SURAT PERNY ATAAN KESEDIAAN Pl NOAH PRODI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dwi Nyono

No. Pendaftaran : 20011017
Prodi S 1 Keperawatan Pararel
Alamat Perum Jatisari Permai Blok C6 No.9 RT. 05 RW. 12 Kelurahan Mijen
Kecamatan Mijen Kota Semarang Jawa Tengah

Sehubungan dengan ditiadakannya Uji Kesehatan dan Pantukhir dengan tatap muka
dalam seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Gelombang Ill STIKES Hang Tuah Surabaya
TA. 2020/2021 karena terkait pencegahan penyebaran Covid-19 dan sebagai gantinya
hanya melakukan upload Surat Keterangan Sehat dari Dokter dan upload foto diri dalam
posis berdiri, maka dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya bersedia berpindah program studi selain program studi keperawatan apabila
diketahui saya menderita kecacatan tubuh atau penyakit bawaan yang nantinya bisa
mengganggu tugas saya sebagai seorang perawat.
2. Saya bersedia berpindah ke program studi S1 Gizi atau D-IV Manajemen lnformasi
Kesehatan (MIK) apabla diketahui saya menderita strabismus.
3. Saya bersedia berpindah ke program studi D-IV Manajemen lnformasi Kesehatan
(MIK) apabila diketahui saya menderita buta warna
4. Apabila saya tidak memenuhi ketentuan 1 s/d 3 diatas, maka saya bersedia
dibatalkan kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru STIKES Hang
Tuah Surabaya dan saya tidak akan menuntut STIKES Hang Tuah Surabaya dalam
bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak

Mengetahui/Menyetuj Surabaya, t3 Agustus 2020

Orang Tua I Wali Yang Membuat Per
1'EHA\I
,!Pel, .
.,
8AHF

0
URUPIAH
•~1'--tTT

Dwi Nyono