FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU 4x6

PROGRAM SARJANA
TAHUN AKADEMIK 2017 / 2018

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI MOHON DIDAFTAR SEBAGAI MAHASISWA PADA :

PROGRAM STUDI
Fakultas Kedokteran
Program Studi S1 PENDIDIKAN BIDAN

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap Nailfirah Zada Fauziyah R.
Tempat dan Tanggal Lahir KOTA SURABAYA, 27 November 2000
Alamat Siwalankerto Tengah 85
Kota KOTA SURABAYA
Alamat Korespondensi Siwalankerto Tengah 85
Kota Korespondensi KOTA SURABAYA, JAWA TIMUR
No Telp 085854522431
No Telp Utama 085854522431
Jenis Kelamin Perempuan
Kewarganegaraan WNI
Agama Islam
Sumber Biaya Orang Tua
Email nailfirahzada@yahoo.com

DATA PENDIDIKAN
NISN 0007957062
Asal SMTA / MA MA UNGGULAN PP AMANATUL UMMAH SURABAYA, SURABAYA
Jurusan SMTA / MA SMU / MA IPA
No Ijazah 0
Tanggal Ijazah 02 Mei 2017
Tahun Ijazah 2017
Jumlah Pelajaran Ijazah 16
Total Nilai Ijazah 1542
Tahun UNAS 2017
Jumlah Pelajaran UNAS 4
Total Nilai UNAS 320.5
 DATA ORANG TUA - AYAH
Nama Ayah MA'RUP
Status Ayah HIDUP
Alamat Siwalankerto Tengah 85
Kota KOTA SURABAYA, JAWA TIMUR
Telp 085854522431
Pendidikan Ayah Sarjana (S1)
Pekerjaan Ayah PNS Gol III
Instansi / Perusahaan Tempat Kerja MTs Unggulan PP. Amanatul Ummah Surabaya
Jabatan / Golongan
Masa Kerja 12

DATA ORANG TUA - IBU

Nama Ibu FITA FITRIYAH
Status Ibu HIDUP
Alamat Siwalankerto Tengah 85
Kota KOTA SURABAYA, JAWA TIMUR
Telp 085854522431
Pendidikan Ibu Sarjana (S1)
Pekerjaan Ibu Guru / Dosen Swasta
Instansi / Perusahaan Tempat Kerja MTs Unggulan PP. Amanatul Ummah Surabaya
Jabatan / Golongan
Masa Kerja 5

DATA ORANG TUA - LAIN-LAIN

Skala Pekerjaan Ortu
Jumlah Kakak 0
Jumlah Adik 1
Jumlah Adik/Kakak Sedang Kuliah 0

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang sudah diisi adalah sebenar-benarnya dan jika ada pemalsuan
dalam pengisian data maka saya siap kehilangan hak sebagai mahasiswa Universitas Airlangga

................., 02 Mei 2017

Tanda tangan yang bersangkutan

Nailfirah Zada Fauziyah R.

 SURAT - PERNYATAAN

PROGRAM STUDI
Fakultas Kedokteran
Program Studi S1 PENDIDIKAN BIDAN

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap Nailfirah Zada Fauziyah R.
Tempat dan Tanggal Lahir KOTA SURABAYA, 27 November 2000
Alamat Siwalankerto Tengah 85
Kota KOTA SURABAYA
Alamat Korespondensi Siwalankerto Tengah 85
Kota Korespondensi KOTA SURABAYA, JAWA TIMUR
No Telp 085854522431
No Telp Utama 085854522431
Jenis Kelamin Perempuan
Kewarganegaraan WNI
Agama Islam
Sumber Biaya Orang Tua
Email nailfirahzada@yahoo.com

KEDIAMAN DAN KENDARAAN KELUARGA

Kediaman Orang Tua Rumah Sederhana
Luas Tanah 45m² sampai 100m²
Luas Bangunan 56m² sampai 100m²
Nilai NJOP 175.000.001 - 275.000.000
Tagihan PBB 75.001 - 175.000
Listrik 900 VA
Tagihan Listrik 100.001 - 200.000
Kendaraan R4 0
Tahun Kendaraan R4 0
Nama/Merek Kendaraan R4 0
Kendaraan R2 1
Tahun Kendaraan R2 2010
Nama/Merek Kendaraan R2 Honda
Jumlah Handphone
Transportasi Ke Kampus Motor
Kekayaan lain 0
Informasi lain 0
Range Penghasilan Ortu 3.500.001 - 8.000.000
 DATA PENGHASILAN AYAH
Gaji 3.214.700
Tunjangan Jabatan / Golongan 0
Tunjangan Sertifikasi Guru / Dosen 0
Tunjangan Kehormatan 0
Remunerasi 0
Tunjangan lain-lain 0
Penghasilan lain-lain 0
DATA PENGHASILAN IBU
Gaji 1.170.000
Tunjangan Jabatan / Golongan 0
Tunjangan Sertifikasi Guru / Dosen 0
Tunjangan Kehormatan 0
Remunerasi 0
Tunjangan lain-lain 0
Penghasilan lain-lain 0

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang sudah diisi adalah sebenar-benarnya dan jika ada pemalsuan
dalam pengisian data maka saya siap kehilangan hak sebagai mahasiswa Universitas Airlangga

Orang Tua Mahasiswa Surabaya, .........................

Mengetahui,

Materai
Rp 6.000,-,
( MA'RUP ) ( Nailfirah Zada Fauziyah R. )
 JADWAL VERIFIKASI BERKAS

NOMOR UJIAN : 4170500030

NAMA : Nailfirah Zada Fauziyah R.
PROGRAM STUDI : S1 PENDIDIKAN BIDAN
TANGGAL VERIFIKASI BERKAS 1: 7 Mei 2017
JAM VERIFIKASI BERKAS : 08:30 - 16:00
Harap membawa berkas ini untuk ditunjukkan kepada petugas verifikasi berkas
 SURAT - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Surabaya : ................................................................................
Telp. .............................................
Alamat Asal :
Pekerjaan :
Alamat Rumah : ................................................................................
Telp. .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya tidak pernah, sedang atau akan terlibat dalam penyalahgunaan Narkotika, Alkohol, Psikotropikadan Zat
Adiktif (NAPZA) baik sebagai pengguna, pengedar, produsen atau yang berkaitan dengan hal tersebut.
Apabila ternyata di kemudian hari pada saat saya menuntut ilmu di Universitas Airlangga saya terlibat dan
atau terbukti terlibat dalam penyalahgunaan NAPZA sebagaimana dimaksud di atas, maka saya sanggup dan
bersedia dikenakan sanksi sampai dengan dibatalkan status saya sebagai mahasiswa Universitas Airlangga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun.

4x6 Surabaya, .............................

Hormat Saya,

Materai
Rp 6.000,-,
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMENUHI DAN MENTAATI KETENTUAN
DAN PERATURAN SERTA KEPUTUSAN YANG BERLAKU
DI UNIVERSITAS AIRLANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Surabaya : ................................................................................
Telp. .............................................
Alamat Asal :
Pekerjaan :
Alamat Rumah : ................................................................................
Telp. .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai mahasiswa Universitas Airlangga, saya bersedia memenuhi dan
mentaati ketentuan dan peraturan serta keputusan yang berlaku di Universitas Airlangga dan apabila saya
melanggar saya bersedia dikenakan sangsi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun.

4x6 Surabaya, .............................

Hormat Saya,

Materai
Rp 6.000,-,