ASUHAN KEPERAWATAN

Figran Nugraha
202014054

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2020/2021
 LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway (Status jalan nafas)
tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Breathing (Status pernafasan)
Frekuensi pernafasan 32 x/menit
c. Circulation (Status sirkulasi)
Tekanan darah 100/80 mmHg, suhu 37 °C, Heart Rate 100 x/menit, saturasi
oksigen 80%
d. Disability
Penurunan kesadaran. Terdapat komorbid gagal ginjal
e. Eksposure
Tidak ada tanda-tanda luka lebam, pada foto thorak terdapat edema pulmonal

2. PENGKAJIAN SEKUNDER
Keluhan Utama
Kesulitan bernafas dan penurunan kesadaran
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Seorang pasien di rawat di ruang ICU dengan Covid 19 pasien mengeluh
kesulitan bernafas dan penurunan kesadaran. Pasien mempunyai komorbid
gagal ginjal, dari hasil foto thorak didapatkan adanya edema pulmonal. Hasil
pengkajian didapatkan tekanan darah 100/80 mmHg, Nadi : 100x/m, frekuensi
nafas 32x/m, dan suhu 370 C. Saturasi oksigen 80%.
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya

d. Riwayat Pengobatan dan Alergi

Klien tidak mempunyai alergi.

e. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Klien mengalami penurunan kesadaran
2. Sikap
Klien tampak sesak nafas.
3. Personal Hygiene
Selama dirawat klien hanya di lap oleh keluarga,kuku, rambut tampak
bersih,kulit bersih tampakagak kering.
4. Sistem persepsi sensori
Pendengaran : Pendengaran sudah berkurang
Penglihatan : Penglihatan sudah mulai menurun karena aktor
usia
Pengecapan :Tidak ada gangguan pengecapan dan gangguan
Peraba :Tidak ada gangguan indra peraba
5. Sistem penglihatan
 Kedua mata simetris, tidak ada nyeri tekan, kelopak mata normal,
konjungtiva ananemis, palpebra normal, sklera an ikterik, respon cahaya
ada, pupil isokor
6. Sistem pernapasan
Frekuensi pernafasan 32x/menit, saturasi oksigen 80%
Masalah keperawatan: Gangguan pertukaran gas
7. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah: 100/80 mmHg
Nadi : 100x/menit, teraba
Bunyi jantung : Normal reguler, Tidak ada suara tambahan
Akral teraba hangat, crt < 3 detik, tidak ada edema.
8. Sistem saraf
a. Sistem saraf pusat
Penurunan kesadaran
b. Sistem saraf-saraf otak
Tidak ada gangguan pada ke12 nervuous dan tidak ada masalah
keperawatan yang timbul
c. Reflek
Tidak ada reflek patologis
9. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan menurun, mual + , muntah +, klien hanya menghabiskan ¼
porsi makanan yang disediakan, bibir agak kering, tidak ada lesi,
kemampuan mengunyah normal, kemampuan menelan normal, tidak ada
keluhan nyeri menelan, abdomen normal, terdapat nyeri tekan di daerah
epigastrium.
10. Sistem musculoskletal
 Tidak bisa melakukan pergerakan karenan penurunan kesadaran,
keseimbangan kurang, cara berjalan tidak tegap (agak sempoyongan),
klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari harus dibantu sebagian oleh
keluarga dan perawat, genggaman tangan kanan dan kiri lemah, tidak ada
fraktur dan oedema.
Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas
11. Sistem integumen
Warna kulit normal, turgor kulit baik, tidak ada luka, tidak ada memar
12. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah keperawatan yang timbul

NO Data penunjang Etiologi Masalah

keperawatan
1. DS: Edema pulmonal Gangguan
- Klien mengeluhkan sesak pertukaran gas
nafas \pertukaran O2 dan CO2
terganggu
DO:
- Keadaan umum klien Gangguan pertukaran gas
penurunan kesadaran
- RR : 32 x/menit
- Saturasi oksigen 80 %
- TD: 100/80mmhg
N: 100x/m
- S: 37
2. DS: Edema pulmonal Ketidakefektifan
 - Keluarga klien perfusi jaringan
mengatakan klien sesak nafas perifer
mengalami penurunan
kesadaran Proses pertukaran O2 dan
DO: CO2 Terganggu
- Klien tampak tidak sadar
-TTV : TD: 100/80mmhg Oksigen tidak tersalurkan
- N : 100x/m secara keselurah ke otak
- RR: 32x/m
- S:37 Keadaran menurun

3. DS: sesak nafas Intoleransi

- Klien mengatakan sesak
aktivitas
nafas dan penurunan
suplai oksigen ke jaringan
kesadaran
berkurang
DO:
- Keadaan umum klien
Lemah
lemah
- Klien tampak tidak sadar
- kesadaran menurun
TTV : TD: 100/80mmhg
- N : 100x/m
- RR: 32x/m
- S:37
f. Data Penunjang
 Foto thorak
g. Analisa Data
h. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi - perfusi
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kurang
pengetahuan tentang proses penyakit
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen

i. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD

1. Gangguang NOC:
❖ Respiratory Status :
pertukaran gas b.d Gas exchange
❖ Keseimbangan
Ventilasi - perfusi
asam Basa, Elektrolit
❖ Respiratory Status
: batuk atau
ventilation
❖ Vital Sign Status
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. Gangguan
pertukaran pasien
teratasi dengan kriteria
hasi:
❖ Mendemo
nstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
❖ Memeliha
ra kebersihan paru
paru dan bebas dari
NIC :
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan
suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Berikan bronkodilator ;
 Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2
 Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
 tanda tanda intercostal
 Monitor suara nafas, seperti
distress pernafasan dengkur
❖ Mendemonstrasik  Monitor pola nafas :
an batuk efektif dan bradipena, takipenia,
suara nafas yang kussmaul, hiperventilasi,
bersih, tidak ada cheyne stokes, biot
sianosis  Auskultasi suara nafas,
dan dyspneu catat area penurunan /
(mampu tidak adanya ventilasi dan
mengeluarkan suara tambahan
sputum, mampu  Monitor TTV, AGD,
bernafas dengan elektrolit dan ststus mental
mudah, tidak ada  Observasi sianosis
pursed lips) khususnya membran
❖ Tanda tanda mukosa
vital dalam
rentang normal  Jelaskan pada pasien dan
❖ AGD dalam keluarga tentang persiapan
batas normal tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung
2. Ketidakefektifan NOC : NIC :
 Circulation status ❖ Monitor TTV
perfusi jarungan  Neurologic status ❖ Monitor AGD,
 Tissue Prefusion : ukuran pupil,
perifer b.d kurang cerebral ketajaman,
Setelah dilakukan kesimetrisan dan
pengetahuan asuhan selama……… reaksi
ketidakefektifan ❖ Monitor adanya
tentang proses diplopia, pandangan
perfusi jaringan
penyakit cerebral teratasi kabur, nyeri kepala
dengan kriteria hasil: ❖ Monitor level
 Tekanan systole dan kebingungan dan
diastole dalam rentang orientasi
yang diharapkan ❖ Monitor tonus otot
 Tidak pergerakan
❖ Monitor tekanan
ada ortostatikhipertensi
intrkranial dan
 Komuni kasi jelas respon nerologis
 Menunjukkan
❖ Catat perubahan
konsentrasi dan orientasi
pasien dalam
 Pupil seimbang dan merespon stimulus
reaktif
❖ Monitor status cairan
 Bebas dari aktivitas
 kejang
 Tidak mengalami nyeri
kepala
3. Intoleransi NOC : NIC :
 Self Care : ADLs
aktivitas b.d  Toleransi
Aktivitas
ketidakseimbangan Konservasi eneergi
Setelah dilakukan
antara suplai dan tindakan keperawatan
selama Pasien bertoleransi
keburuhan oksigen
terhadap aktivitas dengan
Kriteria Hasil :
❖ Berparti
sipa si dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi
dan RR
❖ Mampu
melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs)
secara mandiri
 Keseimbang an
aktivitas dan istirahat
❖ Pertahank
an parameter
hemodinamik
❖ Tinggikan
kepala 0-45o
tergantung
pada konsisi
pasien dan
order medis
❖ Observasi adanya
pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas
❖ Kaji adanya
faktor yang
menyebabkan
kelelahan
❖ Monitor nutrisi
dan sumber energi
yang adekuat
❖ Monitor pasien
akan adanya
kelelahan fisik dan
emosi secara
berlebihan
❖ Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
❖ Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
❖ Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran
terapi yang tepat. Bantu
klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
❖ Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan
 fisik, psikologi dan
sosial
❖ Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
❖ Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
❖ Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
❖ Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang

J. Implementasi

No Diagnosa Intervensi Imlementasi TTD

1. Gangguang  Posisikan pasien
untuk memaksimalkan  Memposisikan pasien
pertukaran gas b.d ventilasi untuk memaksimalkan
 Pasang mayo bila perlu ventilasi
Ventilasi - perfusi  Lakukan fisioterapi  Memasang mayo bila perlu
dada jika perlu  Melakukan fisioterapi dada
 Keluarkan sekret jika perlu
dengan batuk atau  Mengeluarkan sekret
suction dengan batuk atau
 Auskultasi suara suction
nafas, catat adanya  Mengauskultasi suara
suara tambahan nafas, catat adanya suara
 Berikan bronkodilator ; tambahan
 Barikan pelembab udara  Memberikan bronkodilator ;
 Atur intake untuk  Memberikan pelembab
cairan udara
mengoptimalkan  Mengatur intake untuk
keseimbangan. cairan mengoptimalkan
 Monitor respirasi dan keseimbangan.
status O2  Memonitor respirasi dan
 Catat pergerakan status O2
 dada,amati  Mencatat pergerakan
kesimetrisan, dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot penggunaan otot tambahan,
tambahan, retraksi otot retraksi otot supraclavicular
supraclavicular dan dan intercostal
intercostal  Memonitor suara nafas,
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
seperti dengkur  Memonitor pola nafas :
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne stokes, biot
hiperventilasi, cheyne  Mengauskultasi suara
stokes, biot nafas, catat area penurunan
 Auskultasi suara / tidak adanya ventilasi
nafas, catat area dan suara tambahan
penurunan / tidak  Memonitor TTV, AGD,
adanya ventilasi dan elektrolit dan ststus mental
suara tambahan  mengobservasi sianosis
 Monitor TTV, AGD, khususnya membran
elektrolit dan ststus mukosa
mental  menjelaskan pada pasien
 Observasi sianosis dan keluarga tentang
khususnya membran persiapan tindakan dan
mukosa tujuan penggunaan alat
 Jelaskan pada pasien tambahan (O2, Suction,
dan keluarga tentang Inhalasi)
persiapan tindakan  Mengauskultasi bunyi
dan tujuan jantung, jumlah, irama dan
penggunaan alat denyut jantung
tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi
jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
2. Ketidakefektifan  Monitor TTV  Memonitor TTV
 Monitor AGD, ukuran  Memonitor AGD, ukuran
perfusi jarungan pupil, ketajaman, pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi kesimetrisan dan reaksi
perifer b.d kurang  Monitor adanya  Memonitor adanya diplopia,
diplopia, pandangan pandangan kabur, nyeri
pengetahuan kabur, nyeri kepala kepala
tentang proses  Monitor level  Memonitor level
kebingungan dan kebingungan dan orientasi
penyakit orientasi  Memonitor tonus otot
 Monitor tonus otot pergerakan
pergerakan  Memonitor tekanan
  Monitor tekanan intrkranial dan respon
intrkranial dan respon nerologis
nerologis  mecatat perubahan pasien
 Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
dalam merespon  Memonitor status cairan
stimulus  mempertahankan parameter
 Monitor status cairan hemodinamik
 Pertahankan  meninggikan kepala 0-45o
parameterhemodinami tergantung pada konsisi
 Tinggikan kepala 0-45o pasien dan order medis
tergantung pada konsisi
pasien dan order medis
3. Intoleransi  Observasi adanya  mengobservasi adanya
pembatasan klien pembatasan klien dalam
aktivitas b.d dalam melakukan melakukan aktivitas
aktivitas  mengkaji adanya faktor
ketidakseimbangan  Kaji adanya faktor yang menyebabkan
yang menyebabkan kelelahan
antara suplai dan kelelahan  Memonitor nutrisi dan
 Monitor nutrisi dan
keburuhan oksigen sumber energi yang adekuat
sumber energi yang  Memonitor pasien akan
adekuat
adanya kelelahan fisik dan
 Monitor pasien akan emosi secara berlebihan
adanya kelelahan
fisik dan emosi  Memonitor respon
secara berlebihan kardivaskuler terhadap
 Monitor respon aktivitas (takikardi,
kardivaskuler disritmia, sesak nafas,
terhadap aktivitas diaporesis, pucat, perubahan
(takikardi, disritmia, hemodinamik)
sesak nafas,  Memonitor pola tidur dan
diaporesis, pucat, lamanya tidur/istirahat
perubahan pasien
hemodinamik)  mengkolaborasikan dengan
 Monitor pola tidur Tenaga Rehabilitasi Medik
dan lamanya dalam merencanakan
tidur/istirahat pasien progran terapi yang tepat.
 Kolaborasikan Bantu klien untuk
dengan Tenaga mengidentifikasi aktivitas
Rehabilitasi Medik yang mampu dilakukan
dalam  membantu untuk memilih
merencanakan aktivitas konsisten yang
progran terapi yang sesuai dengan kemampuan
tepat. Bantu klien
fisik, psikologi dan sosial
untuk
mengidentifikasi  membantu untuk
aktivitas yang mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
 mampu dilakukan diperlukan untuk aktivitas
 Bantu untuk yang diinginkan
memilih aktivitas  membantu untuk
konsisten yang mendpatkan alat bantuan
sesuai dengan aktivitas seperti kursi roda,
kemampuan fisik, krek
psikologi dan sosial  mebantu untuk
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
mengidentifikasi yang disukai
dan mendapatkan
 membantu klien untuk
sumber yang
membuat jadwal latihan
diperlukan untuk
aktivitas yang diwaktu luang
diinginkan
 Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
 Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang

k. Evaluasi

No Diagnosa Imlementasi Evaluasi TTD

1. Gangguang  Memposisikan pasien S:
untuk memaksimalkan - Klien mengatakan sesak
pertukaran gas b.d ventilasi nafas
- RR 32 x/menit
 Memasang mayo bila - Klien masih sesak nafas
Ventilasi - perfusi perlu
 Melakukan fisioterapi O:
dada jika perlu - Klien tampak sesak
 Mengeluarkan - RR32 x/menit
sekret
dengan batuk atau A:
suction - Masalah teratasi sebagian
 Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya
 suara tambahan P:
 Memberikan - Intervensi masih
bronkodilator ; dilakukan
 Memberikan pelembab
udara
 Mengatur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Memonitor respirasi dan
status O2
 Mencatat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
 Memonitor suara nafas,
seperti dengkur
 Memonitor pola
nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
 Mengauskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Memonitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental
 mengobservasi
sianosis khususnya
membran mukosa
 menjelaskan pada
pasien dan keluarga
tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat
tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
 Mengauskultasi bunyi
jantung, jumlah, irama
 dan denyut jantung
2. Ketidakefektifan  Memonitor TTV S:
 Memonitor AGD, ukuran - keluarga klien mengtakan
perfusi jarungan pupil, ketajaman, klien mngalami penurunan
kesimetrisan dan reaksi kesadaran
perifer b.d kurang  Memonitor adanya
diplopia, pandangan O:
pengetahuan kabur, nyeri kepala - Klien tampak mengalami
tentang proses  Memonitor level penurunan kesadaran
kebingungan dan
penyakit orientasi A:
 Memonitor tonus otot - Masalah teratasi sebagian
pergerakan
 Memonitor tekanan P:
intrkranial dan respon - Intervensi masih di lanjutkan
nerologis
 mecatat perubahan
pasien dalam merespon
stimulus
 Memonitor status cairan
 mempertahankan
parameter hemodinamik
meninggikan kepala 0-
45o tergantung pada
konsisi pasien dan order
medis
3. Intoleransi  mengobservasi adanya S:
pembatasan klien - klien mengatakan sesak
aktivitas b.d dalam melakukan nafas dan penurunan
aktivitas kesadaran
ketidakseimbangan  mengkaji adanya faktor
yang menyebabkan O:
antara suplai dan - Klien tampak sesak dan
kelelahan
keburuhan oksigen  Memonitor nutrisi dan penurunan kesadaran
sumber energi yang - Klien tampak lemas
adekuat
 Memonitor pasien akan A:
adanya kelelahan fisik - Masalah teratasi sebagian
dan emosi secara
berlebihan P:
 Memonitor respon - Intervensi masih di
kardivaskuler terhadap lanjutkan
aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan
 hemodinamik)
 Memonitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 mengkolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan
progran terapi yang
tepat. Bantu klien
untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
 membantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan
fisik, psikologi dan
sosial
 membantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
 membantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 mebantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 membantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang