ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN MANAJEMEN KASUS

KEHAMILAN NORMAL DI RSUD dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

DisusunOleh :

Anggota Kelompok 1

1. Arif Mukorobin (A22020167) 13. Susi Trianingsih (A22020226)

2. Aprivia Wibawanti (A22020165) 14. Edi Wiyono (A22020173)
3. Desty Maryani 15. Gayuh Pangesti (A22020178)
(A22020170) 16. Lukman Noor H (A22020185)
4. Endang Rini Astuti (A22020174) 17. Nur Fitria Hasanah (A22020194)
5. Etik Yulita Suberti (A22020175) 18. Nur Maini Fitriyani (A22020195)
6. Furry Hermintarsih (A22020177) 19. Oki Hendri P (A22020199)
7. Heni Oktantri 20. Oktaria Siski A (A22020200)
(A22020180) 21. Oyi Widodo (A22020201)
8. Heri Budianto 22. Rista Sari Nur F (A22020210)
(A22020181) 23. Samsul Arifin (A22020214)
9. Marti Tusiana A (A22020188) 24. Setyo Aji Nugroho (A22020215)
10. Nur Azizah (A22020193) 25. Adita Novitasari (A22020243)
11. Puji Lestari (A22020204) 26. Karina Nahar A (A22020244)
12. Risma Riawardini (A22020209)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021
 Ny. S berusia 28 tahun hamil anak kedua. Setiap 1 bulan sekali
Ny.S memeriksakan kehamilannya. HPHT Ny.S tanggal 24 April 2021,
Prediksi melahirkan tanggal 17 Juli 2020. Ny. S mengeluh saat ini nyeri
pinggang, kadang kesemutan, dan sering BAK.

PENGKAJIAN PRENATAL

Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2021

Nama Pengkaji : Kelompok 1

Ruang : Bougenvil RSUD dr. Soedirman Kebumen

Waktu Pengkajian : 10.00 WIB - Selesai

a) IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bojongsari, Alian Kebumen
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
b) IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. Y
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Desa Bojongsari, Alian Kebumen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
c) KELUHAN UTAMA
Nyeri pinggang
d) RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengatakan pinggang terasa nyeri dan sering BAK.
e) RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat atau
memerlukan perawatan di rumah sakit baik sebelum maupun selama
kehamilan.
f) RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Menurut klien tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang
menderita penyakit berat atau menahun seperti hipertensi, diabetes
mellitus, hepatitis, penyakit jantung, atau penyakit lainnya.
g) GENOGRAM

h) RIWAYAT GINEKOLOGI
Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit menular seksual, juga
pembedahan yang berhubungan dengan alat kandungan, menurutnya
selama ini tidak ada keluhan yang berhubungan dengan kondisi alat
kandungannya yang memerlukan pemeriksaan oleh dokter.
i) RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

N Tahu Jenis Penolon JK Keadaa Masalah

o n Persalina g n Bayi Kehamila
n Waktu n
Lahir
1 2011 Normal Bu Perempua Normal -
Bidan n
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : Iya Berapa lama : 1
Tahun

j) Riwayat KB :

Sudah pernah KB, KB pil/obat.

k) RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

HPHT : 24 April 2021
Taksiran partus : 17 Juli 2020
BB sebelum hamil : 58 Kg
TD sebelum hamil : 130/80 mmHg

TD BB TFU Letak/Prese DJJ Usia Keluhan Data

ntasi Janin Gestasi Lain
130/80 58 3 3 jari 140 8 bulan Nyeri
mmHg kg jari dibawah pinggang
diba pusar , dan
wah sering
BAK

l) RIWAYAT PSIKO SOSIAL

 Keadaan mental : Baik
Adaptasi psikologis : Baik
Penerimaan terhadap kehamilan : Baik
Masalah khusus :-
m) POLA HIDUP YANG MENINGKAT RESIKO KEHAMILAN
1) Selama hamil klien tidak mengkonsumsi jamu dan obat-obatan
warung hanya mengkonsumsi obat dari dokter
2) Selama hamil klien tidak pernah memakai baju dan celana ketat
3) Selama hamil klien tidak pernah mengangkat beban berat
4) Selama hamil klien mengatakan suaminya juga jarang merokok

n) PERSIAPAN PERSALINAN
1. Senam hamil
Klien senam hamil 1 bulan satu kali di puskesmas
2. Rencana tempat melahirkan
Klien mengatakan berencana untuk melakukan persalinan di
puskesmas terdekat
3. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Klien mengatakan sudah menyiapkan segala kebutuhan persalinan
untuk dirinya maupun calon bayinya
4. Kesiapan mental ibu dan keluarga
Klien mengatakan dirinya dan keluarganya menyambut persalinan
dengan senang hati
5. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
Klien mengatakan sudah mengetahui tanda tanda melahirkan cara
menangani nyeri dan proses persalinan. Klien rajin berkonsultasi
mengenai kehamilan dari bidan

6. Perawatan payudara
 Klien mengatakan sudah mengetahui cara perawatan payudarah dari
bidan terdekatnya

o) OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI

Klien mengatakan hanya mengonsumsi vitamin yang diberikan bidan

p) POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Klien mengatakan sering mencari informasi seputar kesehatan
kehamilan lewat internet dan rajin berkonsultasi pada bidan.
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Klien mengatakan pada trimester pertama pola makan ada gangguan,
frekuensi makan bisa kurang dari 3 kali sehari dan porsinya lebih
sedikit dari biasanya. Makanan yang biasa dikonsumsi terdiri dari nasi,
sayur, lauk - pauk, kadang buah-buahan, Klien tidak memiliki
kebiasaan ngemil. Klien pernah mengkonsumsi susu Prenagent tetapi
mengalami konstipasi sehingga dihentikan.
3. Perubahan pola makan selama hamil
Selama hamil tidak ada perubahan pola makan.
4. Alergi makanan
Ibu menyatakan tidak ada alergi terhadap makanan tertentu.
5. Minumjumlahdanjenis
Minum air putih ± 2 liter perhari, kadang-kadang teh manis.
6. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi tidak ada.
7. Pola Eliminasi
a. Buang air kecil
Klien mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya
bertambah menjadi 8 -10 kali per hari, warna air kencing kuning
terang jernih, jumlahnya kadang banyak kadang sedikit (± 1500-
 2000 ml/hari), klien juga menyatakan merasa terganggu dengan
seringnya kencing.
b. Buang air besar
Frekuensi 1-2 kali sehari, kotoran lunak, jumlah kadang banyak
kadang hanya sedikit, keluhan tidak ada.
8. Pola Latihan-Aktivitas
a. Aktifitas selama hamil
Klien mengerjakan pekerjaan rumah tangga, kadang meluangkan
waktunya untuk aktifitas yang menunjang kehamilannya seperti:
senam ibu hamil, jalan-jalan, dll.
b. Keluhan dalam beraktivitas
Selama hamil tidak ada keluhan yang berarti, terutama dalam
melakukan pekerjaan sehari-hari.
9. Pola Kognitif Perseptual
a. Status mental : Baik, emosi stabil, kesadaran
composmentis.
b. Sensasi
1). Pendengaran : Baik, bisa mendengar dengan baik.
2). Berbicara : Baik, agak cepat, jelas, dan mudah
dimengerti, dengan bahasa Jawa dan
Indonesia.
3). Penciuman : Baik, tidak ada gangguan dan
keluhan.
4). Perabaan : Baik tidak ada keluhan.
5). Kejang : Selama hamil ini tidak pernah.
6). Nyeri : Pada daerah pinggang terasa nyeri,
nyeri terasa sengkring-
sengkring seperti tertusuk jarum,
nyeri sedang skala 4.
c. Pola Istirahta - Tidur
Menurut klien tidur malam ± 8 jam mulai jam 21.00-05.00 WIB,
kalau siang 1-2 jam. Selama hamil tidak ada masalah dalam
istirahat dan tidur.
d. Pola Konsep Diri - Persepsi Diri
a) Motivasi terhadap kehamilan
Klien mengatakan pada awalnya tidak tahu kalau hamil setelah
mengetahui kehamilannya dapat menerima kalau dirinya hamil,
termasuk suami dan keluarganya.
b) Efek kehamilan terhadap body image
Klien menyatakan tidak ada masalah dengan perubahan bentuk
tubuh akibat kehamilannya ini.
e. Orang yang paling dekat
Suami dan saudaranya.
f. Tujuan dari kehamilan
Klien mengatakan untuk menambah anak atau keturunan karena
anaknya baru satu.
g. Pola Peran Dan Hubungan
Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya semakin baik dan
bisa melakukan peran sebagai ibu rumah tangga.
h. Pola Repoduksi/Seksual
Hubungan seksual tetap dilakukan dengan frekuensi 1-2 kali
seminggu dengan pembatasan posisi dan frekuensi, komunikasi
dan hubungan dengan suami berjalan dengan baik, selama hamil
belum ada masalah yang berat dengan suaminya. Tidak ada
keluhan dari ibu yang berhubungan dengan masalah seksualitas.
i. Pola Pertahanan Diri ( Coping-Toleransi Stres )
Klien mengatakan cemas dan takut dengan kesehatan dirinya dan
janin dikandungannya, namun ibu selalu berusaha bertanya dan
mencari informasi tentang bagaimana cara menangani stress yang
dialaminya dan cara menjaga kesehatan kandungannya.
 j. Pola Keyakinan Dan Nilai
Klien mengatakan rajin beribadah solat 5 waktu dan membaca al-
quran.
q) PEMERIKSAAN FISIK
Status obstetrik : G1 P1 A0
Keadaan umum : Kesadaran Composmentis
BB :58 Kg
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 35,5 0 c
Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Kepala : Terlihat bersih,tidak rontok ,tidak terdapat
benjolan,rambut berwarna hitam dan panjang

