Petunjuk: Surat Permohonan dan Pernyataan ini hanya diisi oleh
SURAT PERMOHONAN oleh Mahasiswa Universitas Riau sesuai dengan pengumuman
Wakil Rektor 1 Bidang Akademik Nomor: B/2/UN19/PK.01.03/2020. DAN PERNYATAAN Diperlukan kejujuran dalam mengisi surat permohonan dan pernyatan ini. Setelah diisi disimpan dalam bentuk gambar/jpg untuk diunggah di menu beasiswa di https://portal.unri.ac.id/
MAHASISWA PENGUSUL Nama mahasiswa NIM Program studi
Angga Hermawansyah 1907113179 Teknik Mesin S1
Fakultas (Ketik di bawah ini) Angkatan (Tahun) Nomor HP untuk Pembelajaran Jarak Jauh Daring 2019 0895393040044 Fakultas Teknik
Alamat mahasiswa saat ini
Jl. Suka Maju Gg. Wira Kec. Mandau, Kab. Bengkalis, Prov. Riau ORANG TUA/PENANGGUNG BIAYA KULIAH MAHASISWA Saya menyatakan bahwa orang tua/penanggung biaya kuliah* saya Nama orang tua/penanggung NIK atau nomor KTP Pekerjaan orang tua/penanggung
Wiwit Yuliana 1403094107760007 Pedagang
Alamat orang tua/penanggung
Jl. Suka Maju Gg. Wira
Kec.Mandau, Kab. Bengkalis, Prov. Riau Untuk itu saya memohon kepada Rektor Universitas Riau agar saya dapat memperoleh sarana pendukung pembelajaran jarak jauh dalam jaringan (daring) dalam bentuk paket data internet senilai Rp 50.000,- perbulan atau setara dengan kuota internet yang tersedia pada provider yang digunakan, selama 2 bulan. Jika nantinya saya dinyatakan sebagai salah satu mahasiswa yang berhak untuk menerima sarana tersebut maka melalui surat ini saya menyatakan bahwa peruntukannya digunakan untuk pembelajaran jarak jauh dalam jaringan (daring). Demikian permohonan dan surat penyataan ini saya sampaikan untuk dijadikan dasar pengambilan kebijakan. PERNYATAAN Tanggal Pekanbaru, 21 April 2020 Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dapat Tanda tangan mahasiswa (yang menyatakan) dipertanggungjawabkan dengan sebenarnya. Jika di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.