MEDICATION ERROR

(KESALAHAN PENGOBATAN)
2
3
 Pengertian Medication
Error
Medication error adalah kejadian yang merugikan pasien
akibat pemakaian obat selama dalam penanganan tenaga
kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah

Kesalahan pengobatan biasa terjadi di rumah sakit, dan kesalahan

dapat terjadi pada setiap tahap, :
• dari peresepan (dokter),
• dispensing (apoteker atau staf dispensing),
• administrasi (staf keperawatan atau pasien sendiri)
.
Tipe medication errors
•Resep tidak terbaca
•Salah pasien
•Salah obat
•Salah dosis/kekuatan/frekuensi
• Salah peracikan/bentuk sediaan
•Salah rute pemberian
•Salah instruksi/labeling
•Salah waktu pemberian
•Salah kuantitas
• Obat kadaluarsa/rusak
• Interaksi obat
• Duplikasi
• Tidak ada indikasi
• Kontraindikasi
• Reaksi ES obat
• Salah penyimpanan
• Pasien tidak mendapat obat/kepatuhan
rendah
• Tidak sesuai kebijakan
Multifaktorial :

Kinerja
Kurang
dibawah
pengetahuan
standar

Kelemahan
Perilaku
sistem
 KATEGORI MEDICATION
ERRORS
• Kondisi Potensial Cedera
KPC • Keadaan yang dapat menyebabkan kesalahan obat

• Kejadian Nyaris Cedera

• Kesalahan obat yang dapat dicegah oleh tenaga kesehatan sehingga belum terpapar ke pasien
• Ex suatu obat dengan overdosis lethal
KNC • diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya

• Kejadian Tidak Cedera

• Kesalahan obat yang sudah terpapar ke pasien tapi tidak menimbulkan cedera
KTC
• Kejadian Tidak Diharapkan
• Kesalahan obat yang sudah terpapar ke pasien dan menimbulkan cedera bahkan sampai kematian
KTD • seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah
 DEFINISI YANG BERHUBUNGAN DENGAN
CEDERA AKIBAT OBAT
Istilah Definisi Contoh
Terjadi cedera
 Kejadian yang tidak Kejadian cedera pada pasien selama Iritasi pada kulit karena
diharapkan (Adverse proses terapi/penatalaksanaan penggunaan perban.
Event) medis. Penatalaksanaan medis Jatuh dari tempat tidur.
mencakup seluruh aspek pelayanan,
termasuk diagnosa, terapi, kegagalan
diagnosa/terapi, sistem, peralatan
untuk pelayanan.
Adverse event dapat dicegah atau
tidak dapat dicegah.

 Reaksi obat yang Kejadian cedera pada pasien Steven-Johnson Syndrom

tidak diharapkan selama proses terapi akibat : Sulfa, Obat epilepsi dll
(Adverse Drug penggunaan obat.
Reaction)
 DEFINISI YANG BERHUBUNGAN DENGAN
CEDERA AKIBAT OBAT
Istilah Definisi Contoh
Terjadi cedera
 Kejadian tentang Respons yang tidak diharapkan  Shok anafilaksis pada
obat yang tidak terhadap terapi obat dan penggunaan antbiotik
diharapkan mengganggu atau menimbulkan golongan penisilin
(Adverse Drug cedera pada penggunaan obat  Mengantuk pada
Event) dosis normal. penggunaan CTM
Reaksi Obat Yang Tidak
Diharapkan (ROTD) ada yang
berkaitan dengan efek
farmakologi/mekanisme kerja
(efek samping) ada yang tidak
berkaitan dengan efek
farmakologi (reaksi
hipersensitivitas).
 Efek obat yang Respons yang tidak Shok anafilaksis pada
tidak diharapkan diharapkan terhadap terapi penggunaan antbiotik
obat dan
 DEFINISI YANG BERHUBUNGAN DENGAN
CEDERA AKIBAT OBAT
Istilah Definisi Contoh
Cedera dapat terjadi
atau tidak terjadi
 Medication Error Kejadian yang dapat dicegah Peresepan obat yang
akibat penggunaan obat, yang tidak rasional.
menyebabkan cedera. Kesalahan perhitungan
dosis pada peracikan.
Ketidakpatuhan pasien
sehingga terjadi dosis
berlebih.

 Efek Samping Efek yang dapat diprediksi, (sebaiknya istilah ini

tergantung pada dosis, yang bukan dihindarkan)
efek tujuan obat. Efek samping
dapat dikehendaki, tidak
dikehendaki, atau tidak ada
kaitannya.
medication errors

Outcome:
Near miss Harm
No harm

 Multidisipliner
 Multifaktorial
 Jenis-jenis medication errors (berdasarkan alur proses
pengobatan)
Tipe Medication Errors Keterangan
Unauthorized drug Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal
diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang
Improper dose/quantity Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan yang
dimaskud dalam resep
Wrong dose preparation Penyiapan/ formulasi atau pencampuran obat yang tidak sesuai
method
Wrong dose form Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian yang
tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam resep

Wrong patient Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru yang
tidak sesuai dengan yang tertera di resep
Omission error Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan,
mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik yang
mengisyaratkan untuk tidak diberikan obat yang bersangkutan

Extra dose Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda

Prescribing error Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan
atau diresepkan oleh dokter yang tidaK berkompeten
Tipe Medication Errors Keterangan

Wrong administration Menggunakan cara pemberian yang keliru

termasuk misalnya menyiapkan obat dengan teknik

technique
yang tidak dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv)

Wrong time Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal

pemberian atau diluar jadwal yang ditetapkan
 The ‘Swiss cheese’ model
(adapted from Reason, 1997)

Apt/TTK Dokter
Perawat tidak TTK salah Pasien
tidak salah
verifikasi obat menyiapkan membutuhk
menskrining menulis
dg instruksi obat an obat
resep resep

Pasien
mendapat
obat salah
 Apt/ AA tidak
menskrining resep Pasien
Perawat membutuhkan
obat
tergesa-gesa

Hasil akhir:
Pasien Dokter salah
mendapatkan menuliskan dosis
obat yang AA salah
salah
menyiapkan
obat
Adapted from Loyola University Health System Presentation Safety Science: Human Error, Quality and Patient Safety Committee, 2007
 Lapisan Penghalang
Dokter
Apoteker / AA

Perawat
Pasien

KTC

KTD
“Near Miss”/ KNC
fASE MEDICATION ERROR
Fase Peresepan
(Prescribing)

Fase Penyalinan
(Transcribing)
Internal
Fase Penyiapan
(Dispensing)

Fase Pemberian
(Administration)

Eksternal
 Prescribing errors
obat tidak tepat
nama obat membingungkan
dosis tidak tepat
kekuatan obat tidak tepat
rute pemberian tidak tepat
jumlah obat tidak tepat
ada kontraindikasi
tulisan tidak dapat dibaca
penulisan angka, satuan tidak jelas
menggunakan istilah dan singkatan
yang tidak lazim
Instruksi verbal tidak jelas
 Mencegah
prescribing
errors
Mengevaluasi pasien dan obat-obatnya.
Menanyakan riwayat penggunaan obat
(alergi, ADR, kontraindikasi)
Mengenali dengan baik obat yang akan
diresepkan. Gunakan referensi atau minta
informasi dari bagian farmasi.
Menulis resep secara akurat, lengkap dan
jelas, electronic prescribing
Menggunakan istilah / singkatan yang
lazim
Membuat instruksi verbal dengan jelas
 Dispensing errors (1)
1. salah membaca instruksi pengobatan / resep
 Nama obat mirip
Contoh : Losec dibaca Lasix
 Penulisan permintaan obat yang tidak dimengerti
Contoh : Captopril 1/2 tablet 25 mg Apakah
yang diminta Captopril 12,5 mg atau 25
mg ?
 Singkatan yg tidak dimengerti
Contoh : AZT ----> Azidovudin atau Azathioprin
23
Dispensing errors (2)
2. Salah menghitung dosis:
salah membaca permintaan
tertulisnya
salah mendengar permintaan
lisan
tidak memeriksa kesesuaian
dosis
 Dispensing errors (3)
3. Salah dalam penyimpanan:

susunan penyimpanan
membingungkan

menyimpan obat yang sudah

kadaluarsa
menyimpan obat tanpa identitas jelas

menyimpan obat LASA berdekatan

OBAT ..... SOUND ALIKE
Obat 1 Obat 2
Amitriptilin Aminofilin
Carbamazepin Carbimazol
Dexamethason Dextrometorphan
Diamox Vermox
Femara Farmalat
Hidralazin Hydroxizin
Hytrin Histrin
Imdur Imuran
Inpepsa Inerson
Kaletra Keppra
Mestinon Merislon
Piracetam Piroxicam
Xanax Zantac
Xevolac Zovirax
Zocor Zoloft
Zometa Vometa
Zovirax Zoladex
Dispensing errors (3)

• 4. Salah menyiapkan obat

• tidak teliti membaca etiket / label obat
• mengambil obat dari banyak wadah
sekaligus
• menyiapkan lebih dari satu sediaan
sekaligus
• teknik preparasi tidak benar
• Menyiapkan obat di tempat yang
banyak gangguan (interupsi, cahaya
kurang, bising, terlalu panas/dingin)
Dispensing errors (4)
5. Salah memberi label /
etiket:
• tidak memberi etiket
dengan perintah / aturan
pakai yang memadai
• memberi label yang tidak
benar
Mencegah
dispensing errors (1)
Melakukan medication review
Mencegah
dispensing errors
(2)
 Penyimpanan obat
Tidak berdasarkan nama pabrik
Memisahkan obat yg kemasannya mirip
Memisahkan obat dengan nama mirip
Memisahkan obat sama tetapi kekuatannya
berbeda
Memisahkan obat yg sangat berbahaya bila
tertukar
Tidak menyimpan obat yang tidak layak,
memperhatikan tanggal kadaluarsa  FIFO,
FEFO
Standar JCI:
Penyimpanan
Menjaga stabilitasnya : disimpan di suhu
kamar, suhu sejuk (15° C), suhu dingin (2-8° C)
Cek suhu ruangan dan lemari pendingin tiap
hari, catat + nama petugas. Jika tidak
memenuhi syarat, laporkan ke PJ  tindakan
koreksi
Dilakukan inspeksi secara berkala apakah
penyimpanan sudah sesuai: suhu, kelembaban,
kebersihan
Penandaan/labeling dibuat untuk tiap obat
(nama generik, nama dagang, ED, penandaan
khusus untuk obat yang perlu kewaspadaan
tinggi (high alert medication)
Standar JCI: Penyimpanan obat emergensi

Pengawasan dan pengendalian agar

kuantitas dan kualitas tetap terjaga

Pencatatan pemakaian

Pemeriksaan mutu: organoleptis

(bentuk, warna, teksture), kadaluarsa

 Jika tidak sesuai kuantitas dan kualitas

 koreksi
Standar JCI: Dispensing
Obat disiapkan di tempat yang bersih,
area yang aman, menggunakan bahan
dan peralatan yang sesuai
Cara dispensing mengikuti peraturan
dan standar yang berlaku
 Pengambilan obat
Membaca label obat dengan seksama
Obat steril harus disiapkan oleh
petugas yang terlatih dalam teknik
aseptik
Standar JCI: Penandaan / labeling
Peringatan khusus :
Mencegah
dispensing errors
(3)
beban kerja
berlebihan ----> keletihan --->
kesalahan
pelayanan khusus (geriatri,
pediatri, onkologi)
jam dinas
jumlah obat per pasien
petugas: harus cakap
faktor lingkungan -> cahaya,
kebisingan,gangguan
Mencegah
dispensing errors
(4)

komunikasi antar tenaga

kesehatan dan ke pasien

menyediakan referensi /
informasi obat
READ BACK / TBAK

Verifikasi Resep
• Minta TTK lain/Apt untuk verifikasi resep yang
tidak jelas

Hubungi dokter penulis resep

• Jika AA/Apoteker tidak dapat membaca resep,
hubungi dokter penulis resep
• Jika Dr menyebutkan nama obat melalui
telepon → lakukan read back/TBAK ( mengeja
tiap huruf)
Hubungi perawat
• Jika Dr tidak dapat dihubungi → hubungi perawat
• Lihat rekam medik/kardeks pasien
Mencegah
dispensing errors
(5)
sistem distribusi (unit
dose terbaik!)

Pemeriksaan oleh orang

kedua sebelum obat
diserahkan kepada
perawat / pasien
 High
CONTOH OBAT HIGH ALERT Alert

• Elektrolit pekat:
KCl 7,45%
Natrium bikarbonat 8,4%
Magnesium sulfat 20%
NaCl 3%
• Insulin
• Heparin
• Antineoplastik

OBAT HIGH ALERT DI RSCM
NO KELAS TERAPI
1 ANALGESIK NARKOTIK I.V
2 ANESTETIK LOKAL
3 ANESTETIK UMUM (INHALASI DAN I.V)
4 ANTINEOPLASTIK, PARENTERAL DAN
ORAL
5 OBAT YANG MEMENGARUHI DARAH
6 ANTIDIABETIK PARENTERAL
7 GLIKOSIDA JANTUNG PARENTERAL
8 INOTROPIK
9 VASOKONSTRIKTOR
10 UTEROTONIK
11 PENGHAMBAT NEUROMUSKULAR
High
Alert
NAMA GENERIK
FENTANIL, MORFIN, PETIDIN, SUFENTANIL
BUPIVAKAIN, LEVOBUPIVAKAIN, LIDOKAIN, ROPIVAKAIN
DESFLURANE, ENFLURANE, ETOMIDAT, HALOTAN,ISOFLURAN,
KETAMIN, MIDAZOLAM, PROPOFOL, SEVOFLURAN
SEMUA
ANTI THROMBIN III, ATEPLASE, ENOKSAPARIN, EPTIFIBATIDE,
FONDAPARINUX, HEPARIN, STREPTOKINASE, UROKINASE,
WARFARIN
INSULIN
DIGOKSIN I.V.
DOBUTAMIN, DOPAMIN, MILRINON
EPINEFRIN , FENILEFRIN, ISPORENALIN, NOREPINEFRIN
OKSITOSIN
ATRAKURIUM, PANKURONIUM, ROKURONIUM, SUKSINILKOLIN,
VEKURONIUM
Dispensing Obat High Alert

 Memverifikasi resep secara seksama

 Petugas kedua memeriksa:

-kebenaran nama obat, dosis, rute, penandaan,

-perhitungan dosis
-kesesuaian dengan instruksi pengobatan (nama lengkap pasien,
nomor rekam medik. tanggal lahir/umur)

Setiap petugas menuliskan inisial pada lembar resep setelah

melakukan pemeriksaan
JCAHO Root causes of med
errors
 Analisis dan evaluasi medication
errors
• Tidak “menghukum” individu
• Lebih fokus pada perbaikan sistem
• Identifikasi medication errors dari berbagai sumber (rekam
medis, catatan pemberian obat, catatan perawatan, laporan
sukarela, keluhan pasien, hasil surveilens)
• Belajar dari kasus yang terjadi (Root cause analysis) /
Analisis akar masalah adalah suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja,
termasuk KTD
• Melakukan FMEA (Failure Mode & Effects Analysis)
RCA DAN CARA ANALISIS
RCA FMEA

• root cause analysis Failure mode effects analysis =

(RCA) = analisis akar analisis efek dan mode
maslah kegagalan
• Ketika ada kejadian tidak
Merupakan proses proaktif
diharapkan, maka dicari
yang ditujukan untuk
akar penyebabnya memprediksi hal yang tidak
• RCA berfungsi melacak diharapkan dari kegagalan
agen penyebab setelah manusia, mesin dll
maslah yang tidak
diharapkan timbul Berfungsi memprediksi agen
(melihat ke belakang) penyebab masalah yang tidak
diinginkan sebelum masalah
tsb muncul (melihat ke depan)
Prinsip RCA fokus pada Problem Solving dalam sistem bukan
pada individu

RCA didesain untuk menjawab 3 pertanyaan:

1. Apa yang terjadi?
2. Mengapa hal itu terjadi?
3. Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah hal tersebut
terulang lagi?
TUJUAN DAN MANFAAT FMEA (Failure
Mode & Effects Analysis)
• FMEA di rumah sakit, atau yang oleh beberapa orang
disebut HFMEA, merupakan:
• Program penilaian yang berfungsi untuk mengidentifikasi
dan memperbaiki langkah-langkah dalam proses di rumah
sakit yang akan menunjang keselamatan dan kepuasan
pasien secara klinis.
• Pendekatan sistematis untuk mengidentifikasi dan
mencegah masalah dalam produk dan proses pelayanan
pasien / pengobatan sebelum terjadi.
Aktifitas utama dalam melakukan FMEA di rumah sakit antara lain:
Analisa Failure Mode – failure mode adalah proses atau subproses
yang melalui berbagai cara dapat gagal memberikan hasil yang
diharapkan.
Analisa masalah (hazard analysis) adalah proses mengumpulkan
dan mengevaluasi informasi mengenai masalah yang berkaitan
dengan proses yang dipilih (area yang menjadi fokus FMEA).
Tujuannya adalah untuk memperoleh daftar masalah / kesalahan
yang signifikan, yang paling sering menyebabkan cedera atau
sakit.
Menetapkan kontrol yang efektif yaitu menentukan langkah
pencegahan (barrier) untuk menghilangkan atau mengurangi secara
signifikan semua kemungkinan terjadinya masalah atau problem
dalam aktifitas sehari-hari.
MANFAAT FMEA
1. Mencegah masalah dalam penanganan kesehatan.
2. Mencegah terjadinya malpraktek dan meningkatkan
keselamatan pasien.
3. Membuat sistem pelayanan kesehatan menjadi semakin
efisien.
4. Mencegah terjadinya kecelakaan karena kelalaian.
5. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan secara
keseluruhan.
Penilaian Dampak Klinis /Severity
 Penilaian Probabilitas/Seringnya
Kejadian Insiden
Tingkat Deskripsi
Risiko
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)

4 Sering / Likely (beberapa kali/thn)

5 Sangat sering / Almost certain (tiap

minggu/bulan)
 Skor Risiko
Probabilitas Tdk Signifikan 1 Minor 2 Moderat Mayor 4 Katastropik
3 5
Sangat sering
terjadi(Tiap
minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi
(beberapa kali/thn)
4 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi (1-

2 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi (2-5
thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2

Sangat jarang
terjadi (>5
thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

Skala prioritas bands risiko adalah : Bands Biru :

rendah / low
Bands Hijau : Sedang / Moderat
Bands Kuning : Tinggi / High
Bands Merah : Sangat Tinggi / Ekstreme
 Tindakan investigasi sesuai
Tingkatan dan Band resiko

Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana

Bands Kuning dan Merah : Investigasi
Komprehensif / RCA
 Level/Bands Tindakan

Ekstrim (sangat tinggi) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Direktur

High (tinggi) Risiko tinggi,dilakukan RCApaling lama 45 hari Kaji

dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan
perhatian top manajemen

Moderat (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama

2 minggu. Manajer/Pimpinan klinis sebaiknya menilai

dampak terhadap biaya dan kelola risiko

Low (rendah)
Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana, paling
lama 1 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin
 PROSEDUR PELAPORAN INSIDEN

1. Insiden yang dilaporkan:

KNC/KTD/Kejadian sentinel

2. Laporan insiden dapat dibuat oleh

siapa saja atau staf farmasi yang
terlibat

3. Pelaporan dilakukan dengan

mengisi “Formulir Laporan Insiden”
yg bersifat rahasia
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM
KESELAMATAN PASIEN (KP)
1. Apabila terjadi
6. Laporan 7. Tim KP
KNC/KTD/Kej
diserahkan ke Tim menganalisis
Sentinel wajib
KP di RS kembali
ditindaklanjuti

5. Hasil grading
8. Untuk grade
2. Buat laporan akan menentukan
kuning/merah 
insiden bentuk investigasi
dilakukan RCA
dan analisis

4. APJ memeriksa 9. Buat laporan dan

3. Laporan segera laporan dan rekomendasi utk
diserahkan kpd APJ melakukan grading perbaikan. Hasilnya
risiko dilaporkan ke direksi
 Langkah-langkah dalam melakukan RCA
1. Kumpulkan data dan informasi dan Petakan kronologis kejadian
2. Analisis matriks resiko (penilaian dampak klinis dan probabilitas)
3. Matriks grading resiko
4. Tindakan investigasi sesuai Tingkatan dan Band resiko
5. RCA
a. Identifikasi Insiden Yang Akan Diinvestigasi
b. Tentukan Tim Investigator
c. Kumpulkan Data Dan Informasi
d. Petakan Kronologis Kejadian
e. Identifikasi Cara Management Problems
f. Analisis Informasi
g. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement
Contoh Kasus :
ANALISIS AKAR
MASALAH
Tn.T umur 55 tahun, dirawat di ruang 206 perawatan
neurologi Rumah Sakit AA, tn.T dirawat memasuki hari
ketujuh perawatan. Tn.T dirawat di ruang tersebut dengan
diagnosa medis stroke iskemic, dengan kondisi saat masuk
Tn.T tidak sadar, tidak dapat makan, TD: 170/100, RR: 24
x/mt, N: 68 x/mt.
Kondisi pada hari ketujuh perawatan didapatkan kesadaran
compos mentis (kesadaran normal, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan), TD: 150/100, N: 68,
hemiparese/kelumpuhan anggota gerak dextra atas dan
bawah, bicara pelo, mulut mencong kiri. Tn.T dapat mengerti
bila diajak bicara dan dapat menjawab pertanyaan dengan
baik tetapi jawaban Tn.T tidak jelas (pelo).
Tetapi saat sore hari sekitar pukul 17.00 wib terdengar bunyi
gelas plastik jatuh dan setelah itu terdengar bunyi seseorang
jatuh dari tempat tidur, diruang 206 dimana tempat Tn.T
dirawat. Saat itu juga perawat yang mendengar suara
tersebut mendatangi dan masuk ruang 206, saat itu perawat
mendapati Tn.T sudah berada dilantai dibawah tempat
tidurnya dengan barang-barang disekitarnya berantakan.
Ketika peristiwa itu terjadi keluarga Tn.T sedang berada
dikamar mandi, dengan adanya peristiwa itu keluarga juga
langsung mendatangi tn.T, keluarga juga terkejut dengan
peristiwa itu
Dua jam sebelum kejadian, perawat merapikan tempat
tidur Tn.T dan perawat memberikan obat injeksi untuk
penurun darah tinggi (captopril) tetapi perawat lupa
memasang side drill tempat tidur Tn.T kembali. Tetapi
saat itu juga perawat memberitahukan pada pasien dan
keluarga, bila butuh sesuatu dapat memanggil perawat
dengan alat yang tersedia.
• Analisis: apakah disebabkan oleh obat atau side drill?
• Tentukan dampak klinis/severity
• Tentukan probabilitas
• Ketahui matriks grading risiko
• Perlu/tidaknya RCA
 Analisis matriks resiko
• Berdasarkan ilustrasi kasus diatas dapat disimpulkan
bahwa terjadi KNC yang merupakan salah satu bentuk
kasus kelalaian dari perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan
• Pada kasus diatas menunjukkan bahwa kelalaian
perawat dalam hal ini lupa atau tidak memasang
pengaman tempat tidur (side drill) setelah memberikan
obat injeksi captopril, sehingga dengan tidak adanya
penghalang tempat tidur membuat Tn.T merasa leluasa
bergerak dari tempat tidurnya tetapi kondisi inilah yang
menyebabkan Tn.T terjatuh
Berdasarkan penilaian dampak klinis, kasus diatas dapat
dikategorikan “moderat” dengan tingkat resiko “4”. Karena
dengan mengakibatkan pasien jatuh. Hal ini dapat mengakibatkan
cedera luas/berat dan kehilangan fungsi motorik/sensori/ psikologis
atau intelektual (irreversibel) / tidak berhubungan dengan penyakit.

Sedangkan untuk penilaian probabilitas/ frekuensi

termasuk dalam kategori sering terjadi dengan tingkat
resiko (empat), karena menurut penuturan pihak rumah
sakit kejadian ini sudah sering terjadi.
Analisis grading risiko
Berdasarkan tabel matriks grading resiko di atas, kasus yang
terjadi pada pasien Tn.T tersebut menunjukkan pada grading
risiko tinggi, kasus kejadian kelalaian dalam prosedur
keamanan pasien sering terjadi, namun dampak yang ditimbulkan
menyebabkan dampak moderat. Hal ini dapat mengakibatkan
cedera luas/berat dan kehilangan fungsi motorik/sensori/
psikologis atau intelektual (irreversibel) / tidak berhubungan
dengan penyakit. Hal ini mungkin saja terjadi karena kelalaian
perawat karena tidak mengetahui SOP dan kurangnya komunikasi
perawat kepada pasien dan keluarga tentang segala sesuatu
yang berkaitan dengan perawatan pasien karena kerjasama
pasien dan keluarga merupakan hal yang penting serta kurang
atau tidak melibatkan keluarga dalam merencanakan asuhan
keperawatan.
Tindakan sesuai Tingkat dan Bands risiko

Untuk tindakannya selanjutnya perlu dilakukan Analisis Akar

Masalah/ Root Cause Analysis (AAM/ RCA) paling lama 45
hari untuk kaji masalah dengan detil dan perlu tindakan
segera bagi pasien serta membutuhkan perhatian dari Top
Manajemen Rumah Sakit.
REKOMENDASI :
a. Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh yang bisa terjadi.
b. Menetapkan standar pelayanan untuk mencegah jatuh.
c. Meningkatkan komunikasi antar petugas kesehatan, petugas
kesehatan dengan pasien dan keluarga, petugas kesehatan
dengan mahasiswa praktek serta petugas kesehatan dengan staf
lain yang ada di rumah sakit.
d. Menerapkan pencegahan jatuh pada pasien di ruangan meliputi
identifikasi faktor resiko, penilaian keseimbangan dan gaya
berjalan, serta mengatur atau mengatasi faktor situasional
e. Menanamkan budaya patient safety dalam pemberian pelayanan
Kesehatan, Pendidikan dan pelatihan kepada perawat tentang
tindakan pencegahan resiko jatuh pada pasien dapat ditingkatkan.
 Contoh ringkasan hasil temuan factor kontribusi
tim keselamatan pasien yang memberikan andil
menyebabkan pasien jatuh
Faktor Kontibusi Penjelasan

Pasien  Pasien memiliki risiko jatuh

Perawat  Tidak memberikan edukasi tentang risiko jatuh

 Tidak memiliki pengetahuan yang cukup mengenai manajemen pasien jatuh
 Tidak mengetahui factor factor risiko apa yang memudahkan pasien jatuh.
Sarana Prasarana  Kondisi bed/tempat tidur tidak memenuhi syarat

SPO Tidak ada SPO yang berhubungan dengan pencegahan dan penanganan pasien jatuh.
Organisasi dan  Tidak ada kebijakan manajemen pasien jatuh
Manajemen  Kepedulian terhadap pasien berisiko jatuh masih rendah
 Komitmen terhadap upaya pencegahan fall masih lemah
 Tidak adanya kebijakan mengenai fall
 Pelatihan manajemen pasien jatuh tidak tersytuktur (minimal)
 Tidak ada buku pedoman manajemen pasien jatuh
 Meskipun pasien jatuh merupakan KTD erbanyak tetapi belum ada upaya penanganan
secara terstruktur.
Terima kasih