PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIHURIP
Jl. Raya Cihurip No 118 Kecamatan Cihurip Kabupaten Garut
e-mail : puskesmascihurip@gmail.com

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : …… /PKM-CHP/ /2021

Puskesmas/Dokter Keluarga : Cihurip Kode : 10241902

Kabupaten/Kota : Garut Kode : 0121

Kepada Yth. TS dr Poli : ……………………………………………..

Di RSU : ……………………………………………..

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : …………………………………………….. Umur : ………… Tahun

No. Kartu BPJS : …………………………………………….. Status : Utama/Tanggungan

(L/P)

Diagnosa : ……………………………………………..

Telah Diberikan : ……………………………………………..

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat, …………….

dr Elin Nugrah Putri

NIP. 199205182019031010

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : …………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………
Terapi : …………………………………………………………………
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

…………………………………………………. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS Tgl : …………………

Lain-lain : ……………………………………..

…………………, tgl ……………………..

Dokter RS,

…………………………………….

F F F F