FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 10 februari 2021 Jam : 09.00 WIB

Tanggal MRS : 09 Februari 2021 No. RM : 12.74.xx.xx
Ruang/Kelas : Poli Hamil Dx. Medis: GIP0000 28 minggu
Tunggal Hidup Intra Uteri dengan
HIV/AIDS

Nama Ibu: Ny. E Nama Suami: Tn. Y Ke: 1

Umur: 23 tahun Umur: 27 tahun
Identitas

Agama: Islam Agama: Islam

Pendidikan: Tamat SLTA Pendidikan: Tamat SLTA
Pekerjaan: Ibu rumah tangga Pekerjaan: pelaut
Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia
Alamat: Surabaya Alamat: Surabaya
Keluhan Utama: diare terus menerus selama 2 minggu

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Klien datang memeriksakan kehamilannya di poli hamil RSUD Dr Soetomo. Klien

mengatakan sering merasakan demam, diare terus menerus selama 2 minggu, tubuh
lemas, mengalami penurunan berat badan dibandingkan dengan sebelum hamil.
Klien merasakan cemas dengan kondisinya karena ini adalah kehamilan
pertamanya.

Penyakit/operasi yang pernah diderita: tidak ada

Penyakit yang pernah diderita keluarga: tidak ada

Riwayat alergi: O ya O tidak Keterangan: tidak ada

Lain-lain: -

Menarche: 13 tahun Siklus: 28 hari

Menstruas
Riwayat

Banyaknya: normal Lama: 7-8 hari

HPHT: 07 Juli 2020 Dismenorhea: tidak ada
i

Usia Kehamilan: 28 minggu Taksiran Partus: 10 april 2021

Lain-lain:
G1P0000
Hamil Usia Jenis Usia anak KB/ Jenis/
Penolong Penyulit BB/PB
ke- kehamilan persalinan saat ini Lama
Riwayat Obstetri

1 28
minggu
 Keterangan:
Genogram

Keadaan umum: tubuh lemas Kesadaran: kompos mentis

Berat badan: 42 kg ; Tinggi badan: 150 cm
Tanda Vital: TD: 110/70 mmHg ; Nadi: 60 x/mnt ; Suhu: 37,8 0C ; RR: 20 x/mnt
Observasi

CRT: <2 detik ; Akral: hangat merah ; GCS: E4V5M6

Lain-lain: -BB sebelum sakit 47kg
-BB sesudah sakit 42kg
- pasien tampak lemas
Masalah Keperawatan : Hipertermia dan Defisit Nutrisi

Rambut: warna hitam, bersih, tidak ada ketombe

Mata: konjungtiva ananemis ; Sklera anikterus ; Pupil isokor
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain:-
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: -
Kepala dan leher

Mulut: mukosa bibir lembab ; lidah bersih ; gigi bersih

Kebersihan mulut: bersih, tidak ada stomatitis ; lain-lain: gusi tidak berdarah
Telinga: gangguan pendengaran: - ; O Otorhea ; O otalgia ;
O tinitus ; kebersihan: bersih, tidak ada serumen ; lain-lain: telinga simetris
Cloasma: ada ; Jerawat: tidak ada jerawat
O Nyeri telan ; O pembesaran kelenjar tiroid ; O Vena jugularis
Lain-lain:
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

Jantung: Irama: reguler ; S1/S2: normal ; Nyeri dada: tidak ada

Bunyi: normal / murmur / gallop ;
Dada (Thoraks)

Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan: -

Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan: -
Batuk: tidak ada ; Sputum: - ; Nyeri: tidak ada
Payudara: konsistensi kenyal ; areola menonjol ; papilla normal
Simetris/asimetris ; Produksi ASI : belum ada produksi ASI ; Nyeri tidak ada
Lain-lain: -
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
 ➢ Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: tidak ada
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: 37 x/menit ; Nyeri tekan: tidak ada
Luka: tidak ada ; Lain-lain: -
➢ Prenatal dan Intranatal:
Inspeksi: Striae: _______________ ; Línea: ___________________
Perut (Abdomen)

Palpasi: Leopold I : TFU 32 cm, di daerah fundus uteri teraba bokong

Leopold II : teraba punggung kiri
Leopold III: teraba kepala
Leopold IV: teraba bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul
DJJ: 139 x/menit
Lain-lain: ________________________________________________________
➢ Postpartum:
Fundus uteri: _______________ ; kontraksi uterus: _______________________
Luka: _____________________ ; Lain-lain: _____________________________
Lain-lain: bising usus 37x/menit
Masalah keperawatan: Diare

Keputihan: tidak ada ; Perdarahan: tidak ada

Laserasi: - ; VT: Ø ____________; eff: ___________
Genitalia

Miksi: normal, tidak ada keluhan ; Defekasi: 5x/hari

Lain-lain: pasien mengalami diare lebih dari 2 minggu dengan defekasi 5 kali sehari dan
feses lembek
Masalah keperawatan: Diare

Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot:

5 5
Tangan dan kaki

5 5

Refleks: Patella ; Triceps ; Biceps ; Babinsky:

Brudzinsky: ; Kernig Keterangan:
Edema: - ; Luka: -
Lain-lain: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
 Aspek Sebelum
hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi Frekuensi makan 3x sehari, porsi
makan dihabiskan, setiap pagi
konsumsi teh
Eliminasi BAK 4-5 kali sehari, warna urin
kekuningan, ±50 ml/jam
Istirahat/tidur 6-8 jam per hari
Aktivitas Melakukan aktivitas sebagai ibu
rumah tangga, misalnya mencuci
pakaian, memasak, dan bersih-
bersih rumah
Seksual Tidak ada masalah, tidak pernah
Perubhan
melakukan hal yang berisiko
tertular HIV/AIDS
Kebersihan Diri Klien mandi 2x sehari, mampu
melakukan perawatan diri
(mandi, berhias, memotong
kuku) secara mandiri
Koping Mampu mengambil keputusan
dengan baik
Ibadah Shalat 5 waktu dalam sehari
Konsep diri Tidak ada masalah, merasa
semua baik-baik saja
*) coret yang tidakperlu
Sesudah
hamil*/melahirkan*/sakit*
Frekuensi makan 2x sehari,
porsi makan dihabiskan ¼
porsi,
BAK 4-5 kali sehari, warna
urin kekuningan, ±50 ml/jam
7-8 jam per hari
Melakukan aktivitas sebagai
ibu rumah tangga memerlukan
sedikit bantuan karena perut
mulai membesar, misalnya
mencuci pakaian, memasak,
dan bersih-bersih rumah
Terjadi perubahan pola seksual
Klien mandi 2x sehari, mampu
melakukan perawatan diri
(mandi, berhias, memotong
kuku) secara mandiri
Dapat menyesuaikan diri
dengan kondisi dan keadaan
yang dihadapi
Shalat 5 waktu dalam sehari
Klien merasakan cemas
dengan kondisinya karena ini
adalah kehamilan
pertamanya.
 Kontrasepsi: -
Perilaku Kesehatan
Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu): mampu melakukan perawatan diri dengan
Pengetahuan dan
mandiri
Merokok: tidak
Obat-obatan/Jamu: tidak konsumsi
Lain-lain: Klien merasakan cemas dengan kondisinya karena ini adalah kehamilan
pertamanya.

Masalah keperawatan: Ansietas

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

14 Desember 2020 - - -
• Hasil pemeriksaan CD4
230 sel/μL
• Hasil pemeriksaan
Pemeriksaan Penunjang

laboratorium serum
albumin : 27gr/dl
dan Terapi

• Western blot positif

Terapi/ Tindakan medis:

Terapi ARV berupa:
• Tenofovir 300 mg
• Lamivudine 300 mg
• Efavirenz 600 mg

Surabaya, 11 Februari 2021

Ners,

( Elin Nur Annisa )

 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Ibu hamil terinfeksi HIV Hipertermia (D.0130)
Klien mengatakan sering
merasakan demam
Menurunnya sistem kekebalan
DO: tubuh
• Suhu tubuh diatas normal
37,8 C
• Kulit terlihat merah diare
• Kulit teraba hangat

dehidrasi

kebutuhan metabolisme
meningkat

suhu tubuh meningkat

Hipertermia
DS: Ibu hamil terinfeksi HIV Ansietas
• Klien merasakan cemas
dengan kondisinya
karena ini adalah Perasaan tidak berdaya
kehamilan pertamanya. terhadap perubahan pola
• Klien khawatir bayi yang kehidupan
dikandung akan tertular
penyakit HIV/AIDS
Stimulasi simpatis
DO:
• Tampak bingung
Perasaan sedih dan tampak
• Tampak gelisah
gelisah
• Tampak tegang
• Sulit tidur
Kurang terpapar informasi

Ansietas
DS: Ibu hamil terinfeksi HIV Defisit Nutrisi
Klien mengatakan mengalami
penurunan berat badan
dibandingkan dengan sebelum Menurunnya system
hamil kekebalan tubuh

DO: diare
A: -BB sebelum sakit 47 Kg
-BB sesudah sakit 42 Kg
- TB 150 cm penurunan nafsu makan
- IMT 11,76 (Underweight)
B:serum albumin 27 gr/dl
intake makanan tidak adekuat
C: - pasien tampak lemah
- Membrane mukosa penurunan berat badan
pucat
defisit nutrisi
D: pasien menghabiskan ¼
porsi makanan dan nafsu
makanan menurun, bising usus
meningkat 37x/menit
Ds: klien mengatakan diare Ibu hamil terinfeksi HIV Diare (D.0020)
terus menerus selama 2
minggu
Do: Menurunnya sistem kekebalan
- Defekasi 5x/hari tubuh
- Feses lembek
- Frekuensi peristaltic usus
meningkat 37x/menit Virus menginvasi mukosa
- Bising usus hiperaktif saluran cerna
- Pasien tampak lemas
Peningkatan peristaltik usus

Defekasi lebih dari 3 kali

perhari

tubuh lemas

diare

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Diare (D.0020) b.d proses infeksi d.d defekasi lebih dari 3kali dalam 24 jam, feses lembek

atau cair

2. Hipertermia (D.0130) b.d dehidrasi d.d suhu tubuh diatas normal

3. Défisit nutrisi (D.0019) b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien d.d berat badan

menurun minimal 10% dibawah rentang ideal

4. Ansietas (D.0080) b.d kurang terpapar informasi d.d tampak gelisah, tampak tegang, sulit

tidur
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan (P-E-

Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
S)
11 februari Diare (D.0020) b.d proses Tujuan: setelah dilakukan asuhan Manajemen Diare (1.03101) Manajemen Diare (1.03101)
2021 keperawatan selama 1x24 jam, Observasi 1. Untuk mengetahui penyebab diare
infeksi d.d defekasi lebih dari diharapkan diare membaik, dengan 1. Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi 2. Untuk mengetahui makanan yang
kriteria hasil: gastrointestinal, proses infeksi, malabsorpsi) memicu diare
3kali dalam 24 jam, feses • Eliminasi Fekal (L.04003) 2. Identifikasi riwayat pemberian makanan 3. Mengetahui tingkat keparahan dari diare
- Keluhan defekasi lama dan 3. Monitor, tanda, volume, frekuensi dan 4. Untuk melihat tingkat dehidrasi pada
lembek atau cair sulit menurun konsistensi tinja pasien
- Konsistensi feses membaik 4. Monitor jumlah pengeluaran diare 5. Untuk mengganti cairan tubuh yang
- Frekuensi defekasi Terapeutik hilang
membaik (kurang dari 5. Berikan asupan cairan oral (misal larutan 6. Untuk rehidrasi cepat
3kali/hari) garam gula, oralit, pedialyte, renalyte) 7. Untuk menghidrasi pasien secara cepat
- Peristaltik usus membaik 6. Pasan jalur intravena dan tepat
(5-35x/menit) 7. Berikan cairan intravena (mis: ringer asetat 8. Melihat kehilangan darah bersama feses
dan ringer laktat, jika perlu) 9. Untuk memenuhi intake makanan agar
8. Ambil sample darah untuk pemeriksaan darah tidak terjadi penurunan berat badan
lengkap dan elektrolit 10. Karena akan memperparah perlukaan
Edukasi pada mukosa usus
9. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering 11. Untuk menurunkan peristaltik usus
secara bertahap 12. Untuk membuat konsistensi feses mejadi
10. Anjurkan menghindari makanan pembentuk padat
gas, pedas, dan mengandung laktosa
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
(mis: loperamide, difenoksilat)
12. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses
(atapulgit, smektit, kaulin-pektin)
11 februari Hipertermia (D.0130) b.d Tujuan: setelah dilakukan asuhan ➢ Manajemen Hipertermia (1.15506) Manajemen Hipertermia (1.15506)
2021 keperawatan selama 1x2 jam, Observasi 1. Untuk mengetahui apa saja yang
dehidrasi d.d suhu tubuh diatas diharapkan hipertermia membaik, 1. Identifikasi penyebab hipertermia (dehidrasi, menyebabkan pasien terdiagnosa
dengan kriteria hasil: terpapar lingkungan panas, penggunaan hipertermia
normal • Termoregulasi (L.14134) inkubator) 2. Untuk mengetahui perubahan suhu
- Menggigil menurun 2. Monitor suhu tubuh tubuh pasien
- Kulit merah menurun 3. Monitor kadar elektrolit 3. Untuk mengetahui derajat dehidrasi
- Pucat menurun 4. Monitor haluaran urin klien
- Suhu tubuh dalam batas Terapeutik 4. Untuk melihat jumlah cairan yang
normal (36-37,5 C ) 5. Sediakan lingkungan yang dingin keluar dari tubuh pasien
- Suhu kulit membaik 6. Longgarkan atau lepaskan pakaian 5. Untuk mengurangi panas pada tubuh
7. Berikan cairan oral pasien
8. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika 6. Untuk memperluas permukaan
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih) tubuh pasien
9. Lakukan pendinginan eksternal (mis: selimut 7. Untuk membantu mengatasi
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, dehidrasi pasien
leer, dada, abdomen dan aksila) 8. Untuk menjaga kebersihan
Edukasi lingkungan
10. Anjurkan tirah baring 9. Untuk membantu mempercepat
Kolaborasi pengeluaran panas tubuh klien
11. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit 10. Untuk mengistirahatkan tubuh
intravena, jika perlu pasien
11. Untuk mengurangi dehidrasi pada
klien
11 februari Défisit nutrisi (D.0019) b.d Tujuan: setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi (1.03119) Manajemen Nutrisi (1.03119)
2021 keperawatan selama 3x24 jam, Observasi 1. Untuk membantu menyiapkan diet
ketidakmampuan mengabsorbsi diharapkan défisit nutrisi membaik, 1. Identifikasi status nutrisi yang tepat
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 2. Untuk mengetahui makanan apa saja
nutrien d.d berat badan • Status Nutrisi (L.03030) 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
yang tidak boleh dikonsumsi pasien
- Porsi makan dihabiskan nutrien
menurun minimal 10% 4. Monitor asupan makanan 3. Untuk membantu mencukupi nutrisi
- Diare menurun
- Berat badan membaik 5. Monitor berat badan yang adekuat
dibawah rentang ideal - Indeks massa tubuh 6. Monitor pemeriksaan hasil laboratorium 4. Untuk menilai diet yang
membaik diprogramkan pada pasien
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik Terapeutik
- Bising usus normal (5- 7. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
35x/menit) protein
8. Berikan suplemen makanan jika perlu
Edukasi
9. Anjurkan posisi duduk jika mampu
10. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis : antiemetik, jika perlu)
12. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
jika perlu
5. Untuk melihat perubahan berat
badan klien
6. Untuk mengetahu serum albumin
7. Untuk memenuhi kebutuhan energi
pada pasien
8. Untuk membantu meningkatkan
nutrisi pasien
9. Untuk mempermudah pasien makan
10. Untuk mempercepat peningkatan
berat badan klien
11. Untuk menambah nafsu makan pada
klien
12. Untuk membantu klien menentukan
makanan yang tepat.