YAYASAN PONDOK PESANTREN DARUL IHSAN

”STAI AL-AZHAR”
MENGANTI - GRESIK - JAWA TIMUR
TERAKREDITASI B
SK.No.916/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/PT/XI/2020
Sekertariat: Jl Raya Menganti Krajan No. 474, Menganti Gresik KodePos 61174 Telp. (031) 7915497 Fax. (031) 7911108

FORMULIR PENDAFTARAN PPL

STAI AL-AZHAR MENGANTI
TAHUN AKADEMIK 2020 – 2021

A. DATA MAHASISWA
1. Nama Mahasiswa : ………………………………………………………….………
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….………
3. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………….………
4. Prodi / Jurusan : PAI PGMI PIAUD
5. NIM : ………………………………………………………….………
6. NIMKO : ………………………………………………………….………
7. Semester : ………………………………………………………….………
8. Alamat Rumah : ………………………………………………………….………
………………………………………………………….………
No. Telp. ……………………………………………………….
9. Pendidikan Sebelumnya : 1.………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
4. ………………………………
10. Pengalaman Mengajar *) : 1 Pernah
2 Belum Pernah
*) Jika Sudah Mengajar/bekerja :
Nama Lembaga / Instansi 1. ………………………………
2. ………………………………

B. SYARAT PENDAFTARAN
□ Membayar biaya administrasi perkuliahan Minimal 50 % semester VIII dibuktikan dengan
fotocopy kwitansi
□ Melampirkan foto copy Ijazah SMA/MA/Paket C/Sederajat terlegalisir asli 3 (tiga) lembar
□ Pas photo 3x4 = 8 lembar (Kriteria Photo: Hitam-putih, kertas dop, memakai jas almamater,
berdasi, tidak berkopyah, tidak memakai kacamata)

Menganti, ...............................
Mahasiswa

(..............................................)