : Tidak - Kedalaman : Normal

Lunak/keras : Lunak - Fremitus : Tidak ada masalah

- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya - Sirkulasi oksigenasi : Baik

- Pengguna alcohol : (√ ¿ Tidak ( ) ya - Dada : Bunyi jantung normal

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 5

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk

- Kernig sign : ( ) Tidak ( ) Ya

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 6

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak - Menopause : -

- Perubahan terakhir : Tidak diketahui

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

( ) Perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) (2/03/2021)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 7

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak pernah

4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic dan laboratorium)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 8

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 9

 SARS-CoV-2 : Negatif (21/02/2021)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 10

PENYIMPANGAN KDM HIV/AIDS

Hubungan seks, transfusi darah, plasenta ibu

HIV masuk dalam tubuh

Peredaran darah Bakteri berbentuk spiral(Spiroketa)Tereponema pallidum

Menginfeksi sel sasaran: sel T Menginfeksi genetalia

Perlekatan pada reseptor sel T Lesi infeksi

Oleh gp 120 HIV Sifilis

Fusi HIV pada membran sel oleh gp 41 kelemahan Imunitas menurun

Masuk pada bagian tengah Infeksi

sitoplasma limfosit Respon nyeri

transkripsi RNA virus menjadi cDNA

membentuk 2 untai DNA: provirus

meninggalkan inti sel

pemotongan protein virus

oleh HIV protease

segmen-segmen kecil mengelilingi

Membentuk partikel virus menular

Menyerang sel-sel rentan lain di seluruh tubuh

Menyerang jaringan limfoid

Destruksi sistem imun Penurunan sistem imun

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 2

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 1