CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : Ns.cici ratmiwasi,s.kep Jabatan : STAFF PUSKESMAS Unit organisasi :

Kab/Kota : pelalawan Puskesmas : Langgam Tanggal :20-1-2021

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkes lainnya

1 puskesmas Langgam langgam x

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

PENGORGANISA
A
SIAN

Terpasang tanda
Pos Pelayanan
1 TIDAK
(ada
banner/poster )

Ada vaksinator
2 terlatih dan YA
menggunakan APD

Ada petugas yang

melakukan skrining
3 YA
dan menggunakan
APD

Peralatan skrining
4 YA
tersedia

5 Antrian yang teratur YA

Kader dan
Pengunjung
6 YA
menggunakan
masker kain

7 Meja pelayanan YA
antar petugas dan
tempat duduk antar
penunggu menjaga
jarak aman 1 – 2
 meter

Sarana cuci tangan

8 di pintu masuk pos YA
imunisasi

PEMBERIAN
B
IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin

yang dibuka pada
1 YA
saat pelayanan
berlangsung

Mencantumkan jam
2 pembukaan vial YA
vaksin

Vaksinator
memberikan
3 YA
imunisasi dengan
cara intramuskuler

Vaksinator tidak
menyentuh jarum
dan tutup botol saat
4 YA
mengambil vaksin
dan memberikan
imunisasi

Vaksinator
menunggu hingga
usapan alkohol
5 swab mengering YA
sebelum
melakukan
penyuntikan

Memberikan kartu
imunisasi/mengisi
kartu imunisasi
6 YA
elektronik kepada
pengunjung yang
telah diimunisasi

Tidak menyiapkan
suntikan sebelum
7 YA
target datang
(prefilling)

Tidak melakukan
8
recapping

Tidak
menggunakan
vaksin yang telah
dibuka melebihi
9 batas waktu YA

PENGELOLAAN
C LIMBAH MEDIS      

Vaksinator tidak
membuang tutup
jarum pada safety
1 box    YA  

2 Vaksinator    YA  
membuang syringe
yang telah
 digunakan ke
safety box (tidak
dilakukan
recapping)

Safety box yang

terisi diberi label
3 dan diamankan      YA  

Limbah lain (plastik,

kapas, vial, sarung
tangan, masker
medis)
dimasukkan ke
4 kantong limbah    YA  

PENGELOLAAN
D KIPI

Format Pelaporan
1 KIPI tersedia      YA  

Vaksinator
mengetahui apa
yang dilakukan bila
terjadi KIPI
(rujukan,
2 pelaporan)  YA  

Apakah kit
anafilaktik tersedia
3 di pos pelayanan? YA

Apakah isi kit

anafilaktik sesuai
4 dengan standar? YA

E SUPERVISI        

Apakah supervisor
mengunjungi pos
1 hari ini      YA  

F COLD CHAIN        

Vaksin disimpan
dalam vaccine
carrier dilengkapi
dengan ada 2 atau
4 kotak dingin (cool
pack) sesuai
dengan standard
vaksin karier
(vaksin karir ukuran
kecil = 2 buah;
ukuran besar = 4
1 buah)  YA  

Vaccine carrier
dilengkapi alat
2 pemantau suhu YA

Vaksin disimpan
dalam suhu 2-8 °C
(lihat alat pemantau
suhu dlm vaccine
3 carrier) YA
 Saat pelayanan,
vaccine carrier
diletakkan di
tempat yang
terhindar dari sinar
4 matahari langsung YA

Vaksin yang sudah

dibuka disimpan
5 diantara busa di
dalam vaccine
carrier  YA  

G LOGISTIK        

Jumlah vaksin
1 memadai      YA  

Jumlah ADS 0,5 ml

2 memadai      YA  

Safety box
3 memadai     YA  

Vaksin tidak
kadaluwarsa dan
4 VVM A atau B      YA  

ADS tidak
5 kadaluarsa

Vaksinator
mengetahui tempat
penyimpanan
cadangan vaksin
6 dan logistik    

PENGGERAKAN
MASYARAKAT/
H
MOBILISASI
SOSIAL

Berapa jumlah
jawaban "YA" dari
5 responden yang
  diwawancarai

Ada informasi
kegiatan dari
1 pengeras suara          

Ada informasi
kegiatan dari
2 radio/TV          

Ada informasi
kegiatan dari
petugas kesehatan
3 atau kader        

Mengetahui umur
4 sasaran kegiatan          

RUANG
PENYIMPANAN
I VAKSIN
 Vaccine refrigerator
dilengkapi alat
1 pemantau suhu

Vaksin disimpan
2 pada suhu 2-8° C

Ada grafik suhu

3 (harian)

PENANGANAN
J KIPI

Obat-obatan dan
fasilitas
penanganan KIPI
1 tersedia

Ada tenaga yang

siap menangani
2 KIPI

Ada mekanisme
3 rujukan yang jelas

MANAJEMEN
K LIMBAH

Tempat limbah
medis di tempat
1 yang aman

Apakah ada
rencana
pengelolaan
2 limbah?

Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb