RUJUKAN

No. Dokumen
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit
Halaman 1/5
UPT
dr.Hery Kurniawan,M.Kes
PUSKESMAS NIP: 19700223 2010011003
CIHURIP
1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang melaksanakan pelimpahan
tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih
kasus penyakit atau masalah kesehatan secara
vertikal dari unit berkemampuan kurang ke unit
yang lebih mampu, atau secara horizontal antar
unit-unit yang setingkat kemampuannya.
2. Tujuan Mengupayakan pasien untuk mendapatkan
pelayanan yang lebih memadai.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Cihurip Nomor : ....../SK-
UKP/PKM-CHP/I/2020 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5. Prosedur 1. Alat dan Bahan :
Form Rujukan

Untuk Pasien Gawat yang memerlukan:

a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Kasa
d. Thermometer
e. Tabung oksigen
f. Abocath
g. Spuit 3cc, dan 5cc
h. Infuse set
i. Cairan infuse
j. Handschone
k. Masker
l. Amubag Dewasa/ Anak
m. Oksimetri
2. Langkah- langkah :
a. Petugas melakukan kajian terhadap pasien
 sesuai SOP.
b. Petugas menegakkan diagnosis utama dan
diagnosis banding, serta penanganan yang
dapat diberikan, sesuai SOP Pelayanan
Klinis.
c. Petugas memastikan pasien yang dirujuk
sesuai kriteria pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk.
d. Petugas memberikan informasi tentang
resiko penyakit, resiko pengobatan.
e. Petugas memberikan informasi kepada
pasien bahwa kondisi pasien
membutuhkan evaluasi lebih lanjut di
faskes sekunder.
f. Petugas menghubungi faskes yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan faskes tersebut menerima
rujukan.
g. Petugas memberikan informasi kepada
pasien tentang faskes sekunder yang
mampu menangani kondisi pasien.
h. Petugas meminta persetujuan pasien
tentang tujuan faskes sekunder.
i. Apabila pasien menolak untuk dilakukan
rujukan, petugas memberikan informasi
tentang alternatif pengobatan, resiko
alternatif pengobatan dan resiko tentang
keputusan yang diambil pasien.
j. Apabila pasien setuju untuk dilakukan
rujukan, petugas menulis secara lengkap
data dalam surat rujukan yang meliputi:
1) Nama faskes dan poli yang dituju beserta
lokasi faskes tersebut.
2) Identitas pasien berupa nama, umur dan
alamat serta nomor kartu jaminan.
3) Resume klinis berupa anamnesa singkat,
hasil pemeriksaan fisik, diagnosis utama
 dan diagnosis banding, pengobatan yang
telah diberikan.
4) Paraf petugas
k. Petugas mencatat rujukan dalam buku
register rujukan.
l. Petugas menyerahkan surat rujukan
kepada pasien atau keluarga pasien.
m. Petugas meminta pasien untuk meminta
stempel nama petugas dan puskesmas di
bagian kasir.
Pasien dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk
harus didampingi petugas yang kompeten dan diantar
dengan ambulans
A. Diagram Alir
Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai SOP

Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis

banding, serta penanganan yang dapat diberikan, sesuai
SOP Pelayanan Klinis

Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai kriteria

pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk

Petugas memberikan informasi tentang resiko penyakit,

resiko pengobatan

Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa

kondisi pasien membutuhkan evaluasi lebih lanjut di
faskes sekunder

Petugas menghubungi faskes yang menjadi tujuan

rujukan untuk memastikan kesiapan faskes tersebut
menerima rujukan

Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang

faskes sekunder yang mampu menangani kondisi pasien

Petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan

faskes sekunder

Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan,

petugas memberikan informasi tentang alternatif
pengobatan, resiko alternatif pengobatan dan resiko
tentang keputusan yang diambil pasien
 Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas
menulis secara lengkap data dalam surat rujukan yang
meliputi:
 Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi
faskes tersebut.
 Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat
serta nomor kartu jaminan.
 Resume klinis berupa anamnesa singkat, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis utama dan diagnosis
banding, pengobatan yang telah diberikan.
 Paraf petugas

Petugas mencatat rujukan dalam buku register rujukan

Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau

keluarga pasien

Petugas meminta pasien untuk meminta stempel nama

petugas dan puskesmas di bagian kasir

Pasien dengan kriteria gawat darurat,

saat dirujuk harus didampingi petugas
yang kompeten dan diantar dengan
ambulans

B. Hal – hal Rekam medis pasien, Ambulance, Peralatan Kegawat

yang perlu di daruratan, Alat tulis, Blangko rujukan.
perhatikan
C. Unit Terkait BP Umum
BP Gigi
Rawat Inap
IGD

PONED
D.Dokumen Form Rujukan. Register Rujukan
Terkait
E. Rekaman
historis Yang Isi Tanggal mulai
No
diubah Perubahan diberlakukan