SURAT PERNYATAAN

Praktek Keperawatan Klinik di Rumah Sakit merupakan skill (keterampilan) yang penting
bagi mahasiswa STIKES RS Husada untuk tercapainya lulusan yang kompeten. Maka perlu
diberikan pembekalan ilmu dan pengalaman praktek bagi mahasiswa. Kegiatan Praktik
Klinik Keperawatan Gawat Darurat akan dilaksanakan di RSUD Tarakan dan RSUD Koja
Jakarta.

Mengingat masih dalam masa pandemi Covid-19, maka mahasiswa akan ditempatkan di
ruangan perawatan Non Covid dengan tetap melaksanakan Protokol Pencegahan Covid-19
seperti physical distancing dan melakukan kegiatan sesuai dengan standar APD level 2.

Berikut ini pernyataan persetujuan Orang Tua/Wali atas nama:

Nama Orang Tua/Wali : Semiati Septi Sembiring
Alamat Orang Tua/Wali : Kp. Sawah Jl. Swadaya II no. 216 rt.6 rw.11
No HP Orang Tua/Wali : 081310633932
Bertindak sebagai Orang Tua/Wali dari mahasiswa atas nama:
Nama Mahasiswa : Nidya Natasya
NIM : 181151
Kelas : 3D
Bersama ini menyatakan “memberikan ijin dalam mengikuti Praktik Klinik
Keperawatan Gawat Darurat sesuai ketentuan” di RSUD Tarakan dan RSUD Koja
Jakarta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran diri, tanpa adanya paksaan ataupun
tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, 02 April 2021

Mengetahui,
Orang tua/Wali Mahasiswa

………………………………………. ………………………………