TUJUAN UTAMA

-Menurunkan morbiditas dan kematian serta meningkatkan kualitas hidup

-Menekan replikasi HIV secara maksimum dan meningkatkan jumlah CD4.

Tujuan pengobatan HIV adalah agar viral load tidak terdeteksi. Viral load seharusnya sudah turun ke
tingkat yang tidak terdeteksi dalam tiga hingga enam bulan setelah mulai ART.

PENDEKATAN TERAPI

-Tingkat viral load HIV dan jumlah CD4 diukur teratur dan berkala  menentukan resiko
pengembangan penyakit pada individu yang terinfeksi HIV dan menentukan kapan memulai atau
mengubah regimen obat ARV. Perubahan viral load bisa sangat besar, sehingga terkadang
dikuantifikasi menggunakan pangkat sepuluh, atau ‘skala log’. Perubahan 1-log sama dengan
perubahan 10 kali lipat (jadi 5.000 hingga 50.000 atau sebaliknya); perubahan 2-log adalah
perubahan 100 kali lipat dan ditulis sebagai 10². Target pengobatan ARV adalah untuk menekan viral
load menjadi bawah 1.000 kopi per mililiter. Viral load akan mulai turun setelah seseorang mulai
mengikuti terapi antiretroviral.

Di antara orang dengan jumlah CD4 yang sama, mereka dengan viral load yang tinggi cenderung
kehilangan sel CD4 dan menjadi lebih cepat sakit.

-Terapi kombinasi poten ARV  menekan replikasi HIV

-Setap orang dewasa termasuk wanita (hamil atau tidak) dan anak-anak  menerima terapi ARV
yang optimal, namun harus dipertimbangkan farmakologis, virologi dan immunologi pada anak.

-Cara yang paling efektif untuk mencapai penekanan replikasi HIV yang tahan lama  memulai
kombinasi obat Anti-HIV yang efektif secara bersamaan (pasien yang belum pernah dirawat dan
yang tidak mengalami cross-link resisten)

-Orang dengan infeksi HIV primer akut harus diobati dengan kombinasi terapi antiretroviral 
menekan replikasi virus ke tingkat di bawah batas deteksi tes RNA HIV plasma yang sensitif.

-Oang yang terinfeksi (bahkan dengan viral load d bawah batas yang bisa dideteksi) harus dianggap
menular dan untuk menghindari penggunaan seksual dan narkoba perlilaku yang terakit penularan
atau penularan HIV

-Bila HIV tidak diobat maka dapat berbahaya (bahkan bila CD4nya tinggi)

-Kombinasi tiga aktif Agen antiretroviral dari dua kelas farmakologis sangat menghambat replikasi
HIV ke tingkat plasma yang tidak terdeteksi, mencegah dan membalikkan defisiensi imun, dan secara
substansial menurunkan morbiditas dan mortalitas.

PILIHAN TERAPI

Umumnya

2 NRTI + 1 NNRTI
 KAPAN ART DIMULAI

-DENGAN IO : TB 8 pekan setelah pengobatan, kecuali TB dengan Immunosuppresi 2 pekan setelah

pengobatan. Meningitic kriptokkokus selama 5 pekan setelah pengobatan

-Stadium 3 (penyakit lanjut) dan stadium 4 (penyakit berat)

-Bila sudah stadium 3 atau stadium 4 diperbolehkan memulai ARTI tanpa mengharuskan tes CD4,
artinya dengan jumlah CD4 berapapun

-Namun bila tidak ada gejala, ART dapat dilakukan setelah CD4 turun di bawah 350.

-Keadaan khusus, wanita yang hambil harus segera memulai ARTI.

-Orang koinfeksi HBV harus segera memulai ART

-Orang dengan IO harus segera ART setelah pengobatan (setelah stabil)

-HARUS DIPERIKSA, kesiapan pasien termasuk kepatuhan pasien.

Paduan pilihan untuk VHB: AZT + 3TC + TDF + LPV/r

Paduan piilhan untuk TB : AZT + 3TC  + LPV/r dosis ganda
Paduan alternatif untuk VHB : AZT + 3TC + LPV/r
Paduan alternatif untuk TB : TDF + 3TC (atau) + LPV/r dosis ganda
DTG: Dolutegavire 
Ral: rALTEGRAVIR
ABC : Abacavir
TDF : Tenovir disoproxil fumarate
ETR: Etravirine
3TC :Lamivudine
FTC: Emtricitabine
EFV: Efavirenz
AZT: Azidothymidine (Zidovudine)
NVP : Nevirapine
LPV/r : Lopinavir/ritonavir

UNTUK ANAK (PEDOMAN TERAPI HIV PADA ANAK)

LINI PERTAMA
LINI PERTAMA PADUAN PILIHAN

2 NRTI + 1 NNRTI

(2 Nucleoside reverse transcriptase inhibitor + 1 Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor)

1. Gunakan 3TC (NRTI ke-1)

2.Pilih 1 NRTI untuk kombinasi dengan 3TC:

3 Obat dibawah memiliki efikasi, kemanan dan torelabilitas yang baik dengan 3TC, namun bila
tidak patuh  resistensi.

a) AZT (Zidovudin) :
-Pilihan utama, kecuali Hb anak <7,5  dAT
-ES: Inisial gastrointestinal lebih banyak, dapat terjadi anemia dan neutropenia berat
 b) dAT (Stavudin)
-Ada risiko efek samping untuk penggunaan dAT jangka Panjang (Setelah 6-12 bulan) 
lebih baik AZT (Hb anak > gr/dl)
-Bila efek anemia berulang  bisa kembali ke dAT
-Efek inisiasi GI dan anemia lebih sedikit
-ES: Lipodistrofi, asidosis laktat dan neuropati perifer (Dewasa)
c) TDF (Tenofovir)  Sekali sehari
-Hanya boleh digunakan untuk anak 2 tahun ke atas
-ES: Osteoporossis dan gangguan fungsi ginjal

3. Pilih 1 NNRTI:

a) NVP (Nevirapin)
-Bisa untuk semua umur, tidak ada efek teratogenic
-insiden ruam lebih tinggi disbanding EFV  bisa jadi berat dan mengancam jiwa
-Ada potensi hepatotoksisitas  mengancam jiwa
-Ruam dan hepatotoksisitas lebih sering terjadi para PR dengan CD2>250 sel/mm 3 (Jika
digunakan pada orang hammily harus dipantau ketat pada 12 minggu pertama karena risiko
toksik tinggi.
-Rifampisin menurunkan kadar NVP lebih banyak disbanding pada EFV
-Anak yang terpajan NVP dosis tunggal sewatu program pencegahan penularan ibu ke anak
PPIA) memiliki resiko resistensi lebih tinggi sehingga diancurkan menggunakan golongan PI
sebagai lini 1, kalau tidak tersedia kombinasi 2 NRTI + 1 NNRTI bisa dipliih dengna pemantauan
utama munculnya resistensi
b) Efavirenz (EFV)  3 tahun keatas atau BB > 10 Kg
-Menyebabkan lebih sedikit ruam dan hepotoksisitas disbanding NVP
-Kadarnya tidak terpengaruh rifampisin dan menjadi terapi NNRTI terpilih untuk anak terapi
TB
-Bila tidak bisa menelan kapsul EFV, bisa dibuka ditambahkan kemakanan dan minuman
-ES: Gangguan SSP sementara (jangan diberi pada anak gangguan psikiatrik berat), tidak ada
bentuk sirup, lebih mahal disbanding NVP.

BILA ANAK TERAPI TB DENGAN RIFAMPISIN

Pilihan:  efikasi lebih baik

AZT atau d4T + 3 TC+ EFV

Alternatif:

1. AZT atau d4R + 3TC + ABC

2. AZT atau d4T + 3 TC + NVPa

-Dosis NVP 200 mg/m2, EFV dosisi standar

-Digunakan setelah terpai TB selesai (pada 2-8 minggu setelah terapi)

-Terapi TB didahulukan untuk menurunkan resiko sindrom pulih imun

-Keuntungan paduan alternative 1: tidak ada interaksi obat dengan rifampisin

-kerugian paduan alternative 1: potnsinya kurang dibandingkan 2 NRTI + EFV. ABC lebih mahal dan
tidak ada bentuk generic.
BILA Terapi TB diberikan pada anak yang sudha mendapat ARV

1. Bila AZT/d4T + 3TC + ABC  teruskan

2. Bila AZT/d4T + 3TC + EFV  Teruskan

3. Bila AZT/d4T + 3TC + NVP  ganti ke pilihan 1 atau 2

-Tidak ada interaksi antara NRTI dan rifampisin

-Rifampisin menurunkan kadar Nvp 20-58% dan EFV 25%

-Obat TB lain tidak ada yang bereaksi dengan ARV

-Efek hepatotoksik obat anti TB dan NNRTI dapat tumpeng tindih sehingga perlu pemantauan fungsi
hati

LINI PERTAMA PADUAN ALTERNATIF

Anal > 2tahun

TDF + 3TC/FTC + EFV/NVP

LINI KEDUA
Kondisi Lini Pertama Lini Kedua
Bayi dan anak <24 bulan
ARV Naif NVP + 2 NRTI LPV/r + 2 NRTI
Terpaan ARV perinatal LPV/r + 2 NRTI NNRTI + 2 NRTI
Pajanan ARV tidak diketahuia NVP + 2 NRTI LPV/r + 2 NRTI
Anak
Umur >24 bulan NNRTI + 2NRTI LPV/r + 2 NRTI
Ada penyakit konkomitan
Anak dan remaja dengan NVP + 2 NRTI (bukan AZT) PI + 2 NRTI
anemia
Anak dan remaja dengan TB EFV + 2 NRTI (atau 3 NRTI) PI + 2 NRTI
Remaja TDF + 3TC+ NNRTI LPv/r + 2 NRTI

-Kegagalan penggunaan NNRTI atau 3TC berarti hampirt terjadi pada selurut NNRTI atau 3TC.
Menerukan NNRTI tidak ada gunanya, namun meneruskan menggunakan 3TC mungkin bisa
menurunkan ketahanan virus

-AZT – d4T tidak bisa menggantikans atus ama lain karena resistensinya sama dna bereaksi silang

-Prinsip lini kedua: pilih kelas obat ARV sebanyak mungkin

-bila akan dipilih kelas yang sama, pilih obat yang sama sekali belum dipilih sebelumnya
-Tuujuan paduan kedua: mencapai respin klinis dna imunologi (CD4), tapi responnya tidaks ebaik lini
pertama akrena sudah terjadi resistensi sillang antar obat ARV

-Sebelum pindah ke lini kedua kepatuan obat harus benar benar dinilai

-Untuk padian berbasis ritonavir bossted PI pemeriksaan lipid dilakukan setiap 6-12 bulan.

ORANG DEWASA DAN REMAJA

TERAPI LINI PERTAMA

Keadaan khsusus:

Kalau EFV600 ngga ada dianjurkan pake DTG, kalau ga ada pake boosted PI-regimen

WHO menurunkan dari 600 jadi 400

TAF dipertimbangkan untuk orang dengan osteoporosis atau gagal ginjal

DTG untuk umur dan berat badang tertentu ada peningkatan

RAL digunakan sebagai alternative hanya bila LPV/r padat ga ada

TAF digunakan untuk umur tertentu dengann peningkatan dosis

EFV tdak digunakan untuk anak kurang dari 3 tahun

Neonate muai ART denan RAL based hegimen lalu pindah ke LPV/r solid sesegera mungkin

LPV/r sirup atau granul dapat digunakan setelah umur 2 pekan.

TERAPI LINI KEDUA

-Kalau pas awal pake PIs, gunakan: ATV/r (/ LPV/r / DRV/r) + TDF + 35C (/FTC) dan lalu AZT + 3TC +
DTG di kedua

-TAF digunaakn sebagai alternative pada kondisi khusus pada dewasa

-RAL + LPV/r digunakan alternative kedua untuk dewasa

-kalau berat anak 25 kh bisa pake alternated TAF (NRTI), tetep pake PI-based buat anak yang gagal
pake NNRTI dan RAL buat yang gagal pake LPV/r

-ATV/r bisa jadi alternative LPV/r buat anak lebih dari 3 bulan atpi terbatas.

-DRV gab oleh dipake anak dibawah 3 tahund an harus dikombinasiin sama ritonavir

FARMAKOLOGI OBAT (depkes ri. 2006. Pedoan pelayanan kefarmasian untuk roangd engan HIV/AIDS
(ODHA)

Ritonavir adalah inhibitor poten sitokrom P450 enzim 3A dan digunakan untuk mereduksi
penghapusan PI lain. 
Rifampin mereduksi konsnetrasi PI dan kontraindikasi dnegna banyak PI.
Sain john wort KI dengna PIs, NNRTs, marraviroe
 Entry Inhibitor

1. Potsattachment  Ibalizumab

Mengikat domain region 2 reseptor CD4, lewat halangan sterik perubahan konformasi setelah
pengikatan normal di gp 120 untuk mengikat gp120-koreseptor dapat dicegah.

2. CCR5 receptor Antagonist  Maraviroc

Berikatan dengan ko-reseptor CCR5 inang menyebabkan perubahan konformasi ko-reseptor,

sehingga pengikatan daerah V3 gp120 yang tidak menguntungkan pada strain R4 HIV.

3. Attachment Inhibitor  Temsavir

Berikatan dengan HIV gp 120 dan mencegah penempelan normal reseptor CD4 inang dengan HIV gp
120

4. Fusion Inhibitor  Enfuvirtide

Meniru segmen HR2 dan berikatan dengan HRI sehingga mengganggu interaksi normal HR1 dan HR2.

Reverse Transcriptase Inhibitors

1. Nukleoside RTI  Stavudin DAN Zidovudin

Menjadi umpan nukleotida indang dna menyebabkan pemanjangan rantai DNA HIV berhenti.

NRTI  diubah secara intraseluler dalam 3 tahap enambahan 3 gugus fosfat  berkompetisi dengna
natural nukleotida menghambat RT  perubahan RNA jadi DNA terhabat sekaligus menghentikan
pemanjangan DNA

ES: Laktat asidosis dna hepatotoksik

2. Non-Nuukleoside RTI  Efavirenz dan Nevirapin

Mengikat langsung enzim reverse transkriptase dan menghambat fungsi enzim.

NNRTI - Tidak melalui fosforilasi intraselule,r langsung berikatand engan reseptor pad rt, DAN
TIDAK BERKOMPETISI DENGAN NUKLEOTIDA NATURAL, AKTIVITAS ANTIVIRLA HIV2 tidak kuat

ES: hepatotoksik ginjal

*NtRTI  sama kayak NRTI tapi hanya perlu 2 tahap fosforilasi.

ES: toksisitas ginjal

Integrase Strand Transfer Inhibitors

Dengan berikatan pada inetgrasi HIV, dapat memblokir tempat binding, sekuestrasi ion
Mg2+,memindahkan akhir 3-hidroksil dari DNA virus (berperan dalam transfer strand) dan
mencegah kompleks DNA inang-HIV

Dolutegavir  Bisa digunakan ibu hamil dan wanita usia subut

ES tidak sebera Efavirenz, risiko resistensi rendah.

ES: insomnia, gelisah, nyeri kepala, mual, diare, ruam kulit

Raltegravir

Bictegravir

Elvitegravir

Protease Inhibitors

Lponavir/ritonavir

 Es: Tubuh terasa lemas

 Kembung
 Diare
 Berat badan menurun
 Sakit kepala
 Gangguan tidur
 Nyeri otot
 Mati rasa, kesemutan, atau sensasi terbakar pada tangan dan kaki

PI berikatan dengan sisi aktif HIV protease dan mencegaah protease memproses Gag dan gag-Pol
poliprotein

PI  berikatan reversible dnegna enzim protease (mengkatailsis pembetntukan protein untuk

proses akhir pematangan irus)  birus tak terbentuk

ES: Gangguan metabolic ganda, hepatotoksisistasm gangguan tulang, peningkatan perdarahan pada
hemofilia