FORM- 03 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Irma Aprianti, S.kep, Ners Tanggal Asesmen: 20 Februari 2021
Nama Asesor : Ruli Rudiana, S.Kep Ners Tempat Asesmen: RSU Banten
Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian

Pertanyaan Indikator
NO. KUK Jawaban Asesi Ya Tidak
Ketercapaian
1.1 Kebutuhan alat dan Sebutkan alat dan bahan yang Alat tulis
bahan diidentifikasi digunakan dalam pengkajian
sesuai standar Peralatan pemeriksaan ttv
sesuai estándar?

Jelaskan tujuan dan prosedur Untuk mengumpulkan informasi dan

tindakan pengkajian membuat data dasar klien,
2.1 Tujuan dan prosedur mengidentifikasi dan menganal
tindakan disampaikan masalah yg dihadapi klien,
mengidentifikasi kebutuhan
kesehatan klien, fisik, mental, sosial
dan ingkungan pasien
2.2 Hal-hal yang mungkin Hal-hal apa saja yang mungkin menganal masalah yg dihadapi
terjadi dalam pengkajian klien, mengidentifikasi kebutuhan
terjadi disampaikan kesehatan klien, fisik, mental, sosial
dan ingkungan pasien
Apa yang menjadi indikator Menemukan masalah keperawatan
2.3 Indikator
keberhasilan pengkajian
keberhasilan
disampaikan.

4.1. Data hasil anamnesa Sebutkan hasil data anamnesa DS : Pasien mengatakan pusing,
dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan fisik yang pundak terasa berat,
diklasifikasi didapat minimal 5 point DO : Pasien tampak memijat kepala
Ttv :
TD : 160/90 mmhg
N : 102x/m
 S : 36,7C
RR : 22X/M
Sebutkan masalah keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri
4.2 Masalah keperawatan yang ditemukan setelah
diidentifikasi. pengkajian?

4.3.Data pengkajian fisik Sebutkan data pengkajian fisik TD : 160/90 mmhg

yang abnormal yang abnormal? N : 102x/m
diidentifikasi RR : 22X/M

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................