Dep - KD KLP 1 Baji Dakka Revisi Akhir

Departemen Keperawatan Dasar
ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Ny. A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
“SIROSIS HATI DECOMPENSATA” DI RUANGAN BAJI DAKKA
RSUD LABUNG BAJI MAKASSAR
Oleh:
KELOMPOK 1
Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)

Muhammad Awaluddin, S.Kep (70900119027)
Reski Matte, S.Kep (70900119028)
Devy Mazriani, S.Kep (70900119029)
Ayu Andira, S.Kep (70900119030)
Nurdiana, S.Kep (70900119031)
Ade Irma Suhardi, S.Kep (70900119032)
PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI
(Nur Lailah, S.Kep) (…..……………………..)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) ALAUDDIN MAKASSAR
2021
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 1
ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 01 Maret 1943 /77 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku : Bugis Makassar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Muh. Yamin Lr.9 no 9
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Ruang Rawat : Baji Dakka/303
No. RM : 066222
Tgl/Jam Masuk : 19 Februari 2021
Tgl/ Jam Pengambilan Data : 02 Maret 2021
Diagnosa Medis : Sirosis hati decompensata (shd),
Hepatitis virus B, Gastropati Hipertensi
Portal
Cara Masuk : Kursi roda
Kiriman Dari Poli Klinik : IGD
Pindahan Dari : IGD
Perawat/Tim yang bertanggung jawab :
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian
atas
Keluhan Saat Ini : Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian
atas tembus kebelakang sampai perut bawah
bagian kiri di rasakan ketika bergerak, Klien
mengatakan mual muntah setiap ada makanan
yang masuk ke mulutnya, Klien mengatakan

kemarin malam sempat mengalami BAB encer

sebanyak 4 kali dan hari ini belum pernah BAB,
klien mengeluh lemas
Tidak pernah opname : Klien mengatakan belum pernah di rawat
Di rumah sakit sebelumnya
Pernah mendapat pengobatan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
BB sebelum sakit : - kg
Pernah operasi : Klien mengatakan belum pernah dilakukan
operasi
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) composmentis ( ) samnolen ( ) apatis ( )
soporas koma ( ) koma
GCS : E4V5 M6
Pasien mengerti tentang penyakitnya : Tidak
Pasca operasi :
D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI
- Suhu : 36,70 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 6, Nyeri saat bergerak
- Gambaran nyeri
P : Nyeri yang dirasakan karena sirosis hati decompensata (shd) hepatitis virus B, Gastropati,
hipertensi portal
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk hingga tembus ke belakang
R : Bagian perut atas tembus kebelakang sampai perut bagian bawah kiri
S : Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri Sedang)
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul apalagi saat bergerak dan berkemih dengan durasi 5-10
menit
- Lokasi Nyeri : Abdomen bagian atas Frekuwensi : Hilang timbul Durasi : 5-10menit
- Respon emosional : Klien nampak meringis Penyempitan Fokus : Tidak ada
- Cara Pengatasi Nyari : Baring

Masalah Kperawatan : Nyeri Akut
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 153 Cm BB : 47,1 Kg  Kebiasaan mandi : Keluarga klien

mengatakan selama sakit klien hanya 1 kali
- Kebiasaan makan 2-3 X/hari (/tidak teratur mandi dalam sehari dengan menggunakan
- Keluahan saat ini : washlap
- Cuci rambut : Keluarga klien mengatakan
( √ ) Tidak Nafsu makan ( √ ) Mual
selama sakit klien tidak pernah cuci rambut
( ) Sukar/Sakit Menelan ( √ ) Muntah
- Kebiasaan gosok gigi : Keluarga klien
( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis (√ ) Nyeri ulu hati
mengatakan selama sakit klien hanya 1 kali
Di sembuhkan dengan :
gosok gigi
- Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
- Hernia/Massa : Tidak ada massa - Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Halitosis : Holitosis
- Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Kondisi gigi/gusi : Tidak lengkap
- Penampilan lidah : Merah muda - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Bising Usus : - /menit - Keadaan kuku : ( ) Pendek (√) panjang
- Terpasang infus dimulai tgl : 19/02/2021
Jenis cairan : RL ( )Bersih ( )Kotor
Masalah Keperawatan : Risiko Defisit Nutrisi

- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih
( ) Kotor
- Keluhan saat ini : ( ) gatal-gatal ( ) luka
( ) eritoma
- Integritas kulit : ( ) Jaringan parut
( ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi
( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Luka Bakar : Tidak ada
- Keadaan luka : Tidak ada
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : ½ gelas setiap kali minum - Aktivitas waktu luang : Berbaring
dengan frekuensi sering. - Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama di RS
Jenis : Air mineral
- Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastis
- Kekuatan otot : 3 3
- Punggung kuku 2 2
Warna : Putih - Tonus otot : Menurun
- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Ikterus - Postur : Baik (normal)
- Tremor : Ya
- Edema :( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Rentang gerak: Normal
- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi
- Keluahan saat ini :
- Asites : () Tidak ( ) Ya
gerakan terbatas : ( ) Tidak ( )Ya
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri otot ( ) Bengkak sendi

( ) Kaku otot ( ) Inkoordinasi
- Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
( √ ) Lemah otot ( ) Parise/Paralise
( ) Nyeri sendi ( ) Kelelahan
- Terpasang NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
( ) Amputasi ( ) Deformitas\
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada
RL 20 tts/menit - Penggunaan alat bantu : Tidak
Masalah keperawatan : Hipervolemia - Pelaksanaan aktivitas :
( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :

Hampir seluruh aktivitas di bantu oleh keluarga
Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 1x/hari BAK : tidak terhitung - Nadi : 86 x/menit
x/hari - Pernafasan : 20 x/menit
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - TD : 130/80 mmHg
- Bunyi Nafas : Normal
- Keluahan BAK Saai ini : Keseringan BAK
- Respirasi : Tidak terdapat pernafasan cuping
- Peristaltik usus : ( ) kembung
hidung
( ) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik
- Kedalaman : Normal
- Abdomen :
- Fremitus : Tidak ada masalah
Nyeri Tekan : Ya
Lunak/keras : Lunak - Sputum : Tidak ada sputum
- Sirkulasi oksigenasi : Baik

Ukuran/lingkar Abdomen : Tidak di kaji - Dada : Bunyi jantung normal
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya - WSD : Tidak terpasang

- Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
- Pengguna alcohol :( Tidak ( ) ya
- Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat oksigena
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( √ ) Siang - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: ±1 jam Siang : 1-2 jam

- Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah..
- Kebiasaan tidur : ( Tidak ( ) ya
- Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah
- Klien mengatakan sering terbangun dan kesulitan
tidur saat malam hari - Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah
Di pengaruhi oleh : Nyeri pada abdomen
- Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur - Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Alergi/sensitivitas :
- Rasa Ingin Pingsan : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perubahan system imun sebelumnya: Tidak
ada
- Stroke (gejala sisa) : ( ) Tidak ( ) Ya
- Riwayat penyakit hubungan seksual :Tidak
ada
- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya - Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
- Transfuse darah/jumlah : pernah dilakukan
- Status Mental : Baik transfuse darah
terorientasi/Disorientasi : - Riwayat cidera kecelakaan: Tidak ada riwayat
Waktu : Mengetahui waktu - Fraktur/dislokasi : Tidak mengalami fraktur
- Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
Tempat : Mengetahui tempat klien sekarang
sendi
Orang : Mengetahui orang sekitar - Masalah punggung : Tidak ada masalah
- Kesadaran : Composmentis - Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
- Memori saat ini : Klien masih mengingat waktu - Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan
- Kekuatan umum : Composmentis
dan tempatnya
- Cara berjalan : Dibantu oleh keluarga
- Kaca mata : Tidak menggunakan kacamata - Rom : Tidak
- Alat bantu dengar: Tidak menggunakan alat bantu - Pemeriksaan system imun : HbSAg Reaktif

dengar
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk (
) tidak ( ) ya
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : Klien bisa

menggenggam
- Koordinasi :
Reflex patella ka/ki : Ada
Reflex tendon dalam bisep/trisep: Ada
- Kernig sign : ( ) Tidak ( ) Ya
- Babinsky :( ) Tidak ( ) Ya
- Chaddock : ( ) Tidak ( ) Ya
- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual: ( ) tidak( ) ya Wanita
- Usia Menerak : 10 Thn, lamanya siklus : 5 hari
- Penggunaan kondom : Tidak
- Durasi : 5 hari
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak
- Menopause : Ya
- Perubahan terakhir : Tidak diketahui
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : > 50 tahun -Sosiologis : ( ) Tidak ( ) Menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : Sirosis hati ( ) Komunikasi lancar ( ) Isolasi diri
decompensata (shd), Hepatitis virus B, Gastropati
( )Komunikasi tidak lancar( ) Afasia ( ) Amuk
Hipertensi Portal
-Adanya laringektomi : Tidak ada
- Cara mengatasi stress : Bercerita kepada keluarga
-Komunikasi verbal : Baik
- Orang Pendukung Lain : Saudara
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Istri -Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah
- Psikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut
-Gaya hidup : Baik (sederhana)
( ) Sedih ( ) Rendah diri ( ) Hiperaktif ( ) Marah
-Perubahan terakhir : Nyeri saat kencing
( ) Acuh tak acuh ( )Mudah Tersinggung
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
( ) tidak Sabar
- Keputusanasaan : Tidak
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) Pengaturan jam besuk ( ) Hak dan kewajiban klien ( ) Tim / petugas yang merawat
3. Masalah yang telah dijelaskan :
( ) Perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) (2/03/2021)

1. Lamivudin tablet 100 mg 1x1
2. Ofloxacin tablet 400 mg 1x1
3. Lodia tablet dosis 3x1
4. Onoiwa tablet dosis 2x2
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak pernah
Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

( √ ) diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD
tinggi Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô kanker
F. DATA GENOGRAM
GI

GI ? ?
77
7
GIII ?
? ? ? ?
Keterangan:
= Laki-laki = Garis keturunan = Meninggal
= Perempuan = Klien
= Garis pernikahan
 GI : Kedua orang tua klien sudah meninggal namun tidak ada yang mengidap penyakit infeksi
atau penyakit menular
 GII : Klien memiliki 2 saudara dan semuanya sudah meninggal, tidak ada yang memiliki penyakit
infeksi atau penyakit menular
 GIII: Klien memiliki 7 orang anak dan 3 sudah meninngal, tidak ada yang menderita penyakit
infeksi atau penyakit menular
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic dan laboratorium)

1. Diagnostik
a. USG: Hepatomegali dengan tanda-tanda sirosis hepatitis (20/2/2021)
b. Esofagusgastroduodenumskopi: Gastropati hipertensi portal grade mild (25/2/2021)
c. Thorax : Normal
2. Laboratorium
a. Darah Rutin (20/02/2021)
 WBC : 6,4 10^3/uL (N: 4,0-10,0)
 LYM : 0,9 10^3/uL ( N: 0,6-3,5)
 MON : 0,3 10^3/uL ( N: 0,1-0,9)
 GRA : 5,2 10^3/uL ( N: 1,3-6,7)
 *LYM : 13,3 % (N: 20,0-40,0)
 *MON : 5,3 % (N: 2,0-8,0)
 *GRA :81,4 % ( N: 50-70)

 RBC : 4,47 10^6/uL ( N: 3,50-5,50)
 HGB : 13,4 g/dL ( N: 11,0-17,9)
 HCT : 38,5 % ( N: 40-50)
 MCV : 86,1 fL ( N: 80,0-90,0)
 MCH : 30,0 pg ( N: 23,2-38,7)
 MCHC : 34,8 g/dL ( N: 32-37)
 RDW-SD : 50,7 fL ( N: 37,0-54,0)
 RDW-CV : 16,2 % ( N: 10,0-18,0)
 PLT : 228 10^3/uL ( N: 150-400)
 PCT : 0,24 % ( N: 0,15-0,50)
 MPV :10,5 fL ( N: 6,5-11,0)
 PDW : 12,6 fl ( N: 10,0-18,0)
 P-LCR : 29,0 % ( N: 13,0-43,0)
b. Kimia Darah
(22/2/2021)
 Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0 g/dL)
 Bilirubin Total: 0,57 mg/dL (N:<1,0 mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N: <0,2 mg/dL)
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 13 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
 Ureum : 49 mg/dL (N: <50 mg/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L: 0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Glukosa Darah Sewaktu :102 mg/dL (N: <200 mg/dL)
c. Immunologi
 HbsAg : Reaktif (20/2/2021)
 SARS-CoV-2 : Negatif (27/2/2021)


PENYIMPANGAN KDM
Infeksi virus Hepatitis (B,C,D)
Kerusakan hepatosit
Inflamasi liver
Nekrosis
Pembentukan jaringan ikat masuk (Fibrosis)
Distorsi percabangan pemb.darah hepatik

dan gangguan aliran vena portal
Peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui hati
Menurunnya aliran darah keluar melalui vena hepatica
Aliran darah masuk meningkat
Beban sistem portal meningkat
Hipertensi portal Penurunan volume intravaskuler
Peningkatan tekanan darah esophagus dan lambung Perfusi ginjal menurun
Varises esophagus Aktivitas plasma renin meningkat
Ruptur mukosa esophagus Aldesteron meningkat dan retensi natrium

Perdarahan Retensi cairan
Masuk saluran cerna atas (lambung) Transudasi cairan dari intrasel

dan bercampur dengan asam lambung ke interstisial
Erosi hemoragik pada lambung akibat sifat korosif HCl Asites Edema tungkai
Perforasi dinding lambung Kelebihan volume cairan dalam tubuh
Nyeri ulu hati

Hipervolemia
Nyeri Akut
Defisit perawatan diri

KLASIFIKASI DATA
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

 Klien tampak meringis  Klien mengatakan nyeri pada
 Turgor kulit lembab abdomen bagian atas
 Konjungtiva tampak anemis P:Nyeri yang dirasakan karena sirosis
 Sklera tampak ikterus hati decompensate (shd) hepatitis
 Tampak edema virus B, gatropati hipertensi portal
 Terdapat asites Q:Nyeri yang dirasakan seperti
 Rambut tampak kotor tertusuk-tusuk hingga tembus ke
 Kulit kepala tampak kotor belakang

R:Bagian perut atas tembus kebelakang
 Kuku nampak panjang dan kotor
sampai perut bagian bawah kiri
 TTV :
S : Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri Sedang)
 TD : 130/80 mmhg
T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul
 N : 86 x/menit
apalagi saat bergerak dan berkemih
 S : 36,7 oC
dengan durasi 5-10 menit
 P : 20 x/menit
 Klien mengatakan nyeri saat berkemih
 Hasil Diagnostik
 Klien mengatakan sering minum per ½
 USG: Hepatomegali dengan
gelas dengan frekuensi sering
tanda-tanda sirosis hepatitis
 Klien mengatakan mual muntah setiap
(20/2/2021)
ada makanan yang masuk ke mulutnya
 Esofagusgastroduodenumskopi:
Gastropati hipertensi portal grade  Klien mengeluh lemas
mild (25/2/2021)  Keluarga klien mengatakan selama
 Laboratorium sakit klien hanya 1 kali mandi dalam
Kimia Darah sehari dengan menggunakan washlap
(22/2/2021)  Keluarga klien mengatakan selama

 Bilirubin Total: 0,57 mg/dL sakit klien tidak pernah cuci rambut
(N:<1,0 mg/dL)  Keluarga klien mengatakan selama
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N: sakit klien hanya 1 kali gosok gigi
<0,2 mg/dL)
(20/2/2021)

 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30

IU/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L:
0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Immunologi
 HbsAg : Reaktif (20/2/2021)

KATEGORISASI DATA
KATEGORISASI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF
FISIOLOGI RESPIRASI
SIRKULASI
NUTRISI DAN CAIRAN DS :

 Klien mengatakan mual muntah setiap
ada makanan yang masuk ke mulutnya
 Klien mengeluh lemas
 Klien mengatakan sering minum per ½
gelas dengan frekuensi sering
DO :
 Turgor kulit lembab
 Konjungtiva tampak anemis
 Sklera tampak ikterus
 Tampak edema
 Terdapat asites
 USG: Hepatomegali dengan tanda-
tanda sirosis hepatitis (20/2/2021)
Gastropati hipertensi portal grade
mild (25/2/2021)
 Laboratorium
Kimia Darah
(22/2/2021)
 Bilirubin Total: 0,57 mg/dL
(N:<1,0 mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N:
<0,2 mg/dL)
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L: 0,7-
1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)

 Immunologi
ELIMINASI
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
NEUROSENSORI
REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
PSIKOLOGIS NYERI DAN KENYAMANAN DS:

 Klien mengatakan nyeri pada abdomen
bagian atas
P: Nyeri yang dirasakan karena sirosis
hati decompensate (shd) hepatitis
virus B, gastropati hipertensi portal
Q: Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk hingga tembus ke
belakang
R: Bagian perut atas tembus
kebelakang sampai perut bagian
bawah kiri
S: Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri Sedang)
T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul
apalagi saat bergerak dan berkemih
dengan durasi 5-10 menit
DO :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak lemah
 TTV :
 TD : 130/80 mmhg
 N : 86 x/menit
 S : 36,7 oC
 P : 20 x/menit
 USG: Hepatomegali dengan tanda-
tanda sirosis hepatitis (20/2/2021)
Gastropati hipertensi portal grade
mild (25/2/2021)
 Laboratorium
Kimia Darah
(22/2/2021)
(N:<1,0 mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N:
<0,2 mg/dL)
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L: 0,7-
1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Immunologi
INTEGRITAS EGO
PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN
PERILAKU KEBERSIHAN DIRI DS
 Keluarga klien mengatakan selama
sakit klien hanya 1 kali mandi dalam
sehari dengan menggunakan washlap
sakit klien tidak pernah cuci rambut


sakit klien hanya 1 kali gosok gigi
DO :
 Halitosis
 Rambut tampak kotor
 Kulit kepala tampak kotor
PENYULUHAN DAN
PEMBELAJARAN
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL
LINGKUNGAN KEAMANAN DAN PROTEKSI

ANALISA DATA
N SYMPTON ETIOLOGI MASALAH

O KEPERAWATAN
1. DS: Infeksi virus Hepatitis (B,C,D) Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri pada
Kerusakan hepatosit
abdomen bagian atas
P: Nyeri yang dirasakan karena Inflamasi liver
sirosis hati decompensate Nekrosis
(shd) hepatitis virus B,
Pembentukan jaringan ikat masuk
gastropati hipertensi portal (Fibrosis)
Q: Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk hingga tembus dan gangguan aliran vena portal
ke belakang
Peningkatan resistensi terhadap aliran
R: Bagian perut atas tembus darah melalui hati
kebelakang sampai perut
Menurunnya aliran darah keluar melalui
bagian bawah kiri vena hepatica
S: Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri Aliran darah masuk meningkat
Sedang)
T: Nyeri yang dirasakan hilang
timbul apalagi saat bergerak Hipertensi portal
dan berkemih dengan durasi Peningkatan tekanan darah

5-10 menit esophagus dan lambung
 Klien mengatakan nyeri saat Varises esophagus

berkemih
Ruptur mukosa esophagus
DO :
 Klien tampak meringis Perdarahan
 Klien tampak lemah Masuk saluran cerna atas (lambung)
 TTV :
Erosi hemoragik pada lambung akibat
 TD : 130/80 mmhg sifat korosif HCl
 N : 86 x/menit Perforasi dinding lambung
Hipervolemia
 S : 36,7 Co
Nyeri ulu hati

 P : 20 x/menit
Nyeri Akut

tanda-tanda sirosis hepatitis
(20/2/2021)
 Esofagusgastroduodenumsko
pi: Gastropati hipertensi
portal grade mild (25/2/2021)
 Laboratorium
Kimia Darah
(22/2/2021)
(N:<1,0 mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL
(N: <0,2 mg/dL)
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30
IU/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N:
L: 0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Immunologi

2. DS : Infeksi virus Hepatitis (B,C,D) Hipervolemia

 Klien mengatakan mual muntah
Kerusakan hepatosit
setiap ada makanan yang masuk
ke mulutnya Inflamasi liver
 Klien mengeluh lemas Nekrosis

 Klien mengatakan sering minum
per ½ gelas dengan frekuensi (Fibrosis)
sering
DO : dan gangguan aliran vena portal
Peningkatan resistensi terhadap aliran
 Konjungtiva tampak anemis darah melalui hati
Menurunnya aliran darah keluar melalui
 Tampak edema vena hepatica
 Terdapat asites
tanda-tanda sirosis hepatitis Hipertensi portal
(20/2/2021) Penurunan volume intravaskuler
 Esofagusgastroduodenumsko
Perfusi ginjal menurun
pi: Gastropati hipertensi
portal grade mild (25/2/2021) Aktivitas plasma renin meningkat
 Laboratorium Aldesteron meningkat dan retensi natrium

Kimia Darah
Retensi cairan
(22/2/2021)
Transudasi cairan dari intrasel ke
intersisial
(N:<1,0 mg/dL)
Asites Edema tungkai
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL
(N: <0,2 mg/dL)
Hipervolemia
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30
IU/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N:
L: 0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Immunologi
3. DS Infeksi virus Hepatitis (B,C,D) Defisit perawatan

 Keluarga klien mengatakan diri
Kerusakan hepatosit
selama sakit klien hanya 1 kali
mandi dalam sehari dengan Inflamasi liver
menggunakan washlap Nekrosis
 Keluarga klien mengatakan
selama sakit klien tidak pernah (Fibrosis)
cuci rambut
 Keluarga klien mengatakan dan gangguan aliran vena portal
selama sakit klien hanya 1 kali Peningkatan resistensi terhadap aliran
gosok gigi darah melalui hati
DO : Menurunnya aliran darah keluar melalui
 Halitosis vena hepatica
Hipertensi portal
Penurunan volume intravaskuler
Perfusi ginjal menurun
Aktivitas plasma renin meningkat
Aldesteron meningkat dan retensi natrium
Retensi cairan
Transudasi cairan dari intrasel ke

intersisial
Asites Edema tungkai
Penekanan saluran cerna
Mual dan muntah

Kelemahan
Defisit perawatan diri

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1 Nyeri akut b.d agen pencendera fisiologis ditandai dengan:
DS:
 Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian atas
P: Nyeri yang dirasakan karena sirosis hati decompensate (shd) hepatitis virus B, gastropati
hipertensi portal
Q: Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk hingga tembus ke belakang
R: Bagian perut atas tembus kebelakang sampai perut bagian bawah kiri
S: Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri Sedang)
T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul apalagi saat bergerak dan berkemih dengan durasi 5-10
menit
DO :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak lemah
 TTV :
 TD : 130/80 mmhg
 N : 86 x/menit
 S : 36,7 oC
 P : 20 x/menit
 USG: Hepatomegali dengan tanda-tanda sirosis hepatitis (20/2/2021)
 Esofagusgastroduodenumskopi: Gastropati hipertensi portal grade mild (25/2/2021)
 Laboratorium
Kimia Darah
(22/2/2021)
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L: 0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Immunologi
2 Hipervolemia b.d gangguan balik vena ditandai dengan:
DS :
 Klien mengatakan mual muntah setiap ada makanan yang masuk ke mulutnya
 Klien mengeluh lemas
 Klien mengatakan sering minum per ½ gelas dengan frekuensi sering
DO :
 Konjungtiva tampak anemis
 Tampak edema
 Terdapat asites
 USG: Hepatomegali dengan tanda-tanda sirosis hepatitis (20/2/2021)
 Esofagusgastroduodenumskopi: Gastropati hipertensi portal grade mild (25/2/2021)
 Laboratorium
Kimia Darah
(22/2/2021)
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L: 0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Immunologi
3 Defisit perawatan diri b.d kelemahan ditandai dengan:
DS
 Keluarga klien mengatakan selama sakit klien hanya 1 kali mandi dalam sehari dengan
menggunakan washlap
 Keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak pernah cuci rambut
 Keluarga klien mengatakan selama sakit klien hanya 1 kali gosok gigi
DO :
 Halitosis
 Tidak pernah dilakukan cuci rambut

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI RASIONAL

DX KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri Manajemen nyeri
pencendera fisiologis d.d keperwatan 3 x 24 jam maka Observasi Observasi
mengeluh nyeri, tempak diharapkan tingkat nyeri a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, a. Untuk mengetahui tingkat nyeri
meringis, nafsu makan menurun dengan kriteria hasil kualitas nyeri
berubah : b. Identifikasi skala nyeri b. Mengetahui skala/tingkat nyeri
a. Keluhan nyeri menurun c. Identifikasi faktor yang memperberat dan c. Meminimalkan gerakan yang
b. Meringis menurun memperingan nyeri memperberat nyeri
Terapeutik Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi a. Mengurangi nyeri
rasa nyeri
Edukasi Edukasi
a. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri a. Memberikan informasi terkait
b. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri nyeri
b. Untuk memandirikan pasien
Kolaborasi Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik a. Untuk mengurangi nyeri
2. Hipervolemia b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipervolemia Manajemen Hipervolemia
gangguan balik vena d.d keperwatan 3 x 24 jam maka Observasi Observasi
edema perifer, diharapkan keseimbangan a. Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis. a. Mengetahui adanya tanda dan
hepatomegali cairan meningkat dengan Ortopnea, dispnea, edema) gejala hypervolemia pada pasien
kriteria hasil: b. Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan b. Mengetahui keseimbangan cairan
a. Edema menurun karakteristik) pasien

b. Asites menurun c. Monitor kecepatan infus secara ketat c. Memastikan cairan IV yang
c. Tekanan darah membaik masuk sesuai kebutuhan pasien
d. Turgor kulit membaik Terpeutik Terpeutik
a. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang a. Mengetahui adanya penambahan
sama atau pengurangan berat badan
pasien
0
b. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 b. Kenyamanan, meningkatkan
ekspansi paru, dan
memaksimalkan oksigenasi pasien
Edukasi Edukasi
a. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan a. Agar pasien/keluarga dapat
haluaran cairan mengetahui cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairannya secara mandiri
Kolaborasi Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan intravena R: Pemberian cairan sesuai
kebutuhan pasien
3. Defisit perawatan diri b.d Dukungan Perawatan Diri
kelemahan d.d tidak Observasi
mampu mandi, menggosok Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri
gigi, memotong kuku keperawatan selama 3 x 24 Observasi
jam maka diharapkan a. Memudahkan pasien dalam
perawatan diri meningkat melakukan perawatan diri
dengan kriteria hasil:

a. Mempertahankan - Monitor kebersihan diri b. Membantu memudahkan pasien

kebersihan diri dalam perawatan diri
c. Membantu mengetahui keadaan
kulit
- Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
Terapeutik
a. Memudahkan pasien dalam
melakukan perawatan diri
b. Memberikan rasa nyaman kepada
pasien
Edukasi
Keluarga dan pasien mampu mandiri
- Monitor integritas kulit dalam perawatan diri

Terapeutik
- Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman

Edukasi
Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
RABU, 3 MARET 2021
DI RUANGAN BAJI DAKKA RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
NO DX NO DIAGNOSA HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI NAMA JELAS
1. Nyeri akut b.d agen Rabu Manajemen nyeri Reski Matte
pencendera fisiologis 03 Maret 2021 Observasi
08.00 WITA - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
Hasil : Nyeri pada abdomen bagian atas, 5-10 menit, hilang timbul,
sedang
- Identifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 6 (sedang)
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : Ketika menggerakkan badan, berbaring
Terapeutik
- Berikan tehnik nonfarmakolgi untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Edukasi
- Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Pasien mengerti penyeb nyeri
- Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
Hasil : Pasien mengerti stategi dalam mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : tidak ada

2. Hipervolemia b.d Rabu Manajemen Hipervolemia Ummu Alfatimah

gangguan balik vena 3 Maret 2021 Observasi
- Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
17.00 WITA Hasil:
TTV: TD: 118/61 mmHg
N :94 x/i
P : 26 x/i
S : 36,8 oC
Nampak edema pada kaki, Nampak asites
- Memonitor input dan output cairan
Hasil:
Jumlah Input : infus 1500 ml + minum 750 ml + AM 223,5
Jumlah output: urine 1500 + muntah 250+ IWL 670,5
- Memonitor kecepatan infus secara ketat
Hasil:
Pasien diberikan infus RL : Aminofusin Hepar 2:1 20x/i
Terpeutik
- Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
Hasil:
BB: 44,7 kg
20.30 WITA
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-400
Hasil: Klien mengeluh sesak dan menggigil
S : 38,6 oC
Edukasi
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan

Hasil: Belum dilakukan edukasi

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
Hasil:
Pasien diberikan infus RL : Aminofusin Hepar 2:1
3. Defisit perawatan diri Rabu, 03 Maret Ade Irma
b.d kelemahan 2021
Dukungan Perawatan Diri
19.00
Observasi
- Monitor kebersihan diri
Hasil: Rambut pasien tampak kotor, kuku panjang dan kurang

bersih, holitosis

Hasil: Pasien tidak mampu secara mandiri untuk merawat rambut,

kuku dan membersihkan gigi
- Monitor integritas kulit
Hasil: Integritas kulit lembab
Terapeutik

Hasil : Intervensi belum dilakukan
Hasil: Klien merasa nyaman
Edukasi

Hasil: Keluarga pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan

EVALUASI KEPERAWATAN
RABU, 3 MARET 2021
NO DX NO DIAGNOSA HARI/TGL/JAM EVALUASI NAMA JELAS
1. Nyeri akut b.d agen Rabu S : Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian atas tembus ke
pencendera fisiologis 03 Maret 2021 belakang Reski Matte
14.27 WITA O: Tampak meringis saat bergerak
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
- Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Edukasi
Kolaborasi

2. Hipervolemia b.d Rabu S : Klien mengatakan sesak, Ummu Alfatimah

gangguan balik vena 3 Maret 2021 : Klien mengeluh kedinginan
20.30 WITA O: P: 28 x/menit
: S: 38,6 OC
: Klien nampak sesak, nampak edema, nampak asites
A : Hipervolemia belum teratasi
Manajemen Hipervolemia
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hypervolemia
- Monitor input dan output cairan
- Monitor kecepatan infus secara ketat
Terpeutik
- Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
Edukasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan RL : Aminofusin Hepar 2:1
3. Defisit perawatan diri Rabu, S : Klien mengatakan belum pernah mencuci rambut, memotong kuku Ade Irma
b.d kelemahan 3 Maret 2021 dan menggosok gigi selama di rawat
19.15 O : Rambut klien tampak kotor, kuku tampak panjang dan kurang bersih,
holitosis
A : Perawatan diri belum teratasi teratasi
P : Lanjut intervensi


Observasi

Terapeutik


Edukasi

KAMIS, 4 MARET 2021
1. Nyeri akut b.d agen Kamis Manajemen nyeri

pencendera fisiologis Observasi
4 Maret 2021 Reski Matte
15.23 WITA Hasil : Nyeri pada abdomen bagian atas, 5-10 menit, hilang timbul,
sedang
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
Hasil : tidak ada

2. Hipervolemia b.d Kamis, Manajemen Hipervolemia Ummu Alfatimah

12.00 WITA - Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
Hasil:
TTV: TD: 116/60 mmHg
N :81 x/i
P : 24 x/i
S : 36,3 oC
- Memonitor input dan output cairan
Hasil:
8.00 WITA Jumlah Input : infus 1500 ml + minum 750 ml + obat sirup 15 ml +
makan 135+ AM 223,5
Jumlah output: urine 1500 + IWL 795
Hasil:
Pasien diberikan infus RL : Aminofusin Hepar 2:1 20 tetes/i
Terpeutik
Hasil:
BB:53 Kg
Hasil: klien mengatakan merasa nyaman
Edukasi

12.00 WITA Hasil: Keluarga klien mengatakan mengerti dengan cara mengukur
asupan dan keluaran cairan
Kolaborasi
Hasil:
Pasien diberikan infus RL 20 tetes/i
3. Defisit perawatan diri Kamis, Ade Irma
b.d kelemahan 4 Maret 2021
09.00
Observasi

bersih, holitosis


Terapeutik
Hasil : Intervensi belum bisa dilakukan

Edukasi

KAMIS, 4 MARET 2021
NO DX NO DIAGNOSA HARI/TGL/JAM EVALUASI NAMA JELAS
1. Nyeri akut b.d agen Kamis S : Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian atas tembus ke
pencendera fisiologis 04-Maret-2021 belakang Reski Matte
O : Klien tampak meringis
A : Nyeri belum teratasi
13.19 Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
nyeri
Terapeutik


Edukasi
Kolaborasi
2. Hipervolemia b.d Kamis, S : Klien mengatakan mengatakan nyeri perut dan punggung Ummu Alfatimah
gangguan balik vena 4 Maret 2021 O: klien nampak lemah, nampak edema, nampak asites
14.15 WITA A : Hipervolemia belum teratasi
Observasi
Terpeutik
Edukasi
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan RL

3. Defisit perawatan diri b.d Kamis, S : Klien mengatakan belum pernah mencuci rambut, memotong Ade Irma
kelemahan 4 Maret 2021 kuku dan menggosok gigi selama di rawat
O : Rambut klien tampak kotor, kuku tampak panjang dan kurang
09.15 bersih, holitosis
A : Perawatan diri belum teratasi teratasi
P : Lanjut intervensi

Observasi

Terapeutik


Edukasi

JUMAT, 5 MARET 2021
1. Nyeri akut b.d agen Jumat, Manajemen nyeri

pencendera fisiologis Observasi
5 Maret 2021 Reski Matte
15.23 WITA Hasil : Nyeri pada abdomen bagian atas, 5-10 menit, hilang timbul,
sedang
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
Hasil : Tidak ada

2. Hipervolemia b.d Kamis, Manajemen Hipervolemia Ummu Alfatimah

12.00 WITA - Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
Hasil:
TTV: TD: 99/53 mmHg
N :82 x/i
P : 20 x/i
S : 36,4 oC
7.50 WITA - Memonitor input dan output cairan
Hasil:
Jumlah Input : infus 1500 ml + minum 750 ml + makan 180+ AM 243
Jumlah output: urine 1500 + IWL 729
Hasil:
Terpeutik
Hasil:
BB: 48,6 Kg
Hasil: klien mengatakan merasa nyaman
Edukasi
12.00 WITA - Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
Hasil: Keluarga nampak bingung karena mereka bergantian menemani

pasien selama dirawat jadi tidak mengetahui informasi cara mengkur

asupan dan haluaran cairan
Kolaborasi
Hasil:
3. Defisit perawatan diri Jumat, Ade Irma
b.d kelemahan 5 Maret 2020 Ummu Alfatimah
Dukungan Perawatan Diri Ayu Andira
13.45
Observasi

bersih, holitosis


Terapeutik
Hasil : Klien dibantu memcuci rambut, memotong kuku dan

menggosok gigi

Edukasi

JUM’AT, 5 MARET 2021
NO DX NO DIAGNOSA HARI/TGL/J EVALUASI NAMA JELAS
AM
1. Nyeri akut b.d agen Jum’at S : Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian atas tembus ke
pencendera fisiologis 05 Maret 2021 belakang Reski Matte
O: Tampak meringis saat bergerak
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi
15.26
Terapeutik


Edukasi
Kolaborasi
2. Hipervolemia b.d Jum’at S : Klien mengatakan mengatakan nyeri perut dan punggung Ummu Alfatimah
gangguan balik vena 5 Maret 2021
O: klien nampak lemah, nampak menurun, asites nampak menurun
13.00 WITA
A : Hipervolemia belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
Observasi
Terpeutik
Edukasi

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan RL
3. Defisit perawatan diri b.d Jumat, S : Klien mengatakan lebih segar dan nyaman Ade Irma
kelemahan 5 Maret 2021 Ummu Alfatimah
O : Rambut, kuku dan gigi klien tampak bersih.
Ayu Andira
A : Perawatan diri klien teratasi
14.30
P : Pertahankan intervensi

Observasi

Terapeutik


Edukasi

Dep - KD KLP 1 Baji Dakka Revisi Akhir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dep - KD KLP 1 Baji Dakka Revisi Akhir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Departemen Keperawatan Dasar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Ny. A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

“SIROSIS HATI DECOMPENSATA” DI RUANGAN BAJI DAKKA

RSUD LABUNG BAJI MAKASSAR

Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(Nur Lailah, S.Kep) (…..……………………..)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 2

kemarin malam sempat mengalami BAB encer

- Respon emosional : Klien nampak meringis Penyempitan Fokus : Tidak ada

- Cara Pengatasi Nyari : Baring

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 3

- TB : 153 Cm BB : 47,1 Kg  Kebiasaan mandi : Keluarga klien

Masalah Keperawatan : Risiko Defisit Nutrisi

- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik

- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki

Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri otot ( ) Bengkak sendi

( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total

- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 5

Ukuran/lingkar Abdomen : Tidak di kaji - Dada : Bunyi jantung normal

- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya - WSD : Tidak terpasang

- Lama Tidur : Malam: ±1 jam Siang : 1-2 jam

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 6

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk (

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : Klien bisa

- Kernig sign : ( ) Tidak ( ) Ya

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

3. Masalah yang telah dijelaskan :

( ) Perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) (2/03/2021)

4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 8

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic dan laboratorium)

 *GRA :81,4 % ( N: 50-70)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 10

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 11

Infeksi virus Hepatitis (B,C,D)

Pembentukan jaringan ikat masuk (Fibrosis)

Distorsi percabangan pemb.darah hepatik

Peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui hati

Menurunnya aliran darah keluar melalui vena hepatica

Aliran darah masuk meningkat

Beban sistem portal meningkat

Hipertensi portal Penurunan volume intravaskuler

Peningkatan tekanan darah esophagus dan lambung Perfusi ginjal menurun

Varises esophagus Aktivitas plasma renin meningkat

Ruptur mukosa esophagus Aldesteron meningkat dan retensi natrium

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 12

Perdarahan Retensi cairan

Masuk saluran cerna atas (lambung) Transudasi cairan dari intrasel

Perforasi dinding lambung Kelebihan volume cairan dalam tubuh

Nyeri ulu hati

Defisit perawatan diri

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 13

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

 Sklera tampak ikterus hati decompensate (shd) hepatitis

 Tampak edema virus B, gatropati hipertensi portal

 Terdapat asites Q:Nyeri yang dirasakan seperti