Nama:Adian M K Brahmana

Stase: Neurologi

Pasien baru unit neurologi anak masuk tanggal 30/9/16 pukul 07.00 an azizah salsabila ♀, 1 tahun 3
bulan, alamat jl dusun II perkampungan Nagodang, kec kota Pinang

BB: 7,9kg PB:69cm BB/U: -2<z<0, PB/U:z<-3 BB/PB:z<-3

KU: Penurunan kesadaran

T:

Hal ini dialami pasien sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, penurunan kesadaran diawali dengan
kejang

Riwayat kejang dialami pasien sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, berupa kaku seluruh tubuh,
mata mendelik ke atas, frekuensi 1 kali, lama kejang 10 menit, setelah kejang pasien tidak sadarkan diri,.
Riwayat kejang sebelumnya tidak dijumpai. Kejang tidak didahului dengan demam.

Riwayat demam dialami pasien sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, demam bersifat tinggi, trus
menerus sepanjang hari ,,turun dengan obat penurun panas, menggigil tidak dijumpai. Saat ini tidak
demam.

Riwayat muntah dijumpai sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 10 kali. Isi muntah apa
yang dimakan dan diminum.

Sulit BAB dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu, BAB dijumpai 1 kali dalam 1 minggu. Konsistensi biasa,
lendir(-), darah (-). Bengkak pada pusar bila pasien menangis dialami sejak usia 1 bulan.

Batuk(-), pilek(-) , riwayat keluar airan dari telinga(-)

Riwayat trauma kepala(-)

Riwayat kontak dengan penderita TB dewasa(-)

Riwayat dijumpai kesan normal

Riwayat kehamilan: usia ibu saat hamil 27 tahun, kontrol ANC teratur ke bidan, Riwayat sakit demam(-),
DM(-),riwayat konsumsi obat-obatan saat hamil disangkal

Riwayat kelahiran: pasien anak ke 3 dari 3 beraudara , lahir cukup bulan scara spontan pervaginam
ditolong oleh bidan, lahir segera menangis, BBL 3000 gram, PBL tidakdiketahui
Riwayat imunisasi: kesan lengkap sesuai usia

Riwayat tumbuh kembang: usia 6 bulan tengkurap< saat ini pasien belum bisa berdiri, kesan tumbuh
kembang terhambat

Riwayat pemberian makan: lahir-3bulan:ASI

3 bulan-6bulan:ASI+bubur susu

6 bulan-sekarang: ASI + Bubur susu

RPT: pasien adalah rujukan dari RSUD kota Pinang oleh SpA dengan diagnosa meningoensefalitis dan
sudah dirawat selama 1 hari

RPO: IVFD IVFD Nacl 0,9% 20cc/jam, inj ceftriaxone 400mg/12jam, inj paracetamol 100mg/8jam, inj
dexamethaone 1,5mg/6jam, inj phenitoin 160 mg

Pemeriksaan Fisik

SP:

Anemis(-) dyspneu(-) ikterik(-) sianosis(-) oedem(-)

Sens: GCS 12(E3V4M5) T: 37,5°C

Kepala :Ubun-ubun besar terbuka rata, LK :44cm (-2<SD<2)

Mata : RC (+/+), pupil isokor 2mm/2mm,konjungtiva palpebra inferior pucat (-)

Telinga/Hidung/Mulut: dbn/ dbn/dbn

Dada : simetris fusiformis, retraksi (-)

HR : 130x/i regular, desah (-)

RR : 28x/menit,ronkhi (-/-)

Perut : soepel, peristaltik (+) N, H/L TTB

Anggota gerak: nadi 130x/m regular, tekanan/volume cukup. CRT <3”, akral hangat

R.fisiologis: APR(+)(+),KPR(+)(+)

R.patologis: babinsky (-/-), chaddock (-/-) , oppenheim (-/-),Gordon(-/-)

R.meningeal: kaku kuduk (-), kernig(-),brudzinski I/II(-/-)

Diagnosa Banding:

1. Ensefalitis
2. Meningoensefalitis
3. Meningitis

Diagnosis kerja:

Encefalitis

Terapi

O2 nasal kanul ½ L-1L/menit

Elevasi kepala 30 midline position

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/I mikro

Inj ceftriaxone 400mg/12jam

inj Phenitoin MD 5 mg/kb=20mg/12jam dalam 20cc Nacl 0,9% habis dalam 20 menit

Inj metil prednisolone 30mg/kgbb/hari=240mg dalm 100cc Nacl 0,9%

Rencana:

• Pemeriksaan darah rutin,elektrolit,KGD,RFT,LFT,T3,T4,TSH

• Head CT scan

• Lumbal punksi

• Konsul endokrinologi

Hasil darah

Hb : 11,2 g/dl

Ht : 33,7 %

Leukosit : 9360 μL

Trombosit : 450000μL

Ureum : 15,6

Kreatinin : 0,2

Natrium : 135
Kalium : 3,6

Klorida : 103

T3 : 0,489

T4 : 4,27

Tsh : 0,171

CRP : (-)