SURAT PERNYATAAN

Saya Mahasiswa klinik Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nim Klinik :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No HP :

Menyatakan bersedia melaksanakan Kepaniteraan Klinik di RSUD dr. M. Haulussy, Rumah

sakit jejaring, Puskesmas dan Dinas Kesehatan lainnya di masa pandemic covid-19, bersedia
menanggung resiko dan tidak menuntut kepada pihak Fakultas Kedokteran Universitas
Pattimura dan atau RSUD dr. M. Haulussy, Rumah sakit jejaring, Puskesmas dan Dinas
kesehatan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Ambon, Februari 2021

Mahasiswa Klinik Profesi Dokter

Mengetahui/Menyutujui Fakultas Kedokteran
Orang Tua Universitas Pattimura

Materai 6000

……………………………………….. ………………………………………...