Overview SNARS 1.1

OVERVIEW
SNARS ED 1.1
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
POKOK BAHASAN
1. PENDAHULUAN
2. SNARS ED 1.1(STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1)
3. PERAN SNARS DALAM MENDUKUNG PROGRAM KESEHATAN
NASIONAL
4. KARS INTERNASIONAL
5. PENUTUP
1. PENDAHULUAN
• STANDAR AKREDITASI HARUS DILAKUKAN IMPROVEMENT TERUS
MENERUS DAN UNTUK ITU DIPERLUKAN SUATU REVISI DARI STANDAR
YANG SUDAH ADA
• KARS MEMBENTUK TIM UNTUK MELAKUKAN IMPROVEMENT TERUS
MENERUS DENGAN MELIBATKAN PARA STAKE HOLDER
• KARS MEMBENTUK TIM UNTUK MENYUSUN STANDAR SURVEI
TERFOKUS DENGAN MELIBATKAN PARA STAKE HOLDER
• UJI COBA STANDAR SURVEI TERFOKUS PADA RUMAH SAKIT YANG
MEMILIKI PELAYANA TERSEBUT
VISI KARS
MENJADI BADAN AKREDITASI INDONESIA YANG
DIPERCAYA UNTUK MELAKUKAN AKREDITASI NASIONAL
DAN INTERNASIONAL SERTA DI DAERAH-DAERAH SULIT.
MENEBAR KEBAIKAN RUMAH SAKIT UNTUK INDONESIA

KARS MISION
1. Membimbing dan membantu rumah sakit untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien melalui akreditasi.
2. Menyelenggarakan akreditasi nasional/internasional untuk RS-RS Indonesia yang
membutuhkan dan RS di negara-negara asing yang dekat dengan Indonesia.
3. Mendukung aktif pemerataan pelayanan kesehatan untuk mendukung fasilitas di
tempat jauh dan kegiatan JKN.
4. Mendukung aktif pengembangan kurikulum pendidikan staf klinis yang memberikan
asuhan kepada pasien untuk mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien.
KARS VALUES
Integritas
Profesionalisme
Komitmen
Kerjasama tim
Tanggung jawab sosial
MENYUSUN SNARS EDISI 1.1
1. Masukan dari RS yang teah terakreditasi

2. Hasil kajian hasil survei dari standar dan elemen yang sulit dipenuhi
oleh RS di Indonesia terhadap SNARS ED 1.
3. Peraturan per-UU- an termasuk pedoman dan panduan di tingkat
nasional baik dari pemerintah
4. Standar dan etika profesi yang wajib dipatuhi dan dilaksanakan oleh
RS di Indonesia
5. Snars ed 1.1. Standar Nasional akreditasi rumah sakit
6. Prinsip-prinsip standar akreditasi dari ISQua
8
TUJUAN TERBITNYA SNARS EDISI 1.1
• MELAKUKAN EVALUASI SNARS ED 1

• MENGIDENTIFIKASI STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN YANG SULIT
DIPAHAMI, SULIT DI IMPLEMENTASIKAN
• MENGIDENTIFIKASI STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN YANG ADA
PERBEDAAN PERSEPSI
SNARS EDISI 1.1
LEBIH MUDAH DAN MENYENANGKAN
JUMLAH STANDAR DAN ELEMEN
I. KELOMPOK STANDAR (ARK,HPK,AP,
PENILAIAN
PELAYANAN BERFOKUS PADA PAP,PAB,PKPO
TIDAK BERUBAH MKE)
PASIEN
(7 BAB)
(PMKP,PPI,TKRS,
II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
STANDAR MANAJEMEN RS
NASIONAL AKREDITASI (6 BAB)
RUMAH SAKIT
ED 1 III. SASARAN KESELAMATAN
PASIEN SKP
PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATRI
V. INTEGRASI PENDIDIKAN
KESEHATAN DALAM IPKP
PELAYANAN
SNARS ED 1
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1353
PROGRAM KESEHATAN NASIONAL
4. PROGRAM NASIONAL
4. Program Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
5. Program Menurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
6. Program Menurunan Angka Kesakitan TB
7. Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba
(PPRA)
8. Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
JANGKAR PEMBIMBING SNARS Ed 1
Dr. dr. Sutoto, MKes SKP, HPK, PKPO, KKS (C-3)
MKE, MIRM, ProgNas, (C-4)
dr. Djoti Atmodjo, SpA, MARS Dokumentasi Akreditasi RS
dr. Luwiharsih, MSc PMKP, TKRS, MFK, PPI (C-2)
APK, AP, PAP, PAB (C-1)
dr. Nico A Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
RS.Pendidikan
PPRA
dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS (Pengendalian, Pencegahan,
Resistensi Antimikroba)
SK Ketua Eksekutif KARS no 09/KARS/SK/1/2016, 7 Jan 2016

Jangkar Pembimbing Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 adalah orang
yang bertanggungjawab menginterpretasikan dan memutuskan serta menyusun
materi presentasi dari bab yang menjadi tanggung jawabnya.
14
SKP 1.
SKP 1.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2
SKP 2.1
SKP 2.1
SKP 2.2
SURVEI TERFOKUS
• Survei Terfokus Adalah Survei Langsung Yang
Terbatas Dalam Lingkup, Konten, Dan Lamanya, Dan
Dirancang Untuk Mengumpulkan Informasi Tentang
Suatu Masalah, Standar, Atau Elemen Penilaian Secara
Spesifik. Atau Pelayanan Baru Yang Berisiko Tinggi
JENIS SURVEI TERFOKUS
1. Surfok pelayanan berisiko tinggi
2. Surfok Khusus:
1. Surfok penambahan/perluasan pelayanan lebih dari 20 %
2. Surfok atas rekomendasi surveior.
3. Surfok khusus: berdasarkan laporan masyarakat, instansi pemerintah,
media massa/sosial dan lainnya yang terdiri dari . Survei terfokus
pelayanan berisiko tinggi.
4. Surfok Banding : Rumah sakit memiliki hak untuk mengajukan banding atas
keputusan akreditasi yang dianggap merugikan.
1. Survei terfokus peralatan pelayanan berisiko
tinggi yang terdiri dari (BUKU A)
• 1. ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy)
• 2. Hemodialisis
• 3. Hiperbarik
• 4. Kateterisasi Jantung
• 5. MRI dan/atau CT Scan
• 6. Radiologi Intervensional
SURVEI TERFOKUS SISTEM PELAYANAN BERISIKO
TINGGI TD 2 KELOMPOK:
• Buku Surfok B yaitu:
• 1. ERIA (Emergensi dan Rawat Intensif Anak)
• 2. HCU
• 3. ICU
• 4. Luka Bakar
• 5. Pelayanan Neonatal
• 6. Pelayanan Stroke
KELOMPOK SISTEM PELAYANAN BERISIKO TINGGI
MASUK KE DALAM BUKU SURFOK C:
• 1. Kemoterapi
• 2. Onkologi Radiasi
• 3. Pelayanan Jantung
• 4. Sterilisasi Sentral
• 5. Thalasemia
• 6. TRB (Teknologi Reproduksi Berbantu)
WAKTU DAN LAMA HARI PELAKSANAAN SURFOK
PELAYANAN BERISIKO TINGGI
• Surfok pelayanan berisiko tinggi dilaksanakan tersendiri diluar survei

akreditasi yang regular,
• lama survei 1 (satu) hari sampai dengan 2 (dua) hari
• 2 orang Surveior yaitu 1 (satu) orang Surveior dan 1 (satu) orang
dari Profesi.
HASIL SURFOK PELAYANAN BERISIKO TINGGI BAGI
YANG BARU:
• BERSIFAT WAJIB KARENA BARU MEMBUKA PERALATAN / SISTEM
PELAYANAN
• 1. Tersertifikasi
• 2) Belum tersertifikasi
• Dalam hal ini rumah sakit dapat mengajukan remedial setelah

• dilakukan perbaikan sesuai rekomendasi.
HASIL SURFOK PELAYANAN BERISIKO TINGGI BAGI
UNTUK RS YG SUDAH TERAKREDITASI
• SURFOK BERSIFAT TAK WAJIB
• Hasil surfok pelayanan berisiko
tinggi bagi rumah sakit yang sudah
• terakreditasi dan pelayanan
berisiko tinggi sudah berjalan
1. Sertifikasi best improvement,
2. Remedial bila rumah sakit belum
memenuhi kriteria
SEKIAN TERIMA KASIH
Surveior
1. Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumah sakitan
2. Surveior Medis yaitu para dokter spesialis
3. Surveior Keperawatan yaitu para perawat.
4. Surveior lainnya : apoteker, konsultan dari berbagai bidang terkait dan akan
ditugaskan bila ada survei terfokus yang memerlukan keahliannya.
S.Manajemen S.Medis S.Keperawatan

Std EP Std EP Std EP
PKPO 21 80 ARK 23 100 HPK 27 100
PMKP 19 80 AP 39 163 MKE 13 49
TKRS 28 127 PAP 21 80 PPI 28 107
MFK 24 105 PAB 20 71 SKP 10 36
KKS 26 96 Prog.Nas 12 58 MIRM 21 77
IPKP 6 23
Total 118 488 121 496 99 369
Total : 338 Standar – 1353 EP (v2012:S323,EP1237) 32
Sistem Survei Akreditasi
Pola Vertikal & Horizontal
• Standar “fokus” pada unit pelayanan : a.l. IGD,

ICU, IBS, IRN, IRJ, Lab, Radiologi dsb
Sistem Akreditasi • Survei sesuai dgn pola standar, misal telusur
Vertikal regulasi dengan sismadak
• Telusur-penilaian terhadap kegiatan/pelayanan
masing2 unit
• Standar ditekankan pada proses pelayanan yg
Sistem diterima pasien
Akreditasi • Survei menelusuri proses2 di seputar pelayanan
Horizontal kepada pasien
• Memakai metoda SKENARIO
Dalam akreditasi maupun ISO dikenal adanya Vertical dan Horizontal audit.
(Hammar, H: ISO 9001 Horizontal audit vs. vertical audit, 9001 Academy, 2010. 33
Coonen, E: Approaching accreditation of a PGD centre, ESHRE Campus symposium, 2010.)
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
• Jml Standar sama
SNARS edisi 1
• Jml EP sama
• Ada perubahan kalimat
SNARS edisi 1.1 di Standar, Elemen
Penilaian dan maksud
tujuan, tetapi tdk banyak
• Diberlakukan mulai 1
Januari 2020
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat menjadi
PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending
process).
Kegiatan PMKP harus dilaksanakan di setiap unit kerja yang memerlukan
mekanisme koordinasi antar unit dan juga antar kepala unit kerja termasuk
dengan komite medis dan komite keperawatan, sehingga kegiatan PMKP tetap
sesuai dengan program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik. (lihat juga TKRS 1.3, TKRS 5, TKRS 11, TKRS 11.2)
Karena itu rumah sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola kegiatan
PMKP yang dapat berbentuk Komite atau Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Perlu diingat, kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien tidak bisa
dipisahkan secara tegas, karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih
(overlapping), misalnya terkait dengan pemilihan indikator mutu untuk
pelayanan bedah yaitu salah operasi, salah orang dan salah prosedur, data
tersebut juga merupakan data insiden keselamatan pasien. Karena itu kegiatan
peningkatan mutu dan kegiatan keselamatan pasien sebaiknya dilaksanakan
secara terintegrasi yang dikelola komite/tim atau bentuk organisasi lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Mengingat yang dikelola adalah data mutu dan data insiden maka dibawah
komite dapat dibentuk sub komite/sub tim/penanggung jawab yang mengelola
mutu dan keselamatan pasien, disesuaikan dengan kondisi rumah sakit dan
peraturan perundang-undangan. Selain komite/tim, rumah sakit juga perlu
mempunyai penanggungjawab data di setiap unit kerja yang diharapkan dapat
membantu komite/tim dalam pengumpulan dan analisis data.
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit
kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit
secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi
dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di RS;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu
secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
k) Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi,
investigasi, dan analisis penyebab Insiden keselamatan pasien
l) Mengkoodinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit
Komite/tim PMKP dan juga penanggung jawab data di
unit kerja perlu mendapat pelatihan terkait dengan
manajemen data rumah sakit yaitu pengumpulan,
analisa dan rencana perbaikan. Selain itu, agar
komite/tim PMKP dapat melakukan koordinasi dan
pengorganisasian yang baik maka perlu pelatihan
tentang manajemen komunikasi. Pelatihan tersebut
dapat dilaksanakan di rumah sakit.
Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim 10 TL
membentuk komite/tim PMKP PMKP atau bentuk organisasi - -
atau bentuk organisasi lainnya yang dilengkapi dengan 0 TT
lainnya untuk mengelola pedoman kerja dan program
kegiatan sesuai peraturan kerja.
perundang-undangan
termasuk uraian tugas yang
meliputi a) sampai dengan i)
yg ada di maksud dan tujuan
(R)
10
2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
penanggung jawab penanggung jawab data di - -
data di masing-masing masing-masing unit kerja 0 TT
unit kerja. (R) oleh Direktur RS
11
3. Individu didalam komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan komite/ 10 TL
PMKP atau bentuk organisasi tim PMKP dan 5 TS
lainnya dan penanggung penanggungjawab data 0 TT
jawab data telah dilatih dan W Komite PMKP
kompeten. (D)  Penanggung jawab data
4. Komite/tim PMKP atau bentuk D Bukti laporan tentang kegiatan 10 TL

org. lainnya telah komite/tim PMKP 5 TS
melaksanakan kegiatannya. 0 TT
(D,W) W Komite/tim PMKP
12
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi
terkini dan perkembangan konsep peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan regulasi
yang didasarkan pada referensi ilmiah terikini. Karena ilmu pengetahuan
terus berkembang, maka rumah sakit wajib menyediakan referensi sesuai
perkembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi yang dapat dipergunakan
untuk mendukung pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Referensi yang harus disediakan oleh rumah sakit dapat berupa
literatur ilmiah terkait asuhan pasien dan manajemen, international clinical
guidelines, pedoman nasional praktik kedokteran, panduan praktik klinis
(clinical practice guidelines), panduan asuhan keperawatan temuan
penelitian dan metodologi pendidikan, fasilitas internet, bahan cetak di
perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, bahan-bahan pribadi,
dan peraturan perundang-undangan merupakan sumber informasi terkini
yang berharga. (Lihat juga TKRS.7)
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:
a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran, international
clinical guidelines, pedoman nasional asuhan keperawatan dan informasi lainnya sesuai
kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau
internasional.
b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
penelitian (khusus untuk rumah sakit Pendidikan)
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik.
d) Literatur dan Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator
mutu di tingkat nasional atau internasional.
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
Referensi diatas agar dipergunakan dalam menyusun
regulasi proses kegiatan asuhan klinis pada pasien dan
proses kegiatan manajemen yang baik.
Di sisi lain untuk melaksanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, rumah sakit agar
mempunyai regulasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sebagai acuan dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit yang dapat dilengkapi dengan SPO sesuai
kebutuhan
1.Rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL

mempunyai pedoman pedoman PMKP - -
peningkatan mutu dan 0 TT
keselamatan pasien
sesuai dengan
referensi terkini. (lihat
juga TKRS 4 EP 1) (R)
17
2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan 10 TL
dipergunakan untuk referensi peningkatan mutu 5 TS
meningkatkan mutu asuhan klinis asuhan klinis dan proses 0 TT
dan proses kegiatan manajemen kegiatan manajemen
yang lebih baik, yang antara lain W
meliputi a) sampai dengan e) Komite PMKP
yang ada di maksud tujuan untuk
RS dengan peserta didik klinis
dan kecuali b) untuk RS tidak
dengan peserta didik klinis. (D,W)
18
Elemen penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
3. Komite medis dan D Bukti daftar dan bahan 10 TL

komite keperawatan referensi asuhan klinis 5 TS
mempunyai referensi terkini 0 TT
peningkatan mutu
asuhan klinis terkini. W  Komite medis
(D,W)  Komite keperawatan
19
Standar PMKP 2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan

lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1
• Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan
menghasilkan akumulasi data dan informasi. Untuk memahami seberapa baik
kemampuan rumah sakit, tergantung dari hasil analisis data, informasi yang
terkumpul dibandingkan dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan
kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan/atau staf yang mempunyai
kompetensi mengelola data. Rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan
perbaikan sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan dukungan
secara konsisten sesuai sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu.
• Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung
dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa,
validasi dan publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit.
Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai peraturan
perundang-undangan.
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain meliputi :
a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi,
serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS. Publikasi
data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit, indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu
pelayanan (misalnya, Pelayanan Anestesi Bedah), indikator mutu program
(misalnya program nasional) dan indikator mutu nasional;
c) Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian infeksi;
d) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;
e) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu)
f) Data hasil pengukuran budaya keselamatan
g) Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja
meliputi: • pengumpulan • pelaporan • analisis • validasi dan publikasi
indikator mutu
Rumah sakit seyogyanya mempunyai sistem manajemen data secara
elektronik sehingga memudahkan komite/tim PMKP dalam mengelola data
tersebut.
Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1.RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang 10 TL
sistem manajemen sistem manajemen - -
data program PMKP data yang terintegrasi 0 TT
yang terintegrasi
meliputi data a) sampai
dengan g) dimaksud
dan tujuan. (R) (Lihat
juga MIRM 1.1 EP 1, PPI
10, PMKP 7 dan PMKP 8)
24
2. RS menyediakan D 1) Bukti daftar inventaris sistem 10 TL
teknologi, fasilitas dan manajemen data elektronik di RS, 5 TS
dukungan lain untuk contoh SISMADAK 0 TT
menerapkan sistem 2) Bukti formulir sensus harian dan
manajemen data di RS rekapitulasi bulanan untuk mutu
sesuai dengan sumber daya keselamatan pasien terintegrasi
yang ada di rumah sakit dengan angka surveilans PPI
(lihat TKRS 4 EP 4). (D,O,W) dalam bentuk paper maupun
elektronik
25
O Lihat hardware dan software sistem 10 TL
manajemen data dan teknologi 5 TS
yang digunakan (elektronik) 0 TT
W  Staf IT
 Komite PMKP
 Komite PPI
 Penanggung jawab data
26
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program 10 TL

program PMKP yang meliputi PMKP terkait dengan 5 TS
data a) sampai dengan g) pengumpulan, analisis data a) 0 TT
dimaksud dan tujuan, dengan sampai dengan g) menggunakan
sistem manajemen data sistem manajemen data
elektronik (D,O) (lihat juga elektronik
MIRM 1.1 EP 2, MIRM 4 EP 1
dan 2) O Lihat pelaksanaan proses
manajemen data PMKP dan
integrasinya
27
Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan
semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan
validasi data mutu
Dalam meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit direktur termasuk Direksi RS dan para
pimpinan rumah sakit termasuk Ketua Komite Medik dan Ketua Komite Keperawatan
berperan dalam program peningkatan mutu rumah sakit dengan mendorong pemilihan,
pengumpulan dan analisis data mutu serta mendorong pelaporan dan analisis insiden
keselamatan pasien. Sejalan dengan hal tersebut, komite medik dan komite keperawatan
perlu memahami konsep dan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
sehingga dapat melaksanakan perbaikan sesuai bidang tugasnya.
Staf baik yang di unit kerja maupun yang di komite/tim PMKP bertugas dalam
mengumpulkan data, menentukan jenis data, validasi dan analisis data memerlukan
peningkatan pengetahuan dan ketrampilan. Unit pelayanan melaporkan bila terjadi terjadi
insiden keselamatan pasien. Staf klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terlibat
dalam peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit melalui
pemberian asuhan pasien berdasarkan panduan praktik klinis sesuai ilmu dan teknologi
terkini.
• Oleh karena itu, pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien perlu direncanakan dan dilaksanakan
sesuai dengan peran para pimpinan dan staf dalam program
PMKP.
• Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan pelatih
kompeten untuk pendidikan dan pelatihan ini. Yang
dimaksud kompeten disini yaitu pelatih tersebut telah
pernah mengikuti pelatihan/workshop peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sesuai standar akreditasi terkini.
1. RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan 10 TL
PMKP yang diberikan oleh PMKP - -
narasumber yang kompeten (R) 0 TT
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 TL

komite medis dan komite oleh narasumber yang kompeten 5 TS
keperawatan telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP 0 TT
pelatihan PMKP (D,W) pimpinan RS, komite medis dan
komite keperawatan
W  Pimpinan di RS
 Komite PMKP
 Komite medis
 Komite keperawatan
 Diklat 31
3. Semua individu yang terlibat D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
di dalam pengumpulan, analisis PMKP oleh narasumber yang 5 TS
dan validasi data telah kompeten 0 TT
mengikuti pelatihan PMKP 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
khususnya tentang sistem penanggung jawab data unit
manajemen data (D,W) W kerja
 Komite PMKP
 Staf unit,
 Penanggung jawab data unit
kerja 32
4. Staf di semua unit kerja D 1)Bukti daftar peserta pelatihan 10 TL
termasuk staf klinis dilatih sesuai PMKP dari semua unit kerja 5 TS
dengan pekerjaan mereka termasuk staf klinis 0 TT
sehari-hari. (D,W) 2)Bukti sertifikat pelatihan PMKP
staf di semua unit kerja
W termasuk staf klinis
 Komite PMKP
 Staf unit kerja
 Staf klinis
33
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses

pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang
akan dievaluasi dan melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.
• Pemilihan indikator menjadi tanggung jawab pimpinan program. Standar TKRS
5 menjelaskan bagaimana rumah sakit menetapkan mutu pelayanan klinis
prioritas untuk diukur di tingkat rumah sakit, sedangkan standar TKRS 11
menjelaskan proses pemilihan indikator mutu di tingkat unit pelayanan.
Pemilihan indikator di unit pelayanan klinis maupun manajemen dipilih
berdasarkan prioritas di unit tersebut. Jika indikator mutu yang dipilih di suatu
unit pelayanan sama dengan unit pelayanan lain atau beberapa unit
pelayanan, maka diperlukan koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan
data. Integrasi semua sistem ukuran akan memberikan kesempatan adanya
penyelesaian dan perbaikan terintegrasi (lihat TKRS 4).
• Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan bisa dilaksanakan di rumah
sakit besar seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah
sakit yang merupakan integrasi pelayanan farmasi, pencegahan pengendalian
infeksi termasuk integrasi dengan indikator sasaran keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP
Komite/Tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit
dan melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan supervisi
dalam proses pengumpulan data.
Setiap indikator mutu baik indikator mutu nasional, indikator mutu pelayanan klinis prioritas dan
indikator mutu unit agar dilengkapi dengan profil indikator atau gambaran singkat tentang indikator
sebagai berikut:
a) Judul Indikator k) Formula
b) Dasar pemikiran l) Sumber data
c) Dimensi Mutu m) Frekuensi pengumpulan data
d) Tujuan n) Periode analisis
e) Definisi Operasional o) Cara Pengumpulan Data
f) Jenis Indikator p) Sampel
g) Numerator (Pembilang) q) Rencana Analisis
h) Denominator (Penyebut) r) Instrumen Pengambilan Data
i) Target Pencapaian s) Penanggung jawab
j) Kriteria inklusi dan eksklusi
1. Komite/tim peningkatan mutu D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL
dan keselamatan pasien atau membahas pemilihan dan 5 TS
bentuk organisasi lainnya penetapan mutu pelayanan 0 TT
memfasilitasi pemilihan klinis prioritas program PMKP
pengukuran mutu pelayanan klinis yang dihadiri oleh Direktur RS,
prioritas yang akan dievaluasi para pimpinan RS, dan komite
(lihat TKRS 4 EP 3). (D,W) W PMKP
 Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite PMKP
37
2. Komite/tim peningkatan D Bukti rapat tentang 10 TL
mutu dan keselamatan koordinasi komite/tim 5 TS
pasien atau bentuk organisasi PMKP dengan para 0 TT
lainnya melakukan koordinasi kepala unit pelayanan
dan integrasi kegiatan dalam pengukuran mutu
pengukuran mutu di unit W di unit pelayanan dan
pelayanan dan pelaporannya pelaporannya (UMAN)
(lihat juga TKRS 11). (D,W)
 Komite PMKP
38
3. Komite/tim peningkatan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

mutu dan keselamatan pasien 2) Bukti pelaksanaan tentang 5 TS
atau bentuk organisasi lainnya supervisi dalam bentuk ceklis 0 TT
melaksanakan supervisi dan hasil terhadap progres
terhadap progres pengumpulan pengumpulan data oleh
data sesuai yang direncanakan. Komite/tim PMKP
(D,W)
W  Komite/tim PMKP
 Penanggung jawab data unit
kerja
39
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan

pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
yang akan dievaluasi dan ditetapkan
indikator-indikator
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan
tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan
berdasarkan evidence-based praktik klinik dan evidence-based
praktik manajemen.
• Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses dan
hasil praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit,
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Pemilihan ini didasarkan
pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume
besar atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan
praktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis
terkait.
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan para pimpinan/manajer pelayanan dan
manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas untuk
dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas tersebut dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator mutu sesuai kebutuhan, sebagai berikut:
1) Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan
2) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
manajemen
3) Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan
• Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun, tidak
bermanfaat untuk melakukan perbaikan, karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki,
maka sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang pemilihan 10 TL

berkoordinasi dengan para dan penetapan prioritas - -
kepala bidang/divisi pengukuran mutu 0 TT
dalam memilih dan pelayanan
menetapkan prioritas
pengukuran mutu
pelayanan klinis yang
akan dievaluasi (Lihat juga
TKRS 5 EP 1). (R)
43
2. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area 10 TL

tersebut ditetapkan klinis - -
pengukuran mutu dengan W 0 TT
menggunakan indikator  Direktur
area klinis. (D,W)  Para kepala bidang/divisi
 Komite PMKP
 Komite Medik
 Komite Keperawatan
44
3. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area 10 TL
tersebut ditetapkan manajemen - -
pengukuran mutu dengan W 0 TT
menggunakan indikator  Direktur
area manajemen. (D,W)  Para kepala bidang/divisi
 Komite PMKP
 Komite Medik
45
4. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator 10 TL
tersebut ditetapkan sasaran keselamatan - -
pengukuran mutu dng pasien 0 TT
menggunakan indikator W
sasaran keselamatan  Direktur
pasien (Lihat juga TKRS 5 EP  Para kepala bidang/divisi
4). (D,W)  Komite PMKP
 Komite Medik
 Komite Keperawatan 46
Elemen penilaian TKRS 3 Telusur Skor
5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator 10 TL
ditetapkan dilengkapi yang ada di EP 2, 3, dan 4 5 TS
dengan profil indikator 0 TT
yang meliputi a) sampai s)
yang ada di maksud dan
tujuan PMKP 4 (lihat juga
TKRS 5 dan TKRS 4). (D)
47
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
komite/tim PMKP 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
melakukan supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil 0 TT
terhadap proses terhadap progres pengumpulan
pengumpulan data (lihat data oleh Komite/tim PMKP
juga TKRS 4 EP 2). (D,W) 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
W  Direktur rumah sakit

