Departemen Keperawatan Gerontik

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

Oleh :
Kelompok 7
Nurma, S.Kep
Syahra Ramadhani, S.Kep
Sri Muliana, S.Kep
Nur Annisa Berlin, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGK. XVIII

FAKULTAS KEDOKTEAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2021
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GERONTIK
A. IDENTITAS
1. Nama lansia : Ny. A
2. Umur : 65 tahun
3. Alamat : Poros malino
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Status pernikahan : Single parent
6. Agama : Islam
7. Pendidikan terakhir : SD
8. Pekerjaan : IRT
9. Suku : Makassar
B. PENGKAJIAN
1. Fisik/ biologis
a) Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya :
Klien mengatakan kesehatannya menurun karena faktor usia
b) Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia :
Kegiatan yang dapat dilakukan oleh lansia terbatas. Karena sehari-
harinya klien dibantu oleh kursi roda untuk beraktivitas.
c) Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri :
Klien mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari, ganti baju 2x sehari.
d) Kekuatan fisik lanjut usia :
- Kekuatan otot dan sendi : lemah
- Penglihatan : buram
- Pendengaran : kurang merespom
e) Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, BAK/BAB :
- Kebiasaan makan : 2x sehari
- Kebiasaan minum : 6 gelas/hari
- Kebiasaan tidur : 3-5 jam/hari
- Kebiasaan BAB/BAK : 1-4x/ minggu
 f) Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lanjut usia :
Klien malas berolahraga, beraktivitas dan jarang berolaraga
Perubahan
g) Perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan :
Kulit mulai keriput, otot lemas, rambut beruban, dan mudah lelah
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum :Compos Mentis
TD :160/90.mmHg
Nadi :90 x/mnt
Pernafasan 18:x/mnt
Suhu :36,5.oC
Sistem muskuloskeletal :
a. Inspeksi
1) Lesi kulit : tidak ada
2) Tremor : ya (tampak otot klien bergetar)
b. Palpasi
1) Tonus otot ekstremitas atas : mengalami kelemahan pada bagian
lutut dengan skor (3)
2) Tonus otot bagian atas : mengalami kelemahan pada bagian
lengan dengan skor (3)
3) Rentang gerak : klien mengalami keterbatasan dalam bergerak
(memerlukan alat bantu dan bantuan orang lain dalam
beraktifitas
4) Edema kaki : tidak ada
5) Refleks bisep : kanan (-) kiri (+)
6) Refleks trisep : kanan (-) kiri (+)
7) Refleks patella : kanan (-) kiri (-)
8) Deformitas sendi : tidak normal
9) Nyeri ekstremitas : terdapat nyeri ekstremitas bawah dan atas
Fungsi sensoris :
Kepala
a. Inspeksi :
1) Bentuk kepala : mesocepal
2) Kebersihan : bersih (tidak tampak ketombe dan kotoran)
3) Warna rambut : putih (beruban)
4) Distribusi rambut : merata
b. Palpasi :
1) Nyeri kepala : tidak ada
Mata
a. Inspeksi :
1) Ptosis : ya, ada penurunan kelopak mata bagian atas
2) Iris : warna kecoklatan
3) Kunjungtiva : kunjungtiva tidak anemis
4) Sklera : sklera tidak ikterik
5) Kornea : jernih
6) Pupil : isokor
7) Katarak : tidak ada
8) Peradangan : tidak ada
9) Gerak bola mata : simetris
10) Alat bantu penglihatan : kecamata
b. Palpasi :
1) Kelopak mata : tidak terdapat nyeri tekan pada kelopak mata,
ada kantung mata telinga
c. Inspeksi :
1) Bentuk telinga : simetris
2) Lesi : tidak ada
3) Peradangan : tidak ada
4) Kebersihan telinga luar : bersih
 5) Kebersihan lubang telinga : bersih
6) Membran timpani: utuh
d. Palpasi :
1) Daun telinga : tidak terdapat benjolan atau perubahan bentuk
Hidung
a. Inspeksi :
1) Bentuk : simetris
2) Peradangan : tidak ada
3) Penciuman : baik (klien dapat membedakan jenis bau)
b. Palpasi :
1) Sinusitis : tidak tampak adanya sinusitis
2) Keluhan : tidak ada keluhan yang spesifik
Mulut
a. Inspeksi :
1) Mukosa : lembab
2) Bibir pecah pecah : tidak ada
3) Kebersihan gigi : kurang bersih
4) Gigi berlubang : tidak ada (menggunakan gigi palsu)
5) Kebersihan lidah : lidah tampak kotor
6) Pembesaran tonsil : tidak ada
Leher
a. Inspeksi :
1) Kesimetrisan : leher simetris
b. Palpasi :
1) Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
2) Pembesaran tiroid ; tidak ada
Dada dan tulang belakang
a. Inspeksi :
1) Bentuk dada : simetris
2) Kelainan tulang belakang : tidak ada
Pernapasan
 a. Inspeksi :
1) Pengembangan dada : simetris
2) Pernapasan : irama napas teratur
3) Retraksi interkosta : tidak ada
4) Napas cuping hidung : tidak ada
Palpasi

5) Taktil fremitus : kiri dan kanan

6) Pengembangan dada : simetris
b. Auskultasi :
1) Suara tambahan : tidak ada bunyi abnormal pada pernapasan

Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
icterus cordis tidak nampak
b. Palpasi
icterus cordis teraba pada IC V midclavicula sinistra
c. Perkusi : Redup
d. Auskultasi
1) Tekanan darah : 160/80 mmHg, Nadi: 90 x/mnt Capillary Refill:
< 2 detik
2) Auskultasi : bunyi jantung I, dan II murni tidak terdengar suara
tambahan
Sistem Gastrointestinal
a.Inspeksi :
bentuk abdomen datar
b. Auskultasi :
peristaltic usus 8x/ menit
c. Perkusi :
timpani
d. Palpasi :
tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
 e. BAB : 2x sehari

Sistem Genitourinarius/perkemihan
a. Warna urine : kuning
b. Jumlah urine : + 1500 cc/hari
c. Nyeri saat BAK : tidak ada nyeri saat BAK
d. Hematuria : tidak ada hematuria
e. Rasa terbakar saat BAK : tidak ada rasa terbakar saat BAK
f. Perasaan tidak lampias : tidak ada
g. Mengompol : tidak ada
3. Psikologis
a. Daya ingat : menurun
b. Proses pikir : kurang (tebatas)
c. Alam perasaan : labil (mudah tersinggung)
d. Orientasi : kurang
4. Sosial ekonomi
a. Kesibukan lansia mengisi waktu luang : duduk dikamar (tidak ada
kesibukan)
b. Sumber keuangan : anak
c. Tempat tinggal sebelumnya : dirumah suami
d. Kegiatan organisasi : tidak ada
e. Pandangan lansia terhadap aktivitas sosial di lingkungannya : tidak
penting
f. Interaksi klien dengan sesama penghuni panti : (tidak terlalu dekat)
g. Yang sering mengunjungi klien : tidak ada
5. Spiritual
a. Kegiatan ibadah : Rutin (klien mengatakan umurnya tidak akan lama
lagi sehingga ia lebih mendekatkan dirinya ke yang maha kuasa)
b. Kegiatan keagamaan yang diikuti oleh lansia : sholat
c. Penyelesaian masalah yang dihadapi oleh lansia : diam
 d. Harapan klien dengan kehidupan yang dijalaninya : iangin anaknya
rajin menjenguknya

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

INDEKS KATZ

SCOR KRITERIA
E

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

berpakaian, dan mandi

B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu

dari fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi

dan satu fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

 PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF DAN AFEKTIF

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Score
No Pertanyaan Jawab
+ -

1 Tanggal berapa hari ini ? Tanggal 28

2 Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, tahun) Minggu, 28

Maret 2021

3 Dimana anda tinggal ? Di rumah anak

4a Berapa nomor telpon anda ? Tidak tau

4b Dimana alamat anda ? (tanyakan hanya bila Jl. poros

klien tidak mempunyai no.telepon) malino

5 Berapa umur anda ? Tidak tau

6 Kapan anda lahir ? Tidak tau

7 Siapa presiden sekarang ? Jokowi

8 Siapa presiden sebelumnya ? Jokowi

9 Siapa nama kecil ibu anda ? Tidak tau

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 17,14,11,8,5,2

setiap angka baru, semua secara menurun

Penilaian :
Kesalahan 0 – 2 fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3 – 4 fungsi intelektual ringan
Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
Kesalahan 8 – 10 fungsi intelektual berat

NB :
 Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya
berpendidikan sekolah dasar
 Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek
mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah atas

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

 (Short Form)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? 1
2 Sudahkah anda mengeluarkan aktifitas dan minat anda ? 1
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? 0
4 Apakah anda sering bosan ? 1
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? 0
6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? 1
7 Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? 1
8 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, 1
daripada pergi dan melakukan sesuatu yang baru ?
9 Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak 1
masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya?
10 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang 1
ini?
11 Apakah anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan 1
keadaan anda sekarang?
12 Apakah anda merasa penuh berenergi? 0
13 Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan? 0
14 Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik 0
daripada anda ?
Skor 6 3

Penilaian :
5 – 10 : Depresi
>10 : Depresi berat

PENGKAJIAN STATUS SOSIAL

APGAR Keluarga

No Fungsi Uraian Hampir

Selalu Kadang2 tdk
pernah

2 1 0
 1 Adaptasi Saya puas bahwa saya 0
dapat kembali pada
keluarga (teman-teman)
saya untuk membantu
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

2 Hubungan Saya puas dengan cara 0

keluarga (teman-teman)
saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan
masalah dengan saya

3 Pertumbuhan Saya puas bahwa 0

keluarga (teman-teman)
saya menerima dan
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktifitas atau arah baru

4 Afeksi Saya puas dengan cara 0

keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan
afek dan berespons
terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah,
sedih atau mencintai

5 Pemecahan Saya puas dengan cara 0

teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu
bersama-sama

Skor 0

Penilaian :

0–5 Fungsi sosial kurang

6 – 10 Fungsi sosial baik

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. Ds : Proses penuaan Resiko jatuh

- klien mengatakan tidak

terlalu kuat untuk
berjalan
- penjaga panti
mengatakan klien Perubahan bentuk
sering hamper jatuh fisik
 saat berjalan
- klien mengatakan
ototnya lemah Menurungnya
termasuk dibagian fungsi otot
ekstremitas
Do :

- klien Nampak tidak

lurus saat
berjalan/tidak lancar Pengecilan otot
- klien Nampak terbata
bata dalam berjalan

Kerbatasan gerak

2. DS : Gangguan Gangguan pola tidur

- Klien mengatakan
waktu tidurnya kurang
dan
- Klien juga mengatakan
ia sangat terganggu
Lingkungan tidak
dengan lingkungannya
- Klien mengatakan mendukung/
sering terbangun pada bising
malam hari
DO :
- Klien nampak
lesuh/tidak bertenaga
- Klien mapak menguap Istirahat
terganggu

Penrunan jam
tidur
 Tidur tidak teratur

RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

o Keperawat
an

1 Resiko Setelah dilakukan Observasi a. Mampu

jatuh b.d tindakan selama meminimalkan
ketidak 3x24 jam diharapkan a. Identifikasi resiko jatuh
factor risiko b. Menciptakan
mampuan dapat memenuhi
jatuh (mis. Usia lingkungan yang
klien kreteria hasil : aman
beraktivitas >65 tahun,
c. Agar klien dapat
secara a. Dapat penurunan
memila mana
mengurangurangi tingkat
penuh dan aktivitas yang
kejadian resiko kesadaran,
kelemahan membahayakan
jatu
ekstremitas deficit kognitif dirinya
b. Mampu
dan hipotensi d. Klien dapat
menciptakan
 lingkungan aman ortostatik, beraktivitas
dan nyaman gangguan menggunakan
c. Klien dpat keseimbangan, alat bantu
beraktivitas e. Klien mandiri
gangguan
dengan baik dalam
sesuai kebutuhan penglihatan dan melakukan
d. Klien mampu neuropati). aktivitas
beraktivitas b. Identifikasi
secara mandiri factor
lingkungan
yang
meningkatkan
resiko jatuh
(lantai licin,
penerangan
kurang).
c. Hitung resiko
jatuh dengan
menggunakan
skala (miss,
Fall Morse
Scale,Humpty
Dumpty Scale)

Teraupetik

a. Gunakan alat
bantu berjalan
(Walker)
b. Dekatkan bel
pemanggil
dalam
jangkauan
pasien

Edukasi

a. Anjurkan
gunakan alas
kaki yang tidak
licin
b. Anjurkan
konsentrasi
 untuk menjaga
keseimbangan
tubuh
c. Anjurkan
melebarkan
jarak kedua
kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan
saat berdiri.

2. Gangguan Setelah dilakukan Observasi d. Mengetahui

pola tidur tindakan selama derajat nyeri dan
3x24 jam diharapkan a. Identifikasi keluhan pasien
adanya nyeri e. Mengetahui
dapat memenuhi
atau keluhan batas pergerakan
kreteria hasil : pasien
fisik lainnya
f. Agar klien dapat
a. Dapat b. Identifikasi
memila mana
mengurangurangi toleransi fisik aktivitas yang
kejadian resiko melakukan membahayakan
jatu
pergerakan dirinya
b. Mampu
g. Membantu
menciptakan Teraupetik keluarga dan
lingkungan aman
pasien dalam
dan nyaman a. Fasilitasi aktivitas/ latihan
c. Klien dpat aktivitas fisik
beraktivitas
mobilisasi h. Memberikan
dengan baik
sesuai kebutuhan dengan alat pengetahuan
d. Klien mampu bantu (pagar kepada pasien
beraktivitas tempat tidur) tentang
secara mandiri b. Libatkan mobilasasi yang
keluarga untuk aman
membantu i. Untuk
pasien dalam meningkatkan
meningkatkan kemandirian
pergerakan. pasien
j. Memberikan
Edukasi
pengetahuan
a. Jelaskan tujuan dalam
dan prosedur mobilisasi yang
 mobilisasi aman bagi lansia
b. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
c. Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(duduk di
tempat tidur,
duduk disisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi).