FORM- 03 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Irma Aprianti,S.kep,Ners Tanggal Asesmen: 20 Februari 2021

Nama Asesor : Ruli Rudiana,S.kep,Ners Tempat Asesmen: RSUD Banten
Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
1.1 Kebutuhan Sebutkan indikasi Indikasi pemberian transfusi darah
klien/pasien akan pemberian transfusi - Kehilangan darah akut, bila 20–30%
produk darah seperti
whole blood, trombosit kepada pasien/klien? total volume darah hilang dan
diidentifikasi. (minimal satu) perdarahan masih terus terjadi.
- Anemia berat.
- Syok septik (jika cairan IV tidak
mampu mengatasi gangguan sirkulasi
darah dan sebagai tambahan dari
pemberian antibiotik
2.2 Tujuan pemberian produk Jelaskan tujuan Tujuan transfusi darah secara umum untuk
darah disampaikan. mengembalikan serta mempertahankan
pemberian produk
darah/transfusi? volume normal peredaran darah, mengganti
kekurangan komponen selular darah,
meningkatkan oksigenasi jaringan, serta
memperbaiki fungsi homeostasis pada
tubuh
3.1 Kebutuhan alat Sebutkan aalat-alat Peralatan :
diidentifikasi sesuai Set transfusi yang steril dan sekali pakai. ...
SOP. yang dibutuhkan untuk
transfusi minimal 4 Untuk transfusi yang lambat dapat
menggunakan kateter IV ukuran sedang dan
jarum 21-25 G. Untuk transfusi cepat
menggunakan kateter IV ukuran besar dan
jarum 14 G.
Unit darah.
Cairan normal salin 0.9%
Three way stopcock.
Sarung tangan sekali pakai
 4.4 ntra vena line (IV
Line)dipasang sesuai
SOP.
Tanda Tangan Asesi .......................................................................
Tanda Tangan Asesor .......................................................................
Sebutkan langkah- Persiapan sebelum menjalani transfusi
darah umumnya meliputi:
langkah pemasangan
transfusi - Mendiskusikan manfaat dan risiko transfusi
darah dengan dokter
Memberitahukan pada dokter mengenai
kondisi klien ada atau tidaknya alergi yang
Anda miliki klien.
- Menjalani pemeriksaan golongan darah.
Petugas medis akan mengambil sampel
darah klien untuk dikirim ke bank darah.
- Bank darah akan memeriksa golongan
darah Anda serta melakukan cross-match
untuk menentukan donor darah yang tepat.
- Pada kondisi darurat, pasien biasanya
akan langsung menerima transfusi darah
berdasarkan tipe golongan darah dan
rhesus yang dimilikinya.
Tanggal ........................................................................
Tanggal........................................................................