YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGAM STUDI PENDIDIKAN NERS

2020

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum WR.WB

Puja dan puji kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, sehingga
kami dapat menyelesaikan makalah mata kuliah Ilmu Dasar Keperawatan
berjudul “pemeriksaan fisik ‘’ ini dengan tepat waktu.

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada makalah
ini.oleh karna itu, kami meminta Ibu/Bapak Dosen untuk memberikan saran serta
kritik yang dapat membangun kami. Kritik dan saran dari Ibu/Bapak dosen sangat
kami harapkan untuk penyempurnaan makalah selanjutnya.

Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita
sekalian.

1
 Wassalamu’alaikum WR.WB

Mataram 16 maret 2021

  

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

            Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli
medis dalam  memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil
pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan
membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.

            Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan
berakhir pada anggota gerak. Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa dengan inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan seperti test
neurologi.

            Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli medis dapat
menyususn sebuah diagnosis diferensial, yakni sebuah daftar penyebab yang mungkin
menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akan dilakukan untuk meyakinkan penyebab
tersebut.

1.2 Rumusan Masalah

1.      Apa yang dimaksud dengan pemeriksaan fisik ?

2.      Apa saja teknik atau metode yang dilakukan dalam pemeriksaan fisik?

2
3.      Apa saja yang termasuk tanda-tanda vital dan bagaimana pemeriksaannya?

4.      Apa yang dimaksud dengan head to toe?

1.3 Tujuan Penulisan

1.    Untuk mengetahui apa yang disebut dengan pemeriksaan fisik.

2.    Untuk mengetahui apa saja teknik atau metode dalam pemeriksaan fisik.

3.    Untuk mengetahui apa saja yang termasuk tanda-tanda vital dan bagaimana cara
pemeriksaan tanda-tanda vital.

4.    Untuk mengetahui apa itu pemeriksaan head to toe dan bagaimana pemeriksaan head to
toe.

BAB II 
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Pemeriksaan Fisik

            Pemeriksaan fisik berasal dari kata “Physical Examination” yang artinya memeriksa
tubuh. Jadi pemeriksaan fisik adalah memeriksa tubuh dengan atau tanpa alat untuk tujuan
mendapatkan informasi atau data yang menggambarkan kondisi klien yang sesungguhnya.

            Adapun definisi Pemeriksaan Fisik menrut para ahli diantaranya adalah :

1.  Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap
system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan
perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi
pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon  terhadap terapi tersebut. ( Potter
dan Perry, 2005 ).

2.    Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian
tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif,
memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan
tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010 ).

3.   Pemeriksan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainan-kelainan dari
suatu sistim atau suatu organ tubuh dengan cara melihat (inspeksi), meraba (palpasi),
mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi). ( Raylene M Rospond,2009; Terj D.
Lyrawati,2009 ).

3
 2.2 Tujuan dan Manfaat dari Pemeriksaan Fisik

1.      Tujuan Pemeriksaan Fisik

            Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:

a.     Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.

b.    Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat
keperawatan.

c.      Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.

d. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan
penatalaksanaan.

e.      untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

2.      Manfaat Pemeriksaan Fisik

a.    Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.

b.    Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.

c.    Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat.

d.   Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.

2.3  Metode dan teknik pemeriksaan fisik

1.      Inspeksi
             Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran
dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatu
gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan
kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada suatu system tunggal atau bagian
dan biasanya mengguankan alat khusus seperti optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-
lain (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997). Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan
dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca
pembesar). (Dewi Sartika, 2010)

4
             Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk,
posisi, kesimetrisan, lesi, dan penonjolan/ pembengkakan. setelah inspeksi perlu
dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya.

2.      Palpasi

          Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakkan

tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan (Laura A.Talbot dan Mary Meyers,
1997).

         Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba; tangan dan jari-
jari, untuk mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ seperti: temperatur, keelastisan,
bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan.(Dewi Sartika,2010)

          Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan
atau massa, edema, krepitasi dan sensasi.

3.      Perkusi

           Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk

menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam penentuan densitas, lokasi, dan posisi
struktur di bawahnya (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).

          Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu
untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan menghasilkan
suara, yang bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan (Dewi
Sartika, 2010).

4.       Auskultasi

         Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh bermacam-

macam organ dan jaringan tubuh (Laura A.Talbot dan Mary Meyers,6666 1997).

5
           Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara
yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-
hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.(Dewi Sartika,
2010)

 2.4 Tanda – Tanda Vital

          Tanda – tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam memantau kondisi
klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respons terhadap intervensi yang
diberikan. Penggunaan tanda – tanda vital memberikan data dasar untuk mengetahui
respons terhadap stress fisiologi/psikologi, respons terapi medis dan keperawatan. Hal ini
sangatlah penting sehingga disebut tanda – tanda vital.

            Waktu untuk mengukur tanda – tanda vital:

1.    Saat klien pertama kali masuk ke fasilitas

2.    Saat memeriksa klien pada kunjungan rumah

3.    Di rumah sakit/fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program

4.    Sebelum dan sesudah prosedur bedah atau diagnostic invasif

5.    Sebelum, saat, dan setelah transfuse darah

6.    Saat keadaan umum klien berubah

7.    Sebelum, saat, dan sesudah pemberian obat.

8.    Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda – tanda vital

9.    Saat klien mendapat gejala fisik yang non spesifik

10.    Menggigil adalah respon tubuh terhadap perbedaan suhu dalam tubuh.

1. Jenis Tanda – tanda vital

a.    Tekanan Darah

        Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri. Darah mengalir
karena adanya perubahan tekanan, dimana terjadi perpindahan dari area bertekanan tinggi

6
 ke area bertekanan rendah. Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkonstraksi dan disebut
tekanan sistolik. Tekanan darah sistemik atau arterial merupakan indicator yang paling baik
untuk kesehatan kardiovaskuler. Tekanan diastolic adalah tekanan terendah yang terjadi
saat jantung beristirahat. Tekanan darah biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan
sistolik terhadap tekanan diastolic, dengan nilai dewasa normalnya berkisar dari 100/60 –
140/90. Rata – rata tekanan darah normal biasanya 120/80.

          Menurut Hayens (2003) tekanan darah timbul ketika bersikulasi di , pembuluh darah
berperan penting dalam proses ini di mana jantung sebagai pompa muscular yang
menyuplai  tekanan untuk menggerakkan darah dan pembuluh darah yang memiliki dinding
yang elastic dan ketahanan yang  kuat. Tekanan darah di ukur dalam satuan millimeter air
raksa (mmHg). Untuk mengukur tekanan darah maka perlu dilakukan pengukuran darah
secara rutin.

         Pemeriksaan tekanan darah

          Alat yang digunakan tensi meter, stetoskop,dan buku catatan.

         Pelaksanaan:

a)    Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.

b)   Mendekatkan alat kesamping klien.

c)    Mencuci tangan dan memakai sarung tangan.

d)   Mengatur posisi klien.

e)    Membuka pakaian yang menutupi lengan atas.

f)    Membalutkan kantong tensi meter pada lengan atas kira – kira 3 cm di atas fosa cubiti,
dengan tinta karet di sebelah luar lengan, balutkan tapi jangan terlalu kencang.

g)   Memakai stetoskop.

h) Meraba detik arteri brakialis dengan ujung tengah dan jari telunjuk. Pastikan tidak
diperkenankan menggenggamkan tangan atau menempelkan tangannya.

i)     Meletakkan piringan stetoskop diatas arteri brakialis.

7
j)     Mengunci skrup balon karet.

k)   Memompakan udara kedalam kantong dengan cara memijat balon berulang – ulang, air
raksa didalam pipa naik, dipompa terus sampai denyut arteri tidak terdengar lagi.

l)     Membuka sekrup balon dengan menurunkan tekanan dengan perlahan

m) Mendengar denyut dengan teliti dan memperhatikan sampai angka berapa pada skala mulai
terdengar denyut pertama dan mencatat sebagai tekanan sistole.

n)   Meneruskan membuka skrup tadi perlahan – lahan sampai suara nadi terdengar lambat dan
menghilang, dicatat sebagai tekanan diastole.

o)   Membuka kantong karet, digulung dengan rapi.

p)   Mengunci tensi meter ke arah.

q)   Merapikan pasien, membereskan alat, mencuci tangan, dan mendokumentasikan.

BATASAN NORMAL TEKANAN DARAH

Umur Tekanan sistolik/disatolik (mmHg)

1 bulan 86/54

6 bulan 90/60

1 tahun 96/65

2 tahun 99/65

4 tahun 99/65

6 tahun 100/60

8 tahun 105/60

10 tahun 110/60

12 tahun 115/60

8
 14 tahun 118/60

16 tahun 120/65

b.    Nadi

            Nadi adalah gerakan atau aliran darah pada pembuluh darah arteri yang dihasilkan
oleh kontraksi dari ventrikel kiri jantung. Denyut nadi adalah rangsangan kontraksi jantung
yang dimulai dari nodes sinouri atau nodus sinos atrial yang merupakan bagian atas serambi
kanan jantung. Salah satu indikator kesehatan jantung adalah terjadinya peningkatan denyut
nadi pada saat beristirahat. Pemeriksaan nadi sangat penting dilakukan agar petugas
kesehatan yang melakukan pemeriksaan nadi dapat mengetahui keadaan nadi (frekuensi
irama dan kuat lemah nadi ). Mengukur denyut nadi yang terasa pada pembuluh darah arteri
yang disebabkan oleh gelombang darah yang mengalir di dalamnya sewaktu jantung
memompa darah ke dalam aorta atau arteri.

       Adapun tujuan dari pemeriksaan nadi adalah untuk mengetahui kerja jantung, untuk
menegetahui jumlah denyut jantung yang terasa pada pembuluh darah, untuk menentukan
denyut nadi normal atau tidak.

         Kecepatan denyut jantung bereaksi pada rangsangan yang ditimbulkan oleh system
saraf simpatis dan saraf parasimpatis. Beberapa hal yang mempengaruhi jumlah denyut:
emosi, nyeri, aktivitas, dan obat-obatan. Kecepatan denyut nadi bertambah bila tekanan
darah turun karena jantung berusaha meningkatkan keluarnya darah.

         Pemeriksaan nadi

          Alat yang digunakan dalam pemeriksaan nadi terdiri dari: Alat penghitung denyut nadi,
jam tangan / arloji dan buku catatan.

         Pelaksanaan

a)    Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

b)   Mempersiapkan alat yang dibutuhkan

9
c)    Membawa alat kedekat pasien

d)   Mengatur posisi pasien

e)    Meraba / menghitung denyut nadi pada tempat-tempat denyut nadi( temporalis, karotis,
apikal, brakialis, radialis, femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis), sesuai keadaan
umum pasien .

f)    Menghitung dengan ujung jari kedua, ketiga, empat dan tekan dengan lembut

g) Mengetahui atau melaksanakan hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menghitung denyut
jantung

h) Jika denyut teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan 2. Apabila denyut
tidak teratur dan pada paien yang baru dilakukan pemeriksaan hitung selama 1 menit penuh.

i)     Mencuci tangan

j)     Mencatat hasil.

         Masalah Yang Harus Dikaji Pada Pemeriksaan Nadi

a.    Kecepatan Nadi (Pulse Rate)

     Pulse Rate  (jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit) à dihitung dengan
menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari

b.   Tachycardia: nadi >100 -150 x/mntà jantung overwork à oksigenasi sel tidak  adequat

c.    Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachycardi

d.   Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt àkejadian lebih sedikit dibandingkan tachycardia

BATASAN NORMAL NADI

Usia Denyut nadi (x/permenit)

Balita 120-160

10
 Anak 90 – 140

Pra sekolah 80 – 110

Sekolah 75 – 100

Remaja 60 – 90

Dewasa 60-100

c.         Pernafasan

            Pernafasan atau respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang
mengandung O2 (oksigen) ke dalam tubuh, serta menghembuskan udara yang banyak
mengandung CO2 (karbon dioksida) sebagai sisa dari oksidasi keluar tubuh. Penghisapan ini
disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi. Secara normal orang dewasa
bernafas kira – kira 16 – 20 x/menit, sementara bayi dan anak kecil lebih cepat daripada
orang dewasa. Naiknya kecepatan bernafas disebut polypnea. Jika suhu badan naik
kecepatan bernafas bertambah, karena tubuh berusaha melepaskan diri dari kelebihan
panas.

           

      Pemeriksaan pernafasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses

pengambilan oksigen dan pengeluaran karbon dioksida. Pemeriksaan ini bertujuan untuk
menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernafasan.

            Adapun faktor – faktor yang mempengaruhi pola pernafasan:

a)      Faktor fisiologis

      Menurunnya kemampuan meningkatkan O2 seperti pada anemia.

    Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti obstruksi saluran pernafasan bagian

atas.

      Hivopolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan terganggunya O2.

11
    Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obeisitas,
penyakit kronis, seperti TBC paru.

b)     Faktor perkembangan

      Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok

  Dewasa, muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang
mengakibatkan penyakit jantung dan paru.

   Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis,

elastisitas menurun.

c)      Faktor perilaku

      Nutrisi

      Exercise: akan meningkatkan kebutuhan oksigen

      Merokok: nikotin menyebabkan fase konstruksi pembuluh darah perifer dan koroner.

      Kecemasan

d)     Faktor lingkungan

      Tempat kerja

      Suhu lingkungan

      Ketinggian dari permukaan air laut

            Selain itu ada juga faktor yang meningkatkan frekuensi pernafasan diantaranya adalah
olahraga, stress, peningkatan suhu lingkungan, dan penurunan konsentrasi oksigen pada
darah yang tinggi.

            Tujuan dari pemeriksaan atau menghitung pernafasan adalah untuk mengetahui
keadaan umum pasien, untuk mengikuti perkembangan penyakit dan untuk membantu
menentukan salah satu penyokong diagnose.

12
         Pemeriksaan atau menghitung pernafasan :

     Alat yang digunakan dalam menghitung pernapasan diantaranya adalah jam tangan/arloji dan
buku catatan.

         Pelaksanaan

a)    Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

b)   Membawa alat kesamping klien

c)    Mencuci tangan

d)  Hitunglah naik turunnya dada klien (pernafasan) sambil memegang arteri radialis dan
menekukkan ke dada klien seperti pura – pura menghitung denyut nadi (mengupayakan agar
pasien tidak merasa di observasi).

e)    Jika irama respirasi teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan dua. Jika
irama respirasi tidak teratur hitung selama 1 menit penuh

f)    Membereskan alat

g)   Mencuci tangan dan mencatat hasil

BATASAN NORMAL PERNAFASAN

Usia Frekuensi (x/menit)

Balita 30 – 60

Anak 30 – 50

Pra sekolah 25 – 32

Sekolah 20 – 30

Remaja 16 – 19

Dewasa 12 – 20

13
d.      Suhu

            Pemeriksaan suhu merupakan salah satu pemeriksaan yang digunakan untuk menilai
kondisi metabolisme dalam tubuh , dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi
melalui metabolisme darah. Suhu tubuh perlu dijaga keseimbangannya, yaitu antara jumlah
panas yang hilang dengan jumlah panas yang diproduksi. Proses pengaturan suhu terletak
pada hypothalamus dalam sistem saraf pusat. Bagian depan hypothalamus dapat mengatur
pembuangan panas dan bagian hypothalamus belakang mengatur upaya penyimpanan
panas.      Perubahan suhu tubuh diluar kisaran normal akan mempengaruhi titik pengaturan
hypothalamus. Perubahan ini berhubungan dengan produksi panas berlebihan, kehilangan
panas minimal, atau kombinasi hal di atas. Sifat perubahan akan mempengaruhi jenis
masalah klinis yang dialami klien

            Adapun faktor yang mempengaruhi suhu tubuh diantaranya adalah :

a)      Usia : pengaturan suhu tubuh tidak stabil sampai pubertas, lansia sangat sensitif terhadap
suhu yang ekstrem.

b)      Olahraga: meningkatkan produksi panas.

c)      Kadar hormon: perempuan mengalami frekuensi suhu tubuh yang lebih besar dari laki – laki.

d)     Lingkungan : suhu tubuh secara normal berubah 0,5˚ selama 24 jam titik terendah pada
pukul 1 – 4 dini hari.

         Pemeriksaan suhu

a.      Dimulut Atau Oral

      Alat yang digunakan :

a)      Thermometer oral

b)      Botol berisi larutan sabun

c)      Botol larutan desinfektan

d)     Botol berisi air bersih  didalamnya, dialasi dengan kain kasa

e)      Potongan tertutup pada tempatnya

14
f)       Bengkok

g)      Alat tulis

         Pelaksanaan :

a)      Mencuci tangan

b)      Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

c)      Mengatur posisi pasien (duduk/tidur)

d)     Thermometer diperiksa apakah air raksa sudah turun jika belum ayun – ayun dengan hati –
hati sampai air raksa penuh pada titik angka terendah (dibawah 35˚c).

e)   Anjurkan pasien untuk membuka mulut, letakkan reservoin thermometer dibawah lidah
kemudian anjurkan pasien untuk menutup mulut.

f)       Tunggu 10 menit, keluarkan thermometer dan keringkan dengan silstep 1 kali dengan
tekanan yang mantab dari atas ke reservoin dengan putaran.

g)    Baca hasilnya dengan meletakkan thermometer horizontal setinggi mata putar – putar
diantaranya jari sampai batas air raksa jelas.

h)     Catat hasil di buku catatan.

    

b.      Diketiak/ aksila

      Alat yang digunanakan :

a)      Thermometer Aksila.

b)      Botol Berisi Larutan Sabun.

c)      Botol Berisi Larutan Desinfektan.

d)     Botol Berisi Air Bersih Didalamnya, Dialasi Dengan Kain Kasa.

e)      Potongan Tertutup Pada Tempatnya.

15
         Pelaksanaan

a) menempatkan thermometer ke tengah ketiak, turunkan lengan dan silangkan lengan di

bawah klien.

b)   Biarkan thermometer di tempat tersebut.

         Termomter air raksa 5 – 10 menit.

         Thermometer digital sampai sinyal terdengar.

c)   Keluarkan thermometer dengan hati – hati.

d) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dari arah atas ke reservoir, buang
tisu di bengkok.

e)   Baca air raksa atau digitalnya.

f)    Membantu klien merapikan bajunya.

g)  Menurunkan tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer digital ke skala awal.

h)   Mengembalikan thermometer pada tempatnya

i)     Melepas sarung tangan dan mencuci tangan

j)     Mencatat hasil

  

a.       Dianus Atau Rectal

      Alat yang digunakan diantaranya adalah:

a)    Thermometer rektal

b)   Botol berisi larutan sabun

c)    Botol berisi larutan desinfektan

d)   Botol berisi air bersih didalamnya dialasi dengan kain kasa

e)    Potongan tertutup pada tempatnya

16
 f)    Bengkok

g)   Alat tulis

h)   Buku catatan

                      

      Pelaksanaan :

a)   Menjelaskan pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan

b)   Mendekatkan alat ke samping klien

c)   Mencuci tangan dan memakai sarung tangan

d)  Memasang tirai

e)   Membuka pakaian bawah

f)    Mengatur posisis klien

g)   Dewasa : SIM atau miring dan kaki sebelah atas tekuk ke arah perut

h)   Bayi atau anak : tengkurap atau terlentang

i)     Melumasi ujung thermometer dengan Vaseline

  j)   Membuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan kiri (untuk orang dewasa).

  k)  Minta klien menarik nafas dalam dan memasukkan thermometer secara perlahan ke dalam
anus sekitar 3,5 cm pada orang dewasa. Dan pada bayi 1,2 – 2,5 cm.

  l)      Pegang thermometer di tempatnya selama 2 – 3 menit (orang dewasa) dan 5 menit (untuk
orang laki – laki).

 m)    Keluarkan thermometer dengan hati – hati.

 n) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dan buang tisu ke bengkok.

  o)     Baca air raksa dan digitalnya.

  p)     Merapikan pasien.

  q)      Membersihkan thermometer air raksa.

17
  r)   Menurunakn tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer digital ke skala awal.

  s)      Mengembalikan thermometer pada tempatnya.

  t)       Melepas sarung tangan.

 u)      Mencuci tangan.

 v)      Mencatat hasil.

BATASAN NORMAL PEMERIKSAAN SUHU

Usia Suhu (Derajat Celcius)

3 bulan 37,5

1 tahun 37,7

3 tahun 37,2

5 tahun 37,0

7 tahun 36,8

9 tahun 36,7

13 tahun 36,6

2.5 Pengertian Pemeriksaan Head To Toe

            Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh pasien
baik secara lokal atau  (head to toe) guna memperoleh informasi/data dari keadaan pasien
secara komprhensif  untuk menegakkan suatu diagnosa keperawatan maupun kedokteran.

            Tujuan dari pemeriksaan head to toe adalah untuk mencari masalah keperawatan,
untuk menegakkan/merumuskan diagnose keperawatan /kedokteran, dan untuk membantu
proses rencana keperawatan dan pengobatan.

            Adapun prosedur tindakan dari pemeriksaan fisik secara head to toe yaitu setiap
Tahap-tahap pemeriksaan fisik harus dilakukan secara urut dan menyeluruh dan dimulai dari
bagian tubuh sebagai berikut:

18
1.      Kulit, rambut dan kuku.

2.      Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut.

3.      Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP

4.      Dada : jantung dan paru.

5.      Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam.

6.      Genetalia.

7.      Kekuatan otot /musculosekletal.

8.      Neurologi.

1.      Pemeriksaan Kulit, Rambut Dan Kuku

a.    Kulit

        Pemeriksaan kulit bertujuan untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit, serta untuk
mengetahui adanya lesi atau bekas luka. Tindakan yang dilakukan dalam pemeriksaan kulit
yaitu dengan cara:

a)   Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna kehitaman/kecoklatan),

edema, dan distribusi rambut kulit.

b)   Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur : kasar /halus, suhu :
akral dingin atau hangat.

b.   Rambut

        Pemeriksaan rambut bertujuan untuk mengetahui warna, tekstur dan percabangan

pada rambut serta untuk mengetahui mudah rontok dan kotornya rambut. Tindakan yang
dapat dilakukan dalam pemeriksaan rambut yaitu dengan :        

a)   Inspeksi: disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang.

b)   Palpasi: mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus.

c.    Kuku

        Pemeriksaan kuku bertujuan untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang dan
untuk mengetahui kapiler refill. Tindakan yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan kuku
yaiu dengan cara :

19
a)   Inspeksi: catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas Hb,
bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru, beau’s lines pada penyakit difisisensi
fe/anemia fe.

b)   Palpasi: catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien
hypoxia lambat s/d 5-15 detik.

2.      Pemeriksaan Kepala

     Pemeriksaan kepala bertujuan untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala serta untuk
mengetahui luka dan kelainan pada kepala. Tindakan yang apat dilakukan dalam
pemeriksaan kepala yaitu dengan cara:

a.   Inspeksi: Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih condong ke
kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien SH.

b. Palpasi: Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala
sesuai kebutuhan.

3.         Pemeriksaan Mata

           Pemeriksaan mata bertujuan untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan

pengelihatan, visus dan otot-otot mata) dan untuk mengetahui adanya kelainan atau
peradangan pada mata. Tindakan yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan mata dapat
dilakukan dengan cara:

a. Inspeksi : Kelopak mata ada radang atau tidak, kesimetrisan kanan dan kiri, reflek kedip
baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi
hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor kanan atau kiri (normal), miosis/mengecil,
pin point/sangat kecil (suspek SOL),  medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah
meninggal).

b.   Inspeksi Gerakan Mata

a)    Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan.

b)   Amati adanya nistagmus atau gerakan bola mata ritmis (cepat/lambat).

c)    Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang deviasi.

d)   Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala pasien
tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata.

c.     Inspeksi Medan Pengelihatan

a)    Berdirilah didepan pasien.

20
b)   Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang tidak di periksa.

c)  Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang,
misal: pasien disuruh memandang hidung pemeriksa.

d) Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa kemudian tarik
atau jauhkan kesamping ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana
benda mulai tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat).

d.        Pemeriksaan Visus Mata

a)   Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar).

b)   Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu, misal 5 meter (sesuai
kebijakkan masing ada yang 6 dan 7 meter).

c)   Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.

d)  Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan kiri.

e)  Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf yang terbesar sampai
yang terkecil yang dapat dibaca dengan jelas oleh pasien.

f)    Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.

e.   Palpasi: Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika
ada peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya
nyeri tekan.

4.      Pemeriksaan Hidung

         Pemeriksaan hidung bertujuan untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung serta untuk
mengetahui adanya inflamasi/sinusitis. Tindakan yang dapat dilkakukan dalam pemeriksaan
yaiu dengan cara:

a.    Inspeksi: melihat kesimetrisan hidung, melihat ada atau tidak inflamasi, dan secret.

b.   Palpasi: apakah ada nyeri tekan, massa.

5.      Pemeriksaan Telinga

        Pemeriksaan telinga bertujuan untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga,

gendang telinga dan untuk mengetahui fungsi pendengaran. Pemeriksaan dapat dilakukan
dengan cara:

a.    Inspeksi dan Palpasi telinga baik luar dan dalam

21
telinga luar:

a)  Inspeksi: melihat kesimetrisan daun telinga, warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya

lesy.

b) Palpasi: menekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartilago.

                     telinga dalam:

                        Untuk dewasa : daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat

                        Untuk anak     : daun telinga ditarik kebawah

        

b.      Pemeriksaan Pendengaran

a.      Pemeriksaan dengan Bisikan

a)    Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.

b) Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.

c)    Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5”.

d)   Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar.

e)    Melakukan pemeriksaan telinga yang satu.

f)    Bandingkan kemempuan mendengar telinga kanan dan kiri.

b.      Pemeriksaan dengan Arloji

a)    Mengatur susasana tenang.

b)   Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.

c)    Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.

d)   Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi telinga dan suruh pasien

menyatakan tak mendengar lagi.

e)      Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.

c.       Pemeriksaan dengan Garpu Tala

a.   Tes Rinne

a)    Pegang garpu tala (gt) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak tangan.

22
b)   Letakkan gt pada prosesus mastoideus klien.

c)  Menganjurkan klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu tidak merasakan getaran.

d)  Kemudian angkat gt dengan cepat dan tempatkan didepan lubang telinga luar jarak 1-2
cm, dengan posisi parallel dengan daun telinga.

e)   Mengistrusikan pada klien apakah masih mendengara atau tidak.

f)    Mencatat hasil pemeriksaan.

b.   Tes weber

a)    Pegang gt pada tangkainya dan pukulkan pada telapak tangan atau  jari.

b)   Letakkan tangkai gt di tengah puncak kepala/os. Frontalis atas.

c)  Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas antara telinga kana dan kiri atau
hanya jelas pada satu sisi saja.

d)  Mencatat hasil pemeriksaan.

c.    Tes Swebeck

           Digunakan untuk mengetahui atau membandingkan pendengaran pasien dengan

pemeriksa, dengan cara mendekatkan gt pada telinga klien kemudian dengan cepat di
dekatkan ke telinga pemeriksa.

4.      Pemeriksaan Mulut dan Faring

       Pemeriksaan mulut dan faring bertujuan untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada
mulut dan untuk mengetahui kebersihan mulut. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara:

a.  Inspeksi: melihat dan mengamati bibir apa ada kelainan kogenital (bibir sumbing), warna,
kesimetrisan, kelembaban, pembengkakkan, lesi. mengamati jumlah dan bentuk gigi, gigi
berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi

Cara inspeksi mulut dalam dan  faring:

a)   Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan
adanya lesi.

b)   Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi.

c)   Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa steril, kemudian
minta klien menjulurkan lidah dan berkata “ah”  amati ovula/epiglottis simetris tidak
terhadap faring, amati tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).

23
b) Palpasi: pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor,
pembengkakkan dan nyeri. Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari
telunjuk dengan memekai handscond, kemudian suruh pasien mengatakan kata “el”  sambil
menjulurkan lidah, pegang ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk,
posisi ibu jari menahan dagu. catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.

5.      Pemeriksaan Leher

    Pemeriksaan leher bertujuan untuk menentukan struktur integritas leher, untuk

mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan,dan untuk memeriksa sistem limfatik.
Pemeriksaanya dapat dilakukan dengan cara

a.  Inspeksi: melihat dan mengamati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut, ada atau
tidaknya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan ada atau tidaknya
massa, kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping kanan dan kiri.

b.  Palpasi: letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan
rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.).

6.    Pemeriksaan Dada ( Thorax )

     Pemeriksaan  paru/pulmonalis bertujuan untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan,

ekspansi paru, frekuensi, irama pernafasan, adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan,
edema, taktil fremitus, batas paru dengan organ disekitarnya, dan untuk mendengarkan
bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara. Pemeriksaan dilakukan dengan cara:

a.  Inspeksi: Amati kesimetrisan dada kanan dan kiri, amati adanya retraksi interkosta, amati
gerakkan paru, dan amati klavikula dan scapula simetris atau tidak

b.   Palpasi Ekspansi Paru:

a)   Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada dibawah
papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru kiri dan kanan.

b)   Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa
ke-10, ibu jari kanan dan kiri di dekatkan jangan samapai  menempel, dan jari-jari di
regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan
amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak.

c.    Palpasi Taktil Vremitus Posterior dan Anterior:

a)  Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex paru/stinggi supra
scapula (posisi posterior) .

24
b) Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada rendah).

c) Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa

mengerakkan ke posisi ka.ki kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi
vertebra thoraxkal ke-12.

d)  Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru.

e)   Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah.

f)    Ulangi/lakukkan pada dada anterior.             

d.   Pe/Perkusi

a)   Atur pasien dengan posisi supinasi

b) Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5 tentukkan
batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan
jantung: redup)

c)   Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.

e.       Aus/auskultasi

a)     Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak

b)  Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan

kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels

7.    Pemeriksaan Jantung/Cordis

          Pemeriksaan Jantung/Cordis dapat dilakukan dengan cara:

a. Inspeksi: Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm disamping
bawah xifoideus.

b.   Palpasi: Merasakan adanya pulsasi

a)Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area aorta dan spasium
interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.

b)Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area trikuspidalis/ventikuler amati
adanya pulsasi.

c)Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri dimana
akan ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point of maximal impuls) temukkan
pulsasi kuat pada area ini.

d)Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum.

25
c.    Perkusi

a)   Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri.

b)   Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.

c)    Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah jantung.

d)   Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.

d.   Auskultasi

a)    Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai.

b) Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5 sambil
menekan arteri carotis.

·   Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral (bikuspidalis)
dan tikuspidalis pada waktu sistolik.

·   Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta dan
pulmonalis) pada saat diastolic.

·  Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE…”  S4: pada pasien hipertensi “DEE..-LUB-
DUB”.

8.       Pemeriksaann Perut atau Abdomen

      Pemeriksaann perut atau abdomen bertujuan untuk mengetahui bentuk dan gerak-
gerakkan perut, untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus, dan untuk mengetahui respon
nyeri tekan pada organ dalam abdomen. Tindakan yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan
perut atau abdomen yaitu dengan cara:

a.   Inspeksi: Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan,
adanya ketidak simetrisan, adanya asites.

b.   Palpasi :

a)      Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan
telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran.

b)    Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan
metode bimanual/2 tangan.

9.      Pemeriksaan Hepar

          Pemeriksaan hepar dilakukan dengan cara:

26
a.  Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian hipokondria
kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12.

b.  Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji
hepatomegali.

10.  Pemeriksaan Limpa

               Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar

a.  Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan minta
pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.

b.    Pada orang dewasa normal tidak teraba.4.      Pemeriksaan Renalis

        Pemeriksaan renalis dapat dilakukan dengan cara:

a.    Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal
3-4 dibawah kosta kanan.

b.    Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.

c.    Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan bentuk,
kontur, ukuran, dan respon nyeri.

5.       Pemeriksaan  Genetalia

       Pemeriksaan  Genetalia bertujuan untuk mengetahui adanya lesi, untuk mengetahui

adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll), dan untuk mengetahui kebersihan genetalia. Tindakan
yang dilakukan dalam pemeriksaan genetalia yaitu dengan cara:

a.    Genetalia laki-laki

a)   Inspeksi: Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain. Pada penis yang tidak di
sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis adanya lesi, amati skrotum apakah ada
hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran

b)   Palpasi: Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri dan tekan
saluran sperma dengan jari dan ibu jari

b.   Genetalia wanita:

a) Inspeksi: Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak, amati adanya lesi,
eritema, keputihan/candidiasis

b)   Palpasi: Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk mengetahui
keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.

27
6.      Pemeriksaan Rektum dan Anal

       Pemeriksaan Rektum dan Anal bertujuan untuk mengetahui kondisi rectum dan anus,
untuk mengetahui adanya massa pada rectal, dan untuk mengetahui adanya pelebaran vena
pada rectal/hemoroid. tindakan yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan rektum dan anal
ini yaitu dengan memposisi kanpria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan
posisi litotomi/ terlentang kaki di angkat dan di topang.

a.    Inspeksi: jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus.

b.  Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan adanya nodul
dan atau pelebaran vena pada rectum.

7.       Pemeriksaan Muskuloskeletal

      Pemeriksaan Muskuloskeletal bertujuan untuk memperoleh data dasar tentang otot,

tulang dan persendian serta untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-
gangguan pada daerah tertentu. Tindakkan yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan
muskuloskeletal adalah:

a.   Muskuli/otot

a)    Inspeksi:  Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat jika
ada perbedaan dengan meteran).

b)   Palpasi: Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui
adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba.

c)    Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan
pemeriksa dan bandingkan tangan kanan dan kiri.

d)   Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak atas dan
bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki sementara pemeriksa menariknya dari yang
lemah sampai yang terkuat amati apakah pasien bisa menahan.

b.   Tulang/ostium

a)    Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang

b)   Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakan

c.    Persendiaan/articulasi

a)    Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.

b)   Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan.

28
c)    Kaji range of  mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi, dll).

8.        Pemeriksaan Sistem Neurologi

             Pemeriksaan sistem neurologi bertujuan untuk mengetahui integritas sistem

persyrafan yang meliputi fungsi nervus cranial, sensori, motor dan reflek. Tindakkan yang
dapat dilakukan dalam pemeriksaan sistem neurologi yaitu dengan cara:

a.    Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)

a)   Olfaktorius/penciuman

        Yaitu dengan meminta pasien membau atau mencium  aroma kopi dan vanilla atau
aroma lain yang tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.

b)   Opticus/pengelihatan

        Yaitu dengan meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda
disekitar, jelas atau tidaknya.

c)    Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil

        Yaitu dengan mengkaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya 
dan akomodasinya.

d)   Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah

        Yaitu dengan mengkaji arah tatapan, minta pasien melihat ke atas dan bawah.

e)    Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang

        Yaitu dengan menyentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek
kornea (reflek nagatif (diam)/positif (ada gerkkan), mengukur sensasi dari sentuhan ringan
sampai kuat pada wajah, mengkaji nyeri menyilang pada kuit wajah, dan mengkaji
kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang.

f)    Abdusen/gerakkan bola mata menyamping

        Yaitu dengan menkaji arah tatapan, dan meminta pasien melihat kesamping kiri dan
kanan.

g)   Facial/ekspresi wajah dan pengecapan

        Yaitu dengan meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah, mengembungkan pipi,

menaikkan dan menurunkan alis mata, dan melihat kesimetrisannya.

h)   Auditorius/pendengaran

29
        Yaitu dengan mengkaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, dan menyuruh klien
mengulangi kata/kalimat.

i)     IX Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah

        Yaitu dengan meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal
lidah, dan gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek  gag” serta meminta klien
untuk mengerakkan lidahnya.

j)     Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara

        Yaitu dengan menyuruh pasien mengucapkan “ah”, dan menkaji gerakkan palatum dan
faringeal serta memeriksa kerasnya suara pasien.

k)   Asesorius/gerakan kepala dan bahu

        Yaitu dengan meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah yang
ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan.

l)     Hipoglosal/posisi lidah

        Yaitu dengan meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan
menggerakkan ke berbagai sisi.

b.   Pengkajian syaraf sensori

a)    Minta klien menutup mata

b)   Berikkan rasangan pada klien:

·      Nyeri superficial: Gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit pasien pada titik-titik
yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian
mana

·      Suhu: Sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien mengatakkan sensasi
yang direasakan.

·  Vibrasi: Tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan pada

falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya getaran.

·      Posisi: Tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-turun kemudian
berhenti suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.

·      Stereognosis: Berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan berikkan waktu
beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan benda apa itu.

30
c.    Pengkajian Reflex:

a.    Refleks Bisep

a) Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi tangan pronasi
(menghadap ke bawah).

b)   Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan jari-jari
lain diatas tendon bisep.

c)    Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks.

b.   Refleks Trisep

a)    Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa.

b)   Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi.

c)    Meminta pasien untuk merilekkan lengan.

d)   Raba terisep untuk mmeastikan otot tidak teggang.

e)    Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek.

c.    Refleks Patella

a)    Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi.

b)   Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan dada.

c)    Pukul tendo patella, kaji refleks.

d.   Refleks Brakhioradialis

a)    Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa.

b)   Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi.

c)  Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar harmmer, catat
reflex.

e.    Reflex Achilles

a) Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi seperti pada
pemeriksaan patella.

b)   Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa.

c)    Pukul tendo Achilles, kaji reflek.

f.     Reflex Plantar (babinsky)

31
a) Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau ujung stick
harmmer.

b) Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung telapak kaki sampai
dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan
tertarik ke dalam.

g.    Refleks Kutaneus

·      Gluteal

a)    Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka celana seperlunya.

b)   Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas.

c)    Reflek positif spingter ani berkontraksi.

·      Abdominal

a)    Minta klien berdiri/berbaring.

b) Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke medial, kaji gerakkan
reflek otot abdominal.

c)    Ulangi pada ke-4 kuadran (atas kiri dan kanan dan bawah kiri dan kanan).

·      Kremasterik/pada pria

a)    Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas.

b)   Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang diransang.

BAB III
PENUTUP

3.1.  Kesimpulan

            Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya
bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan
komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan
merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.

            Pemeriksaan fisik Mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada klien yang baru
masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat, secara rutin pada klien yang sedang

32
di rawat, sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien. Jadi pemeriksaan fisik ini sangat penting
dan harus di lakukan pada kondisi tersebut, baik klien dalam keadaan sadar maupun tidak
sadar.

            Pemeriksaan fisik menjadi sangat penting karena sangat bermanfaat, baik untuk
untuk menegakkan diagnosa keperawatan . memilih intervensi yang tepat untuk proses
keperawatan, maupun untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.

3.2.   Saran

            Agar pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan baik, maka perawat harus memahami
ilmu pemeriksaan fisik dengan sempurna dan pemeriksaan fisik ini harus dilakukan secara
berurutan, sistematis, dan dilakukan dengan prosedur yang benar

DAFTAR PUSTAKA

Admit. Pemeriksaan Fisik. http://nursingbegin.com/tag/pemeriksaan-fisik/( online) diakses 6

September  2016.

Bates, Barbara. 1998. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta. EGC

Bickley, Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates. Jakarta.
EGC

Burnside, John W. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta. EGC

Candrawati. Susiana.Pemeriksaan Fisik system Kardiovaskuler. Diakases tanggal 6 September

2016

Dealey, Carol.2005. The Care Of Wound A Guides For Nurses.Navarra.Balckwell

Publishing. Kusyanti, Eni,dkk. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium. Jakarta: EGC.

Read more: PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/pemeriksaan-fisik-head-to
toe.html#ixzz4JRNGEREe

Under Creative Commons License: Attribution 

33
Latar belakang
            Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli
medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan
akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam
penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.

            Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan
berakhir pada anggota gerak. Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa dengan inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan seperti test
neurologi.

            Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli medis dapat
menyususn sebuah diagnosis diferensial,yakni sebuah daftar penyebab yang mungkin
menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akan dilakukan untuk meyakinkan penyebab
tersebut.

Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara umum
dan sistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda vital atau pemeriksaan suhu,
denyut dan tekanan darah selalu dilakukan pertama kali.

PEMBAHASAN Makalah Pemeriksaan Fisik Head To Toe

2.1.  Konsep Teori

34
             Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada
setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan
perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi
pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon  terhadap terapi tersebut.(Potter
dan Perry, 2005)

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian
tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif,
memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan
tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010)

Adapun teknik-teknik pemeriksaan fisik yang digunakan adalah:

1.      Inspeksi

Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran

dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatu
gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan
kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada suatu system tunggal atau bagian
dan biasanya mengguankan alat khusus seperto optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-
lain. (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997) Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan
dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca
pembesar). (Dewi Sartika, 2010)

Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,
kesimetrisan, lesi, dan penonjolan/pembengkakan.setelah inspeksi perlu dibandingkan hasil
normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya.

2.      Palpasi

Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakkan

tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. Laura A.Talbot dan Mary Meyers,
1997)

Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba ; tangan dan jari-
jari, untuk mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ seperti: temperatur, keelastisan,
bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan.(Dewi Sartika,2010)

35
 Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan
atau massa, edema, krepitasi dan sensasi.

3.      Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk

menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas, lokasi, dan
posisi struktur di bawahnya.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997) 

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu
untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan menghasilkan
suara, yang bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan. Dewi
Sartika, 2010)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….’’’’’’’;
…………………………………………………. ………………….. MNM,N.,.NMN,MN.,MN…………………

 Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh bermacam-

macam organ dan jaringan tubuh.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997) 

 Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara
yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-
hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.(Dewi Sartika,
2010)

36
 Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip-prinsip yang harus di perhatikan, yaitu
sebagai berikut:

    Kontrol infeksi

Meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangan steril, memasang masker, dan
membantu klien mengenakan baju periksa jika ada.
   Kontrol lingkungan
Yaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan
untuk melakukan pemeriksaan fisik baik bagi klien maupun bagi pemeriksa itu sendiri.
Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien

      Komunikasi (penjelasan prosedur)

…………..   Privacy dan kenyamanan klien

Sistematis dan konsisten ( head to toe, dr eksternal ke internal, dr normal ke abN)

     Berada di sisi kanan klien

      Efisiensi

     Dokumentasi

2.2.  Tujuan Pemeriksaan Fisik

Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:

1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.

2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam
riwayat keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan
penatalaksanaan.
5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

Namun demikian, masing-masing pemeriksaan juga memiliki tujuan tertentu yang akan di
jelaskan nanti di setiap bagian tibug yang akan di lakukan pemeriksaan fisik.

37
 2.3.   Manfaat Pemeriksaan Fisik 

         Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri, maupun bagi
profesi ke.sehatan lain, diantaranya:

1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.

2. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
3.  Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat
4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan

2.4.   Indikasi
Mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada:

1. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.

2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien

2.5.    Prosedur pemeriksaan fisik

          Persiapan

            Meteran, Timbangan BB, Penlight, Steteskop, Tensimeter/spighnomanometer,

Thermometer a.       Alat

, Arloji/stopwatch, Refleks H.ammer, Otoskop, Handschoon bersih ( jika perlu), tissue, buku
catatan perawat.

Alat diletakkan di dekat tempat tidur klien yang akan di periksa.

b.      Lingkungan

            Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan. Misalnya
menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien

c.    Klien (fisik dan fisiologis)

Bantu klien mengenakan ba.ju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk rileks.

A)    Prosedur Pemeriksaan

38
 1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur
3. Lakukan pemeriksaan dengan b.erdiri di sebelah kanan klien dan pasang
handschoen bila di perlukan
4. Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum, status mental dan nutrisi.

Posisi klien : duduk/berbaring

Cara : inspeksi

1. Kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood. (Normal : Kesadaran penuh,

Ekspresi sesuai, tidak ada menahan nyeri/ sulit bernafas)
2. Tanda-tanda stress/ kecemasan (Normal :)Relaks, tidak ada tanda-tanda
cemas/takut)
3. Jenis kelamin…
4. Usia dan Gender..
5. Tahapan perkemb.angan
6. TB, BB ( Normal : BMI dalam batas normal)
7. Kebersihan Personal (Normal : Bersih dan tidak bau)
8. Cara berpakaian (Normal : Benar/ tidak terbalik)
9. Postur dan cara berjalan
10. Bentuk dan ukuran tubuh
11. Cara bicara. (Relaks, lancer, tidak gugup)
12. Evaluasi dengan membandingkan dengan keadaan normal.
13. Dokumentasikan hasil pemeriksaan

B)    Pengukuran tanda vital (Dibahas kelompok 2 lebih dalam)

Posisi klien : duduk/ berbaring

1. Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50c).

2. Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg

..  Frekuensi = Normal : 60-100x/menit ; Takikardia: >100 ; Bradikardia: <6 span="">

. b)     Keteraturan= Normal : teratur

c)     Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba; 2+: Denyutan   

39
          mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan mudah teraba

4.      Pernafasan

a)     Frekuensi: Norml= 15-20x /menit; >20: Takipnea; <15 bradipnea="" span="">

1. b)     Keteraturan= Normal : teratur

c)      Kedalaman: dalam/dangkal

d)     Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal : tidak ada

        setelah diadakan pemeriksaan tanda-tanda vital evaluasi hasil yang di dapat dengan

        membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang

        didapat.

C)    Pemeriksaan kulit dan kuku

Tujuan

      1)     Mengetahui kondisi kulit dan kuku

      2)     Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi, kerusakan jaringan setempat, dan
hidrasi.

Persiapan

      1)     Posisi klien: duduk/ berbaring

      2)     Pencahayaan yang cukup/lampu

      3)      Sarung tangan utuk lesi basah dan berair)

Prosedur Pelaksanan

a. Pemeriksaan kulit …..

·         Inspeksi : kebersihan, warna, pigmentasi,lesi/perlukaan, pucat, sianosis, dan ikterik.

Normal: kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.

40
 ·         Palpasi : kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor kulit, dan   edema.

Normal: lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema.

setelah diadakan pemeriksaan kulit dan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut

b.     Pemeriksaan kuku

·         Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kuku

Normal: bersih, bentuk normaltidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing finger), tidak
ikterik/sianosis.

·         Palpasi : ketebalan kuku dan capillary refile ( pengisian kapiler ).

Normal: aliran darah kuku akan kembali < 3 detik.

setelah diadakan pemeriksaan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

c.         Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher

  Posisi klien : duduk , untuk pemeriksaan wajah sampai dengan leher perawat  

  berhadapan dengan klien

D)    Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher

1.   Pemeriksaan kepala

Tujuan

      a)     Mengetahui bentuk dan fungsi kepala 

      b)     Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala 

41
 Persiapan alat

     a)     Lampu

     b)     Sarung tangan (jika di duga terdapat lesi atau luka)

Prosedur Pelaksanaan

·         Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau tidak, kebersihan
rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut.

Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan
gizi(rambut jagung dan kering)

·         Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.

·         Normal: tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak rapuh.

setelah diadakan pemeriksaan kepala evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat.

2.          Pemeriksaan wajah

·         Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan.

Normal: warna sama dengan bagian tubuh lain,  tidak pucat/ikterik, simetris.

·         Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang

·         Normal: tidak ada nyeri tekan dan edema.

setelah diadakan pemeriksaan wajah evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

3.          Pemeriksaan mata

Tujuan

     a)     Mengetahui bentuk dan fungsi mata

42
      b)     Mengetahui adanya kelainan pada mata.

Persiapan alat

    a)     Senter Kecil

    b)     Surat kabar atau majalah

    c)      Kartu Snellen

    d)     Penutup Mata

    e)     Sarung tangan

Prosedur Pelaksanaan

·         Inspeksi:  bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata, kesimestrisan, bola
mata, warna konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik), penggunaan kacamata / lensa kontak,
dan respon terhadap cahaya.

Normal: simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink, dan sclera
berwarna putih.

Tes Ketajaman Penglihatan

            Ketajaman penglihatan seseorang mungkin berbeda dengan orang lain. Tajam
penglihatan tersebut merupakan derajad persepsi deteil dan kontour beda. Visus tersebut
dibagi dua yaitu:

1).  Visus sentralis.

            Visus sentralis ini dibagi dua yaitu visus sentralis jauh dan visus sentralis dekat.

a.       visus centralis jauh merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat benda benda yang
letaknya jauh. Pada keadaan ini mata tidak melakukan akomodasi. (EM. Sutrisna, dkk, hal
21).

43
b.      virus centralis dekat yang merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat benda benda
dekat misalnya membaca, menulis dan lain lain. Pada keadaan ini mata harus akomodasi
supaya bayangan benda tepat jatuh di retina. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).

2).  Visus perifer

            Pada visus ini menggambarkan luasnya medan penglihatan dan diperiksa dengan
perimeter. Fungsi dari visus perifer adalah untuk mengenal tempat suatu benda terhadap
sekitarnya dan pertahanan tubuh dengan reaksi menghindar jika ada bahaya dari samping.
Dalam klinis visus sentralis jauh tersebut diukur dengan menggunakan grafik huruf Snellen
yang dilihat pada jarak 20 feet atau sekitar 6 meter. Jika hasil pemeriksaan tersebut visusnya
e”20/20 maka tajam penglihatannya dikatakan normal dan jika Visus <20 adalah=""
anomaly="" bermacam="" dikatakan="" kelainan="" kurang="" macam="" maka=""
peglihatan="" pembiasan.="" penglihatanya="" penurunan="" penyebab="" refraksi=""
salah="" satunya="" seseorang="" span="" tajam="">

 prosedur pemeriksaan visus dengan menggunakan peta snellen yaitu:

 Memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud tujuan pemeriksaan.

 Meminta pasien duduk menghadap kartu Snellen dengan jarak 6 meter.
 Memberikan penjelasan apa yang harus dilakukan (pasien diminta mengucapkan
apa yang akan ditunjuk di kartu Snellen) dengan menutup salah satu mata dengan
tangannya tanpa ditekan (mata kiri ditutup dulu).
 Pemeriksaan dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan simbol di kartu
Snellen dari kiri ke kanan, atas ke bawah.
 Jika pasien tidak bisa melihat satu simbol maka diulangi lagi dari barisan atas. Jika
tetap maka nilai visus oculi dextra = barisan atas/6.
 Jika pasien dari awal tidak dapat membaca simbol di Snellen chart maka pasien
diminta untuk membaca hitungan jari dimulai jarak 1 meter kemudian mundur. Nilai
visus oculi dextra = jarak pasien masih bisa membaca hitungan/60.
 Jika pasien juga tidak bisa membaca hitungan jari maka pasien diminta untuk
melihat adanya gerakan tangan pemeriksa pada jarak 1 meter (Nilai visus oculi
dextranya 1/300).
 Jika pasien juga tetap tidak bisa melihat adanya gerakan tangan, maka pasien
diminta untuk menunjukkan ada atau tidaknya sinar dan arah sinar (Nilai visus oculi

44
 dextra 1/tidak hingga). Pada keadaan tidak mengetahui cahaya nilai visus oculi
dextranya nol.
 Pemeriksaan dilanjutkan dengan menilai visus oculi sinistra dengan cara yang sama.
 Melaporkan hasil visus oculi sinistra dan dextra. (Pada pasien vos/vodnya “x/y”
artinya mata kanan pasien dapat melihat sejauh x meter, sedangkan orang normal
dapat melihat sejauh y meter.

Pemeriksaan Pergerakan Bola Mata

Pemeriksaan pergeraka bola mata dilakukan dengan cara Cover-Uncover Test / Tes Tutup-
Buka Mata

Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi adanya Heterophoria.

Heterophoria berhubungan dengan kelainan posisi bola mata, dimana terdapat

penyimpangan posisi bolamata yang disebabkan adanya gangguan keseimbangan otot-otot
bolamata yang sifatnya tersembunyi atau latent. Ini berarti mata itu cenderung untuk
menyimpang atau juling, namun tidak nyata terlihat.

Pada phoria, otot-otot ekstrinsik atau otot luar bola mata berusaha lebih tegang atau kuat
untuk menjaga posisi kedua mata tetap sejajar. Sehingga rangsangan untuk berfusi atau
menyatu inilah menjadi faktor utama yang membuat otot -otot tersebut berusaha extra atau
lebih, yang pada akhirnya menjadi beban bagi otot-otot tersebut, wal hasil akan timbul rasa
kurang nyaman atau Asthenopia.

Dasar pemeriksaan Cover-Uncover Test / Tes Tutup-Buka Mata :

 Pada orang yang Heterophoria maka apabila fusi kedua mata diganggu (menutup
salah satu matanya dengan penutup/occluder, atau dipasangkan suatu filter), maka
deviasi atau peyimpangan laten atau tersembunyi akan terlihat.
 Pemeriksa memberi perhatian kepada mata yang berada dibelakang penutup.
 Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah
dalam (nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan
EXOPHORIA.
 Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar  kearah 
(temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan ESOPHORIA.

45
  Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior) kearah
bawah (inferior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan
HYPERPHORIA.
 Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari  bawah (inferior) kearah
atas (superior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan
HYPORPHORIA.

Alat/sarana yang dipakai:

 Titik/lampu untuk fiksasi

 Jarak pemeriksaan :
o Jauh   : 20 feet (6 Meter)
o Dekat : 14 Inch (35 Cm)
 Penutup/Occluder

Prosedur  Pemeriksaan :

1. Minta pasien untuk selalu melihat dan memperhatikan titik fiksasi, jika objek jauh
kurang jelas, maka gunakan kacamata koreksinya.
2. Pemeriksa menempatkan dirinya di depan pasien sedemikian  rupa, sehingga
apabila terjadi gerakan dari mata yang barusa saja ditutup dapat di lihat dengan
jelas atau di deteksi dengan jelas.
3. Perhatian dan konsentrasi pemeriksa selalu pada mata yang ditutup.
4. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah
dalam (nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan
EXOPHORIA. Exophoria dinyatakan dengan inisial  = X  (gambar D)
5. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar  kearah 
(temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan ESOPHORIA.
Esophoria dinyatakan dengan inisial = E (gambar C)
6. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior) kearah
bawah (inferior))  pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan
HYPERPHORIA. Hyperphoria dinyatakan dengan inisial  = X  (gambar E)

46
 7. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah (inferior) kearah
atas (superior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan
HYPOPHORIA. Hypophoria dinyatakan dengan inisial  = X  (gambar F)
8. Untuk mendeteksi Heterophoria yang kecil, seringkali kita tidak dapat mengenali
adanya suatu gerakan, seolah kondisi mata tetap di tempat. Untuk itu metode ini
sering kita ikuti dengan metode tutup mata bergantian (Alternating Cover Test).

Setelah diadakan pemeriksaan mata evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
4.       Pemeriksaan telinga

Tujuan

Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan fungsi pendengaran.

Persiapan Alat

    a)     Arloji berjarum detik

    b)     Garpu tala

    c)     Speculum telinga

    d)     Lampu kepala

Prosedur Pelaksanaan

·          Inspeksi  : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga, warna, liang
telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar..

Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain,
tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.

·         Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan  tragus

Normal: tidak ada nyeri tekan.

setelah diadakan pemeriksaan telinga evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

47
 Pemeriksaaan Telinga Dengan Menggunakan Garpu Tala

a.       Pemeriksaan Rinne

1.      Pegang agrpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari tangan yang
berlawanan.

2.      Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien.

3.      Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran lagi.

4.      Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga klien 1-2 cm
dengan posisi garpu tala parallel terhadap lubang telinga luar klien.

5.      Instruksikan  klien untuk member tahu apakah ia masih mendengarkan suara atau tidak.

6.      Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.

b.      Pemeriksaan Webber

1.      Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari yang
berlawanan.

2.      Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak kepala klien .

3.      Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas
pada salah satu telinga.

4.      Catat hasil pemeriksaan dengan pendengaran tersebut

5        Pemeriksan hidung dan sinus

Tujuan

    a)     Mengetahui bentuk dan fungsi hidung

    b)     Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi

Persiapan Alat

    a)     Spekulum hidung

48
     b)     Senter kecil

    c)      Lampu penerang

    d)     Sarung tangan (jika perlu)

Prosedur Pelaksanaan

·         Inspeksi  : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga, hidung ( lesi,
sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi, tanda2 infeksi)

Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada
sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.

·         Palpasi  dan Perkusi frontalis dan, maksilaris  (bengkak, nyeri, dan septum deviasi)

Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.

setelah diadakan pemeriksaan hidung dan sinus evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.

6        Pemeriksaan mulut dan bibir

Tujuan

Mengetahui bentuk kelainan mulut

Persiapan Alat

    a)     Senter kecil

     b)     Sudip lidah

     c)     Sarung tangan bersih

     d)     Kasa

Prosedur Pelaksanaan

49
·         Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir, tekstur , lesi, dan
stomatitis.

Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan stomatitis

·          Inspeksi dan palpasi strukur dalam  : gigi lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/
radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit2.

·         Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada
perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda
infeksi.

  Gigi lengkap pada orang dewasa berjumlah 36 buah, yang terdiri dari 16 buah di rahang atas
dan 16 buah di rahang bawah. Pada anak-anak gigi sudah mulai tumbuh pada usia enam
bulan. Gigi pertama tumbuh dinamakan gigi susu di ikuti tumbuhnya gigi lain yang disebut
gigi sulung. Akhirnya pada usia enam tahun hingga empat belas tahun, gigi tersebut mulai
tanggal dan dig anti gigi tetap.

           Pada usia 6 bulan gigi berjumlah 2 buah (dirahang bawah), usia 7-8 bulan berjumlah 7
buah(2 dirahang atas dan 4 dirahang bawah) , usia 9-11 bulan berjumlah 8 buah(4 dirahang
atas dan 4 dirahang bawah), usia 12-15 bulan gigi berjumlah 12 buah (6 dirahang atas dan 6
dirahang bawah), usia 16-19 bulan berjumlah 16 buah (8 dirahang atas dan 8 dirahang
bawah), dan pada usia 20-30 bulan berjumlah 20 buah (10 dirahang atas dan 10 dirahang
bawah)

setelah diadakan pemeriksaan mulut dan bibir evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.

7        Pemeriksaan leher

Tujuan

    a)     Menentukan struktur integritas leher

    b)     Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan

    c)      Memeriksa system limfatik

50
 Persiapan Alat

    Stetoskop

Prosedur Pelaksanaan

·         Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris.

Normal: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjer gondok.

·         Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasi pulsasi

Normal: arteri karotis terdengar.

·         Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus, pembesaran,batas, konsistensi, nyeri,
gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak, konsistensi, nyeri, pembesaran),
kelenjer parotis (letak, terlihat/ teraba)

Normal: tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak ada  pembesaran
kel.limfe, tidak ada nyeri.

·         Auskultasi : bising pembuluh darah.

Setelah diadakan pemeriksaan leher evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

8        Pemeriksaan dada( dada dan punggung)

Posisi klien: berdiri, duduk dan berbaring

Cara/prosedur:

A)    System pernafasan

Tujuan :

     a)     Mengetahui bentuk, kesimetrisas, ekspansi, keadaan kulit, dan dinding dada

51
      b)     Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan,

     c)      Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan, traktil premitus

Persiapan alat

    a)     Stetoskop

    b)     Penggaris centimeter

    c)      Pensil penada

Prosedur pelaksanaan

·         Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur  dada, gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya  pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna kulit, lesi, edema,
pembengkakan/ penonjolan.

·         Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan,
warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada
pembengkakan/penonjolan/edema

·         Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus.

(perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan angka “tujuh-
tujuh” atau “enam-enam” sambil melakukan perabaan dengan kedua telapak tangan pada
punggung pasien.)

Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan,

ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.

·         Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan satu sisi lain
pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi)

Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian udara=pekak
(“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng
deng”), batas jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup.

·         Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan menggunakan
stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas trachea)

52
 Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.

Setelah diadakan pemeriksaan dada evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

B)    System kardiovaskuler

Tujuan

     a)     Mengetahui ketifdak normalan denyut jantung

     b)     Mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara kasar

     c)      Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal

     d)     Mendeteksi gangguan kardiovaskuler

Persiapan alat

    a)     Stetoskop

    b)     Senter kecil

Prosedur pelaksanaan

·         Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis

·         Palpasi: denyutan

Normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta teraba.

·         Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping ke tengah dada, dan
dari atas ke bawah sampai bunyi redup)

Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid sterna, pada RIC
4,5,dan 8.

·         Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian diafragma dan bell dari stetoskop
untuk mendengarkan bunyi jantung.

53
·         Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi
jantung tambahan (S3 atau S4).

Setelah diadakan pemeriksaan system kardiovaskuler evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil  pemeriksaan yang
didapat tersebut.

9        Dada dan aksila

Tujuan

     a)     Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam jaringan payudara

     b)     Mendeteksi awal adanya kanker payudara

Persiapan alat

     a)     Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan)

Prosedur pelaksanaan

 Inspeksi payudara: Integritas kulit

 Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan penyebaran vena
 Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe, konsistensi.

Setelah diadakan pemeriksaan dadadan aksila evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.
10    Pemeriksaan Abdomen (Perut)

Posisi klien: Berbaring

Tujuan

    a)     Mengetahui betuk dan gerakan-gerakan perut

    b)     Mendengarkan suara peristaltic usus

    c)     Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut benjolan dalam perut.

54
Persiapan

    a)     Posisi klien: Berbaring

    b)     Stetoskop

    c)      Penggaris kecil

    d)     Pensil gambar

    e)     Bntal kecil

    f)      Pita pengukur

Prosedur pelaksanaan

 Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi,
tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus,  dan gerakan dinding perut.

Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat ostomy,
distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.

 Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari
stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a. illiaka
(bagian bell).

Normal:  suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis,
arteri iliaka dan aorta.

 Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum jam,
perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya.
 Perkusi hepar: Batas
 Perkusi Limfa: ukuran dan batas
 Perkusi ginjal: nyeri
 Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila banyak cairan
= hipertimpani

55
  Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa, karakteristik
organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan cara perawat
menghangatkan tangan terlebih dahulu
 Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
penumpukan cairan
 Setelah diadakan pemeriksaan abdomen evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.

11  Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)

Tujuan :

1. Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian

2. Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-bagian
tertentu.

emeriksaan fisik adalah peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap
system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan
perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi
pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon  terhadap terapi tersebut.(Potter

56
Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian
tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif,
memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan
tindakan keperawatan yang tepat bagi klien

57