Mata : Bersih, fungsi baik, tidak anemis, tidak ikterik,

tidak menggunakan alat bantu penglihatan

Hidung : Bersih, tidak terdapat pembesaran polip,tidak

menggunakan pernafasan cuping hidung
Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak terdapat
stomatis,tidak terdapat masalah pada gigi dan
bersih.
Telinga : Bersih, tidak terdapat serumen dan tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
Leher : Limfe node anterior dan posterior tidak membesar,
kelenjar tiroid dalam batas normal.

Dada
Jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak, jantung tidak
membesar, tidak tampak pelebaran vena jantung.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran,
 iktus kordis teraba dengan pulsasi baik.
c. Perkusi : Dullnes pada area jantung, batas – batas jantung
normal.
d. Auskultasi : S1 dan S2 murni, tidak terdengar bising jantung.
Paru
a. Inspeksi : Simetris kanan - kiri, tidak terdapat retraksi
dinding dada, tidak tampak ketinggalan gerak,
pernafasan diafragma.
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeritekan, tidak teraba
massa.
c. Perkusi : Respon pada lapang paru, paru – paru
dalam batas
normal.
d. Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan.

Payudara : Membesar, puting susu menonjol keluar,

hiper pigmentasi pada areola dan papilla mammae,

ASI belum keluar, lunak, tidak teraba adanya

massa, tidak terdapat nyeritekan.

Abdomen
1. Inspeksi
a) Pembesaran perut : Sesuai umur kehamilan
b) Bentuk perut : Memanjang
c) Linea alba/nigra : Linea Nigra
d) Kelainan : Tidak ada kelainan
e) Pergerakan janin : Tidak ada saat dilakukan pemeriksaan
2. Palpasi
a) Pergerakan janin : Tidak ada saat dilakukan pemeriksaan
b) Leopod : TFU
Uterus
Tinggi Fundus Uterus : 3 jari dibawah pusar
Kontraksi : Iya
LeopoId I : Kepala/bokong/kosong
LepoId II : Kanan : punggung/bagian
kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
LepoId III : kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala : sudah/belum
LepoId IV : bagian maasuk PAP
Pigmentasi
Lineanigra
Stiase
Fungsi pencernaan
Perineum dan genital
Vagina : Kebutuhan :
Keputihan :
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemoroid : derajat: lokasi:
nyeri : tidak
Ekstremitas :
Ekstremitas atas
Edema : tidak ada
Varises : tidak ada
Ektremitas bawah
Edema : tidak ada
Varises : tidak ada
 Reflek patela : + ada : +1/+2/+3

r) PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
s) PROGRAM TERAPI
Vitamin
t) ANALISA DATA

