SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama orangtua/wali :
Alamat :
No Hp :
Adalah orangtua/wali dari
Nama mahasiswa :
Jenis kelamin :
NIM :
Semester :
Menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa:
1. Kami mengizinkan anak kami mengikuti praktek laboratorium offline (tidak asrama) yang akan
dilakukan mulai pada bulan April 2021.
2. Kami mematuhi segala ketentuan praktek laboratorium offline sesuai dengan SOP yang berlaku
3. Kami bersedia melakukan tes rapid antigen H-1 sebagai salah satu syarat mengikuti praktek
laboratorium secara offline.
4. Kami siap menerima konsekuensi jika tidak mematuhi ketentuan sesuai dengan SOP tata tertib
pelaksanaan praktik laboratorium secara offline (tanpa asrama) Program Studi Ilmu
Keperawatan S1
5. Kami akan bertanggung jawab penuh atas kesehatan diri masing-masing.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

…....................,.......................................2021

Orang Tua Mahasiswa

Materai 10.000 jika

tidak ada maka
menggunakan
materai 6000an 2

( ) ( )