LAPORAN INDIVIDU SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN LI-SMK

TAHUN PELAJARAN : 2020/2021

KEADAAN 31 JULI : 2020
PILIH KABUPATEN : Kab. Banyuwangi 34
DISPENDIK JATIM PILIH KECAMATAN : Singojuruh ###
A. IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH
: :
NPSN 20525589 Kode Pendidikan
1. a. Nama Sekolah/Madrasah : SMK NEGERI IHYA' ULUMUDIN SINGOJURUH 5
b. Kelompok (Khusus SMK) : 1 1. Teknologi dan Rekayasa 4. Agrobisnis dan Agroteknologi 1
(dapat memilih lebih dari satu) 1 2. Teknologi Informasi dan Komunikasi 5. Perikanan dan Kelautan
3. Kesehatan 1 6. Bisnis dan Manajemen
c. Sertifikasi ISO 4 1. 9001:2000 2. 9001:2008 3. Proses Sertifikasi 4. Belum Bersertifikat
2. Alamat a. Jalan : JL. KH. ABDULLAH HASBULLAH NO. 8
b. Desa / Kelurahan : PADANG
1 1. Desa 2. Kelurahan
c. Klasifikasi geografis : 4 1. Terpencil 2. Daerah Sulit 3. Perkotaan 4. Pedesaan
d. Kecamatan : SINGOJURUH
e. Kabupaten/Kota : BANYUWANGI
1 1. Kabupaten 2. Kota
f. Provinsi : JAWA TIMUR
g. Kode Pos : 68464
Kode Area / No. Telp. : 0333/635754
Kode Area / No. Fax : 0333/635754
h. Akses Internet : 1 1. Ada 2. Tidak Ada
Provider : 2 1. Jardiknas 2. Telkom 3. Lainnya
E-mail : smkn_iu@yahoo.com
Website : www.smkniu.sch.id
i. Jarak Sekolah sejenis/setingkat terdekat : 0.15 (Km)
3. Sekolah Dibuka Tahun : 2005
4. Tahun terakhir Sekolah ini direnovasi : 2020
5. Status Sekolah : 1 1. Negeri 2. Swasta
6. a. Akreditasi Sekolah : 1 1. A 2. B 3. C 4. Tidak Terakreditasi
b. SK Akreditasi Terakhir (Nomor/Tgl SK) : No. 032/BAN-SM/SK/2019 Tgl. / Bln. / 1/15/2019
7. Status Mutu : 1 1. SPM 2. Pra SSN 3. SSN 4. RSBI 5. SBI
8. Kategori Sekolah (Khusus SMP) : 1. SMP Satu Atap 2. Biasa 3. Terbuka
9. Waktu Penyelenggaraan : 1 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi
10. Tempat Penyelenggaraan Praktik (khusus SMK): 1 1. Sekolah Sendiri 2. Tempat Lain,sebutkan
11. Tempat Pelaksanaan Praktik : 3 1. Lembaga Pemerintah, 2. Lembaga S Jumlah
Kerja Industri ( Khusus SMK ) 3. Gabungan, 4. Tidak ada
12. a. No/Tanggal SK Terakhir Status Sekolah : No. 13 Tahun 2015 Tgl. / Bln. / 24/03/2005 cth : 31/01/99
b. Keterangan SK : 4 1. Pemutihan 3. Alih Fungsi 5. Perubahan Nama
2. Penegerian 4. Sekolah Baru
13. a. Apakah Sekolah ini menyelenggarakan program inklusi? 2 1. Ya, Sebutkan Kode Ketunaan lihat di pedoman PLI-SM
2. Tidak
14 No/Tanggal Ijin penyelenggaraan : No. Tgl. / Bln. / cth : 31/01/99
: Berlaku sampai dengan Tgl. / Bln. / cth : 31/01/99
Bila sekolah mengalami perubahan, isi butir 14 dengan identitas sekolah lama dan bila tidak ada langsung isi butir 17
15 Apakah Sekolah ini menyelenggarakan : 2 1. Ya 2. Tidak
Program C/BI? (Cerdas/Berbakat Istimewa)
16 Sebelum SK pada butir 12
a. Nomor Statistik Sekolah : e. Kecamatan :
b. Nama Sekolah : f. Kab / kota :
c. Status Sekolah : g. Provinsi :
 d. Alamat Sekolah :
17 SK / Izin Pendirian Sekolah dari kanwil Depdiknas /
Dinas Pendidikan / Depag *) : No. Tgl. / Bln. / Thn.
17. Nama Yayasan / Penyelenggara
Sekolah / Madrasah :
a. Alamat
1) Jalan :
2) Desa / Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten / Kota :
5) Provinsi :
6) Nomor Telepon :
b. Akte Pendirian : No. Tgl. / Bln. / Thn.
c. Kelompok Yayasan : 1. Aisyiah 5. MPPK 9. YPLP PGRI
2. MPK Muhammadiyah 6. MNPK 10. Lainnya, sebutkan
3. LP Ma'arif 7. Perwari
4. ML Taman Siswa 8. Dharma Pertiwi
B. SISWA, KELAS (ROMBONGAN BELAJAR), DAN NILAI UJIAN NASIONAL/NILAI UJIAN AKHIR SEKOLAH (Nilai UN/UAS)
1. Rata-rata Nilai Ujian Nasional/Ujian Akhir Sekolah Siswa Baru tingkat I yang dite (dua desimal)
2.a.Rencana dan Pendaftar menurut Jenis Kelamin b. Siswa Baru Tk. I yang diterima menurut Sekolah Asal dan Jenis Kelamin
Rencana Pendaftar SD MI SMP MTs Paket A/B*) Jumlah
Penerimaan L P L+P L P L P L P L P L P L
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

504 222 272 494 167 204 55 68 - - 222

*) Coret yang tidak perlu

2.c Siswa Baru Tkt. I menurut Umur dan Jenis Kelamin

Umur
No. Jenis Kelamin Jumlah
<= 11 12 13 14 15 16 >= 17
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Laki-laki 222 - - 222

2 Perempuan 272 - - 272
Jumlah - - - - 494 - - 494
MK

endidikan

7.
8.
9.

akreditasi
Jumlah
P
(12)

272
3. Siswa menurut Tingkat dan Agama
Tingkat Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
L P L P L P L P L P L P L P
I 222 272 222 272
II 210 269 1 211 269
III 167 189 167 189
IV (Khusus SMK) - -
Jumlah 599 730 - - 1 - - - - - - - 600 730

4a. Kelas (Rombongan Belajar) dan Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Program Pengajaran (SMP/MTs dan SMA/MA) 1)
Tingkat I Tingkat II Tingkat III Jumlah
Program
No. Rom Siswa Rom Siswa Rom Siswa Rom Siswa
Pengajaran
Bel L P Bel L P Bel L P Bel L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1. Umum - - -
2. Bahasa - - -
3. IPA - - -
4. IPS - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - -
1) SMP/MTs hanya mengisi baris No. 1 Program Pengajaran Umum.
4b. Kelas (Rombongan Belajar) dan Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Kompetensi Keahlian (Khusus SMK)
Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Jumlah
Paket Kode Paket Akre Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa
Keahlian Keahlian **) ditasi Rom Rom Rom Rom Rom
Bel L P Bel L P Bel L P Bel L P Bel L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
Akuntansi 0101 A 3 9 97 4 13 127 3 11 87 10 33 311
Teknik Kendara 043 A 3 105 2 4 7 127 3 97 - 10 209 129
Teknik Komputer 064 A 3 44 62 3 42 63 2 37 30 8 123 155
Multimedia 065 A 2 44 27 1 21 13 1 17 17 4 82 57
Jasa Boga 0107 A 2 20 48 1 7 29 1 7 27 4 34 104
Tata Busana 0111 A 1 1 35 1 - 31 1 - 26 3 1 92
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Jumlah 14 SALAH SALAH 14 90 390 11 169 187 - - - 39 482 848

5a. Siswa menurut Tingkat, Jenis Kelamin, dan Kelompok Umur

Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Jumlah
Umur
L P L P L P L P L P L+P 2)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
<= 12 tahun - - -
13 tahun - - -
14 tahun - - -
15 tahun - - -
16 tahun - - -
17 tahun - - -
18 tahun - - -
19 tahun - - -
20 tahun - - -
21 tahun - - -
>= 22 tahun - - -
Jumlah 2) SALAH SALAH SALAH SALAH SALAH SALAH - - SALAH SALAH SALAH
4) Jumlah Siswa L + P harus sama dengan jumlah siswa pada butir B.3 dan baris penjumlahan L+P butir B.4a atau B.4b
5b. Siswa Berkebutuhan Khusus menurut Tingkat dan Jenis Kelamin
Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Jumlah
Jenis Kebutuhan Khusus
L P L P L P L P L P L+P 2)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A - - -
B - - -
C - - -
C1 - - -
D - - -
D1 - - -
E - - -
G - - -
Autis - - -
6. Siswa Mengulang, Putus Sekolah, dan Mutasi menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Program Pengajaran
Program Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Jumlah
Komponen No.
Pengajaran L P L P L P L P L P
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Umum - -
2. Bahasa - -
Mengulang 3) 3. IPA - -
4. IPS - -
Jumlah - - - - - - - - - -
1. Umum - -
2. Bahasa - -
Putus Sekolah Tahun Ajaran
3. IPA - -
Sebelumnya 3)
4. IPS - -
Jumlah - - - - - - - - - -
1a. Kab./Kota ini - -
Mutasi Tahun Ajaran
1.b. Kab./Kota Lain - - - -
Sebelumnya
2. Keluar - - - -
3) SMP/MTs, dan SMK hanya mengisi baris No. 1 Program Pengajaran Umum.

2
7. Peserta Ujian Nasional dan Lulusan Tahun Pelajaran Sebelumnya menurut Jenis Kelamin tiap Prog. Studi Sekolah/Madrasah ini
Program Studi/ Kode Program Peserta Lulusan
No. Studi
Program Keahlian L P L+P L P L+P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. - -
2. - -
3. - -
4. - -
5. - -
6. - -
7. - -
8. - -
9. - -
10. - -
11. - -
12. - -
13. - -
14. - -
15. - -
16. - -
17. - -
18. - -
19. - -
20. - -
Jumlah - - - - - -

8. Nilai Ujian Nasional tiap Mata Pelajaran Tahun Pelajaran Sebelumnya

a. SMA/MA
No Mata Pelajaran Nilai Rata2 No Mata Pelajaran Nilai Rata2 No Mata Pelajaran Nilai Rata2
(1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3)

1. Bahasa Indonesia 7. Ekonomi 13. Ilmu Tafsir

2. Bahasa Inggris 8. Sosiologi 14. Ilmu Hadist
3. Matematika 9. Geografi 15. Tasawuf / Ilmu Kalam
4. Fisika 10. Bahasa Asing Pilihan 16. Kompetensi Keahlian Kejuruan
5. Kimia 11. Sejarah Budaya (Antropolgi) Rata-rata Semua Mapel #DIV/0!
6. Biologi 12. Sastra Indonesia

C. FASILITAS
1. Keliling tanah seluruhnya 810 m, yang sudah dipagar permanen (termasuk pagar hidup) 680 m
2. Luas Tanah/Persil yang Diakui Sekolah menurut Status Pemilikan dan Penggunaan
Luas Tanah Penggunaaan
Satus Pemilikan
Seluruhnya Bangunan Halaman/Taman Lap. Olarraga Kebun Lain -2
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Sertfikat 8,000 m2 2,318 m2 323 m2 972 m2 - m2 4,388 m2
Milik
Belum Sertifikat 7,260 m2 1,252 m2 187 m2 - m2 - m2 5,821 m2
Bukan Milik - m2 - m2 - m2 - m2 - m2 0 m2

3. Buku dan Alat Pendidikan tiap Mata Pelajaran

Buku Alat Pendidikan
Pegangan Guru Teks Siswa Penunjang % Peraga thd.
No. Mata Pelajaran Praktik Multimedia
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kebutuhan
(paket) Base Content
Judul Eks. Judul Eks. Judul Eks. standar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 PPKn
2. Pendidikan Agama 4)
3. Bahasa dan Sastra Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Sejarah Nasional dan Umum
6. Pendidikan Jasmani
7. Matematika
8. IPA ( Khusus SMP/MTs )
a. Fisika
b. Biologi
c. Kimia
9. IPS( Khusus SMP/MTs )
a. Ekonomi
b. Sosiologi
c. Geografi
d. Sejarah Budaya
e. Tata Negara
f. Antropologi
10. Teknologi Informasi Komunikasi
11. Pendidikan Seni
12. Bahasa Asing Lain
13. Bimbingan dan Penyuluhan
14. Muatan Lokal
15. Kerajinan Tengan dan Kesenian
 16. Kompetensi Keahlian Kejuruan 5)
4). Untuk madrasah, buku Pendidikan agama Islam dihitung menurut 5 sub mata pelajaran (Qur'an-Hadits, Aqidah-Akhlak, Fiqih, SKI dan Bhs. Arab, supaya dituliskan
pada kertas lain dengan format yang sama dan dilampirkan.
5). Khusus SMK, mata pelajaran yang tidak tercantum dalam Tabel C.3. supaya dituliskan pada kertas lain dengan format yang sama dan dilampirkan.
4. Perlengkapan
a. Perlengkapan Administrasi
Printer Scan- Digital Mesin Filling Cabi- Meja Kursi
Komputer TU Server Brankas net/Lemari Meja TU Kursi TU
TU ner Camera Ketik Stensil Foto Copy Guru Guru
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
4 15 8 1 3 1 5 5 4
b. Perlengkapan Kegiatan Belajar Mengajar (ruang teori dan praktek)
Komputer/Laptop Printer LCD Lemari TV/Audio Meja Siswa Kursi Siswa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
142 11 17 17 5 512 1,128

3
5. Ruang menurut Jenis, Status Pemilikan, Kondisi, dan Luas
Milik Bukan Milik
No. Jenis Ruang Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jum- Luas
Jml Luas (m2) Jml Luas (m2) Jml Luas (m2) lah (m2)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Ruang Teori/Kelas 24 1,510 4 224 2 112 -

2. Laboratorium IPA - - - - - - -
3. Laboratorium Kimia 1 69 - - - - -
4. Laboratorium Fisika - - - - - - -
5. Laboratorium Biologi - - - - - - -
6. Laboratorium Bahasa - - - - - - -
7. Laboratorium IPS - - - - - - -
8. Laboratorium Komputer 1 413 - - 1 56 -
9. Laboratorium Multimedia - - - - - - -
10. Ruang Perpustakaan Konvensional 1 96 - - - - -
11. Ruang Perpustakaan Multimedia - - - - - - -
12. Ruang Keterampilan - - - - - - -
13. Ruang Serba Guna/Aula 1 202 - - - - -
14. Ruang UKS 1 24 - - - - -
15. Ruang Praktik Kerja 3 354 - - 2 176 -
16. Bengkel 2 213 - - - - -
17. Ruang Diesel - - - - - - -
18. Ruang Pameran - - - - - - -
19. Ruang Gambar - - - - - - -
20. Koperasi/Toko 1 56 - - - - -
21. Ruang BP/BK 1 60 - - - - -
22. Ruang Kepala Sekolah - 24 - - - - -
23. Ruang Guru 1 64 - - - - -
24. Ruang TU 1 24 - - - - -
25. Ruang OSIS 1 24 - - 1 21 -
26. Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki 1 4 - - - - -
27. Kamar Mandi/WC Guru Perempuan 1 4 - - - - -
28. Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki 14 54 2 5 - - -
29. Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan 10 38 3 7 - - -
30. Gudang 2 30 - - - - -
31. Ruang Ibadah 1 72 1 56 - - -
32. Rumah Dinas Kepala Sekolah - - - - - - -
33. Rumah Dinas Guru - - - - - - -
34. Rumah Penjaga Sekolah - - - - - - -
35. Sanggar MGMP - - - - - - -
36. Sanggar PKG - - - - - - -
37. Asrama Siswa - - - - - - 1
38. Unit Produksi 1 72 - - - - -
39. Ruang Multimedia - - - - - - -
40. Ruang Pusat Belajar Guru 1 40 - - - - -
41. Ruang Olahraga - - - - - - -
6. Penggunaan Laboratorium
Rata - rata Penggunaan IPA Kimia Fisika Biologi Bahasa IPS Komputer Multimed
Laboratorium tiap minggu Jam Jam Jam Jam Jam Jam 144 Jam 48

D. KETENAGAAN
1. Kepala Sekolah, Guru, dan Tenaga Administrasi menurut Status Kepegawaian, Golongan, dan Jenis Kelamin
Status Kepegawaian
Tetap Bantu Jumlah
Jabatan Tidak Tetap Bantu Pusat
Gol. I Gol. II Gol. III Gol. IV Yayasan Daerah
L P L P L P L P L P L P L P L P L
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

Ka. Sek - - - - 1 - - - - - 1
Guru - - 10 12 4 4 - - 18 21 - - - - 32
Tenaga Admin. - - 1 - - - 1 - - - 10 11 12
6) Jumlah Ka.Sek dan guru lajur L+P harus sama dengan jumlah pada baris/lajur jumlah butir D.2

2. Kepala Sekolah dan Guru menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja Seluruhnya
Kelompok Umur (tahun) Masa Kerja Seluruhnya (tahun)
Jabatan < 20 20-29 30-39 40-49 50-59 > 59 Jml.7) <5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 > 24 Jml.7)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Kepala Sekolah - - - - - - - - 1 - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 - 1
 Tetap - - - 1 3 - 5 4 6 ### - - 14 16 1 1 2 1 8 ### - - 2 1 1 2 14
Tidak Tetap - - 6 ### 7 5 2 - 3 - - - 18 21 6 ### 3 5 4 1 5 - - - - - 18
Guru
Bantu Pusat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bantu Daerah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Guru - - 6 ### ### 5 7 4 9 ### - - 32 37 7 ### 5 6 ### ### 5 - 2 1 1 2 32
Tenaga Administrasi 1 1 4 6 3 3 3 1 1 - - - 12 11 6 6 3 3 1 1 1 1 1 - - - 12
7) Jumlah Ka. Sek dan guru baris / lajur jumlah L+P harus sama dengan baris jumlah L+P pada butir D.1

4
ilik
Luas
(m2)
(10)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
300
-
-
-
-

Multimedia
Jam

Jumlah 6)

L P
(18) (19)

1 -
32 37
12 11

Jml.7)
L P
(16)

1 -
14 16
18 21
- -
- -
32 37
12 11
3. Kepala Sekolah, Guru dan Tenaga Administrasi menurut Ijazah tertinggi
Ijazah Tertinggi
D1 D2 Sarmud / D3 S1 Magister/S2
Jabatan <SLTA Keg/ Non- Keg/ Non- Keg/ Non- Keg/ Non- Non- Doktor /S3
Keg
A1 Keg A2 Keg A3 Keg A4 Keg Keg
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (4) (5) (6) (7) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

Kepala Sekolah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
Tetap - - - - - - - - - - - - - - 8 11 2 1 - 3 4 1 -
Tidak Tetap - - - - - - - - - - - - - - 10 15 7 5 - 1 1 - -
Guru
Bantu Pusat
Bantu Daerah
Jumlah Guru - - - - - - - - - - - - - - 18 26 9 6 - 4 5 1 -
Tenaga Administrasi 9 6 - - - - - - - 1 - - - 1 2 1 1 2 - - - - -

4. Guru Menurut Jenis Kelamin dan Kebutuhan Guru tiap Mata Pelajaran yang Diajarkan
Yang ada
No. Mata Pelajaran Kebutuhan8) No. Mata Pelajaran Kebutuhan8)
L P
(1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3)

1. PPKn 13. Bimbingan dan Penyuluhan

2. Pendidikan Agama 14. Muatan Lokal
a. Islam 15. Kerajinan Tangan dan Kesenian
b. Protestan 16. Kewirausahaan
c. Katolik
d. Hindu 17. Produktif
e. Budha
f. Konghuchu
3. Bhs. dan Sastra Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Sejarah Nasional dan Umum
6. Pendidikan Jasmani
7. Matematika
8. IPA
a. Fisika
b. Biologi
c. Kimia
9. IPS
a. Ekonomi
b. Sosiologi
c. Geografi
d. Sejarah Budaya
e. Tata Negara
f. Antropologi
10. Tehnologi Informatika Komputer
11. Pendidikan Seni
12. Bahasa Asing Lain
Jumlah -

8) Kebutuhan Guru adalah guru yang diperlukan untuk mata pelajaran, bukan kekurangan guru mata pelajaran.

10) Untuk madrasah, guru Pendidikan Agama Islam dihitung menurut 5 submata pelajaran (Qur’an-Hadits, Aqidah-Akhlak, Fiqih, SKI, dan Bahasa Arab), supaya dituliskan
pada kertas lain dengan format yang sama dan dilampirkan.

5. Jumlah Tenaga Administrasi menurut Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin 6. Jumlah Penerima Tu
Benda- Petugas Petugas Juru Pesuruh/P Paramedis Kepala Sekolah
Kepala TU Laboran Staf TU Jumlah11)
hara Instalasi Perpus Bengkel enjaga Perawat Dokter BerSertifikasi
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (1) (2)

1 - - 2 - - 3 2 - 2 1 - 2 2 5 3 - - - - 12 11 1 -
11) Jumlah Tenaga Administrasi menurut Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin harus sama dengan jumlah tenaga Administrasi menurut Status *7. Guru DPK
Kepegawaian, golongan, dan Jenis Kelamin pada butir D.1 atau D.2 atau D.3 L P
 (1) (2)

*7. Guru DPK = Guru PNS yang diperbantukan - -

5
 Doktor /S3 Jumlah

P L P
(25) (26) (27)

- 1 -
- 14 16
- 18 21
- -
- -
- 32 37
- 12 11

Yang ada
uhan8)
L P
) (4) (5)

- SALAH SALAH

Penerima Tunjangan Profesi

Sekolah Guru BerSertifikasi
tifikasi TIDAK
SESUAI
SESUAI
P IJAZAH
IJAZAH
(2) L P L P
- 9 4 14 1

P
(2)

-
E. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN DI SEKOLAH
Jenjang
No. Kurikulum SMP/MTs SMA/MA/SMK
Kelas VII (I) Kelas VIII (II) Kelas IX (III) Kelas X (I) Kelas XI (II) Kelas XII (III) Kelas XIII (IV)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Kurikulum 1994
2. Kurikulum 2004 (KBK)
3. KTSP
4. Kurikulum 2013

F. BIAYA
Penerimaan menurut Sumber Dana dan Pengeluaran menurut Jenis Tahun Pelajaran Sebelumnya
Penerimaan Pengeluaran
No. No.
Sumber Dana Jumlah (Rp) Jenis Jumlah (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Saldo Awal Tahun 1. Gaji dan Kesra Guru 0
2. Pemerintahan Daerah Kab/Kota 0 a. Gaji Guru
a. Gaji & Kesra Guru b. Gaji Guru DPK (Swasta)
b. Gaji & Kesra Pegawai c. Gaji Guru Honorer
c. Gaji & Kesra Guru Bantu/Kontrak d. Gaji Guru Bantu/Kontrak
3. Biaya Operasional Sekolah (BOS) Reguler e. Kesra Guru
4. BOS Buku 2. Gaji dan Kesra Pegawai 0
5. BOMM a. Gaji Pegawai
6. BKM b. Gaji Pegawai Honorer
7. BOP c. Kesra Pegawai
8. Yayasan Pendidikan (Swasta) 0 3. Proses Belajar Mengajar
a. Gaji Pegawai 4. Pemeliharaan Sarana Prasarana 0
b. Operasional/Pemeliharaan a. Gedung
c. Administrasi b. Alat
9. Lembaga Swasta Nonpendidikan c. Perabot
10. Orang Tua Siswa & Masyarakat 0 5. Rehabilitasi
a. Uang Pangkal/Bangku 6. Pengadaan Sarana Prasarana 0
b. Uang dari Komite Sekolah a. Pengadaan Buku
c. Ekstrakurikuler b. Pengadaan Lainnya
d. Lain - lain 7. Kegiatan Ekstrakurikuler
11. Unit Produksi ( Khusus SMK ) 8. Daya dan Jasa
12. Sumber Lain 9. Tata Usaha/Administrasi
10. Lainnya
11. Saldo Akhir Tahun 0
Jumlah Penerimaan - Jumlah Pengeluaran 0

G. PEMAKAIAN LISTRIK
1. Sumber Listrik : 1 1. PLN 3. Tenaga Surya 5. Tidak ada Listrik
2. Diesel 4. PLN dan Diesel 6. Lainnya
2. Daya : 5 1. <= 900 Watt 3. > 2.200 - 5.000 Watt 5. > 15.000 Watt
2. > 900 - 2.200 Watt 4. > 5.000 - 15.000 Watt

H. SANITASI
1. Sumber Air Bersih 2 1. PDAM 2. Air Tanah 3. Sumber Air Lain

2. Mempunyai Tempat 1 1. Ada 2. Tidak Ada

Cuci Tangan

I BANTUAN / BLOCK GRANT/SUBSIDI DAN BEASISWA

1. Bantuan / Block Grant / Subsidi yang pernah diterima sekolah ( dalam lima tahun terakhir)
Dana
No. Tahun Diterima Jenis Bantuan Sumber Bantuan Besar Bantuan Peruntukan Dana
Pendamping
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 2019 Meubeler Kelas DAK Pem Provinsi Jatim 2.00 0.00
2 2018 RPS DIPA-APBN 0.00
3 2017 Perpustakaan DIPA-APBN 0.00
4
5
6
2. Beasiswa yang Diperoleh Siswa Tahun Pelajaran Sebelumnya
Jumlah Penerima Jumlah
Dana/Bulan/
No. Jenis Beasiswa Beasiswa Sumber Beasiswa Dana
L P L+P Siswa Seluruhnya (Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. - 0.00
2. - 0.00
3. - 0.00
4. - 0.00
5. - 0.00
Jumlah - - - 0.00 0.00
6
3. Data Ekonomi Orangtua/ Siswa

Ekonomi Orangtua Jumlah Siswa

No.
Siswa/Keluarga Sejahtera Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Pra-Sejahtera 1 (Miskin)
2 Menengah dan Sejahtera
Jumlah

4. Penelusuran Lulusan Tahun Lalu menurut Kompetensi Keahlian (Khusus SMK)

Penelusuran Lulusan Tahun Lalu
No. Kompetensi Keahlian Bekerja di DU/DI dan Melanjutkan ke Perguruan Masa Tunggu Bekerja
Wira Usaha
Instansi Pemerintah Tinggi < 1 Th > 1 Th
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Teknologi dan Rekayasa

2. Teknologi Informasi dan Komunikasi
3. Kesehatan
4. Seni, Kerajinan, dan Pariwisata
5. Agribisnis dan Agroteknologi
6. Bisnis dan Manajemen

5. Jumlah Siswa Miskin L P 6. Jumlah Siswa Berasal Dari L P

Luar Kabupaten/Kota
Menerima BSM/PIP

Tidak menerima BSM/PIP

Jumlah Total - -

Yang bertandatangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum

terhadap kebenaran data yang tercantum.

SK Pengangkatan Kepala Sekolah / Madrasah Kepala Sekolah / Madrasah

Nomor :
Tgl/bln/thn :
TMT :

NIP.

6
 ID Nama KET
01.1 Teknik Bangunan Program Keahlian
01.2 Teknik Furnitur Program Keahlian
01.3 Teknik Plambing dan Sanitasi Program Keahlian
01.4 Geomatika Program Keahlian
01.5 Teknik Ketenagalistrikan Program Keahlian
01.6 Teknik Mesin Program Keahlian
01.7 Teknik Pesawat Udara Program Keahlian
01.8 Teknik Grafika Program Keahlian
01.9 Teknik Instrumentasi Industri Program Keahlian
01.10 Teknik Industri Program Keahlian
01.11 Teknologi Tekstil Program Keahlian
01.12 Teknik Perminyakan Program Keahlian
01.13 Geologi Pertambangan Program Keahlian
01.14 Teknik Kimia Program Keahlian
01.15 Teknik Otomotif Program Keahlian
01.16 Teknik Perkapalan Program Keahlian
01.17 Teknik Elektronika Program Keahlian
01.18 Teknik Energi Terbarukan Program Keahlian
02.1 Teknik Komputer dan Informatika Program Keahlian
02.2 Teknik Telekomunikasi Program Keahlian
02.3 Teknik Broadcasting Program Keahlian
03.1 Kesehatan Program Keahlian
03.2 Perawatan Sosial Program Keahlian
04.1 Agribisnis Produksi Tanaman Program Keahlian
04.2 Agribisnis Produksi Ternak Program Keahlian
04.3 Kesehatan Hewan Program Keahlian
04.4 Agribisnis Pengolahan Hasil Pertanian dan Perikanan Program Keahlian
04.5 Mekanisasi Pertanian Program Keahlian
04.6 Kehutanan Program Keahlian
05.1 Teknologi Penangkapan Ikan Program Keahlian
05.2 Teknologi dan Produksi Perikanan Budidaya Program Keahlian
05.3 Pelayaran Program Keahlian
06.1 Administrasi Program Keahlian
06.2 Keuangan Program Keahlian
06.3 Tata Niaga Program Keahlian
07.1 Kepariwisataan Program Keahlian
07.2 Tata Boga Program Keahlian
07.3 Tata Kecantikan Program Keahlian
07.4 Tata Busana Program Keahlian
08.1 Seni Rupa Program Keahlian
08.2 Desain dan Produksi Kriya Program Keahlian
09.1 Seni Musik Program Keahlian
09.2 Seni Tari Program Keahlian
09.3 Seni Karawitan Program Keahlian
09.4 Seni Pedalangan Program Keahlian
09.5 Seni Teater Program Keahlian
01 Teknik Konstruksi Baja Paket Keahlian
02 Teknik Konstruksi Kayu Paket Keahlian
03 Tekniok Konstruksi Batu dan Beton Paket Keahlian
04 Teknik Gambar Bangunan Paket Keahlian
05 Teknik Furnitur Paket Keahlian
06 Teknik Plambing dan Sanitasi Paket Keahlian
07 Geomatika Paket Keahlian
08 Teknik Pembangkit Tenaga Listrik Paket Keahlian
09 Teknik Jaringan Tenaga Listrik Paket Keahlian
010 Teknik Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik Paket Keahlian
011 Teknik Otomasi Industri Paket Keahlian
012 Teknik Pendingin dan Tata Udara Paket Keahlian
013 Teknik Pemesinan Paket Keahlian
014 Teknik Pengelasan Paket Keahlian
015 Teknik Fabrikasi Logam Paket Keahlian
016 Teknik Pengecoran Logam Paket Keahlian
017 Teknik Pemeliharaan Mekanik Industri Paket Keahlian
018 Teknik Gambar Mesin Paket Keahlian
019 Pemeliharaan dan Perbaikan Motor dan Rangka Pesawat Udara (AirPaket Keahlian
020 Pemesinan Pesawat Udara (Aircraft Machining) Paket Keahlian
021 Konstruksi Badan Pesawat Udara (Aircraft Sheet Metal Forming) Paket Keahlian
022 Konstruksi Rangka Pesawat Udara (Airframe Mechanics) Paket Keahlian
023 Kelistrikan Pesawat Udara (Aircraft Electricity) Paket Keahlian
024 Elektronika Pesawat Udara (Aviation Electronis) Paket Keahlian
025 Pemeliharaan dan Perbaikan Instrumen Elektronika Pesawat Udara Paket
(E Keahlian
026 Persiapan Grafika Paket Keahlian
027 Produksi Grafika Paket Keahlian
028 Teknik Instrumentasi Logam Paket Keahlian
029 Kontrol Proses Paket Keahlian
030 Kontrol Mekanik Paket Keahlian
031  Teknik Pelayanan Produksi Paket Keahlian
032  Teknik Pergudangan Paket Keahlian
033 Teknik Pemintalan Serat Buatan Paket Keahlian
034 Teknik Pembuatan Benang Paket Keahlian
035 Teknik Pembuatan Kain Paket Keahlian
036 Teknik Penyempurnaan Tekstil Paket Keahlian
037 Teknik Produksi Minyak dan Gas Paket Keahlian
038 Teknik Pemboran Minyak dan Gas Paket Keahlian
039 Teknik Pengolahan Minyak, Gas dan Petrokimia Paket Keahlian
040 Geologi Pertambangan Paket Keahlian
041 Kimia Analisis Paket Keahlian
042 Kimia Industri Paket Keahlian
043 Teknik Kendaraan Ringan Paket Keahlian
044 Teknik Sepeda Motor Paket Keahlian
045 Teknik Alat Berat Paket Keahlian
046 Teknik Perbaikan Bodi Otomotif Paket Keahlian
047 Teknik Konstruksi Kapal Baja Paket Keahlian
048 Teknik Konstruksi Kapal Kayu Paket Keahlian
049 Teknik Konstruksi Kapal Fiberglass Paket Keahlian
050 Teknik Instalasi Pemesinan Kapal Paket Keahlian
051 Teknik Pengelasan Kapal Paket Keahlian
052 Kelistrikan Kapal Paket Keahlian
053 Teknik Gambar Rancang Bangun Kapal Paket Keahlian
054 Interior Kapal Paket Keahlian
055 Teknik Audio Video Paket Keahlian
056 Teknik Elektronika Industri Paket Keahlian
057 Teknik Elektronika Komunikasi Paket Keahlian
058 Teknik Mekatronika Paket Keahlian
059 Teknik Ototronik Paket Keahlian
060 Teknik Energi Hidro Paket Keahlian
061 Teknik Energi Surya dan Angin Paket Keahlian
062 Teknik Energi Biomassa Paket Keahlian
063 Rekayasa Perangkat Lunak Paket Keahlian
064 Teknik Komputer dan Jaringan Paket Keahlian
065 Multimedia Paket Keahlian
066 Teknik Transmisi Telekomunikasi Paket Keahlian
067 Teknik Suitsing Paket Keahlian
068 Teknik Jaringan Akses Paket Keahlian
069 Teknik Produksi dan Penyiaran Program Radio dan Pertelevisian Paket Keahlian
070 Keperawatan Paket Keahlian
071 Keperawatan Gigi Paket Keahlian
072 Analis Kesehatan Paket Keahlian
073 Farmasi Paket Keahlian
074 Farmasi Industri Paket Keahlian
075 Perawatan Sosial Paket Keahlian
076 Agribisnis Tanaman Pangan dan Hortikultura Paket Keahlian
077 Agribisnis Tanaman Perkebunan Paket Keahlian
078 Agribisnis Perbenihan dan Kultur Jaringan Tanaman Paket Keahlian
079 Agribisnis Ternak Ruminansia Paket Keahlian
080 Agribisnis Ternak Unggas Paket Keahlian
081 Agribisnis Aneka Ternak Paket Keahlian
082 Kesehatan Hewan Paket Keahlian
083 Teknologi Pengolahan Hasil Pertanian Paket Keahlian
084 Teknologi Pengolahan Hasil Perikanan Paket Keahlian
085 Pengawasan Mutu Hasil Pertanian dan Perikanan Paket Keahlian
086 Alat Mesin Pertanian Paket Keahlian
087 Teknik Tanah dan Air Paket Keahlian
088 Teknik Inventarisasi dan Pemetaan Hutan Paket Keahlian
089 Teknik Konservasi Sumberdaya Hutan Paket Keahlian
090 Teknik Rehabilitasi dan Reklamasi Hutan Paket Keahlian
091 Teknik Produksi Hasil Hutan Paket Keahlian
092 Nautika Kapal Penangkap Ikan Paket Keahlian
093 Teknika Kapal Penangkap Ikan Paket Keahlian
094 Budidaya Perikanan Paket Keahlian
095 Budidaya Krustacea Paket Keahlian
096 Budidaya Kekerangan Paket Keahlian
097 Budidaya Rumput Laut Paket Keahlian
098 Nautika Kapal Niaga Paket Keahlian
099 Teknika Kapal Niaga Paket Keahlian
0100 Administrasi Perkantoran Paket Keahlian
0101 Akuntansi Paket Keahlian
0102 Perbankan Paket Keahlian
0103 Perbankan Syariah Paket Keahlian
0104 Pemasaran Paket Keahlian
0105 Usaha Perjalanan Wisata Paket Keahlian
0106 Akomodasi Perhotelan Paket Keahlian
0107 Jasa Boga Paket Keahlian
0108 Patiseri Paket Keahlian
0109 Tata Kecantikan Rambut Paket Keahlian
0110 Tata Kecantikan Kulit Paket Keahlian
0111 Tata Busana Paket Keahlian
0112 Seni Lukis Paket Keahlian
0113 Seni Patung Paket Keahlian
0114 Desain Komunikasi Visual Paket Keahlian
0115 Desain Interior Paket Keahlian
0116 Animasi Paket Keahlian
0117 Desain dan Produksi Kriya Tekstil Paket Keahlian
0118 Desain dan Produksi Kriya Kulit Paket Keahlian
0119 Desain dan Produksi Kriya Keramik Paket Keahlian
0120 Desain dan Produksi Kriya Logam Paket Keahlian
0121 Desain dan Produksi Kriya Kayu Paket Keahlian
0122 Seni Musik Klasik Paket Keahlian
0123 Seni Musik Non Klasik Paket Keahlian
0124 Seni Tari Paket Keahlian
0125 Seni Karawitan Paket Keahlian
0126 Seni Pedalangan Paket Keahlian
0127 Pemeranan Paket Keahlian
0128 Tata Artistik Paket Keahlian