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

22 Maret 2021 Ds : Agen injuri Nyeri akut
10.00 WIB - Ibu biologis :
mengatakan Perubahan
nyeri pada fisiologis
uluh hati kehamilan.
ketika nafas
dalam,nyeri
terasa
sengkring-
sengkringan
seperi ditusuk
jarum,nyeri
skala 4.
Do :
- Ketika nafas
dalam ibu
memegangi
perutnya.
- Ekspresi
wajah
menahan
nyeri
Tanda tanda vital :
Tekanan darah:
130/80 mmHg,
Nadi : 88 x/menit,
Temperatur: 36,5 ºC,
Respirasi rate:
24x/menit
22 Maret 2021 Ds : Gangguan Penekanan
 10.00 WIB - Ibu eliminasi kandung kemih
mengatakan urine karena
sering BAK pembesaran
lebih dari 8 – uterus
10 kali.
Do :
- Ibu terlihat
kooperatif.

u) PROIRITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Senin , 22 Maret 2021
1. Nyeri akut b. d Agen injuri biologis : perubahan fisiologis kehamilan
2. Penekanan kandung kemih karena pembesaran uterus b.d Gangguan
eliminasi urine
v) INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny.S
Ruang : Bougenvil, RSUD dr Soedirman Kebumen

Tgl/j No Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&

am DP diharapkan/Kriteria Hasil nama
 22 1. 1.  Ajarkan teknik nafas
dalam
Maret indikator Awal Target
2.     Ajarkan teknik
2021 Laporan 2 4 distraksi relaksasi
nyeri 3.     Berikan terapi
11.00
Lamanya 2 4 musik
WIB 4.     Posisikan pasien
waktu nyeri senyaman mungkin
Meringis 1 4 5.     Anjurkan pasien
Ekspresi 2 4 untuk tidak mengejan
wajah 6.     Berikan kompres
hangat  
7.     Anjurkan pasien
untuk tidak mengangkat
benda berat

22 2 1. Beri informasi
mengenai sumber untuk
Maret .
perawatan prenatal
2021 2.      Perkuat
pentingnya perawatan
11.00
dini prenatal
WIB 3.      Jawab pertanyaan
tentang kehamilan
4.      Beri informasi
tentang perubahan fisik
selama kehamilan

w) IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny.S
Ruang : Bougenvil, RSUD dr Soedirman Kebumen

Tgl/jam No Tindakan/implementasi Respon TTD

DP &na
ma
22 1. Menjelaskan pada ibu 1. Pasien
Maret tentang fisiologi nyeri. mengatakan
2021 2. Mengajarkan teknik mengerti
13.00 relaksasi dan distraksi mengenai
WIB yang dapat dilakukan nyeri.
1. masase jari tangan atau 2. Ibu
1 kaki, punggung, masase mengatakan
leher, mendengarkan lebih rileks
musik atau menonton dan nyaman
TV. setelah
3. Menganjurkan ibu dilakukan
beristirahat bila nyeri tindakan.
datang. 3. Ibu sudah
4. Mengajurkan kepada mengerti
ibu untuk pergi ke yang
dokter jika nyeri dianjurkan.
bertambah. 4. Ibu mengerti
yang
dianjurkan .
22 1. Memberikan penjelasan 1. Pasien
Maret tentang perubahan mengatakan
2021 sistem perkemihan mengerti
13.00 selama kehamilan. mengenai
WIB 2. Menganjurkan ibu nyeri.
untuk melakukan posisi 2. Ibu
miring saat tidur, atau mengerti
miring ke kiri. yang
3. Mengkaji BAK pasien. dianjurkan.
4. Menganjurkan ibu 3. Pasien
untuk menjaga mengatakan
masukan cairan 6-8 BAK lebih
gelas per hari, tidak dari 8 kali
minum 2-3 jam per hari.
sebelum tidur dan 4. Ibu
mengurangi garam mengerti
 berlebihan. yang
dianjurkan.

x) EVALUASI
Nama klien : Ny.S
Ruang : Bougenvil, RSUD dr Soedirman Kebumen

Tgl/jam No DP Perkembangan TTD&nama

(SOAP)
22 Maret 2021 1 S : pasien
14.00 mengatakan lebih
WIB nyaman dan lebih
rileks
O : Pasien
tampak segar dan
lebih baik
A: Masalah
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
2 S: Pasien
mengatakan
masih sering
BAK
O : Pasien
tampak sering
bolak balik ke
kamar mandi
A : Masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi