Hal : Permohonan Izin Belajar Lubuk Basung, 27 Februari 2021

Kepada,
Yth. Ibuk Pimpinan Puskesmas Lubuk Basung
di
Lubuk Basung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PIARNI, Amd.Keb
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi : Puskesmas Lubuk Basung

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan studi pada :

Perguruan Tinggi :

Jenjang :

Mengajukan permohonan ini untuk dapat diijinkan mengikuti program dengan tujuan untuk
lebih meningkatkan kemampuan dan keterampilan guna kelancaran pelaksanaan tugas.

Adapun kesanggupan saya dalam kaitannya mengikuti program tersebut :

1. Tidak meninggalkan tugas dan tanggung jawab sebagai Bidan Desa Pustu Sei
Jariang
2. Biaya pendidikan ditanggung sendiri

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya
permohonan ini saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

PIARNI, Amd.Keb