EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

CEK LIST ALUR GYSSENS

Nama Pasien :
No. Rekam Medis:
Tanggal Lahir :
Diagnosis :
Tanggal Dirawat :
Ruangan :

ANTIBIOTIK KATEGORI TINDAKAN CATATAN

NO PENGAMATAN HASIL
I II III IV V
1 Data lengkap Tidak           VI  
Ya                
2 Indikasi Antibiotik sesuai Tidak           V  
  Ya                
3 Alternatif lebih efektif Tidak           IV a    
  Ya                
4 Alternatif kurang toxik Tidak           IV b    
  Ya                
5 Alternatif lebih murah Tidak           IV c    
  Ya                
6 Alternatif lebih sempit Tidak           IV d    
  Ya                
7 Durasi terlalu panjang Tidak           III a    
  Ya                
8 Durasi terlalu singkat Tidak           III b    
  Ya                
9 Dosis tepat Tidak           II a    
  Ya                
10 Interval tepat Tidak           II b    
  Ya                
11 Rute tepat Tidak           II c    
  Ya                
12 Waktu pemberian tepat Tidak           I    
  Ya           0   Tepat

Catatan :

Penilai
No Nama Obat Antibiotik Kategori
I  
II  
III  
IV  
V   (…………………………..…)