LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL CARE

Oleh:
CINDI AMELIA
(0432950920005)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

JURUSAN KEPERAWATAN S-1
PROGRAM PROFESI NERS
BEKASI, MARET 2021
1. DEFINISI
Periode intranatal atau sering disebut sebagai persalinan, adalah suatu proses dimana fetus dan
plasenta keluar dari uterus, ditandai dengan peningkatan aktivitas otot rahim (frekuensi dan
intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya
lendir darah (bloody show) dari vagina (Manurung, 2011).

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup
bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan
bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba, 2010).

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Sarwono,
2010).

2. ETIOLOGI
1) Teori penurunan hormon progesterone
Progesteron menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan
kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar
progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone
menurun sehingga menimbulkan his.
2) Teori oksitoksin
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-
otot rahim.
3) Teori plasenta menjadi tua
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.
 4) Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada
setiap umur kehamilan.
5) Pengaruh janin
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus,
kehamilan sering lama dari biasanya.
6) Teori distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot–otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
7) Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan
misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his (Nugroho, 2011).

3. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat menyebabkan
nyeri.hal ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan progesteron,
peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya
kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan
pembukaan servik.
Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi,
fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin
menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi
dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri.

Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi.
Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang
menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain
mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara
asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta
maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon
prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.
 Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu:
1) Kala I: waktu pembukaan serviks samapi menjadi pembukaan lengkap 10 cm.
2) Kala II: dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir
3) Kala III: dari bayi lahir sampai keluarnya plasenta
4) Kala IV: keluarnya plasenta sampai 2 jam post Partum (Nugroho, 2011).

4. PATHWAY
Kehamilan (37 – 42 mg)

Tanda inpartus

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Esterogen & Kepala bayi turun Kontraksi Kontraksi uterus

progesteron naik jelek

Oksitosin turun Rasa ingin mengejan Rahim kecil, tebal Atonia uteri

Ketegangan otot Ekspulsi Plasenta lepas Robek jalan

rahim lahir
Risiko
Resiko Perdarahan Perdarahan
Nyeri Nyeri
Persalinan Persalinan Hipovolemia
Risiko
Infeksi
5. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala peringatan akan meningkatnya kesiagaan seorang wanita mendekati
persalinan. Wanita tersebut mungkin mengalami semua, sebagian atau bahkan tidak sama
sekali tanda gejala yang ada dibawah:
1. Lightening: Ligtening yang mulai dirasakan kira –kira dua minggu sebelum persalinan,
adalah penurunan bagian presentasi bayi kedalam pelvis minor. Pada presentasi sevalik,
kepala bayi biasanya engaged setelah lightening. Saat itu, sesak nafas yang dirasakan
oleh ibu opada trimester 3 berkurang, karena kondisi ini akan menciptakan ruang baru
abdomen atas untuk ekspansi paru. Sebaliknya ibu akan merasa menjadi sering
berkemih, perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, kram pada
tungkai, dan peningkatan statis pada vena.
2. Perubahan Servik: Mendekati persalinan serviks semakin matang. Konsistensi servik
menjadi seperti pudding dan terjadi sedikit penipisan.
3. Ketuban pecah Dini: Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala satu
persalinan. KPD dialami oleh 80% wanita hamil dan mengalami persalinan spontan
dalam 24 jam.
4. Persalinan Palsu: Persalinan palsu tediri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang
memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu
sebenarnya terjadi karena kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi
sejak 6 minggu kehamilan.
5. Bloody show: Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir
serviks pada awal kehamilan. Plak ini menjadi sawar pelindung dan penutup jalan lahir
selama kehamilan. Plak lender inilah yang dinamakan blody show.
6. Lonjakan energi: Wanita hamil mengalami lonjakan energi 24 sampai 48 jam sebelum
terjadinya persalinan. Ia akan merasa bersemangat, setelah beberapa minggu dan hari
merasa letih secara fisik dan kelelahan akibat kehamilan.
7. Gangguan saluran cerna: Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan
mencerna, mual muntah, diduga hal-hal tersebut merupakan gejala menjelang persalinan
walaupun belum ada penjelasan untuk hal ini (Nugroho, 2011).
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium
a) Pemeriksaan urine protein (Albumin).
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan
pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b) Pemeriksaan urin.
c) Pemeriksaan darah.
2. Ultrasonografi (USG): Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan
gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
3. Stetoskop Monokuler: Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar
DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG): Kardiotokografi adalah gelombangultrasound untuk
mendeteksi frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi
uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran
keadaan jantung janin dan kontraksiuterus pada saat yang sama (Nugroho, 2011).

7. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin timbul pada pasien intranatal adalah ketuban pecah dini, persalinan
preterm, kehamilan postmatur, prolaps tali pusat, rupture uterus, kelahiran sesaria, inverse
uterus, dan pendarahan post partum dini.

8. PENATALAKSANAAN
1) Kala I
a. Mengukur TTV
b. Auskultasi DJJ
c. Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah dan
kemajuan persalinan serta perineum
2) Kala II
Mengajari ibu untuk mengejan
3) Kala III
a. Pengawasan terhadap perdarahan
 b. Memperhatikan tanda plasenta lepas
4) Kala IV
a. Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan KU
b. Kontraksi rahim
c. Letakkan bayi yang telah dibersihkan disebelah ibu

9. PENCEGAHAN
Pencegahan yang dapat dilakukan pada fase intranatal untuk mengurangi risiko terjadinya
komplikasi pada klien diantaranya:
1. Konsumsi nutrisi yang cukup (tidak terlalu tinggi karbohidrat untuk mencegah bayi
berukuran besar. Seperti misalnya mengatur asupan nasi, roti dan tepung-tepungan, serta
snack dari kentang. Kemudian di trimester tiga, gizi ibu hamil juga diperiksa kembali. Ibu
hamil harus memiliki gizi yang baik, TKTP (tinggi kalori tinggi protein) karena salah satu
gizi yaitu protein, bisa membantu ibu memiliki kekuatan untuk mendorong bayi lahir.
2. Istirahat cukup sebelum persalinan
Kekuatan ibu saat mengejan bisa dipengaruhi oleh kondisi fisik ibu sebelum melahirkan.
Misalnya, ibu kelelahan karena tidak istirahat yang cukup. itu pentingnya, mempersiapkan
fisik jelang melahirkan. Bisa didukung dengan olahraga maupun dengan istirahat yang
cukup.
3. Rutin kontrol kehamilan
Kontrol hamil itu penting, dari trimester pertama, kedua, dan ketiga. Selama kontrol
kehamilan, ibu hamil akan diukur berat badannya, tinggi fundus uterinya, dan berat
bayinya.
4. Kontrol diabetes
Ibu hamil yang mengalami diabetes dan tidak dikontrol, maka bisa menyebabkan bayi
berukuran besar. Untuk itu, jika ibu hamil mengalami diabetes atau memiliki riwayat
diabetes maka harus dikontrol agar berat badan bayi normal.
5. Senam kehamilan
Menjelang persalinan, ibu hamil sudah bisa melakukan senam kehamilan di usia 34
minggu. Boleh melakukan senam atau yoga yang bisa melancarkan kehamilan dan bisa
membalikkan posisi bayi yang sungsang.
 6. Pijat perineum
Pijat perineum juga bisa menjadi salah satu pencegahan distosia. Di usia 36 minggu, ibu
hamil sudah boleh melakukan pijat perineum. Ibu hamil bisa melakukan pijat perineum
tiga kali dalam sehari dengan durasi 5 menit.

10. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

1) Power (kontraksi/HIS ibu)
Otot rahim atau myometrium berkontraksi dan memendek (relaksasi) selama kala I
persalinan. Kontraksi atau HIS yang perlu Anda kaji pada ibu bersalin kala I adalah:
a. Frekuensi: dengan cara menghitung banyaknya kontraksi selama 1 menit (misalnya,
terjadi setiap 3–4 menit).
b. Durasi: dengan cara menghitung lama terjadinya kontraksi, tercatat dalam hitungan
detik (misalnya, setiap kontraksi berlangsung 45–50 detik).
c. Intensitas: Kekuatan kontraksi. Hal ini dievaluasi dengan palpasi menggunakan ujung
jari pada bagian fundus perut ibu dan digambarkan sebagai:
1) Ringan : dinding rahim mudah menjorok selama kontraksi.
2) Sedang : dinding rahim tahan terhadap lekukan selama kontraksi.
3) Kuat : dinding rahim tidak
dapat indentasi selama
kontraksi.

2) Passageway (Jalan lahir)

Bagian ini meliputi tulang
panggul dan jaringan lunak leher
rahim/serviks, panggul, vagina, dan
introitus (liang vagina). Bentuk
panggul ideal untuk dapat
melahirkan secara pervaginam adalah
ginekoid.
3) Passenger (janin, plasenta dan ketuban)
Passenger yang dimaksud disini adalah penumpang/janin. Passenger/janin dan
hubungannya dengan jalan lahir, merupakan faktor utama dalam proses melahirkan.
Hubungan antara janin dan jalan lahir termasuk tengkorak janin, sikap janin, sumbu janin,
presentasi janin, posisi janin dan ukuran janin.
4) Psikologis Ibu
Pengalaman seorang ibu dan kepuasan selama proses persalinan dan kelahiran dapat
ditingkatkan bila ada koordinasi tujuan diadakannya kolaborasi antara ibu dan tenaga
kesehatan dalam rencana perawatan. Jika cemas ibu berlebihan maka dilatasi/ pelebaran
serviks akan terhambat sehingga persalinan menjadi lama serta meningkatkan persepsi
nyeri. Jika ibu mengalami kecemasan maka akan meningkatkan hormone yang
berhubungan dengan stress seperti beta–endorphin, hormone adrenocorticotropic, kortisol
dan epineprin. Hormon–hormon tersebut mempengaruhi otot polos uterus. Jika hormon
tersebut meningkat maka menurunkan kontraktilitas (kontraksi) uterus.

5) Posisi Ibu
Posisi ibu melahirkan dapat membantu adaptasi secara anatomis dan fisiologis untuk
bersalin. Sebagai perawat dapat memberikan dukungan pada ibu bersalin dengan cara
 memberi informasi mengenai posisi ibu bersalin. Persalinan atau partus adalah proses di
mana janin, plasenta, dan membran dikeluarkan melalui rahim.
11. KONSEP DASAR INTRANATAL DAN ADAPTASI FISIOLOGIS PSIKOLOGIS
INTRANATAL
PERSALINAN KALA I
1) Persalinan kala I merupakan perubahan perkembangan servik (leher rahim).
2) Karakteristik kala I:
a) Kala I dimulai dengan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur &
meningkat (frekuensi & kekuatannya) hingga servix membuka lengkap (10 cm).
b) Kala I adalah tahap terpanjang, biasanya berlangsung 12 jam untuk primigravida dan 8
jam untuk multigravida.
c) Selaput membrane amnion atau selaput janin biasanya pecah selama tahap ini.
d) Peningkatan curah jantung ibu dan denyut nadi ibu bisa meningkat.
e) Penurunan motilitas/gerakan gastrointestinal, yang menyebabkan peningkatan waktu
pengosongan lambung (Mattson & Smith, 2004).
f) Ibu mengalami rasa sakit yang terkait dengan kontraksi uterus saat serviks membuka
dan menipis.
3) Fase–fase kala I
Tahap ini dibagi menjadi: fase laten dan fase aktif.
a. Fase laten:
1) Dimulai sejak awal berkontraksi sampai penipisan dan pembukaan serviks secara
bertahap.
2) Berlangsung hingga serviks membuka < 4 cm.
3) Umumnya berlangsung hampir/ hingga 8 jam.
b. Fase aktif:
1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus meningkat secara bertahap (kontraksi 3 X dalam
10 menit, selama 40 detik/lebih).
2) Dari pembukaan 4–10 cm terjadi kecepatan rata–rata 1 cm/ jam (nulipara/
primigravida) atau > 1–2 cm (multipara).
3) Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Adaptasi fisik/ fisiologis dan psikologis
a. Adaptasi fisik/ fisiologis
1) Selama fase laten, perilaku ibu: umumnya gembira, waspada, banyak bicara atu diam,
tenang atau cemas, mengalami kram abdomen, nyeri punggung, pecah ketuban, nyeri
terkontrol, dan dapat berjalan.
2) Selama fase aktif, Ibu umumnya mengalami peningkatan ketidaknyamanan,
berkeringat, mual, muntah, gemetar paha dan kaki, tekanan kandung kemih dan
rektum, nyeri punggung, pucat sekitar mulut, Ibu merasa lebih takut, kehilangan
kontrol, berfokus pada diri sendiri, lebih sensitif, terdapat desakan untuk
meneran/mengedan, tekanan pada rektum.

