PENGKAJIAN POST NATAL

Nama : Ny.L Agama : Protestan Tanggal :

16-01-2021
Alamat : kayan hulu Telepon : -

Pekerjaan : IRT Alamat Kantor : - Telepon

Kantor : -
Nama Suami : Tn.S Alamat Kantor : - Telepon
Kantor : -

Pekerjaan Suami : Buruh Dirujuk Oleh

Jenis Persalinan: [√ ] spontan [ ] vacuum [ ] forceps [ ] rotasi ..................................................

[ ] caesarean tipe [] transverse [] klasik. Indikasi pembedahan ...............................................
Presentasi: [√] kepala [ ] panggul [ ] lain-lain ........................................................................
Episiotomi: [√ ] midline [ ] mediolateral [ ] laserasi (tipe + derajat)........................ [ ] repaired
Perdarahan 600 CC
Transfusi: Gol. Darah B jumlah 600 cc, jenis darah ..................... reaksi normal
Pemakaian dauer catheter: [ ] tidak [√] ya, jumlah urin 500 cc
Peningkatan suhu tubuh ibu 37oC Pengobatan iv/im selama persalinan
berlangsung
Anesthesi: [ ] lokal [ ] pudendal [ ] spinal [ ] umum ......................................mg im/iv
Dokter: .......................... Anesthesi: ................................. ......................................mg im/iv
Asisten: ......................... pediatrician: .............................. ......................................mg im/iv
Perawat: ....................... lain-lain: ..................................... ......................................mg im/iv
Gangguan selama masa kehamilan: [ ] preeklampsi [ ] diabetes
mellitus [ ] lain-lain .......
______________________________________________________________________

Bayi

Lahir pada hari sabtu tanggal 16-01-2021 pukul 21:00 jenis kelamin: [√ ] L [ ] P
Lahir [√ ] hidup [ ] lahir mati [ ] kembar ....................... .............................................................
Berat Badan: 2600 gr, Panjang Badan: 52 cm, abnormalitas ...........................
Tali pusat: [√] 2 arteri 1 vena [ ] abnormalitas tali pusat..............................................................
[√ ] berkemih [√ ] mekonium [ ] resusitasi ............................... gelang pengenal: .......................
Pengkajian Maternal

Hari 1 Hari 2 Hari 3

(TGL 16-01-2021) (TGL 17-01-2021) (TGL 18-01-2021)
Waktu 07.00 14.00 20.00 07.00 14.00 20.00 07.00 14.00 20.00

Suhu 37oC 37oC 36oC 37oC 36oC 36oC 36oC 37oC 36oC

Nadi 60 70 64 65 67 70 70 64 64

Tekanan
Darah 120/90 130/100 120/100 130/100 120/100 120/90 120/100 130/100 120/100

SHIFT P S M P S M P S M

Uterus K K K K K K K K K

Lochia S S S S S S S S S

Perineum B B B B B B B B B

Tungkai Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Payudara Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Nafsu
makan Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Eliminasi
BAB Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Eliminasi
BAK Norrmal Normal Normal Norml Normal Normal Normal Normal Normal
Ketidakny Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
amanan Payudara Payudara Payudara Payudara payudara Payudara Payudara Payudara Payudara
Paraf dan A A A A A A A A A
inisial
Perawat
STATUS Baik Baik Baik
EMOSION
AL

KEMAMP Baik Baik Baik

UAN
UNTUK
BONDING
DAN
ATTACH
MENT
RESPONS Baik Baik Baik
ANGGOT
A
KELUAR
GA

KELUAR Suntik Suntik Suntik

GA
BERENCA
NA
TINGKAT Baik Baik Baik
PENGETA
HUAN
MENGEN
AI
PERAWA
TAN DIRI
DAN BAYI
BARU
LAHIR
Paraf dan Perawat A Perawat A Perawat A
inisial
perawat

PENGKAJIAN PADA GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI

Nama : Ny.L Agama : Protestan Tanggal :

16-01-2021
Alamat : Blai karangan Telepon

Pekerjaan : IRT Alamat Kantor: - Telepon

Kantor
Nama Suami : Tn.S Alamat Kantor: - Telepon
Kantor

Pekerjaan Suami : Buruh Dirujuk Oleh

RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian payudara, memebengkak penuh berisi,serta silit tidur dan sering
terjaga, klien takut untuk memberikan ASI karena puting susunya lecet setelah menyusui selama dua hari
ini.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Nyeri pada bagian payudara,bengkakak dan tersa penuh,sulit tidur serrta lecet pada saat menyususi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Umur Kondisi Lama Jenis
No. Tanggal Feeding L/P BB Kehamilan Lahir Saat ini Persalinan Persalinan Ket
lahir (minggu)

1. 16-01-2021 ASI L 2600 39 Sehat Sehat Spontan

2.

3.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu : klien mengtakan tidak memiliki penyakit keturunan

Menstruasi
Siklus 28 Frekuensi Lamanya Jumlah darah Nyeri
6. / bln 7 hari 90 ml Payudara
Penyakit yang biasa Demam Rheumatik : - Penyakit Jantung : - Penyakit Paru :-
timbul pada masa kanak-
kanak: -
Kejang : - Penyakit Menular Alergi : - Transfusi darah :-
Seksual : -

Kecelakaan : - Pembedahan : - Penyakit Saluran Perkemihan -

Alkohol : - Rokok - Obat :- Obat dengan resep :-

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah : - Ibu : -

Saudara Kandung : - Keluarga Orang tua : -

PEMERIKSAAN FISIK
Penampilan Umum Tinggi Badan Tekanan Darah Mata: Fundus :
Bersih 158 cm 130/100. Tamapak cekung Keras
Telinga Mulut Gigi Tenggorokan Thyroid
Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih

Dada Payudara Papilla Mammae Jantung Paru-paru

Berih Nyeri dan bengkak ............................. Normal Normal
serta terasa penuh .............................
Abdomen Ektremitas Genitalia Externa
Normal Normal Normal
Perineum Vagina
Bersih Bersih
Seviks Anus
Bersih Bersih
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pandangan terhadap sehat dan sakit
Klien beranggapan sehat merupakan anugrah dan sakit merupakan cobaan dari yang maha kuasa

Pandangan Budaya terhadap penyakit

Daeri segi budaya tempat tinbggal klien beranggapan bahwa penyakit adalah cobaan dari Tuhan

Aspek Spiritual dalam Menghadapi penyakit

Dalam meghadapi penytakit klien harus merasa sabar dan iklhas

Pontianak, 16 Januari, 2021

......AAAAAAAAAAAA.....

ANALISIS DATA
No. Data Fokus Etiologi Masalah
1 Data subjektif : Agen cedera fisiologis Nyeri Akut
P : pasien mengatakan nyeri setelah 2 hari
(kehamilan)
menyususi anaknya
Q : pasien mengatakan nyeri seperti teriris-iris
R : pasien mengatakan nyeri pada payudara
S : pasien mengatakan skala nyeri 6 (sedang)
T : pasien mengatakan nyeri terus menerus
Data objektif
1. Klien tampak lemah meringis
2. Klien tampak susah tidur
3. Payudara klien tampak bengkak dan lecet
4. TTV
TD : 110/80 mmHg
Nadi: 70 x/m
RR : 20 x/Menit
Suhu : 37℃
2 Data subjektif : Kurang kontrol tidur Gangguan pola
1. Klien mengatakan sulit tidur
tidur
2. Klien mengatakan sering terjaga saat malam
3. Klien mengatakan tidurnya kurang nyenyak
Data objektif :
1. Mata klien tampak cekung
2. Klien tampak gelisah
3. TTV
TD : 110/80 mmHg
Nadi: 70 x/m
RR : 20 x/Menit
Suhu : 37 ℃
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO. RUMUSAN TANGGAL TANGGAL TANDA

DITEMUKAN TERATASI TANGAN
1 Nyeri akut b.d Agen cedera fisiologis 16-01-2021 A
(kehamilan) d.d, nyeri pada payudara, nyeri
seperti teriris-iris, skala nyeri 6 (sedang),
klien tampak lemah meringis, dan susah
tidur, payudara klien tampak bengkak dan
lecet, TTV, TD : 110/80 mmHg, Nadi: 70
x/m, RR : 20 x/Menit, Suhu : 37℃

Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur

2
d.d Klien mengatakan sulit tidur, sering
16-01-2021 A
terjaga saat tidur, dan tidurnya kurang
nyenyak, serta mata klien tampak cekung,
tampak gelisah TTV : TD : 110/80 mmHg,
Nadi: 70 x/m, RR : 20 x/Menit, Suhu : 37 ℃

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan
1 Nyeri akut b.d Setelah dilaakukan Manajemen nyeri
Agen cedera intervensi keperawatan 1. Observasi
fisiologis selama 3x 24 jam maka a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
(kehamilan) tingkat nyeri menurun frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
dengan kriteria hasil : b. Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri 5 c. Identifikasi respon nyeri non verbal
(menurun) d. Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Meringis 5 (menurun) memperingan nyeri
 Gelisah 5 (menurun) e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
 Frekuensi nadi membaik
5 (membaik) f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
 Pola nafas 5 (membaik) g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
 Tekanan darah 5 hidup
(membaik) h. Menitor keberhasilan terapi komplemeter
yang sudah diberikan
i. Menitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
a. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (TENS, hipnotis,
akupresur, terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi, terapi imajinasi
terbimbing, kompres hangat atau dingin,
terapi bermain)
 b. Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi pereda nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
e. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgesik
2 Gangguan pola Setelah dilaakukan Dukungan tidur
tidur b.d intervensi keperawatan 1. Observasi
kurang kontrol selama 3x 24 jam maka a. Identifikasi pola aktivitas tidur
tidur Pola tidur meningkat b. Identifikasi factor penganggu tidur
dengan kriteria hasil : c. Identifikasi makanan dan minuman yang
 Keluhan sulit tidur 5 mengganggu tidur
(menurun) d. Identifikasi obat tidur yang digunakan
 Keluhan sering terjaga 5 2. Terapeutik
(menurun) a. Modifikasi lingkungan
 Keluhan tidak puas tidur b. Batasi watu tidur siang
5 (menurun) c. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
 Keluhan pola tidur tidur
berubah 5 (menurun) d. Tetapkan jadwal tidur rutin
 Keluhan istirahat tidak e. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
cukup 5 (menurun) kenyamanan
f. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan
tindakan untuk menunjang siklus tidur
terjaga
3. Edukasi
a. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
b. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
c. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu
tidur anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
d. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur
e. Ajarkan relaksasi autogenic atau cara
 farmakologik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Diagnosa Tindakan Keperawatan
o Keperawata Waktu Tindakan dan respons klien (DAR) Evaliasi SOAP
n
1 Nyeri akut 14:00 Data DS
b.d Agen 04-01- DS : 1. P : pasien mengatakan nyeri
cedera 2021 1. P : pasien mengatakan nyeri stelah 2. Q : pasien mengatakan nyeri
fisiologis 2 hari menyusui anaknya seperti teriris-iris
(kehamilan) 2. Q : pasien mengatakan nyeri 3. R : pasien mengatakan nyeri
seperti teriris-iris pada bagian panggul
3. R : pasien mengatakan nyeri pada 4. S: pasien mengatakan skala
payudara nyeri 6 (sedang)
4. S: pasien mengatakan skala nyeri 6 5. T: pasien mengatakannyeri
(sedang) terus menerus
5. T: pasien mengatakan nyerinya DO
terus menerus 1. Klien tampak lemah meringis
DO : 2. Klien tampak gelisah dan
1. Klien tampak lemah meringis susah tidur
2. Klien tampak susah tidur 3. TTV
3. Payudara klien tampak bengkak TD : 110/80 mmHg
dan lecet Nadi: 70 x/m
4. TTV RR : 20 x/Menit
TD : 110/80 mmHg Suhu : 37℃
Nadi: 70 x/m
RR : 20 x/Menit A:
Suhu : 37℃ Masalah Belum Teratasi
Action :
a. Mengidentifikasi PQRST nyeri P:
b. Mengidentifikasi respon nyeri Lanjutkan Intervensi
non verbal
c. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
d. Memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (relaksasi nafas
dalam dan distraksi ).
Respons :
1. P : pasien mengatakan nyeri
setelah 2 hhari menyusui anaknya
2. Q : pasien mengatakan nyeri
seperti teriris-iris
3. R : pasien mengatakan nyeri pada
bagian payudara
 4. S: pasien mengatakan skala nyeri
6 (sedang)
5. T: pasien mengatakannyeri terus
menerus
2 Gangguan 14.00 Data Data subjek
pola tidur 04-01- DS :
1. Klien mengatakan sulit tidur
b.d kurang 2021 1. Klien mengatakan sulit tidur
2. Klien mengatakan sering
kontrol 2. Klien mengatakan sering terjaga
terjaga saat malam
tidur saat malam
3. Klien mengatakan tidurnya
3. Klien mengatakan tidurnya
kurang nyenyak
kurang nyenyak
Data Objektif
DO :
1. Mata klien tampak cekung 1. Mata klien tampak cekung
2. Klien tampak gelisah 2. Klien tampak gelisah
3. TTV 3. TTV
TD : 110/80 mmHg TD : 110/80 mmHg
Nadi: 70 x/m Nadi: 70 x/m
RR : 20 x/Menit RR : 20 x/Menit
Suhu : 37 ℃ Suhu : 37 ℃
Action : A:
Identifikasi pola aktivitas tidur Masalah Belum Teratasi
a. Identifikasi factor penganggu
tidur P:
b. Identifikasi makanan dan Lanjutkan Intervensi
minuman yang mengganggu tidur
c. Identifikasi obat tidur yang
digunakan
d. Modifikasi lingkungan
Respon :
1. Klien mengatakan sulit tidur
2. Klien mengatakan sering terjaga
saat malam
3. Klien mengatakan tidurnya
kurang nyenyak
4. Mata klien tampak cekung
5. Klien tampak gelisah
1 Nyeri akut 07.00 Data Data Subjektif
b.d Agen 05-01- DS : 1. Klien mengatakan sudah
cedera 2021 1. Pasien mengatakan masih melakukan terapi relaksasi
fisiologis merasakan nyeri saat nyerinya muncul (skala
(kehamilan) 2. Pasien mengatakan skala nyeri 6 nyeri 3)
(sedang) 2. Klien mengatakan merasa
3. Pasien mengatakan nyerinya nyaman dengan lingkungan
terus menerus yang diberikan
DO : Data Objek
1. Klien tampak lemah meringis 3. Klien tampak nyaman
 2. Klien tampak gelisah dan susah dengan lingkungan yang
tidur diberikan
Action : 4. Klien tampak melakukan
a. Menitor keberhasilan terapi relaksasi napas dalam
komplemeter yang sudah diberikan 5. TTV
b. Menitor efek samping penggunaan TD : 120/90 mmHg
analgetik Nadi: 80 x/m
c. Control lingkungan yang RR : 20 x/Menit
memperberat rasa nyeri (suhu Suhu : 36℃
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
d. Fasilitasi istirahat dan tidur A:
Respon : Masalah belum teratsi
1. Klien mengatakan sudah
melakukan terapi relaksasi saat P:
nyerinya muncul (skala nyeri 3) Lanjutkan intervensi
2. Klien mengatakan sedikit merasa
nyaman dengan lingkungan yang
diberikan
2 Gangguan 07.00 Data Data subjektif
pola tidur 05-01- DS :
1. Klien mengatakan sulit tidur
b.d kurang 2021 1. Klien mengatakan sulit tidur
2. Klien mengatakan sering
kontrol 2. Klien mengatakan seing terjaga
terjaga saat malam
tidur saat malam
3. Klien mengatakan tidurnya
3. Klien mengatakan tidurnya
kurang nyenyak
kurang nyenyak
DO :
Data Objektif
1. Mata klien tampak cekung
2. Klien tampak gelisah 1. Mata klien tampak cekung
3. TTV 2. Klien tampak gelisah
Action :
a. Batasi watu tidur siang A:
b. Fsilitasi menghilangkan stress Masalah Belum Teratasi
sebelum tidur
c. Tetapkan jadwal tidur rutin P:
d. Lakukan prosedur untuk Lanjutkan Intervensi
meningkatkan kenyamanan
e. Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
Respon :
1. Klien mengatakan akan
membatasi tidur siangnya
2. Klien mengatakan akan mengatur
jaqdal tidur secara rutin
Nyeri akut 20.00 Data Data Subjektif
1 b.d Agen 06-01- DS : 1. Klien mengatakan sudah
cedera 2021 1. Pasien mengatakan masih tidak merasakan nyeri lagi
 fisiologis mersakan nyeri 2. Klien mengatakan merasa
(kehamilan) 2. Pasien mengatakan skala nyeri 3 nyaman dengan lingkungan
3. Pasien mengatakan nyeri terus yang diberikan
menerus Data Objek
DO : 1. Klien tampak tenang
3. Klien tampak maasih meringis 2. TTV
4. Klien tampak gelisah TD : 120/80 mmHg
Action : Nadi: 65 x/m
a. Jelaskan penyebab, periode, dan RR : 20 x/Menit
pemicu nyeri Suhu : 36℃
b. Jelaskan strategi pereda nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara A:
mandiri Masalah teratasi
d. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat P:
e. Kolaborasi pemberian analgesic Intervensi dihentikan
Respon :
1. Klien mengatakan mengerti
tentang apa yang dianjurkan
kepadanya
2. Klien mengatakan siap untuk
diberi obat
2 Gangguan 20.00 Data Data subjektif
pola tidur 06-01- DS : 1. Klien mengatakan sudah
b.d kurang 2021 1. Klien mengatakan sulit tidur tidak sulit tidur lagi
kontrol 2. Klien mengatakan tidurnya masih 2. Klien mengatakan tidurnya
tidur belum nyenyak nyenyak
DO :
1. Mata klien tampak cekung Data Objektif
2. Klien tampak gelisah 3. Mata klien tampak tidaki
cekung
Action : 4. Klien tampak tenang
a. Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit A:
b. Anjurkan menepati kebiasaan Masalah Teratasi
waktu tidur
c. Anjurkan menghindari P:
makanan/minuman yang Intervensi dihentikan
mengganggu tidur
d. Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur
Respon :
1. Klien mengatakan mengerti
dengan apa yang sudah
dianjurkan
2. Klien mengatakan akan tidur
sesuai yang telah dijadwalkan