Nama Mahasiswa : Irma Kusumawati

Tempat Praktek : Ruang Bougenville RSUD RAA Soewondo Pati

Tanggal : 15 Maret 2021 – 10 April 2021

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 59 tahun
Kelamin : Laki - laki
Alamat : Dukuh Karangnowo 6/4, Desa Tambakromo, Pati
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama Bekerja : ± 30 tahun
Tgl Masuk RS : 15-03-2021
Tgl Pengkajian : 18-03-2021
Sumber Informasi : Anamnesa

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri pada daerah luka ulkus di kaki, pasien post debridement 10
hari yang lalu.
P : Ulkus
Q : Teriris – iris
R : pada kaki
S :4
T : terus menerus
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri karena luka di kaki kanan, klien
mengatakan post debridement 10 hari yang lalu, klien mengatakan ulkus di kaki
terasa nyeri seperti teriris – iris, istri klien mengatakan 2 hari sebelum dibawa ke
 rumah sakit GCS klien sempat turun hingga 78 mg/dL klien terlihat lemas dan
mengeluh mual dan muntah.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan sudah lama mengalami mengalami penyakit Diabetes Melitus
sekitar 5 tahun yang lalu.
4. Diagnosa medik : Ulkus Diabetikum
Pemeriksaan penunjang : -
Tindakan yang telah dilakukan :
a. Mengukur TTV
b. Memasang infus
c. Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laborat

III. PENGKAJIAN TINJAUAN SISTEM

1. Aktivitas / Istirahat
Pekerjaan : Wiraswasta
Aktivitas umum/Hobi : Menonton TV
Keterbatasan karena kondisi badan : selama sakit ulkus diabetikum klien merasa
lemas dan aktivitasnya terbatas akibat nyeri pada luka ulkus diabetikum
Tidur : klien mengatakan kualitas tidur baik dan tidak terganggu
Jam : 21.00 WIB
Tidur Siang : klien mengatakan saat di rumah sakit tidur siang selama 2 jam
Insomnia : klien mengatakan tidak mengalami insomnia
Segar kembali setelah bangun : klien mengatakan segar ketika bangun tidur pagi
tetapi terasa pusing saat bangun siang.

2. Sirkulasi
Klien mengatakan tidak mengalami keluhan sirkulasi
Ekstremitas :
Klien mengatakan mengalami mati rasa di bagian kaki kanan karena luka ulkus
Batuk darah : tidak ada
Frekuensi / Jumlah Urine : ± 2000 cc
3. Integritas Ego
Faktor Stres : Klien mengatakan tidak ada faktor stress dan tidak mengalami stress
 Faktor budaya : Klien mengatakan tidak ada faktor budaya yang mempengaruhi
stress klien
Agama : klien mengatakan menganut agama islam.
Gaya hidup : klien mengatakan tidak pernah berolahraga.
Perubahan terakhir : klien mengatakan saat sakit hanya tiduran.
Perasaan : klien mengatakan saat ini perasaan klien tidak berdaya.

4. Eliminasi
Pola umum BAB : klien mengatakan BAB sehari 1 x, karakteristik tinja lunak dan
lembek, BAB terakhir pagi hari setelah bangun tidur
Karakteristik urine : klien mengatakan BAK 5-7 x/hari, dengan jumlah urin ±1600
cc, klien tidak mengalami gangguan eliminasi urin.

5. Makanan / Cairan
Makanan yang biasa dikonsumsi : makanan dengan catatan rendah gula
Jumlah makanan per hari : 1 porsi habis.
Terakhir kali makan : klien mengatakan terakhir sarapan
Pola makan : klien mengatakan makan 3x/hari, tidak mengalami kehilangan nafsu
makan dan tidak ada alergi makanan.

6. Higiene
Kegiatan sehari – hari : klien mengatakan kegiatan sehari – hari dibantu oleh istri

7. Neurosensoris
Klien mengatakan kaki sebelah kanan terasa nyeri dan terdapat luka ulkus

8. Nyeri / Kenyamanan
Lokasi : kaki kanan Intensitas (1-10) : 4
Frekuensi : terus menerus Kualitas : teriris - iris
Durasi : sejak mengalami ulkus Radiasi : -
Faktor Pencetus : penyakit diabetes melitus
Cara mengatasi : tekhnik relaksasi distraksi
9. Respirasi
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pernapasan, tidak memiliki riwayat
penyakit pernapasan seperti asma, klien mengatakan tidak merokok, dan tidak
terpasang alat bantu pernapasan

10. Keamanan
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi dan tidak mempunyai riwayat
penyakit menular
Riwayat Cedera : tidak ada riwayat cedera dan tidak ada alat bantu jalan.

11. Seksualitas
Pria
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan tidak
menggunakan alat kontrasepsi kondom dan tidak pernah mengalami vasektomi

12. Interaksi Sosial

Status perkawinan : menikah
Lama berhubungan : ±30 tahun
Tinggal dengan : istri
Masalah : tidak ada masalah
Stres : klien mengatakan tidak mengalami stress
Anggota keluarga yang tinggal di rumah adalah istri dan anak
Peran dalam struktur keluarga : klien sebagai kepala keluarga
Masalah yg berhubungan dgn penyakit : aktivitas klien terganggu
Perilaku koping : klien mengatakan menyelesaikan masalah keluarga dengan cara
musyawarah
Frekuensi kontak sosial (selain bekerja ) : klien mengatakan bersosialisasi dengan
tetangga

13. Belajar / Mengajar

Bahasa yang sering digunakan : jawa
Pendidikan terakhir : SLTA
Ketidakmampuan belajar : klien mengatakan tidak ada keterbatasan kognitif
 Keyakinan tentang kesehatan : klien mengatakan berharap bisa sembuh atau
penyakitnya bisa membaik supaya tidak menyusahkan keluarga
Faktor risiko keluarga :
Klien mempunyai penyakit keturunan Diabetes Melitus

Obat yang diminum :

Obat Dosis Berapa Kali Diminum Teratur Tujuan
Inf RL 20 tpm 3x1 √ untuk sumber
elektrolit dan air
Inj Esola 20 mg 1x1 √ untuk mengobati
masalah perut,
refluks asam,
produksi asam
lambung berlebih.
Inj Ceftriaxon 20 mg 2x1 √ untuk mengobati
berbagai infeksi
akibat bakteri
Inf Metronidazole 500 g 3 x 500 g √ untuk mengobati
infeksi.

Minum alkohol : klien mengatakan tidak pernah minum alkohol

Diagnosa Medis waktu masuk RS : Ulkus Diabetikum
Harapan pasien dari Hospitalisasi : Klien berharap penyakitnya bisa membaik dan
sembuh
Penyakit/hospitalisasi/pembedahan sebelumnya : Debridement, DM

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemas
TD : 130/80 mmHg R : 22 x/menit N : 88 x/menit S : 36,5 C
BB : 58 kg TB : 163 cm
Kepala : normochepal
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakhea (-)
Toraks : suara dasar vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi -/-
Abdomen : Nyeri tekan (+) di regio epigastric, iliaca kanan, hipogastric
Genital : dalam batas normal
 Ekstremitas : CRT (Capillary Refill Test) < 2 detik, luka di tungkai kanan

V. PROGRAM TERAPI
Obat Dosis Berapa Kali Diminum Teratur Tujuan
Inf RL 20 tpm 3x1 √ untuk sumber
elektrolit dan air
Inj Esola 20 mg 1x1 √ untuk mengobati
masalah perut,
refluks asam,
produksi asam
lambung berlebih.
Inj Ceftriaxon 20 mg 2x1 √ untuk mengobati
berbagai infeksi
akibat bakteri
Inf Metronidazole 500 g 3 x 500 g √ untuk mengobati
infeksi.

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM

 Nama Klien : Tn. S
Tanggal pemeriksaan : 15-03-2021
Jam : 20:08
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Leukosit 25.8 10^3/ul 3.8 – 10.6
Eritrosit 3.44 10^6/ul 4.7 – 6.1
Hemoglobin 9.0 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 25.7 % 40 – 52
MCV 74.7 fL 80 – 100
MCH 26.2 Pg 26 – 34
MCHC 35.0 % 32 – 36
Trombosit 562 10^3/ul 150 – 400
RDW-CV 14.2 % 11.5 – 14.5
RDW-SD 38.3 fL 35 – 47
PDW 7.4 fL 9.0 – 13.0
MPV 8.0 fL 6.8 – 10.0
P-LCR 9.4 %
Netrofil 90.20 % 50.0 – 70.0
Limfosit 4.80 % 25.0 – 40.0
Absolute 1238 /mm3
lymphocyte
count
NLR 18.8 %
Monosit 4.60 % 2.0 – 8.0
Bosinofil 0.10 % 2-4
Basofil 0.30 % 0-1
Glukosa ACC 115 mg/dL 70 - 160
Ureum 37.8 mg/dL 10 - 50

B. ANALISA DATA
TGL / DATA PENYEBAB MASALAH
JAM
15/03/202 DS :
0 - Klien mengatakan nyeri pada luka
20.00 ulkus di kaki bagian kanan
P : Ulkus
Q : Teriris – iris
R : pada kaki
 S :4
T : terus menerus

DO :
-

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
.
1.
2.
3.

D. RENCANA KEPERAWATAN
TGL/ NO TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI PARAF
JAM DK

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/ NO IMPLEMENTASI RESPONS PARAF
JAM DK

F. EVALUASI KEPERAWATAN
TGL/ NO EVALUASI KEP PARAF
JAM DK (SOAPIER)
G. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/ NO PERKEMBANGAN PARAF
JAM DK (SOAPIER)