b. Adaptasi psikologis
1) Klien merasakan antisipasi, gembira atau ketakutan.
2) Selama fase aktif, klien tampak serius dan fokus pada perkembangan persalinan, klien
minta obat atau melakukan teknik pernafasan.
3) Selama fase aktif, klien mungkin kehilangan kontrol, tiduran di tempat tidur,
mengerang, atau menangis.

PERSALINAN KALA II

1) Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir
dengan lahirnya bayi.
2) Karakteristik kala II antara lain:
a. Berlangsung selama 50 menit untuk primigravida, dan 20 menit untuk multigravida.
b. Klien merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
c. Klien merasa adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vagina.
d. Kontraksi menjadi sering, terjadi setiap 2 menit dan selama 60 detik.
e. Peningkatan pengeluaran lendir bercampur darah (bloody show).
f. Perineum menonjol, vulva vagina dan sfingter ani membuka.
3) Tanda pasti kala II (melalui vaginal touche/pemeriksaan dalam):
1) Pembukaan serviks telah lengkap.
2) Terlihat bagian kepala bayi melalui introitus vagina.

Adaptasi fisiologis dan psikologis

a. Adaptasi fisiologis:
1) Tekanan intratorakal meningkat selama kala II akibat dorongan janin.
2) Tahanan perifer meningkat selama kontraksi, tekanan darah meningkat dan nadi
menurun.
3) Cardiac output meningkat selama persalinan.
4) Diaforesis dan hiperventilasi selama persalinan meningkatkan kehilangan cairan.
5) Respirasi rate meningkat sehingga meningkatkan penguapan volume cairan dan
meningkatkan konsumsi oksigen.
6) Hiperventilasi dapat menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen.
7) Leukositosis terjadi selama persalinan.
8) Plasma fibrinogen meningkat, waktu pembekuan darah dan kadar glukosa darah
meningkat.
9) Motilitas dan absorpsi lambung menurun, waktu pengosongan lambung memanjang.
10) Dapat terjadi proteinuria karena kerusakan otot.
11) Urin pekat.
12) Nyeri punggung meningkat, persepsi nyeri meningkat.
13) Saraf pada uterus dan serviks terangsang oleh kontraksi uterus dan dilatasi serviks,
saraf pada perineum terangsang dan meregang pada kala II karena dilewati janin.

b. Adaptasi psikologis:
1) Perubahan perilaku klien karena kontraksi dan terdorongnya janin.
2) Klien merasa tenaganya habis.

PERSALINAN KALA III

1) Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta
dan selaput ketuban. Pemisahan plasenta biasanya terjadi dalam beberapa menit setelah
melahirkan. Setelah plasenta terpisah dari dinding rahim, rahim terus kontraksi sampai
plasenta dikeluarkan. Proses ini biasanya memerlukan waktu 5 sampai 20 menit pasca
melahirkan bayi dan terjadi secara spontan.
2) Mengkaji pelepasan plasenta
Tanda lepasnya plasenta:
1) Perubahan bentuk dan tinggi fundus uterus.
2) Tali pusat memanjang.
3) Semburan darah mendadak dan singkat.
Manajemen aktif kala III
Manajemen aktif kala III bertujuan: menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif.
Keuntungan manajemen aktif kala III adalah persalinan kala III lebih singkat, mengurangi
jumlah kehilangan darah, mengurangi kejadian retensio plasenta (plasenta lahir lebih dari 30
menit).
Manajemen aktif kala III terdiri dari:
1) Pemberian suntikan oksitosin 10 unit yang diberikan IntraMuskuler dalam 1 menit setelah
bayi lahir.
2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
3) Masase fundus uteri.

Adaptasi psikologis:
1) Klien dapat fokus terhadap kondisi bayi.
2) Klien merasa tidak nyaman karena kontraksi uterus sebelum pengeluaran plasenta.

PERSALINAN KALA IV
Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelahnya.
Adaptasi psikologis:
1) Klien berfokus pada bayi.
2) Klien mulai memiliki peran sebagai ibu.
3) Aktivitas primer yaitu mempromosikan bonding ibu dan bayi.
12. ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN
Asuhan keperawatan pada ibu bersalin dibagi ke dalam empat kala. Asuhan keperawatan
meliputi pengkajian, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi
keperawatan (Manurung, 2011). Berikut uraiannya satu per satu.
1) PENGKAJIAN
1) Identitas Pasien: Nama , jenis kelamin, suku/budaya, agama, tingkat pendidikan, dll.
2) Riwayat Obstetri
a) Riwayat kehamlan,persalinan dan nifas yang lalu
b) Riwayat kehamilan sekarang, meliputi: keadaan waktu hamil keluhan yang di
rasakan selama hamil, imunisasi dan pemeriksaan selama, kehamilan (ANC), hamil
ke berapa
c) Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi:
1. Menarche
2. Siklus haid
3. Lama haid
4. Banyak haid
5. Dismenorhoe
6. HPHT
7. HPL
2) Riwayat pernikahan :
1. Usia pernikahan suami-istri
2. Pernikahan
3) Riwayat KB:
1. Apakah klien mengikuti program KB/tidak
2. Jenis KB yang di gunakan
4) Riwayat Kesehatan Keluarga: Apakah dalam keluarga terdapat penyakit
keturunan,ataupun penyakit menular.
3) Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan atau keadaan umum
b. Tingkat kesadaran:umumnya sadar penuh
c. Tanda-tanda vital
d. Kepala: warna rambut, kebersihan, keluhan nyeri atau tidak, lesi ada atau tidak,
edema ada atau tidak
e. Mata: fungsi penglihatan, tanda-tanda anemis ada atau tidak, warna kornea, sklera
ikterik atau tidak
f. Hidung: fungsi penciuman, adanya nyeri tekan ada atau tidak, kesimetrisan,
kebersihan, kesimetrisan, kebersihan

