FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ....................................................
Alamat : .....................................................
Jenis kelamin : Laki – Laki
Perempuan
Umur :Middle Elderly Old Very old
Status : Menikah Tidak menikah Janda
Duda
Agama :Islam Protestan  Hindu Katolik  Budha
Suku :Sasak Bali Sumbawa  Bima Jawa
Lain-lain, Sebutkan..........
Tingkat pendidikan :Tidak Tamat SD Tamat SD SMP SMU
PT  Buta Huruf
Tinggal dengan : Suami/Istri Anak/menantu  Cucu/ponakanOrang lain

Sumber pendapatan :  Ada, jelaskan.............................................................

 Tidak, jelaskan..........................................................
Keluarga yang dapat dihubungi :
 Ada..........................................................................
 Tidak.......................................................................
Riwayat pekerjaan :.............................................................

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
Nyeri dada Pusing Batuk Panas  Sesak  Gatal
Diare  Jantung berdebar Nyeri sendi Penglihatan kabur
 Lainnya Sebutkan ……………………………………………….
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bula terakhir :
Nyeri dada Pusing Batuk Panas  Sesak  Gatal
Diare  Jantung berdebar Nyeri sendi Penglihatan kabur
 Lainnya, Sebutkan ……………………………………………….
Penyakit saat ini :
 Sesak nafas/PPOM  Nyeri sendi/Rematik  Diare Penyakit kulit
Jantung  Mata DM Hipertensi
 Lainnya, Sebutkan ……………………………………………….
Kejadian penyakit 3 bula terakhir :
Sesak nafas/PPOM Nyeri sendi/Rematik Diare Penyakit kulit
Jantung Mata DM Hipertensi

C. STATUS FISIOLOGIS
Bagaimana postur tulang belakang lansia :
Tegap  Membungkuk  Kifosis Skoliosis  Lordosis
Tanda – tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu :
(2) Tekanan darah :
(3) Nadi :
(4) Respirasi :
(5) Berat badan :
(6) Tinggi badan :

D. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala :
Kebersihan : kotorbersih
Kerontokan rambut :  ya tidak
Keluhan :  Ada tidak
Jika Ada, jelaskan :...................................................................
2. Mata
Konjungtiva :  anemis tidak
Sklera :  ikterik tidak
Strabismus :  ya tidak
Penglihatan :  kabur tidak
Peradangan :  ya tidak
Riwayat katarak :  ya tidak
Keluhan :  ya tidak
Jika ya, jelaskan :................................................................
Penggunaan kacamata :  ya tidak
3. Hidung
Bentuk : Simetris tidak
Peradangan :  ya tidak
Penciuman Terganggu :  ya tidak
Jika ya, jelaskan :..............................................................
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : Bersih tidak
Mukosa : Kering  Lembab
Peradangan/stomatis :  ya tidak
Gigi geligi : Karies tidak,/Ompong tidak
Radang gusi :  ya tidak
Kesulitan mengunyah :  ya tidak
Kesulitan menelan :  ya tidak
5. Telinga
Kebersihan : Bersih tidak
Peradangan :  ya tidak
Pendengaran terganggu :  ya tidak
Jika ya, jelaskan :.....................................................................
Keluhan lain : Ada tidak
Jika Ada, jelaskan :.....................................................................
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid :  ya tidak
JVD :  ya tidak
Kaku kuduk :  ya tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal chestbarrel chest pigeon chest
Retraksi :  ya tidak
Wheezing :  ya tidak
Ronchi :  ya tidak
Suara jantung tambahan : Ada tidak
Ictus cordis : ICS............................................
8. Abdomen
Bentuk : distend flat lainnya…………………………
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : kali/menit
Massa : ya/tidak, regio
9. Genetalia
Kebersihan : bersih tidak
 Haemoroid :  ya tidak
Hernia :  ya tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1 – 5) :.........................................
Kekuatan otot
0 : lumpuh
1. : ada kontraksi
2. : Melawan grafitasi dengan sokongan
3. : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4. : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5. : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

Postur tubuh :  skoliosis lordosis tegap (normal)

Rentang gerak :  maksimal terbatas
Deformitas :  ya tidak,jelaskan................................................
Tremor :  ya tidak
Edema kaki :  ya tidak,
Pitting edema :  ya tidak
Penggunaan alat bantu :  ya tidak ,jelaskan...............................................

Refleks
Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat
11. Integumen
Kebersihan : Baik tidak
Warna : Pucattidak
Kelembaban : Kering  Lembab
Gangguan pada kulit :  ya tidak,
Jelaskan...........................................

E. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter, SF,

1998)
 1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi (dimasukkan dalam analisis)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
keatas dengan tangan atau bergerak kebagian depan kursi terlebih dahulu, tida
stabil pada saat berdiri pertama kali.
b. Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)*
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi
Keterangan ( )* : kursi yang keras dan tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan
sebanyak 3 kali). Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
c. Mata tertutup
Sama seperti diatas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya)
d. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
e. Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuai dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung – ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk
dukungan.
f. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal : pulpen)
dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-
usaha multiple untuk bangun.
2. Komponen gaya berjalan atau gerakan
a. Minta klien ntuk berjalan pada tempat yang ditentukan ragu-ragu, tersandung,
memegang obyek untuk dukungan
b. Ketinggian langkah kaki (mengakat kaki pada saat melangkah)
Kakai tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inchi)
c. Kotinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari samping pasien)
Setelah langkah – langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang laing menyentuh lantai.
d. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien.
Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah
yang lebih panjang : masalah dapat terdapat pada panggul, lutut, pergelangan kaki
atau otot sekitarnya).
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang klien)
e. Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan memegang obyek untuk
dukungan.

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Hubuangan dengan orang lain di lingkungan Lansia
  Tidak dikenal
 Sebatas kenal
 Mampu berinteraksi
 Mampu kerjasama
2. Hubunagn dengan orang lain diluar wisma didalam panti / dilingkungan Lansia
 Tidak dikenal
 Sebatas kenal
 Mampu berinteraksi
 Mampu kerjasama
3. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti / dengan sesamaLansia
di lingkungan
Selalu
Sering
 Jarang
 Tidak pernah
4. Stabilitas emosi
 Labil
 Stabil
 Iritabel
 Datar
Jelaskan :................................................................
5. Motivasi menghuni panti
Kemampuan sendiri
Terpaksa
6. Frekwensi kunjungan keluarga
1 kali/bulan
 2 kali/bulan
 Tidak pernah

G. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya ?
 ya tidak
2. Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan ?
 ya tidak
3. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah, apakah dengan berdoa ?
 ya tidak
4. Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal ?
 ya tidak

H. PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1*
1) Apakah klien mengalami susah tidur  ya tidak
2) Ada masalah atau banyak pikiran  ya tidak
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri  ya tidak
4) Apakah klien sering was – was atau kuatir.  ya tidak
*) Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih
Pertanyaan tahap 2*
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam 1 bulan
 ya tidak
2) Ada masalah atau banyak pikiran  ya tidak
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain  ya tidak
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
  ya tidak
5) Cenderung mengurung diri  ya tidak

*) Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalahemosional ada atau ada
gangguan emosional.
Gangguan emosional Tidak mengalami gangguanemosional

2. Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portabel mental status quesioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
1) Tanggal berapa hari ini ? Benar tidak
2) Hari apa sekarang ? Benar tidak
3) Apa nama tempat ini ? Benar tidak
4) Dimana alamat anda ? Benar tidak
5) Berapa umur anda ? Benar tidak
6) Kapan anda lahir ? Benar tidak
7) Siapa presiden Indonesia ? Benar tidak
8) Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Benar tidak
9) Siapa nama ibu anda ? Benar tidak
10) Pengurangan, 20-3 dan hasilnya
kembali dikurangi 3 dan seterusnya Benar tidak

Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

I. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas) kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. kursi
 2. meja
3. kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 Meminta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada point ke-3 (tiap point nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukka benda tersebut)
1.
2.
Minta klien untuk mengulangi kata berikut : “
tidak ada da, jika, atau tetapi)
Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai.
1.
2.
3.
Perintah pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu point.
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar.
Total nilai 30

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

J. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Kebiasaan merokok
> 3 batang sehari
 < 3 batang sehari
 Tidak merokok
2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
1) Frekwensi makan
 1 kali sehari
 2 kali sehari
 3 kali sehari
 Tidak teratur
2) Jumlah makanan yang dihabiskan
 1 porsi dihabis
 ½ porsi yang dihabiskan
< ½ porsi yang dihabiskan
 Lain – lain
3) Makanan tambahan
 Dihabiskan
 Tidak dihabiskan
 Kadang – kadang dihabiskan
b. Pola pemenuhan cairan
1) Frekwensi minum
< 3 gelas sehari
> 3 gelas sehari
2) Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
 Takut kencing malam hari
 Tidak haus
 Persediaan air minum terbatas
 Kebiasaan minum sedikit
3) Jenis minuman
 Air putih  Teh  Kopi  Susu  Lainnya,............
c. Pola kebiasaan tidur
1) Jumlah waktu tidur
< 4 jam  4 – 6 jam  6 jam
2) Ganggaun tidur berupa
 Insomnia  Sering terbangun Sulit mengawali  Tidak ada Gangguan
3) Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
 Santai  Diam saja  Keterampilan  Kegiatan keagamaan
d. Pola Eliminasi BAK/BAB
1) Frekwensi BAB
 1 kali sehari
 2 kali sehari
 Lainnya
2) Konsistensi
 Encer  Keras  Lembek

3) Gangguan BAB
 Inkontinensia alvi
 Konstipasi
`  Diare
 Tidak ada
4) Frekwensi BAK
 1 – 3 kali sehari
 4 – 6 kali sehari
> 6 kali sehari
5) Warna urine
 Kuning jernih
 Putih jernih
 Kuning keruh
6) Gangguan BAK
 Inkontinesia urine
 Retensi urine
 Lainnya......................................................................
e. Pola aktifitas: kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
 Membantu kegiatan dapur
 Berkebun
 Pekerjaan rumah tangga
 Keterampilan tanga
f. Pola Pemenuhan Kebetuhan Diri
1) Mandi
 1 kali sehari
 2 kali sehari
 3 kali sehari
< 1 kali sehari
2) Memakai sabun
 ya  tidak
3) Sikat gigi
 1 kali sehari
 2 kali sehari
Tidak pernah, alasan.........................................................
4) Menggunakan pasta gigi
 ya  tidak
5) Kebiasaan berganti pakaian bersih
 1 kali sehari
> 1 kali sehari
 Tidak ganti

3. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

 No. Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (Feeding) 0  =    Tidak mampu

1  =    Butuh bantuan memotong, mengoles mentegadll.
2  =    Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0  =    Tergantung orang lain
1  =    Mandiri
3. Perawatan
0  =    Membutuhkan bantuan orang lain
diri (Grooming)
1  =    Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0  =    Tergantung orang lain
(Dressing) 1  =    Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2  =    Mandiri
5. Buang air 0  =    Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
kecil (Bowel) 1  =    Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2  =    Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar  0  =    Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(Bladder) 1  =    Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2  =    Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0  =    Tergantung bantuan orang lain
1  =    Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal
sendiri
2  =    Mandiri
8. Transfer 0  =    Tidak mampu
1  =    Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2  =    Bantuan kecil (1 orang)
3  =    Mandiri
9. Mobilitas 0  =    Immobile (tidak mampu)
1  =    Menggunakan kursi roda
2  =    Berjalan dengan bantuan satu orang
3  =    Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0  =    Tidak mampu
1  =    Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2  =    Mandiri

Interpretasi hasil :
20        : Mandiri
12-19   : Ketergantungan Ringan
9-11     : Ketergantungan Sedang
5-8       : Ketergantungan Berat
0-4       : Ketergantungan Total

K. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. PEMUKIMAN
a. Luas bangunan :
b. Bentuk bangunan :
 Rumah  Petak  Asrama  Paviliun
c. Jenis bangunan
 Permanen  Semi permanen  Non permanen
d. Atap rumah
 Genting  Seng  Ijuk  Kayu  Asbes
e. Dinding
 Tembok  Kayu  Bambu  Lainnya.........................
f. Lantai
 Semen  Tegel  Keramik  Tanah Lainnya..............
 g. Kebersihan lantai
 Baik  Kurang
h. Ventilasi
< 15 % luas lantai  15 % luas lantai
i. Pencahayaan
 Baik  kurang  Jelaskan..............................................................
j. Pengaturan penataan perabot
 Baik  Kurang
k. Kelengkapan alat rumah tangga
 Lengkap  Tidak lengkap Jelaskan...........................................

2. SANITASI
a. Penyediaan air bersih (MCK)
 PDAM Sumur  Mata air  Sungai  Lainnya.
b. Penyediaan air minum
 Air rebus sendiri  Beli (aqua)  Air biasa tanpa rebus
c. Pengelolaan jamban
 Bersama  Kelompok  Pribadi  Lainnya..............
d. Jenis jamban
 Leher angsa  Cemplung terbuka  Cemplung tertutup  Lainnya
e. Jarak dengan sumber air
< 10 meter > 10 meter
f. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
 Lancar  Tidak lancar
g. Petugas sampah
 Ditimbun  Dibakar  Daur ulang  Dibuang sembarang tempat
 Dikelola dinas
h. Polusi udara
 Pabrik  Rumah tangga  Industri  lainnya..............
i. Pengelolaan binatang pengerat
 Tidak  ya  Lainnya

3. FASILITS
a. Peternakan
 Ada  Tidak Jenis.........................................................
b. Perikanan
 Ada  Tidak Jenis...............................................
c. Sarana olah raga
 Ada  Tidak Jenis...............................................
d. Taman
 Ada  Tidak Luasnya...........................................
e. Ruang pertemuan
 Ada  Tidak Luasnya...........................................
f. Sarana hiburan
 Ada  Tidak Jenis...............................................
g. Sarana ibadah
 Ada  Tidak Jenis...............................................
4. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
a. Keamanan
1) Sistem kemanan lingkungan
2) Penanggulangan kebakaran ada  tidak
3) Penanggulangan bencana ada  tidak
b. Transportasi
1) Kondisi jalan masuk panti
 rata  Tidak rata  Licin  Tidak Licin
2) Jenis transportasi yang dimiliki
 Mobil  Sepeda Motor Lainnya Jumlah.....................
c. Komunikasi
1) Sarana komunikasi
 ada  Tidak ada
2) Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti
 Telephon  Kotak surat  Fax  Lainnya.............
3) Cara penyebaran informasi
 Langsung  Tidak langsung  Lainnya..........................