Konsep Keperawatan

Pengkajian

a. Identitas
Tanyakan tentang identitas pasien dan penanggungjawab pasien. Hasil temuan
biasanya pada kasus pre eklampsia usia sering terjadi < 20 tahun dan > 35 tahun.

b. Keluhan utama
Keluhan yang paling sering muncul pada penderita abortus adalah menstruasi tidak
lancar dan adanya perdarahan pervaginam berulang.

c. Keluhan utama
Keluhan yang paling sering muncul pada penderita abortus adalah menstruasi tidak
lancar dan adanya perdarahan pervaginam berulang.
d. Riwayat penyakit sekarang
Tanyakan riwayat keluhan sampai pasien datang ke tempat pelayanan. Biasanya ibu
merasa menstruasinya tidak lancar adanya perdarahan pervaginam diluar siklus
menstruasi.
e. Riwayat penyakit dahulu
Terkait penyakit yang pernah diderita oleh pasien dan gangguan yang menjadi
pemicu munculnya abortus misalnya:
- riwayat abortus pada kehamilan sebelumnya
- riwayat hipertensi sebelumnya.
- Riwayat penyakit kronis lainnya seperti DM, ginjal, anemia dsb
f. Riwayat penyakit keluarga
Tanyakan penyakit yang pernah diderita oleh keluarga
g. Riwayat perkawinan
Tanyakan status perkawinan, umur saat menikah pertama kali, berapa kali menikah
dan berapa usia pernikahan saat ini
h. Riwayat obstertri
i. Riwayat haid
j. Riwayat kehamilan
Kaji tentang riwayat kehamilan lalu dan saat ini. Tanyakan riwayat ANC,keluhan
saat hamil
k. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik menggunakan sistem pengkajian head to toe dan data fokus obstetri harus dapat
ditemukan
Kepala leher
Kaji kebersihan dan distribusi kepala dan rambut
Kaji expresi wajah klien ( pucat, kesakitan)
Tingkat kesadaran pasien baik secara kualitatif maupun kuantitatif. Kesadaran kuantitatif diukur dengan
GCS.
Amati warna sklera mata ( ada tidaknya ikterik) dan konjungtiva mata ( anemis ada/tidak)

Amati dan periksa kebersihan hidung, ada tidaknya pernafasan cuping hidung, deformitas tulang hidung
Amati kondisi bibir ( kelembaban, warna, dan kesimetrisan )
Kaji ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid, bendungan vena jugularis
Thorak
- Paru
Hitung frekuensi pernafasan, inspeksi irama pernafasan, inspeksi
pengembangan kedua rongga dada simetris/tidak, auskultasi dan identifikasi
suara nafas pasien
- Jantung dan sirkulasi darah
Raba kondisi akral hangat/dingin, hitung denyut nadi, identifikasikan
kecukupan volume pengisian nadi, reguleritas denyut nadi, ukurlah tekanan
darah pasien saat pasien berbaring/istirahat dan diluar his. Identifikasikan
ictus cordis dan auskultasi jantung identifikasi bunyi jantung.
Payudara
- Kaji pembesaran payudara, kondisi puting ( puting masuk, menonjol, atau tidak) ,
kebersihan payudara dan produksi ASI
Abdomen
- kaji pembesaran perut sesuai usia kehamilan /tidak
- lakukan pemeriksaan leopold 1-4
- periksa DJJ berapa kali denyut jantung janin dalam 1 menit
- amati ada striae pada abdomen/tidak
- amati apakah uterus tegang baik waktu his atau diluar his
- ada tidaknya nyeri tekan
Genetalia
- Kaji dan amati ada tidaknya perdarahan pevaginam
Ekstremitas
 - Kaji ada tidaknya kelemahan
- Capilerry revile time
- Ada tidaknya oedema
- Kondisi akral hangat/dingin
- Ada tidaknya keringat dingin
- Tonus otot , ada tidaknya kejang.
Pemeriksaan obstetri

Dituiskan hasil pemeriksaan leopold dan DJJ janin

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan ditegakan dengan panduan Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia ( lihat SDKI )
Beberapa diagnosis yang dapat di tegakan berdasarkan SDKI, 2017 adalah
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi
2.Ansietas b. d krisis situasional
3. Berduka b.d kehilangan/ kematian janin
4. Resiko hipovolemia b.d perdarahan pervaginam
5. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif/perdarahan
 IMPLEMENTASI
Pada perencanaan akan di bahas 1 Diagnosis keperawatan sebagai contoh , untuk
selanjutnya mahasiswa diharapkan dapat mengembangkan perencanaan secara
mandiri dengan menggunakan SIKI dan SLKI.

No. Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Hipovolemia b.d Setelah dilakukan 1. Managemen cairan - Cairan diberikan
kehilangan cairan tindakan - Pertahankan untuk mengganti
aktif/perdarahan keperawatan terapi cairan out put
diharapkan sesuai instruksi
hipovolemia - Tingkatkan in - Cairan peroral
menurun , dengan take cairan meningkatkan
kriteria sbb; peroral sesuai kebutuhan cairan
- Tekanan darah kemampuan
meningkat, nadi klien
menurun, - Motivasi
respirasi keluarga untuk - Motivasi keluarga
menurun membantu sebagai bentuk
- Kehangatan meningkatkan in perhatian keluarga
Acral meningkat take oral ke pasien
- Turgor kulit 2. Monitor cairan
meningkat - Ukur balans - Keseimbangan
- CTR meningkat cairan cairan sebagai
- Kelembaban bibir indikator
meningkat kecukupan
kebutuhan cairan
tubuh

- Monitor TTV dan - Kondisi acral,

kondisi acral, turgor, TTV , CTR
turgor kulit, CTR merupakan efek
dan kelembaban langsung dari
bibir kekurangan cairan
 FORMAT ASKEP MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Ny. Dengan

PENGKAJIAN

I. ANAMNESA

1. BIODATA
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Status :
Agama :
Alamat :
Nama suami :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa medis :
2. KELUHAN UTAMA

3. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Penyakit Saat Ini

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

 c. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. RIWAYAT PERKAWINAN
a. Status perkawinan:

b. Umur pertama kali kawin :

c. Berapa kali kawin :

d. Berapa tahun perkawinan yang sekarang : 5 tahun

5. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

a. Riwayat kehamilan yang lalu
NO ANAK KE- JENIS KELUHAN A, I, P, A, S, H/M
TM I, II, III
1. TM I:
TM II :
TM III:

e. Riwayat Persalinan yang Baru ( diisi pada kasus askep masa nifas)
no Persalinan ke- BB Cara Lahir Hidup Penolo Umur sekarang kelain

mati ng

f. Riwayat Nifas Yang Lalu

No. Anak ke Keluhan saat nifas Pemberian ASI
1. -
2. -

6. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS SAAT INI

d. Riwayat kehamilan sekarang

Tgl UK Leopold BJA Tensi/ BB Albumin Oedem/ TBJ Lain2 Terapi
Reflex

7. STATUS PRAESENS
Keadaan umum : keadaan umum ibu kesakitan, ibu tampak memegangi perut
TB / BB : 160 cm/60kg
Status gizi : baik
Kelainan bentuk : tidak ada
 TTV

Kepala: : ........................................................................
Leher:
Thoraks
Pulmo:

Cor:

Mammae:
Hepar:
Lien:
Lain- lain:
Pemeriksaan leopold I
: Pemeriksaan leopold
II:
Pemeriksaan leopold III:
Pemeriksaan leopold IV:
Genitourinary : ........................................................................
Ekstremitas : ........................................................................
Lengan : ........................................................................

Kaki

Toucher

Indikasi

Vulva/ vagina : .....................

Pembukaan :.

Efficement :
:

Ketuban
 8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

a. Konsep diri

 Gambaran diri:

 Ideal diri:

 Harga diri:

 Peran:

 Identitas diri:
b.Sosial

c. Spiritual

9. POLA AKTIVITAS SEHARI- HARI

 Makan :
Di rumah :
Di RS :
Minum : ..................................................................................................
Di rumah :
Di RS :
Eliminasi : ..................................................................................................
Di rumah :
Di RS :

Istirahat / tidur :
Di rumah : klien mengatakan selalu tidur siang sekitar 1 ja
Di RS : klien tampak sedang rebahan di tempat tidur

Aktivitas : ..................................................................................................
Di rumah :
Di RS :

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :
:
NO. REGISTER : xxxx
DIAGNOSIS: Inpartu Kala I
No Tanggal Data Kemungkinan masalah
penyebab
3
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN
UMUR

NO. REGUSTER

No. TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN T.T

MUNCUL TERATASI
 INTERVENSI

NAMA PASIEN :

NO. REGISTER :

UMUR :

DX MEDIS :

DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN – KH INTERVENSI RASIONAL
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :

UMUR :

NO. REGISTER :

NO. TGL. NO.DXJAM TINDAKAN EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :
UMUR :

DX. MEDIS :

NO. DX. CATATAN PERKEMBANGAN TTD.

KEP JAM
Diagnosa Keperawatan

SDKI (2016) diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah sebagai berikut :

a) Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan akibat keguguran, kehilangan cairan aktif
b) Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
c) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring, kelemahan

Perencanaan Keperawatan

a. Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan akibat keguguran, kehilangan

cairan aktif
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan hipovolemia tidak terjadi
Kriteria hasil :
1) Tanda-tanda vital dalam batas normal : Tekanan darah siastole 110-120 MmHg, diastole 80-85
MmHg, Nadi 60-80 x/menit, Pernapasan 12-20 x/menit, Suhu 36,5˚c-37,5˚c.
2) Akral hangat, tidak keluar keringet dingin
3) Mukosa bibir lembab
4) Tugor kulit elastis
5) Perdarahan kurang dari 100cc.

Perencanaan keperawatan :

a. Mandiri :
1) Kaji perdarahan pervagina : warna, jumlah pembalut yang digunakan, derajat aliran dan banyaknya
2) Kaji adanya gumpalan darah
3) Kaji adanya tanda-tanda gelisah, taki kardia, hipertensi dan kepucatan
4) Observasi tanda-tanda vital
5) Kaji input dan output pasien
b. Kolaborasi :
1) Kolaborasi dengan dokter dalam monitor nilai HB dan Hematokrit klien
2) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan intravena

b. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan rasa nyeri berkurang
Kriteria hasil :
1) Mampu mengontrol nyeri (penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3) Mampu mengenal nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5) Tanda-tanda vital dalam batas normal : Tekanan darah siastole 110-120 MmHg, diastole 80-85
MmHg, Nadi 60-80 x/menit, Pernapasan 12-20 x/menit, Suhu 36,5˚c-37,5˚c.

Perencanaan keperawatan :

a. Mandiri :
1) Kaji rasa sakit dan karakteristik, termasuk kualitas waktu lokasi dan intensitas nyeri dengan
menggunakan rentang intensitas pada skala 0-10
2) Berikan lingkungan yang nyaman pada pasien dalam ruangan
3) Observasi tanda-tanda vital
4) Lakukan tindakan yang membuat klien merasa nyaman seperti ganti posisi, teknik relaksasi
b. Kolaborasi :
1) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik sesuai indikasi

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring, kelemahan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan klien dapat melakukan aktifitas
sesuai dengan toleransinya

Kriteria hasil :
1) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, pernapasan dan nadi
2) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
3) Tanda-tanda vital dalam batas normal : Tekanan darah siastole 110-120 MmHg, diastole 80-85
MmHg, Nadi 60-80 x/menit, Pernapasan 12-20 x/menit, Suhu 36,5˚c-37,5˚c.

Perencanaan keperawatan :

a. Mandiri :
1) Anjurkan pasien agar bedrest
2) Observasi tekanan darah, nadi dan pernapasan
3) Beri informasi untuk tidak melakukan hubungan seksual selama pasien masih merasa nyeri dan belum
siap
4) Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas fisik atau mengangkat beban yang cukup berat
5) Anjurkan klien untuk tetap rileks dalam menghadapi abortus
 6) Bantu klien dalam aktivits perawatan diri : perineal hygiene.

Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien
dari masalah status kesehatan yang diharapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan (Suarni, 2017).

Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan
tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan
lainnya. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah
ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses
keperawatan (Suarni, 2017).