Departemen Keperawatan Gerontik

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

Oleh :
Kelompok 7
Nurma, S.Kep
Syahra Ramadhani, S.Kep
Sri Muliana, S.Kep
Nur Annisa Berlin, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGK. XVIII

FAKULTAS KEDOKTEAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2021
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GERONTIK
A. IDENTITAS
1. Nama lansia : Ny. A
2. Umur : 65 tahun
3. Alamat : Poros malino
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Status pernikahan : Single parent
6. Agama : Islam
7. Pendidikan terakhir : SD
8. Pekerjaan : IRT
9. Suku : Makassar
B. PENGKAJIAN
1. Fisik/ biologis
a) Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya :
Klien mengatakan kesehatannya menurun karena faktor usia
b) Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia :
Kegiatan yang dapat dilakukan oleh lansia terbatas. Karena sehari-
harinya klien dibantu oleh kursi roda untuk beraktivitas.
c) Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri :
Klien mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari, ganti baju 2x sehari.
d) Kekuatan fisik lanjut usia :
- Kekuatan otot dan sendi : lemah
- Penglihatan : buram
- Pendengaran : kurang merespom
e) Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, BAK/BAB :
- Kebiasaan makan : 2x sehari
- Kebiasaan minum : 6 gelas/hari
- Kebiasaan tidur : 3-5 jam/hari
- Kebiasaan BAB/BAK : 1-4x/ minggu
 f) Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lanjut usia :
Klien malas berolahraga, beraktivitas dan jarang berolaraga
Perubahan
g) Perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan :
Kulit mulai keriput, otot lemas, rambut beruban, dan mudah lelah
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum :Compos Mentis
TD :160/90.mmHg
Nadi :90 x/mnt
Pernafasan 18:x/mnt
Suhu :36,5.oC
Sistem muskuloskeletal :
a. Inspeksi
1) Lesi kulit : tidak ada
2) Tremor : ya (tampak otot klien bergetar)
b. Palpasi
1) Tonus otot ekstremitas atas : mengalami kelemahan pada bagian
lutut dengan skor (3)
2) Tonus otot bagian atas : mengalami kelemahan pada bagian
lengan dengan skor (3)
3) Rentang gerak : klien mengalami keterbatasan dalam bergerak
(memerlukan alat bantu dan bantuan orang lain dalam
beraktifitas
4) Edema kaki : tidak ada
5) Refleks bisep : kanan (-) kiri (+)
6) Refleks trisep : kanan (-) kiri (+)
7) Refleks patella : kanan (-) kiri (-)
8) Deformitas sendi : tidak normal
9) Nyeri ekstremitas : terdapat nyeri ekstremitas bawah dan atas
Fungsi sensoris :
Kepala
a. Inspeksi :
1) Bentuk kepala : mesocepal
2) Kebersihan : bersih (tidak tampak ketombe dan kotoran)
3) Warna rambut : putih (beruban)
4) Distribusi rambut : merata
b. Palpasi :
1) Nyeri kepala : tidak ada
Mata
a. Inspeksi :
1) Ptosis : ya, ada penurunan kelopak mata bagian atas
2) Iris : warna kecoklatan
3) Kunjungtiva : kunjungtiva tidak anemis
4) Sklera : sklera tidak ikterik
5) Kornea : jernih
6) Pupil : isokor
7) Katarak : tidak ada
8) Peradangan : tidak ada
9) Gerak bola mata : simetris
10) Alat bantu penglihatan : kecamata
b. Palpasi :
1) Kelopak mata : tidak terdapat nyeri tekan pada kelopak mata,
ada kantung mata telinga
c. Inspeksi :
1) Bentuk telinga : simetris
2) Lesi : tidak ada
3) Peradangan : tidak ada
4) Kebersihan telinga luar : bersih
 5) Kebersihan lubang telinga : bersih
6) Membran timpani: utuh
d. Palpasi :
1) Daun telinga : tidak terdapat benjolan atau perubahan bentuk
Hidung
a. Inspeksi :
1) Bentuk : simetris
2) Peradangan : tidak ada
3) Penciuman : baik (klien dapat membedakan jenis bau)
b. Palpasi :
1) Sinusitis : tidak tampak adanya sinusitis
2) Keluhan : tidak ada keluhan yang spesifik
Mulut
a. Inspeksi :
1) Mukosa : lembab
2) Bibir pecah pecah : tidak ada
3) Kebersihan gigi : kurang bersih
4) Gigi berlubang : tidak ada (menggunakan gigi palsu)
5) Kebersihan lidah : lidah tampak kotor
6) Pembesaran tonsil : tidak ada
Leher
a. Inspeksi :
1) Kesimetrisan : leher simetris
b. Palpasi :
1) Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
2) Pembesaran tiroid ; tidak ada
Dada dan tulang belakang
a. Inspeksi :
1) Bentuk dada : simetris
2) Kelainan tulang belakang : tidak ada
Pernapasan
 a. Inspeksi :
1) Pengembangan dada : simetris
2) Pernapasan : irama napas teratur
3) Retraksi interkosta : tidak ada
4) Napas cuping hidung : tidak ada
Palpasi

5) Taktil fremitus : kiri dan kanan

6) Pengembangan dada : simetris
b. Auskultasi :
1) Suara tambahan : tidak ada bunyi abnormal pada pernapasan

Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
icterus cordis tidak nampak
b. Palpasi
icterus cordis teraba pada IC V midclavicula sinistra
c. Perkusi : Redup
d. Auskultasi
1) Tekanan darah : 160/80 mmHg, Nadi: 90 x/mnt Capillary Refill:
< 2 detik
2) Auskultasi : bunyi jantung I, dan II murni tidak terdengar suara
tambahan
Sistem Gastrointestinal
a.Inspeksi :
bentuk abdomen datar
b. Auskultasi :
peristaltic usus 8x/ menit
c. Perkusi :
timpani
d. Palpasi :
tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
 e. BAB : 2x sehari

Sistem Genitourinarius/perkemihan
a. Warna urine : kuning
b. Jumlah urine : + 1500 cc/hari
c. Nyeri saat BAK : tidak ada nyeri saat BAK
d. Hematuria : tidak ada hematuria
e. Rasa terbakar saat BAK : tidak ada rasa terbakar saat BAK
f. Perasaan tidak lampias : tidak ada
g. Mengompol : tidak ada
3. Psikologis
a. Daya ingat : menurun
b. Proses pikir : kurang (tebatas)
c. Alam perasaan : labil (mudah tersinggung)
d. Orientasi : kurang
4. Sosial ekonomi
a. Kesibukan lansia mengisi waktu luang : duduk dikamar (tidak ada
kesibukan)
b. Sumber keuangan : anak
c. Tempat tinggal sebelumnya : dirumah suami
d. Kegiatan organisasi : tidak ada
e. Pandangan lansia terhadap aktivitas sosial di lingkungannya : tidak
penting
f. Interaksi klien dengan sesama penghuni panti : (tidak terlalu dekat)
g. Yang sering mengunjungi klien : tidak ada
5. Spiritual
a. Kegiatan ibadah : Rutin (klien mengatakan umurnya tidak akan lama
lagi sehingga ia lebih mendekatkan dirinya ke yang maha kuasa)
b. Kegiatan keagamaan yang diikuti oleh lansia : sholat
c. Penyelesaian masalah yang dihadapi oleh lansia : diam
 d. Harapan klien dengan kehidupan yang dijalaninya : iangin anaknya
rajin menjenguknya

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

INDEKS KATZ

SCOR KRITERIA
E

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

berpakaian, dan mandi

B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu

dari fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi

dan satu fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

 PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF DAN AFEKTIF

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Score
No Pertanyaan Jawab
+ -

1 Tanggal berapa hari ini ? Tanggal 28

2 Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, tahun) Minggu, 28

Maret 2021

3 Dimana anda tinggal ? Di rumah

anak

4a Berapa nomor telpon anda ? Tidak tau

4b Dimana alamat anda ? (tanyakan hanya bila Jl.samata

klien tidak mempunyai no.telepon)

5 Berapa umur anda ? Tidak tau

6 Kapan anda lahir ? Tidak tau

7 Siapa presiden sekarang ? Jokowi

8 Siapa presiden sebelumnya ? Jokowi

9 Siapa nama kecil ibu anda ? Tidak tau

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 17,14,11,8,5,2

setiap angka baru, semua secara menurun

Penilaian :
Kesalahan 0 – 2 fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3 – 4 fungsi intelektual ringan
Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
Kesalahan 8 – 10 fungsi intelektual berat

NB :
 Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar
 Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai
pendidikan di atas sekolah menengah atas

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

 (Short Form)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? 1
2 Sudahkah anda mengeluarkan aktifitas dan minat anda ? 1
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? 0
4 Apakah anda sering bosan ? 1
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? 0
6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? 1
7 Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? 1
8 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, 1
daripada pergi dan melakukan sesuatu yang baru ?
9 Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak 1
masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya?
10 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang 1
ini?
11 Apakah anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan 1
keadaan anda sekarang?
12 Apakah anda merasa penuh berenergi? 0
13 Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan? 0
14 Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik 0
daripada anda ?
Skor 6 3

Penilaian :
5 – 10 : Depresi
>10 : Depresi berat

PENGKAJIAN STATUS SOSIAL

APGAR Keluarga

No Fungsi Uraian Hampir

Selal
Kadang2 tdk
u
pernah

2 1 0
 1 Adaptasi Saya puas bahwa saya 0
dapat kembali pada
keluarga (teman-teman)
saya untuk membantu
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

2 Hubungan Saya puas dengan cara 0

keluarga (teman-teman)
saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah
dengan saya

3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga 0

(teman-teman) saya
menerima dan mendukung
keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau
arah baru

4 Afeksi Saya puas dengan cara 0

keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan
afek dan berespons
terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih
atau mencintai

5 Pemecahan Saya puas dengan cara 0

teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu
bersama-sama

Skor 0

Penilaian :

0–5 Fungsi sosial kurang

6 – 10 Fungsi sosial baik

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. Ds : Proses penuaan Resiko jatuh

- klien
mengatakan
tidak terlalu
kuat untuk
berjalan Perubahan bentuk
- penjaga panti fisik
 mengatakan
klien sering
hamper jatuh Menurungnya fungsi
saat berjalan otot
- klien
mengatakan
ototnya lemah
termasuk
dibagian
ekstremitas Pengecilan otot
Do :

- klien Nampak
tidak lurus
saat Kerbatasan gerak
berjalan/tidak
lancar
- klien Nampak
terbata bata
dalam berjalan

2. DS : Gangguan Gangguan pola tidur

- Klien
mengatakan
waktu
tidurnya
kurang dan
Lingkungan tidak
- Klien juga
mengatakan ia mendukung/ bising
sangat
terganggu
dengan
lingkungannya
- Klien Istirahat terganggu
mengatakan
sering
terbangun
pada malam
 hari
DO :
- Klien nampak Penrunan jam tidur
lesuh/tidak
bertenaga
- Klien mapak
menguap
Tidur tidak teratur

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

Keperawatan

1 Resiko jatuh Setelah dilakukan Observasi a. Mampu

b.d ketidak tindakan selama meminimalkan
mampuan 3x24 jam diharapkan a. Identifikasi resiko jatuh
factor risiko b. Menciptakan
klien dapat memenuhi
jatuh (mis. lingkungan
beraktivitas kreteria hasil : yang aman
secara penuh Usia >65
c. Agar klien
a. Dapat tahun,
dan mengurangurang penurunan dapat memila
kelemahan i kejadian resiko tingkat mana aktivitas
ekstremitas jatu kesadaran, yang
b. Mampu membahayakan
deficit kognitif
menciptakan dirinya
lingkungan aman dan hipotensi d. Klien dapat
dan nyaman ortostatik, beraktivitas
c. Klien dpat gangguan menggunakan
beraktivitas keseimbangan, alat bantu
dengan baik gangguan e. Klien mandiri
sesuai kebutuhan penglihatan dalam
d. Klien mampu melakukan
dan
beraktivitas aktivitas
secara mandiri neuropati).
b. Identifikasi
factor
lingkungan
yang
meningkatkan
resiko jatuh
(lantai licin,
penerangan
kurang).
c. Hitung resiko
jatuh dengan
menggunakan
skala (miss,
Fall Morse
Scale,Humpty
Dumpty
Scale)

Teraupetik

a. Gunakan alat
bantu berjalan
(Walker)
b. Dekatkan bel
pemanggil
dalam
jangkauan
pasien
 Edukasi

a. Anjurkan
gunakan alas
kaki yang
tidak licin
b. Anjurkan
konsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan
tubuh
c. Anjurkan
melebarkan
jarak kedua
kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan
saat berdiri.

2. Gangguan Setelah dilakukan Observasi d. Mengetahui

pola tidur tindakan selama derajat nyeri
3x24 jam diharapkan a. Identifikasi dan keluhan
adanya nyeri pasien
dapat memenuhi
atau keluhan e. Mengetahui
kreteria hasil : batas
fisik lainnya
pergerakan
a. Dapat b. Identifikasi
pasien
mengurangurang toleransi fisik f. Agar klien
i kejadian resiko melakukan dapat memila
jatu
pergerakan mana aktivitas
b. Mampu
yang
menciptakan Teraupetik membahayakan
lingkungan aman
dirinya
dan nyaman a. Fasilitasi g. Membantu
c. Klien dpat aktivitas keluarga dan
beraktivitas
mobilisasi pasien dalam
dengan baik
dengan alat aktivitas/
sesuai kebutuhan
bantu (pagar latihan fisik
d. Klien mampu
tempat tidur) h. Memberikan
beraktivitas
secara mandiri b. Libatkan pengetahuan
keluarga untuk kepada pasien
tentang
 membantu mobilasasi
pasien dalam yang aman
meningkatkan i. Untuk
pergerakan. meningkatkan
kemandirian
Edukasi pasien
a. Jelaskan j. Memberikan
tujuan dan pengetahuan
prosedur dalam
mobilisasi mobilisasi yang
b. Anjurkan aman bagi
melakukan lansia
mobilisasi dini
c. Ajarkan
mobilisasi
sederhana
yang harus
dilakukan
(duduk di
tempat tidur,
duduk disisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur
ke kursi).