PENGKAJIAN KALA I
a. Keluhan yang harus dikaji, alasan klien datang ke rumah sakit.
Alasannya dapat berupa keluar darah bercampur lendir (bloody show), keluar air–air
dari kemaluan (air ketuban), nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut/kontraksi
(mulas), nyeri makin sering dan teratur.
b. Pengkajian riwayat obstetric
Kaji kembali HPHT, taksiran persalinan, usia kehamilan sekarang. Kaji riwayat
kehamilan masa lalu, jenis persalinan lalu, penolong persalinan lalu, kondisi bayi saat
lahir. Kaji riwayat nifas lalu, masalah setelah melahirkan, pemberian ASI dan
kontrasepsi.
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum, kesadaran, tanda–tanda vital (TTV) meliputi tekanan darah, nadi,
suhu, respirasi, tinggi badan, dan berat badan.
2) Kaji tanda–tanda in partu seperti keluar darah campur lendir, sejak kapan dirasakan
kontraksi dengan intensitas dan frekuensi yang meningkat, waktu keluarnya cairan
dari kemaluan, jernih atau keruh, warna, dan jumlahnya.
3) Kaji TFU, Leopold I, II, II, dan IV
 4) Kaji kontraksi uterus ibu. Lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui derajat
dilatasi (pembukaan) dan pendataran serviks, apakah selaput ketuban masih utuh atau
tidak, posisi bagian terendah janin.
6) Auskultasi DJJ.
PENGKAJIAN KALA II
1) Periksa TTV (TD, nadi, suhu, respirasi), tanda–tanda persalinan kala II dimulai sejak
pukul, evaluasi terhadap tanda–tanda persalinan kala II (Keringat terlihat tiba-tiba diatas
bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks,
his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB,
ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya
ingin BA, pada waktu his kepala janin tampak di vulva).
7) Melakukan monitoring terhadap: His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan
janin (penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan
darah.
8) Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45– 60 menit ,
multipara berlangsung 15 – 30 menit.

Nilai skor APGAR dinilai pada menit pertama kelahiran dan diulang pada menit kelima.
A (Appearance/warna kulit),
P (Pulse/denyut jantung),
G (Grimace/respon refleks),
A (Activity/tonus otot),
R (Respiration/pernapasan).
Nilai kelima variabel tersebut dijumlahkan.
Interpretasi hasil yang diperoleh:
1) Bila jumlah skor antar 7–10 pada menit pertama, bayi dianggap normal.
2) Bila jumlah skor antara 4–6 pada menit pertama, bayi memerlukan tindakan medis
segera seperti pengisapan lendir dengan suction atau pemberian oksigen untuk
membantu bernafas.
PENGKAJIAN KALA III
1) Kaji TTV (TD, nadi, pernafasan, nadi)
2) Kaji waktu pengeluaran plasenta, tanda-tanda plasenta pelepasan plasenta:
a) Adanya kontraksi fundus yang kuat
b) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga
plasenta bergerak kebagian bawah
c) Keluarnya darah hitam dari introuterus
d) Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.
e) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal, atau
membran poetus terlihat pada introitus).
3) Kondisi selaput amnion,
4) Kotiledon lengkap atau tidak
5) Kaji kontraksi/HIS
6) Kaji perilaku terhadap nyeri, skala nyeri.
7) Tingkat kelelahan.
8) Keinginan untuk bonding attachment.
9) Inisiasi Menyusu Dini (IMD).

PENGKAJIAN KALA IV
Pengkajian kala IV, dikaji selama 2 jam setelah plasenta lahir. Pada satu jam pertama, ibu
dimonitoring setiap 15 menit sekali, dan jam kedua ibu dimonitoring setiap 30 menit.
Adapun yang dimonitoring adalah sebagai berikut:
a) Tanda-tanada vital: Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa
potensial,komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi vital
sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti : pulse
biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan
setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
b) Kandung kemih: Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih
menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi.
Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi
kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.
 c) Lochea: Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain
dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan
bekuannya.
d) Perinium: Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan
melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat
bokong untuk melihat perineum.
e) Temperatur: Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan
keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang
waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan
dehidrasi atau kelelahan.
f) Kenyamanan: Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama
persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidaknyamanannya.
g) Tanda-tanda potensial masalah: Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial
masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial komplikasi (Nurarif,
2015).

2) ANALISA DATA
Analisa data berikut ini disusun berdasarkan standar diagnosa keperawatan indonesia tahun
2017:
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data subjektif: Dilatasi serviks Nyeri melahirkan
Klien mengatakan nyeri, klien mengatakan bagian
perineum terasa tertekan.

Data objektif:
Klien terlihat meringis, berposisi meringankan
nyeri, uterus teraba membulat, tekanan darah
meningkat, frekuensi nadi meningkat, ketegangan
otot meningkat.
Data subjektif: Pengeluaran janin Nyeri melahirkan
Klien mengatakan nyeri, klien mengatakan bagian
perineum terasa tertekan.
Data objektif:
Klien terlihat meringis, berposisi meringankan
nyeri, uterus teraba membulat, tekanan darah
meningkat, frekuensi nadi meningkat, fungsi
berkemih meningkat.
Data subjektif: Klien mengatakan lemas. Kehilangan cairan Hipovolemia
aktif
Data objektif:
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun.
FAKTOR RISIKO MASALAH
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer: Risiko infeksi
kerusakan integritas kulit (luka perineum),
peningkatan paparan organisme patogen
lingkungan.
Komplikasi pasca partum (atoni uterus, retensi Risiko perdarahan
plasenta)

3) DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berikut ini merupakan diagnosa keperawatan menurut SDKI:
a) Kala I: Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks
b) Kala II: Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin
c) Kala III: Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif
d) Kala IV: Risiko infeksi d.d gangguan integritas kulit (luka perineum)
Risiko perdarahan d.d komplikasi pascapartum (atoni uterus, retensi plasenta)

4) INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Diagnosa
DX 1: Nyeri Tujuan: setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
melahirkan keperawatan selama 2 x 60 menit, Observasi:
b.d dilatasi klien dapat beradaptasi terhadap
serviks nyeri selama periode persalinan
kala I. dengan kriteria hasil:
2) kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat.
3) Keluhan nyeri menurun.
4) Meringis menurun
5) Sikap protektif menurun.
6) Gelisah menurun.
7) Kesulitan tidur menurun
8) Frekuensi nadi membaik
9) Pola napas membaik
10) Tekanan darah membaik
11) Fungsi berkemih membaik.
DX 2: Nyeri Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen nyeri
melahirkan tindakan keperawatan selama 2 x Observasi:
b.d 60 menit, klien dapat beradaptasi
pengeluaran dengan nyeri pada kala II, dengan
janin kriteria hasil:
1) kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat.
2) Keluhan nyeri menurun.
3) Meringis menurun
4) Sikap protektif menurun.
5) Gelisah menurun.
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2) Identifikasi skala nyeri.
3) Identifikasi respon nyeri non verbal.
4) Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri.
Terapeutik:
1) Berikan terapi nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi pijat,
terapi musik, aromaterapi).
2) Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
3) Fasilitasi istirahat/tidur.
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgetik.
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2) Identifikasi skala nyeri.
Terapeutik:
1) Berikan terapi nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi pijat,
terapi musik, aromaterapi).
2) Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
 6) Kesulitan tidur menurun kebisingan).
7) Frekuensi nadi membaik 3) Fasilitasi istirahat/tidur.
8) Pola napas membaik Pengaturan posisi
9) Tekanan darah membaik Observasi:
10) Fungsi berkemih membaik. Monitor status oksigenasi sebelum dan
sesudah mengubah posisi.
Terapeutik:
1) Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak
kontraindikasi
2) Hindari menempatkan pada posisi yang
dapat meningkatkan rasa nyeri.
DX 3: Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen hipovolemia
Hipovolemia tindakan keperawatan 2 x 60 Observasi:
b.d menit, klien tidak mengalami 1) Periksa tanda dan gejala (frekuensi nadi
kehilangan kekurangan cairan dengan kriteria meningkat, nadi teraba lemah, tekanan
cairan aktif hasil: darah menurun, tekanan nadi
1) Kekuatan nadi meningkat. menyempit, turgor kulit menurun).
2) Turgor kulit meningkat. 2) Monitor tekanan intake dan output.
3) Output urine meningkat. Terapeutik:
4) Pengisian vena meningkat. 1) Hitung kebutuhan cairan
5) Frekuensi nadi membaik 2) Berikan asupan cairan oral.
6) Tekanan darah membaik Kolaborasi:
7) Tekanan nadi membaik 1) Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis.
8) Membran mukosa membaik 2) Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis.
3) Kolaborasi pemberian cairan koloid
4) Kolaborasi pemberian produk darah
DX 4: Tujuan: Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
Risiko tindakan keperawatan 2x60 menit, Observasi:
infeksi d.d klien dapat terhindar dari risiko Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
gangguan infeksi setelah persalinan, dengan sistemik.
integritas kriteria hasil: Terapeutik:
kulit (luka 1) Demam menurun. Batasi jumlah pengunjung.
perineum) 2) Kemerahan menurun. Berikan perawatan kulit pada area edema
3) Nyeri menurun. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
4) Bengkak menurun. dengan pasien dan lingkungan pasien.

Perawatan persalinan:
Observasi:
1) Inspeksi insisi atau robekan perineum
(episiotomi)
Terapeutik:
1) Fasilitasi dalam membersihkan
perineum.
2) Pertahankan perineum tetap kering.
3) Berikan posisi nyaman.
4) Berikan kompres es, jika perlu.
5) Bersihkan area perineum secara teratur.
6) Berikan pembalut yang menyerap cairan.
Edukasi:
1) Ajarkan pasien dan keluarga
mengobservasi tanda abnormal pada
perineum (infeksi, kemerahan,
pengeluaran cairan abnormal).
Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika
perlu.
2) Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
DX 5: Tujuan: setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan
Risiko keperawatan 3x8 jam perdarahan Observasi:
perdarahan tidak terjadi dengan kriteria hasil: 1) Monitor tanda dan gejala perdarahan.
d.d 1) Kelembapan membran mukosa 2) Monitor nilai hematokrit/hemoglobin
 komplikasi meningkat.
pascapartum 2) Kelembapan kulit meningkat.
(atoni 3) Hemoptisis menurun.
uterus, 4) Hematemesis menurun.
retensi 5) Hematuria menurun.
plasenta) 6) Tekanan darah membaik.
7) Denyut nadi apikal membaik.
8) Suhu tubuh membaik.
sebelum dan setelah kehilangan darah.
3) Monitor tanda-tanda vital ortostatik.
4) Monitor koagulasi (prothrombin time
(PT), partial thromboplastin time (PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau
platelet).
Terapeutik:
1) Pertahankan bed rest selama perdarahan.
2) Batasi tindakan invasif, jika perlu.
Edukasi:
1) Jelaskan tanda dan gejala perdarahan.
2) Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K.
Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu.
2) Kolaborasi pemberian produk darah jika
perlu.

13. EVIDANCE BASED PRACTICE PADA INTRANATAL CARE

DAFTAR PUSTAKA

Bullechek, G. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) 6th Edition. Missouri: Elseiver
Mosby.
Departemen Kesehatan RI. 2008. Profil Kesehatan Indonesia 2007. Jakarta: Depkes RI Jakarta.
Herdmand, T & Kamitsuru, S. 2014. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions &
Classification 2015-2017 10nd ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Karjatin, A. (2016). Keperawatan maternitas: modul bahan ajar cetak keperawatan. Jakarta:
Pusdik SDM Kesehatan.
Manuaba. 2010. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB. Jakarta: EGC.
Moorhead, S. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Measurement of Health Outcomes
5th Edition. Missouri: Elsevier Saunder.
Nuratif, A.H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda
Nic-Noc. Edisi Revisi Jilid 3. Jogjakarta: Meidcation Jogja.
Nurhati, Ummi. 2009. Buku Pintar Kehamilan Lengkap 9 Bulan Yang Menakjubkan. Jakarta :
Garamond.
Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Yogyakarta: Nuha
Medika.
PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Rukiyah, Ai Yeyeh dkk. 2012. Asuhan Kebidanan II Persalinan Edisi Revisi. Jakarta: Buku
Kesehatan
Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka.