No Diagnosan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1 Perfusi perifer tidak efektif NOC : NIC :

berhubungan dengan pengisian Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor adanya
kapiler < 3 detik, akral teraba keperawatan selama 6 hari daerah tertentu
dingin, warna kulit pucat, nadi maslah perfusi jaringan yang hanya peka
perifer menurun atau tidak teraba. menjadi efektif terhadap
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : panas/dingin/tajam/
 Waktu pengisian kapiler > 3 1. Pengisian kapiler (CRT) tumpul
detik < 2 detik 2. Monitor adanya
 Akral teraba 2. Nadi perifer stabil, teraba pretase
 Warna kulit pucat 3. Akral hangat 3. Instruksikan
 Nadi perifer menurun atau 4. Warna kulit kemerahan keluarga untuk
tidak teraba mengobservasi
kulit jika ada lesi
atau leserasi
4. Batasi gerakan
pada kepala, leher
dan punggung
5. Observasi
pengisian kapiler
(<2 detik), akral
dan warna kulit
6. Observasi tanda-
tanda vital
7. Monitor adanya
tromboplebitis
 8. Kolaborasi
pemberian
analgetik

2 Defisit nutrisi berhubungan NOC : NIC :

dengan proliferative Setelah dilakukan asuhan Pengaturan Nutrisi
gastrointestinal dan efek toksik keperawatan selama 6 hari 1. Kaji adanya elergi
obat kemoterapi ditandai maslah deficit nutrisi, nutrisi makanan
dengan berat badan menurun pasien tercukupi dan adekuat 2. Ajarkan pasien
menimal 10% di bawah rentang Ktiteria Hasil : untuk
ideal. 1. adanya peningkatan meningkatkan
Batasan Karakteristik : BB sesuai dengan intake (pemasukan)
 Berat badan 20% atau lebih tujuan Fe
dibawah BB ideal 2. BB ideal sesuai dengan 3. Anjurkan pasien
 Kram obdomen ringgi badan untuk
 Nyeri abdomen 3. Pasien mampu meningkatkan
 Kerapuhan kapiler mengidentifikasi protein vitamin C
kebutuhan nutrisi 4. Berikan subtasi
 Diare
4. Dari hasil pemeriksaan, gula
 Bising usus hiperaktif tidak terdapat tanda-tanda 5. Yakinkan diet yang
 Kurang makan mal nutrisi dimakan
 membran mukosa pucat 5. Tidak terjadi penurunan mengandung tinggi
BB yang berarti pada serat untuk
pasien mencegah
konstipasi
6. Berikan makanan
yang terpilih
(sudah di
konsultasikan
dengan ahli gizi)
7. Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian
8. Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
9. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
10. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang di butuhkan
pasien
Pemantauan Nutrisi
1. BB dalam batas
normal
2. Monitor adanya
penurunan BB
3. Monitor interaksi
anak atau orang
tua selama makan
 4. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang bisa
dilakukan
5. Monitor
lingkungan selama
makan
6. Monitor kadar
albumin, total
ptotein, Hb dan Ht
7. Monitor mual dan
muntah
8. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
9. Monitor pucat,
kmerahan dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
10. Monitor kalori dan
pemasukan nutrisi
11. Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik, papilla
lidah dan cavitas
oral
12. Catat jika lidah
berwarna magenta

3 Nyeri akut berhubungan dengan NOC : NIC :

agen pencedara biologis (infiltrasi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri

leukosit jaringan sistematik) keperawatan selama 6 hari 1. Lakukan

ditandai dengan tanpak meringis, maslah nyeri pada pasien pengkajian nyeri
gelisah, frekuensi nadi meningkat, dapat diatasi, nyeri berkurang (P,Q,R,S,T)
mengalami gangguan tidur, sulit atau hilang dengan skal 0-2 2. Observasi reaksi
tidur dan proses berfikir Kriteria Hasil : non verbal dari
terganggu. 1. Pasien dapat mengontrol ketidak nyamanan
Batasan Karakteristik : nyeri ( tahu penyebab 3. Gunakan teknik
 Gangguan tidur nyeri, mampu komunikasi
 Perubahan selera makan mengunakan teknik non terapeutik untuk
 Perubahan frekuensi farmakologi untuk mengetahui
pernapasan mengurangi nyeri, mencari pengalaman nyeri
 Perilaku distraks (misal nya bantuan) pasien
berjalan mondar-mandir 2. Pasien dapat melaporkan 4. Kaji kultur yang
mencari orang lain) bahwa nyeri berkurang mempengaruhi
 Mengekspreskan perilaku dengan menggunakan respon nyeri
(misal nya gelisa dan manajemen nyeri skala 0-2 5. Evaluasi
menangis) 3. Pasien mampu mengenali pengalaman nyeri
 Terlihat meringis nyeri ( skala, intensitas, masalampau
 Sikap melindungi nyeri frekuensi, dan tanda nyeri) 6. kontrol lingkungan
 Perubahan posisi untuk 4. Pasien dapat menyatakan yang dapat
melindungi nyeri rasa nyaman nyeri mempengaruhi
 Melaporkan nyeri secara berkurang nyeri (suhu
ruangan,
 verbal pencahayaan dan
kebisingan)
7. kurangi faktor
presipitasi
8. ajarkan tehnik
nonfarmakologi
9. tingkatkan istirahat
10. kolaborasi
pemberian
analgetik
4 Gangguan pola tidur berhubungan NOC : NIC :
dengan gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji pola tidur
(nyeri dan prosedur keperawatan selama 6 hari 2. Jelaskan penting
pemeriksaan/tindakan maslah gangguan pola tidur tidur yang
kemoterapi) ditandai dengan pada pasien , pola tidur adekuat
mengeluh sulit tidur, mengeluh menjadi normal kembali, tidur 3. Fasilitas untuk
sering terjaga dan mengeluh pola yang adekuat mempertahankan
tidur berubah Kriteria Hasil : aktivitas sebelum
Batasan Karakteristik : 1. Jumlah jam tidur dalam tidur
 perubahan pola tidur normal batas normal 10-13 4. Ciptakan
 mengeluh sulit tidur jam/hari lingkungan yang
 mengekuh sering terjaga 2. Pola tidur , kualitas tidur nyaman
dalam batas normal 5. Monitor waktu
 mengeluh pola tidur berubah
3. Perasaan segar setelah makan dan minum
 menyatakan tidak merasa dengan waktu tidur
tidur atau istirahat, tidak
cukup istirahat mengantuk di pagi hari, 6. Monitor/catat
tidak terdapat lingkaran kebutuhan tidur
hitam dibawah mata pasien setiap hari
4. Pasien mampu dan jam
mengidentifikasi hal-hal 7. Kolaborasi
yang meningkatkan tidur. pemberian obat
5 Hambatan mobilitas fisik NOC : tidur
berhubungan dengan kontraktur, Setelah dilakukan asuhan NIC :
kerusakan integritas struktur keperawatan selama 6 hari Terapi Latihan :
tulang, penurunan kekuatan otot maslah hambatan mobilitas berpindah
(depresi sumsum tulang) di tandai fisik pada klien data teratasi 1. Monitoring tanda-
dengan kekuatan otot menurun, ,klien dapat melakukan tada vital sebelum
mengeluh sulit mengerakan aktivitas sehari-hari secara dan sesudah
ekstermitas. mandiro atau dengan bantuan latihan serta latih
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : respon pasien saat
 Penurunan waktu reaksi 1. Klien meningkatkan latihan
 Kesulitan membolak-balikan dalam aktifitas fisik 2. Kaji kemapuan
posisi 2. Klien mengerti tujuan pasien dalam
 Melakukan aktivitas lain dari peningkatan mobilisasi
sebagi pengganti pergerakan mobilitas 3. Latih pasien
( misalnya meningkatkan 3. Klien dapat dalam pemenuhan
perhatian pada aktivitas mengungkapkan perasaan kebutuhan jadwal
orang lain, mengendalikan dalam peningkatan aktivitas sehari-
perilaku ) kekuatan dan kemampaun hari
 Dyspnea setelah beraktivitas berpindah 4. Damping pasien
 Perubahan cara berjalan 4. Klien dapat saat mobilisasi
memperagakan pengunaan dan bantu
 Keterbatasan kemampuan
alat bantu mobilisasi pemenuhan
melakukan motorik halus dan
kebutuhan sehari
motorik kasar hari klien
 Pergerakan lambat dan tidak 5. Berikan alat bantu
 terkoordinasi jika klien
membutuhkan
6. Ajarkan klien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan
6 Gangguan citra tubuh NOC : NIC :
berhubungan dengan penampilan Setelah dilakukan asuhan 4. Kaji secara verbal
, dalam fungsi dan peran keperawatan selama 6 hari dan non verbal
Batasan Karakteristik : masalah gangguan citra tubuh respon klien
 Perilaku mengenali tubuh teratasi terhadap tubuhnya
individu Kriteria Hasil : 5. Monitor frekuensi
 Perilaku menghindari tubuh 1. Mampu mengidentifikas mengkritik dirinya
individu kekuatan personal 6. Jelaskan tentang
 Perilaku memantau tubuh 2. Mendiskripsikan secara pengobatan,
individu faktual perubahan fungsi perawatan,
 Respon nonverbal terhadap tubuh kamjuan dan
perubahan aktual pada tubuh 3. Mempertahankan intraksi prognosis penyakit
 Perubahan dalam keterlibatan sosial 7. Dorong klien
sosial mengungkapkan
perasaanya
8. Identifikasi arti
pengurangan
melalui pemakaian
alat bantu
9. Fasilitasi kontak
dengan individu
lain dalam
kelompok kecil

2.2.1 Implementasi keperawatan

Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi

keperawatan (kozier, 2011)

2.2.2 Evaluasi Keperawatan

Tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnos keperawatan, rencana tindakan, dan

pelaksanaanya sudah berhasil dicapai. Meskipun tahapp evaluasi diletakkan pada

akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap

proses keperawatan (Dermawan, 2012).

1) Evaluasi Formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien

segera pada saat setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Ditulis pada catatan perawatan, dilakukan setiap selesai

melakukan tindakan keperawatan.

2) Evaluasi Sumatif SOAP

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status

kesehatan sesuai waktu pada tujuan, ditulis pada catatan

perkembangan.