RESUME PADA TN.

S DI RUANG IGD

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA BRONKHIAL

RSUD BLUD PALABUHANRATU

I. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Tn.S
Umur : 73 Tahun
Tanggal Lahir : Sukabumi , 01 Juli 1945
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Kp.Babakan Sawah Rt 03/ Rw 05
Tanggal Masuk Rs : 08 Agustus 2018 ( 09:35 )
Tanggal Pengkajian : 08 Agustus 2018 ( 11:45 )
Dagnosa Medis : Asma Bronkhial
No.Rm : 830470
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.P
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Babakan Sawah Rt 03/ Rw 05
Hubungan Dengan Klien : Istri
II. Keluhan Utama

Klien Mengeluh Sesak Nafas

III. Riwayat Kesehatan

 Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan sesak nafas sejak 5 hari yang lalu,sesak yang
dirasakan semakin memberat dan disertai dengan batuk berdahak
dan tidak berdarah klien merasakan mual dan muntah.
  Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit seperti
ini “asma Bronkhial “ , namun belum pernah di rawat.
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarga nya tidak ada yang
mengalami riwayat penyakit yang sama.
 Data sosial
Klien tampak baik , terbukti adanya komunikasi yang baik
terhadap keluarganya.
 Data spiritual
Klien selalu beribadah dengan sholat 5 waktu dan yakin
kesembuhan dirinya.
IV. Data pemeriksaan umum
1. Kesadaran umum
Kesadaran : composmentis
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 100/70 Mmhg
Respirasi : 24 ×/ mnt
Nadi : 86 ×/ mnt
Suhu : 38,4°c
2. Kepala dan rambut
 Inspekis : bentuk kepala simetris , kulit kepala
bersih , warna rambut hitam , rambut tidak rontok
 Palpasi : tidak ada benjolan , tidak ada nyeri tekan
3. Wajah
 Inspeksi : bentuk wajah simetris , tidak ada lesi
4. Mata
 Inspeksi : bentuk kedua mata simetris
 Konjungtiva : an anemia , pupil baik , sklera warna putih
  f/ penglihatan : normal , terbukti klien dapat melihat
keluarganya dari jauh
5. Hidung
 Inspeksi : terbatas karena terpasang slang oksigen
 f/ penciuman : normal , hanya terpasang selang oksigen
penciuman menjadi terbatas
6. Telinga
 Inspeksi : bentuk telinga simetris , bersih , tidak ada
lesi
 f/ pendengaran : normal , terbukti klien dapat
mendengarkan suara dan saat ditanya dengan cepat
merespon
7. Mulut
 Inspeksi : bentuk mulut simetris , gigi bersih dan
lengkap
 f/ pengecapan : normal , terbukti klien dapat merasakan
rasa manis , asam
8. Leher
 Inspeksi : bentuk mulut simetris , tidak ada kelenjar
tiroid
 Palpasi : tidak ada benjolan
9. Dada
 Paru – paru
Inspeksi : pengembangan dad kiri dan kanan
Palpasi : vocal premitus normal
Perkusi : sonor – sonor
Auskultasi ; wheezing ( + )
 Jantung
Inspeksi : simetris
Palpasi : lotus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas nyambung tidak menyebar
Auskultasi : bunyi jantung teratur ( lup dup ( + ) , mur –
mur ( − ) , gul op ( − )
10. Abdomen
 Inspeksi : simetris dan bersih
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
11. Genetalid
Tidak di periksa
12. Muskuloskeletal
a. Ekstremitas atas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Inspeksi : terbatas karena di tangan kanan terpasang
infue Rl
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi : jari kaki lengkap , kuku bersih , tidak ada
lesi
Palapsi : tidak ada nyeri tekan kaki
V. Pola aktivitas sehari – hari

No Jenis aktivitas Di rumah Di rs

1 Nutrisi
Makan 2× /hari 3× /hari
Jenis makan Nasi , sayur Bubur
Kesulitan Nafsu makan Tidak nafsu makan
2 Minum 4× /hari 6× /hari
Jenis minum Air putih Air putih
Kesulitan
3 Personal hygience
Mandi 2× /hari 1× /hari
Sikat gigi 2× /hari 1× /hari
Keramas 2× /hari 1× /hari
4 Eliminasi
Bab 3× /hari 2× /hari
Bak 4× /hari 3× /hari
Kelainan
5 Istirahat / tidur
Siang hari 3 jam 4 jam
Malam hari 7 jam 8 jam
Gangguan
VI. Data pemeriksaan penunjang
Tanggal 08 agustus 2018
I. Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal

Hamoglobin 13,3 13,0 “ 18,0
Leukosit 11,800 4.000 “ 10.000
Hematokrit 41 40 “ 48
Trombosit 242,000 150.000 “ 450.000
Eritrosit 4,7 4,6 “ 6,2

II. Terapi pengobatan

Terapi Dosis Rute

Ranitidine 2×1 IV
Orelasentrn 2 × 4 mg IV
Infuse Rl 500 cc 24 jam
O₂ SR / mat
VII. Data penunjang

Tanggal/ja Identitas klien D.A.R

m
Nama : Tn. S Ds : klien mengatakan bahwa klien
Usia : 73 sesak nafas
Thn Do :
Alamat :  Klien tampak lemas
Kp.Babakan sawah TD : 100/70 Mmhg
Diagnosa medis : N : 86 ×/mnt
Asma bronchial R : 24 ×/mnt
Ruangan : IGD S : 38,4°c
Dx :
Tidak efektifnya bersihan jalan
nafas b/d peningkatan produksi
sputim b/d batuk berdahak
Action :
 Observasi TTV
 Berikan terapi nebulizer
 Anjurkan klien untuk
merubah posisi semi fowler
 Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
menentukan O₂ sesuai
kebutuhan
Respon :
Ds : klien mengatakan batuk sudah
tidak disertai dahak
Do :
 Klien tampak lebih nyaman
 Klien tampak segar

TD : 120/80 Mmhg
N : 86 ×/mnt
R : 20×/mnt
S : 36,5°