 Komite/tim PMKP
 Staf pengumpul data
48
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan

kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas.
• Implementasi standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berupa
standar prosedur operasional yang disusun dalam bentuk panduan
praktik klinis (PPK) yang dapat dilengkapi dengan alur klinik/clinical
pathway (CP), protokol, algoritme, prosedur atau standing order.
• Terkait dengan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas pada
PMKP 5 diatas, maka Direktur RS bersama-sama dengan Pimpinan
medis, Ketua Komite medis dan Kelompok Staf Medis terkait
menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi prioritas standar
pelayanan kedokteran berupa panduan praktik klinis (PPK) atau alur
klinis/clinical pathway (CP) atau protokol, algoritme, prosedur atau
standing order yang dimonitor implementasinya oleh Komite Medik
dan atau Sub Komite Mutu Profesi.
Tujuan dari monitoring pelaksanaan evaluasi prioritas standar pelayanan
kedokteran sebagai berikut:
1) Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan
kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam
memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian
kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah
sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based
practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi
Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut dipergunakan untuk
mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran dapat
dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis, dan dapat menggunakan
indikator mutu. Tujuan dari evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga dapat dibuktikan bahwa
penggunaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (Kendali
biaya) (TKRS 11.2). Indikator area klinis (IAK), indikator area manajemen (IAM)
dan indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap kepatuhan standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit misalnya kepatuhan terhadap pemberian terapi, pemeriksaan
penunjang dan lama hari rawat (LOS).
Contoh:
• Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan secara
multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan urutan
tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis
(clinical pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik.
• Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis.
Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen
terpisah.
• Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan
pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam
prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
• Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis
tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam
“standing order”
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi 10 TL
evaluasi prioritas standar prioritas standar pelayanan - -
pelayanan kedokteran di RS (R) kedokteran di rumah sakit 0 TT
2.Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan 10 TL
menunjukkan adanya DPJP dan pengurangan variasi 5 TS
perbaikan terhadap kepatuhan dalam penerapan prioritas 0 TT
dan mengurangi variasi dalam standar pelayanan kedokteran
penerapan prioritas standar di rumah sakit
pelayanan kedokteran di RS W • Komite PMKP
(D,W)  Komite medis
54
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
5.1
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis 10 TL
melaksanakan audit dan atau audit medis 5 TS
klinis dan atau audit 0 TT
medis pada penerapan W  Komite PMKP
prioritas standar  Komite medis
pelayanan kedokteran
di rumah sakit. (D,W) 55
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit
kerja.
• Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. TKRS. 5

menjelaskan bagaimana Pimpinan rumah sakit memutuskan area prioritas
untuk pengukuran di seluruh rumah sakit, dan TKRS.11 menjelaskan proses
pemilihan indikator untuk setiap unit pelayanan/unit kerja. Semua unit
pelayanan – baik klinis dan manajerial – memilih indikator yang terkait dengan
prioritas unit.
• Di rumah sakit yang besar dapat diantisipasi adanya kemungkinan indikator

yang serupa dipilih oleh beberapa unit pelayanan.
• Indikator mutu di unit pelayanan/kerja dipergunakan untuk menilai mutu unit
pelayanan/kerja. Komite/Tim PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan
indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable,
sensitive dan spesifik. Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan enam dimensi mutu
dari WHO yaitu: “effective, efficient , accessible, acceptable/patient-centred, equitable,
and safe“. Setelah pimpinan unit memilih indikator mutu unit maka Komite PMKP atau
bentuk organisasi lainnya membantu menyusun profil indikatornya.
• Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di
unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang tercantum di
dalam standar pelayanan minimal. Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi
indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen dan indikator mutu penerapan
sasaran keselamatan pasien, dan indikator mutu unit kerja (non pelayanan), minimal
meliputi indikator area manajemen.
Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
a) Indikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit tersebut
b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data
pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
c) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
d) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu
e) Indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi kontrak pelayanan klinis atau
non klinis, bila sumber data ada di unit tersebut.
Komite/Tim PMKP agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan.
Sebagai contoh, unit pelayanan farmasi, pengendalian infeksi dan penyakit menular mungkin
masing-masing memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan penggunaan antibiotik di
rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yang dijabarkan dalam standar-standar
PMKP ini mempunyai peran yang penting dalam membantu unit pelayanan untuk menyetujui
pendekatan bersama terhadap pengukuran dan memudahkan pengambilan data untuk
pengukuran yang ditetapkan.
Setiap indikator yang sudah dipilih agar dilengkapi dengan profil indikator sebagaimana
diatur di maksud dan tujuan di PMKP 5.
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria 10 TL
regulasi tentang pengukuran pemilihan indikator - -
mutu dan cara pemilihan mutu unit kerja dan unit 0 TT
indikator mutu di unit kerja dan pelayanan
unit pelayanan yang antara
lain meliputi a) sampai dengan
e) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga TKRS 11 EP 1).
(R) 61
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu 10 TL
melakukan telah memilih dan di setiap unit kerja 5 TS
menetapkan indikator mutu unit dan unit pelayanan 0 TT
(lihat juga TKRS 11 EP 1). (D,W) W
 Komite PMKP
 Unit kerja
 Unit pelayanan
62
3. Setiap indikator mutu unit kerja D Bukti tentang profil setiap indikator 10 TL
dan unit pelayanan telah dilengkapi mutu unit kerja dan unit pelayanan di 5 TS
profil indikator meliputi a) sampai EP 2 0 TT
dengan s) yang ada di maksud dan
tujuan di PMKP 4. (D,W) W  Komite PMKP
 Unit kerja
 Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja dan unit D Bukti form pengumpulan data dan 10 TL
pelayanan melaksanakan proses pelaporan data 5 TS
pengumpulan data dan pelaporan 0 TT
(D,W) W Penanggungjawab data unit kerja dan
unit pelayanan
63
5. Pimpinan unit kerja dan unit D 1) Bukti form ceklis 10 TL
pelayanan melakukan supervisi 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan 5 TS
terhadap proses pengumpulan data hasil terhadap progres 0 TT
dan pelaporan serta melakukan pengumpulan data dan tindak
perbaikan mutu berdasarkan hasil lanjutnya
capaian indikator mutu (D,W) W
 Kepala unit kerja dan unit
pelayanan
 Penanggungjawab data unit kerja
dan unit pelayanan
64
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit lebih baik.
• Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengumpulan
data merupakan bagian penting dari penilaian kinerja untuk mendukung
asuhan pasien dan manajemen yang lebih baik.
• Profil rumah sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul. Kumpulan data ini
perlu di analisis dan dibandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis.
Jadi, pengumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan
meningkatkan perbaikan kinerja. Data yang dimaksud adalah sesuai dengan
a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan PMKP 2.1.
• Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen sistem utilitas,
pencegahan dan pengendalian infeksi, dapat membantu rumah sakit
memahami kinerja rumah sakit saat ini, apa yang masih menjadi masalah
dan perlu dilakukan perbaikan.
• Bank data dari luar juga berharga untuk memonitor praktik profesional yang dijelaskan
di KKS.11.
• Dengan berpartisipasi menggunakan bank data dari luar, rumah sakit dapat
membandingkan dirinya sendiri dengan rumah sakit lain yang sama tingkatannya, di
tingkat lokal, nasional dan internasional. Perbandingan adalah alat efektif untuk
menemukan langkah langkah perbaikan dan mencatat tingkat kinerjanya. Jaringan
pelayanan kesehatan dan mereka yang membayar untuk pelayanan kesehatan sering
membutuhkan informasi ini.
• Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan
profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah.
Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta
bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus
dijaga. Rumah sakit juga dapat membandingkan data dengan menggunakan SISMADAK,
yaitu dengan membandingkan data capaian propinsi atau nasional.
Berdasarkan hal tersebut diatas rumah sakit agar
mempunyai regulasi tentang
a) Sistem manajemen data yang meliputi
pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan
publikasi data (PMKP 2.1)
b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan
dengan rumah sakit lain atau menggunakan
database ekternal
c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam
berkontribusi dengan database eksternal.
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
manajemen data yang meliputi a) termasuk keamanan, kerahasiaan data - -
sampai dengan c) yang ada di internal dan eksternal serta 0 TT
maksud dan tujuan (lihat juga PMKP benchmark data
2.1). (R)
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

organisasi lainnya melakukan Komite/Tim PMKP dengan unit 5 TS
koordinasi dengan unit pelayanan pelayanan dalam pengumpulan data 0 TT
dalam pengumpulan data (D,W) di unit pelayanan dan pelaporannya
W  Komite PMKP
 Unit pelayanan
 Penanggungjawab data unit
pelayanan
 IT 69
2. RS telah melakukan D Bukti hasil pengumpulan data 10 TL

pengumpulan data dan dan informasi yang meliputi 5 TS
informasi untuk mendukung indikator area klinis, 0 TT
asuhan pasien, manajemen RS, manajemen, sasaran
pengkajian praktik profesional keselamatan pasien, insiden
serta program PMKP secara keselamatan pasien, dan tingkat
menyeluruh (D,W) kepatuhan DPJP terhadap PPK
W Komite PMKP
 Komite medis
kerja 70
3. Kumpulan data dan D Bukti penyampaian data ke 10 TL

informasi disampaikan luar RS, contoh data 12 5 TS
kepada badan diluar RS indikator mutu nasional 0 TT
sesuai peraturan dan
perundangan-undangan. W Komite PMKP
(D,W)
71
Standar PMKP 7.1
Analisis data merupakan salah satu kegiatan

pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit
• Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan,
dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan
individu didalam Komite/Tim PMKP yang memahami manajemen informasi,
mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan
mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus
dilaporkan kepada para pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau hasil
yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti. Dengan demikian, data menyediakan
masukan berkesinambungan yang membantu individu tersebut mengambil keputusan
dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial.
• Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisa data, khususnya
dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan.
Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto adalah
contoh dari metode statistik yang sangat berguna dalam memahami pola dan variasi
dalam pelayanan kesehatan.
• Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering
data harus dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi dari proses ini
bergantung dari kegiatan program tersebut dan area yang diukur
serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan data
mutu dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap minggu
untuk mematuhi peraturan perundangan-undangan, dan data
tentang pasien jatuh mungkin dianalisis setiap bulan apabila
jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada
titik-titik waktu tertentu akan memungkinkan rumah sakit untuk
menilai stabilitas dari proses tertentu ataupun menilai dapat
diprediksinya hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada
Oleh karena itu, rumah sakit agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :
• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend),
misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun. Perlu diperhatikan dalam
melakukan analisa tren, data atau titik yang ada di gambar grafik minimal 5-6 titik,
bila di gambar grafik baru ada 3 titik data maka dapat diartikan analisa tren belum
dilakukan.
• Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui
database eksternal baik nasional maupun internasional
• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan
• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang
lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem 10 TL

analisis data yang meliputi a) sampai manajemen data - -
dengan b) yang ada di maksud dan 0 TT
tujuan (R) (Lihat juga PMKP 2.1, PMKP 7
EP 1 dan MIRM 1.1)
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis 10 TL
data, analisis dan menyediakan dan rencana perbaikannya 5 TS
informasi yang berguna untuk W • Komite PMKP 0 TT
mengidentifikasi kebutuhan untuk  Penanggungjawab data
perbaikan (D,W) unit
 Staf SIM-RS 76
3. Analisis data telah dilakukan D Bukti analisis data dengan 10 TL
dng menggunakan metode menggunakan metode dan 5 TS
dan teknik-teknik statistik, teknik-teknik statistik Run 0 TT
sesuai kebutuhan (D,W) chart/control chart/ pareto/Bar
W diagram
 Komite PMKP
77
4. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis 10 TL
melakukan perbadingan dari waktu data meliputi: 5 TS
ke waktu di dalam RS, dengan 1) Trend analysis 0 TT
melakukan perbandingan database 2) Perbandingan dengan data
eksternal dari RS sejenis atau data eksternal atau RS lain
nasional/internasional, dan 3) Perbandingan dengan standar
melakukan perbandingan dengan 4) Perbandingan dengan praktik
standar dan praktik terbaik terbaik
berdasarkan referensi terkini (D,W) W
 Direktur RS
 Komite PMKP
78
5. Pelaksana analisis data yaitu D Bukti sertifikat pelatihan Komite 10 TL
staf komite/tim PMKP dan PMKP dan penanggung jawab 5 TS
penanggung jawab data di unit data unit dan pengalaman kerja 0 TT
pelayanan/kerja sudah
mempunyai pengalaman, W  Komite PMKP
pengetahuan dan keterampilan  Penanggungjawab data unit
yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)
79
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis 10 TL
disampaikan kepada Direktur, data 5 TS
para kepala bidang/divisi dan 2) Bukti laporan hasil analisis 0 TT
kepala unit untuk data disampaikan kepada
ditindaklanjuti. (D,W) Direktur, kepala bidang dan
kepala unit
3) Bukti tindak lanjut/rencana
perbaikan
W Direktur/kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Komite PMKP 80
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya
pertahun.
• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang diukur,
program perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan, dan
bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
• Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak
prioritas perbaikan yang didukung oleh pimpinan (Lihat TKRS 5, EP 4). Staf
program mutu dan keselamatan pasien menyusun sarana untuk
mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki.
Sumber daya dapat sumber daya manusia (sebagai contoh, waktu yang
dipakai untuk setiap langkah dalam proses tersebut) atau dapat pula
melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini
memberikan informasi yang berguna atas perbaikan mana yang berdampak
terhadap efisiensi dan biaya.
• Contoh : Rumah sakit menetapkan pelayanan jantung merupakan program
prioritas, rumah sakit menyusun panduan klinis dan clinical pathway untuk
kasus acut myocard infarc (AMI), dari hasil analisis implementasi AMI
didapatkan variasi pelayanan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
telah berkurang dan ada kecenderungan kepatuhan DPJP meningkat dan
dari hasil analisis dapat diketahui bahwa biaya untuk pasien AMI juga
cenderung turun sesuai dengan standar.
• Dalam melakukan analisis tersebut Komite PMKP berkoordinasi dengan
Komite Medik karena terkait dengan audit medis, bagian keuangan rumah
sakit dan teknologi informasi (Information Technology) rumah sakit
khususnya untuk billing system sehingga dapat diketahui telah terjadi
kendali biaya.
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
d) Pengukuran efisiensi penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan di pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit tersebut.
Melalui pengukuran-pengukuran penggunaan sumber daya tersebut diatas,
dapat diketahui dampak perbaikan program prioritas rumah sakit secara
keseluruhan termasuk biaya yang dipergunakan
1. Komite/Tim PMKP atau D Bukti tentang analisis data 10 TL
bentuk organisasi lainnya telah pengukuran mutu pelayanan 5 TS
mengumpulkan dan klinis prioritas 0 TT
menganalisis data pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas W Komite PMKP
yang meliputi a) sampai
dengan d) yang ada di maksud
dan tujuan (lihat PMKP 5, PMKP
7 dan TKRS 5 EP 5) (D,W)
85
2. Ada bukti Direktur rumah D Bukti tentang tindaklanjut 10 TL
sakit telah menindaklanjuti hasil perbaikan pengukuran mutu 5 TS
analisis data yang meliputi a) pelayanan klinis prioritas 0 TT
sampai d) yang ada dimaksud
dan tujuan (D,W) W  Direktur RS
 Komite PMKP
86
3. Ada bukti D Bukti tentang hasil 1 T

pengukuran mutu perbaikan pengukuran 0 L
pelayanan klinis prioritas mutu pelayanan klinis 5 T
telah menghasilkan prioritas 0 S
perbaikan di rumah sakit W T
secara keseluruhan Komite PMKP T
(D,W) 87
3. Ada bukti pengukuran D Bukti tentang hasil 10 TL
mutu pelayanan klinis perbaikan pengukuran 5 TS
prioritas telah mutu pelayanan klinis 0 TT
menghasilkan perbaikan prioritas
di rumah sakit secara W
keseluruhan (D,W) Komite PMKP
88
4. Ada bukti pengukuran D Bukti tentang hasil efisiensi 10 TL
mutu pelayanan klinis sumber daya pengukuran 5 TS
prioritas telah mutu pelayanan klinis 0 TT
menghasilkan efisiensi prioritas
penggunaan sumber daya W
(Lihat TKRS 5 EP 5 dan PMKP  Komite PMKP
7.1). (D,W)  Bagian keuangan/ billing
 Staf SIM-RS
89
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area

klinik yang baru atau mengalami perubahan dan
data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini
diterapkan dengan menggunakan proses internal
validasi data.
• Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data
dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para
pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data
menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas
penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes
indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan
data untuk peningkatan.
• Keabsahan dan keterpercayaan pengukuran adalah inti dari
semua perbaikan dalam program peningkatan mutu. Proses
validasi data secara internal perlu dilakukan karena program mutu
dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar
dan bermanfaat.
Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik, proses validasi perlu dilakukan.
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:
• Merupakan pengukuran area klinik baru;
• Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber
data berubah ;
• Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain
• Bila ada perubahan pengukuran/perubahan profil indikator
• Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
• Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset
diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi
pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :
• Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)
• Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
• Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
• Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama
dengan total jumlah elemen data dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 %
adalah patokan yang baik.
• Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan
alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi
yang diharapkan (lihat juga KKS 11, EP 4)
Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas pada b) tersebut diatas,
oleh karena itu, dalam melakukan validasi data, rumah sakit dapat
menggunakan cara/proses lain sesuai dengan referensi ilmiah terkini.
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya
agar diatur tersendiri/prosedur tersendiri tidak sama dengan validasi
indikator area klinik, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan
data jelas definisinya dan dilakukan tindakan koreksi bila ditemukan data
belum valid. Validasi data yang dipublikasikan dilakukan setiap data tersebut
akan di publikasi baik melalui website maupun media lainnya di rumah sakit.
Data tersebut diperiksa kebenarannya dengan melakukan verifikasi data
melalui form pengumpul data dan form rekapitulasi data yang dapat
dilakukan di rumah sakit secara manual dan/atau elektronik.
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang manajemen 10 TL

regulasi validasi data sesuai data termasuk validasi data - -
dengan a) sampai c) yang ada 0 TT
di maksud dan tujuan (R)
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan validasi 10 TL
melakukan validasi data pada data IAK 5 TS
pengukuran mutu area klinik 0 TT
yang baru dan bila terjadi W Komite PMKP
perubahan sesuai dengan
regulasi (D,W)
95
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data 10 TL
validasi data yang akan yang dipublikasikan 5 TS
dipublikasikan di web site atau 0 TT
media lainnya termasuk W Komite PMKP
kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi
(D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan 10 TL
perbaikan berdasarkan hasil data berdasarkan hasil validasi 5 TS
validasi data. (D,W) data 0 TT
W Komite PMKP
96
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem

pelaporan insiden keselamatan pasien
baik internal maupun eksternal
• Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri
dari kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak
cedera, kejadian potensial cedera dan kejadian sentinel.
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan
insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem
pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam rumah sakit
untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada
pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya
pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong
dilakukan investigasi. Di sisi lain pelaporan akan menjadi awal proses
pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain
meliputi:
• kebijakan,
• alur pelaporan,
• formulir pelaporan
• prosedur pelaporan
• insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
• siapa saja yang membuat laporan
• batas waktu pelaporan
• Selain laporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundangan-undangan dan dijamin keamanannya,
bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
Disamping itu juga rumah sakit wajib membuat laporan sentinel ke Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS) melalui SISMADAK dalam waktu 5x24 jam. Agar pelaporan dapat
berjalan baik, maka rumah sakit perlu melaksanakan pelatihan bagi para staf mengenai
system pelaporan dan cara investigasi termasuk melakukan analisa akar masalah dan
mengirimkan kepada KARS melalui SISMADAK paling lama 45 hari. Pelaporan ini
bertujuan agar rumah sakit dapat melakukan proses pembelajaran.
• Dengan adanya pelaporan ekternal tersebut, berarti rumah sakit telah ikut berpartisipasi
dalam penyediaan data nasional angka insiden keselamatan pasien, pembelajaran untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain dan
ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah sakit di
Indonesia.
1.RS menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem 10 TL
sistem pelaporan insiden pelaporan insiden - -
internal dan eksternal keselamatan pasien 0 TT
sesuai peraturan internal dan eksternal
perundang-undangan (Komite Nasional
yang meliputi a) sampai Keselamatan Pasien
dengan g) yang ada di Kemenkes RI)
maksud dan tujuan. (R)
102
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden 10 TL
melaporkan insiden keselamatan pasien paling lambat 5 TS
keselamatan pasien. (D,W) 2x24 jam kepada Tim Keselamatan 0 TT
Pasien Rumah Sakit
W  Ka unit kerja
 Komite PMKP
3. RS mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pelaporan kejadian dan integrasi laporan dan analisis data 5 TS
pengukuran mutu agar solusi laporan insiden dengan PMKP 0 TT
dan perbaikan yang dilakukan dan perbaikannya
terintegrasi. (D,W)
W Komite PMKP/Tim KPRS/Komite
PPI/K3RS 103
4. Ada bukti RS telah D 1)Bukti tentang laporan dan 10 TL
melaporkan insiden tindak lanjut insiden 5 TS
keselamatan pasien setiap keselamatan pasien setiap 0 TT
6 bulan kepada 6 bulan kepada
representasi pemilik dan pemilik/representasi
bila ada kejadian sentinel pemilik
telah dilaporkan di setiap 2)Bukti laporan kejadian
kejadian (Lihat juga TKRS sentinel kepada
4.1). (D,W) pemilik/representasi 104
pemilik paling lambat 2x24 10 TL
jam dengan disertai hasil 5 TS
RCA 0 TT
3) Bukti laporan kejadian
sentinel kepada KARS paling
lambat 5x24 jam
W  Representasi pemilik
 Direktur
 Komite PMKP/Tim KPRS 105
5. Ada bukti RS telah D Bukti laporan insiden keselamatan 10 TL
melaporkan insiden IKP kepada pasien secara online atau tertulis 5 TS
Komite Nasional Keselamatan kepada: 0 TT
Pasien sesuai peraturan
1) Komite Nasional Keselamatan
perundang-undangan dan KARS
melalui SISMADAK. (D, W) Pasien yang dilengkapi dengan
analisa, rekomendasi dan solusi
dari Tim Keselamatan pasien RS
2) KARS paling lambat 5x24 jam
dengan hasil RCA paling lambat 45
hari setelah tanggal kejadian
W  Direktur
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian

sentinel, melaporkan dan melakukan analisis
akar masalah (root cause analysis)
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.
a) Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel
paling sedikit meliputi:
• Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak
terbatas hanya,
• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit
pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit
pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi
darah atau produk darah atau transplantasi organ atau
jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi
dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan,
pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2).
• Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari huruf a)
sampai huruf f) dapat ditambahkan sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan
yang ada atau kejadian yang menurut pandangan rumah sakit harus ditambahkan
sebagai kejadian sentinel.
• Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan Analisis Akar Masalah
(RCA=Root Cause Analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari
setelah kejadian. Tujuan AAM (Analisa akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat
mengerti dengan baik dan komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan
perbaikan sistem atau tindakan lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi,
rumah sakit merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan.
Kejadian sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum (lihat juga TKRS
4.1).
• Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada
kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan
pertanggungjawaban legal (liability) tertentu
1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang jenis kejadian 10 TL
menetapkan regulasi tentang sentinel dalam sistem pelaporan - -
jenis kejadian sentinel insiden keselamatan pasien 0 TT
sekurang - kurangnya, seperti internal dan eksternal
diuraikan pada a) sampai f) di
Maksud dan Tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP 1). (R)
111
2. RS telah melakukan D Bukti pelaksanaan 10 TL
RCA/AAM setiap ada RCA/AAM tidak melewati 45 5 TS
kejadian sentinel di RS & hari dari waktu terjadinya 0 TT
tidak melewati waktu 45 kejadian
hari terhitung sejak terjadi W
kejadian atau sejak diberi Komite PMKP/Tim KPRS
tahu ttg adanya kejadian.
(D,W)
112
3. Ada bukti rencana D Bukti rencana tindaklanjut 10 TL
tindak lanjut dan AAM/RCA yang telah 5 TS
pelaksanaan langkah- dilaksanakan 0 TT
langkah sesuai hasil O
AAM/RCA. (D,O,W) Lihat pelaksanaan dari
rencana tindak lanjut
W  Komite PMKP/Tim KPRS

 Kepala unit 113
• Standar PMKP 9.2
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindaklanjut
Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan
yang tidak diinginkan atau tidak sesuai dengan harapan, rumah
sakit memulai analisis mendalam untuk menentukan perbaikan
paling baik focus di area mana (lihat juga PKPO.7.1). Secara khusus,
analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang tak
diinginkan bervariasi secara signifikan dari:
• Apa yang diharapkan
• Apa yang ada di rumah sakit; dan
• Standar-standar yang diakui
Analisis dilakukan sekurang-kurangnya untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat
AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
• Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
• Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang
tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang
mempunyai ruang perawatan jiwa.
1. RS mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam 10 TL
kejadian yg tdk diharapkan, sistem pelaporan insiden - -
proses pelaporan & analisisnya keselamatan pasien internal dan 0 TT
(lihat juga PMKP 9 EP 1). (R) eksternal
2. Semua reaksi transfusi yang D Bukti tentang laporan dan 10 TL
sudah dikonfirmasi, jika sesuai analisis insiden 5 TS
yang didefinisikan untuk rumah 0 TT
sakit, sudah dianalisis (lihat juga W  DPJP/PPJA
PAP 3.3 dan AP 5.11 EP 2). (D,W)  Petugas bank
darah/laboratorium
3. Semua kejadian serius akibat D Bukti tentang laporan dan 10 TL
efek samping obat jika sesuai analisis insiden 5 TS
dan sebagaimana yang 0 TT
didefinisikan oleh RS, sudah W  Komite PMKP/Tim KPRS
dianalisis (lihat juga PKPO 7).  DPJP/PPJA
(D,W)  Farmasi
4. Semua kesalahan D Bukti tentang laporan dan 10 TL
pengobatan (medication error) analisis insiden 5 TS
yang signifikan jika sesuai dan 0 TT
sebagai mana yg didefinisikan W  Komite PMKP/Tim KPRS
oleh RS, sudah dianalisis (Lihat  DPJP/PPJA
juga PKPO 7.1) (D,W)  Farmasi
118
5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan 10 TL
(discrepancy) antara diagnosis analisis insiden 5 TS
praoperasi dan diagnosis 0 TT
pascaoperasi sudah dianalisis W  Komite PMKP/Tim KPRS
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W)  DPJP/PPJA/Kepala instalasi
bedah
 Komite medis
 KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan 10 TL
samping selama sedasi moderat analisis insiden 5 TS
atau mendalam dan pemakaian 0 TT
anestesi sudah dianalisis (Lihat W  Komite PMKP/Tim KPRS
juga PAB.3.2 dan PAB 5) (D,W)  DPJP/PPJA
 KSM anestesi 119
7. Semua kejadian lain D Bukti tentang laporan 10 TL

yang ditetapkan oleh dan analisis kejadian 5 TS
rumah sakit sesuai lainnya 0 TT
dengan f) yang ada di

maksud dan tujuan W  Komite PMKP/Tim KPRS
sudah dianalisis.(D,W)  DPJP/PPJA
120
Standar PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Rumah sakit menetapkan definisi KNC dan
KTC, serta sistem pelaporan, proses
mengumpulkan dan analisis data untuk
dilakukan kajian untuk perubahan dari proses
agar dapat mengurangi atau menghilangkan
KNC dan KTC (lihat juga PKPO 7.1).
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang definisi dan 10 TL
definisi, jenis KNC dan KTC yang jenis KNC dan KTC dalam sistem - -
dilaporkan dan sistem pelaporan insiden keselamatan 0 TT
pelaporan dari KNC dan KTC pasien internal dan eksternal
(lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
2. Ada analisis data KNC dan D Bukti tentang analisis data KNC 10 TL
KTC. (D,W) dan KTC 5 TS
0 TT
W  Komite PMKP/Tim KPRS
 DPJP/PPJA
 Kepala unit terkait
 Farmasi
123
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya

keselamatan pasien
• Pengukuran budaya keselamatan juga perlu dilakukan oleh
rumah sakit. Budaya keselamatan juga dikenal sebagai
budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang
mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau
administratif) melaporkan hal-hal yang menguatirkan
tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa adanya
imbal jasa dari rumah sakit.
• Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin dengan
jadwal yang tetap dengan menggunakan beberapa metoda,
survei resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi
kelompok.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang budaya 10 TL

pengukuran budaya keselamatan RS dan cara - -
keselamatan (lihat juga TKRS pengukurannya 0 TT
13.1 EP 1) (R)
2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya 10 TL
melaksanakan pengukuran keselamatan RS yang dapat 5 TS
budaya keselamatan (lihat TKRS berbentuk survei dan atau 0 TT
13.1 EP 5). (D,W) indikator mutu
W  Direktur
 Komite PMKP
126
Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dicapai dan dipertahankan
• Pengukuran budaya keselamatan juga perlu dilakukan oleh
rumah sakit. Budaya keselamatan juga dikenal sebagai
budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang
mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau
administratif) melaporkan hal-hal yang menguatirkan
tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa adanya
imbal jasa dari rumah sakit.
• Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin dengan
jadwal yang tetap dengan menggunakan beberapa metoda,
survei resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi
kelompok.
• Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan
berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis
berkelanjutan. Perubahan yang efektif dimasukkan ke
dalam standar prosedur operasional, prosedur operasi,
dan ke dalam setiap pendidikan staf yang perlu dilakukan .
• Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh
rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan program perbaikan (Lihat TKRS11 EP 2).
1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan 10 TL

rencana perbaikan terhadap mutu dari hasil capaian mutu 5 TS
mutu dan keselamatan 0 TT
berdasarkan hasil capaian mutu W  Komite PMKP
(D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang uji coba rencana 10 TL
uji coba rencana perbaikan perbaikan 5 TS
terhadap mutu dan 0 TT
keselamatan pasien (D,W) W  Komite PMKP
 Kepala unit 130
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL

menerapkan/melaksanakan 5 TS
rencana perbaikan terhadap W  Komite PMKP 0 TT
mutu dan keselamatan pasien  Kepala bidang/divisi
(D,W)  Kepala unit
4. Tersedia data yang D Bukti tentang perbaikan telah 10 TL
menunjukkan bahwa perbaikan tercapai 5 TS
bersifat efektif dan 0 TT
berkesinambungan (Lihat juga W  Komite PMKP
TKRS 11, EP 2) (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
131
5. Ada bukti perubahan- D Bukti tentang perubahan 10 TL

perubahan regulasi yang regulasi 5 TS
diperlukan dalam membuat W 0 TT
rencana, melaksanakan dan  Komite PMKP
mempertahankan perbaikan  Kepala bidang/divisi
(D,W)  Kepala unit
6. Keberhasilan-keberhasilan D Bukti tentang laporan perbaikan 10 TL
telah didokumentasikan dan mutu 5 TS
dijadikan laporan PMKP (D,W) 0 TT
W  Komite PMKP
 Kepala unit 132
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera dan mengurangi risiko
lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada
rumah sakit. Katagori ini antara lain dan tidak terbatas pada
risiko,
• Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
• Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai
tujuan organisasi);
• Keuangan (menjaga aset);
• Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
• Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).
Komponen-komponen penting program manajemen risiko
meliputi :
1) identifikasi risiko,
2) analisa risiko
3) prioritas risiko,
4) pelaporan risiko,
5) pengelolaan risiko
6) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
7) manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis
risiko, misalnya proses untuk mengevaluasi near-miss (KNC)
dan proses berisiko tinggi lainnya dimana gagalnya proses
tersebut dapat menyebabkan terjadinya kejadian sentinel.
Satu alat/metode yang dapat menyediakan analisis proaktif
semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggi
adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan). Rumah sakit dapat pula mengidentifikasi dan
menggunakan alat-alat serupa untuk mengidentifikasi dan
mengurangi risiko, seperti hazard vulnerability analysis
(analisis kerentanan terhadap bahaya).
• Untuk menggunakan alat/metoda ini atau metoda lainnya
yang serupa secara efektif, direktur rumah sakit harus
mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut,
menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi
keselamatan pasien dan staf, dan kemudian menerapkan
alat tersebut pada proses prioritas risiko. Setelah analisis
hasil, pimpinan rumah sakit mengambil tindakan untuk
mendesain ulang proses- proses yang ada atau mengambil
tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-
proses yang ada. Proses pengurangan risiko ini
dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan
didokumentasikan pelaksanaannya.
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu
memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi
pada pasien yang antara lain meliputi :
• Risiko terkait dengan sistem manajemen obat
• Risiko jatuh
• Pengendalian risiko infeksi
• Risiko terkait dengan masalah Gizi
• Risiko fasilitas dan peralatan, seperti misalnya, risiko
kebakaran / cedera karena penggunaan laser risiko-risiko
yang diakibatkan dari kondisi-kondisi jangka panjang
Dalam menyusun daftar risiko , rumah sakit agar
memperhatikan ruang lingkup manajemen risiko rumah
sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di
rumah sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit
Dan setiap tahun rumah sakit menyusun program manajemen risiko.
Selain program manajemen risiko, rumah sakit agar menetapkan regulasi
manajemen risiko rumah sakit sebagai acuan perencanaan dan pelaksanaan
manajemen risiko di rumah sakit. Regulasi manajemen risiko rumah sakit yang
meliputi :
i. konteks
ii. ruang lingkup, tujuan dan kriteria untuk penilaian risiko
iii. tanggung jawab dan fungsi manajemen risiko
iv. pelatihan staf
v. sebuah daftar risiko yang teridentifikasi – risiko strategis, operasional,
keuangan dan bahaya
vi. ringkasan rencana-rencana risiko untuk risiko-risiko utama
vii. proses untuk berkomunikasi dengan para pemangku kepentingan
1.RS mempunyai regulasi dan R Regulasi dan Program tentang 10 TL

program manajemen risiko rumah manajemen risiko RS 5 TS
sakit yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan f) yang ada di Maksud dan
Tujuan (R)
2.RS mempunyai daftar risiko di D Bukti daftar risiko di tingkat 10 TL
tingkat RS yg sekurang-kurangnya RS 5 TS
meliputi risiko yg ada di a) sampai W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ 0 TT
f) di Maksud dan Tujuan (D,W) manajemen risiko/Kepala unit
141
3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi 10 TL
strategi untuk mengurangi pengurangan risiko di tingkat 5 TS
risiko yang ada di a) sampai rumah sakit 0 TT
dengan f). (D,W)
W
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
manajemen risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA/AEMK 10 TL
melakukan failure mode effect rumah sakit 5 TS
analysis (analisis efek modus 0 TT
kegagalan/FMEA/AEMK)
W  Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang di manajemen risiko
prioritaskan. (D,W)  Tim FMEA 142
5. Rumah sakit telah D Bukti tindaklanjut dari hasil 10 TL
melaksanakan tindak lanjut analisis FMEA /AEMK rumah 5 TS
hasil analisis modus dampak sakit, penerapan redisain 0 TT
kegagalan (FMEA). (D,W)
(desain baru) dan monitoringnya
W  Direktur RS
 Komite PMKP
 Komite medis
143
TERIMA KASIH
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
(MFK)
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan

perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1
Di tingkat nasional, pemerintah telah mengeluarkan peraturan perundang - undangan serta
pedoman-pedoman tentang persyaratan bangunan secara umum dan secara khusus untuk
bangunan rumah sakit. Persyaratan tersebut antara lain termasuk sistem kelistrikan dan
sistem keamanan kebakaran serta sistem gas medis sentral. Selain di tingkat nasional,
pemerintah propinsi/kabupaten/kota ada juga yang mengeluarkan peraturan daerah
mengatur persyaratan bangunan secara umum dan sistem pengamanan kebakaran. Semua
rumah sakit tanpa memperhatikan kelas rumah sakit dan sumber daya wajib mematuhi
peraturan perundang - undangan tersebut yaitu menyediakan bangunan dan fasilitas yang
aman sebagai tanggung jawabnya kepada pasien, keluarga, pengunjung dan staf/pegawai
rumah sakit.
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk :
• Memahami perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas
rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional maupun tingkat daerah
• Menerapkan persyaratan fasilitas yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau
sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :
a) izin mendirikan bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) sesuai peraturan-perundangan
d) Izin Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)/Izin pembuangan limbah cair (IPLC)
e) izin genset
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)/izin transporter dan izin pengolah limbah yang masih berlaku
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3)
k) izin lift (bila ada)
l) izin instalasi petir
m) izin lingkungan
• Merencanakan & membuat anggaran untuk peningkatan
atau penggantian yang diperlukan berdasarkan hasil
pemeriksaan fasilitas atau untuk memenuhi persyaratan
yang berlaku serta menunjukkan pelaksanaan dari rencana
tersebut (Lihat juga MFK.4.2)
• Bila rumah sakit dianggap tidak memenuhi syarat, direktur
rumah sakit yang bertanggung jawab merencanakan dan
memenuhi persyaratan tersebut dalam kurun waktu yang
ditentukan.
Elemen penilaian MFK 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit dan D Bukti kumpulan dan daftar 10 TL
mereka yang bertanggung peraturan perundang - 5 TS
jawab terhadap manajemen undangan yang dimiliki rumah 0 TT
fasilitas di rumah sakit, sakit
mempunyai dan memahami W
peraturan perundang - Direktur rumah sakit/Tim
undangan dan persyaratan K3/Bagian Umum/Kepala IPSRS
lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah
sakit. (D,W)
7
SNARS EDISI 1.1.

2. Direktur rumah sakit O Observasi bangunan dan 10 TL
telah menerapkan prasarana RS 5 TS
persyaratan teknis 0 TT
bangunan dan prasarana W Bagian Umum/Kepala IPSRS
sesuai dengan peraturan Catatan : D :  dihilangkan
perundang – undangan.
(O, W)
8
3. Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukti daftar dan perizinan yang 10 TL
sebagaimana diuraikan a) sampai berlaku. 5 TS
dengan m) di maksud dan tujuan 0 TT
sesuai fasilitas yang ada di rumah W Bagian Umum/Kepala IPSRS
sakit dan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
4. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan 10 TL

rumah sakit memenuhi kondisi dari pemerintah atau badan 5 TS
seperti hasil pemeriksaan fasilitas eksternal lainnya. 0 TT
atau catatan pemeriksaan yang 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
dilakukan oleh otoritas setempat di telah ditindaklanjuti (dapat
luar rumah sakit. (D,W) berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)
9
W Direktur/Bagian Umum
Standar MFK 2
Rumah sakit mempunyai program

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
yang menggambarkan proses pengelolaan
risiko yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, pengunjung dan staf.
Program manajemen risiko diperlukan untuk mengelola risiko-risiko di
lingkungan pelayanan pasien dan tempat kerja staf. Rumah sakit
dapat menyusun satu program induk manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan atau beberapa program terpisah. Program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan meliputi sebagai berikut:
a) Keselamatan dan Keamanan
b) Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety)
e) Peralatan medis
f) Sistem penunjang (utilitas)
• Program manajemen risiko di atas harus tertulis dan selalu
diperbarui sehingga mencerminkan kondisi lingkungan
rumah sakit yang terkini. Terdapat proses untuk meninjau
dan memperbarui program tersebut. Apabila di dalam
rumah sakit terdapat tenant/penyewa lahan yang tidak
terkait dengan pelayanan rumah sakit dan berada di dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei (misalnya
rumah makan, kantin, kafe, toko roti, toko souvenir, atau
toko lainnya) maka rumah sakit memiliki kewajiban untuk
memastikan bahwa tenant/penyewa lahan tersebut
mematuhi program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan.
Dalam menerapkan program manajemen risiko di atas maka
rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut:
1) regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program
tersebut secara berkala atau bila terjadi perubahan
lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya setahun
sekali;
2) regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib
mematuhi semua aspek program manajemen fasilitas
yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan poin a)
sampai dengan d) tersebut di atas.
1. Ada program manajemen risiko R 1) Program tentang manajemen risiko 10 TL
fasilitas dan lingkungan yang dapat fasilitas dan lingkungan meliputi risiko 5 TS
terjadi pada pasien, keluarga, staf dan yang ada a) sampai f) di maksud dan 0 TT
pengunjung, tertulis, meliputi risiko tujuan
2) Panduan peninjauan dan
yang ada a) sampai f) di maksud dan
pembaharuan program-program
tujuan yang merupakan satu program
tersebut secara berkala atau bila
induk atau beberapa program terpisah terjadi perubahan lingkungan rumah
serta ada regulasi untuk menerapkan sakit, terjadi insiden baru atau
program manajemen meliputi 1) sekurang-kurangnya setahun sekali
sampai dengan 2) di maksud dan 3) Panduan tentang tenant/penyewa
tujuan (R) lahan tersebut wajib mematuhi semua
aspek program manajemen fasilitas
dan lingkungan yang teridentifikasi
pada maksud dan tujuan butir a)
sampai dengan d).
14
2. Program tersebut masih D 1. Bukti program manajemen 10 TL

berlaku dan sudah diterapkan risiko fasilitas dan lingkungan 5 TS
sepenuhnya (D,W) masih berlaku 0 TT
2. Bukti pelaksanaan
program/laporan program
W Penanggung jawab program

manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
15
3. Ada bukti peninjauan D Bukti review program 10 TL

dan pembaharuan manajemen risiko - -
program-program tersebut 0 TT
secara berkala atau bila W Penanggung jawab
terjadi perubahan fasilitas program manajemen risiko
dan lingkungan rumah fasilitas dan lingkungan
sakit, atau sekurang-
kurangnya setiap tahun.
(D,W)
16
4. Ada bukti tenant/penyewa D Bukti audit: 10 TL

lahan di dalam lingkungan 1)Bukti form ceklis - -
rumah sakit sudah mematuhi 2)Bukti pelaksanaan audit 0 TT
semua aspek program
manajemen risiko fasilitas W  Penanggung jawab
dan lingkungan yang program manajemen
teridentifikasi dalam a) risiko fasilitas dan
sampai d) di maksud dan lingkungan
tujuan. (D,W)  Tenant/penyewa lahan
17
Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang

ditugasi untuk melakukan pengawasan
terhadapperencanaan dan pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan fasilitas yang
aman, fungsional, dan fasilitas pendukung untuk pasien,
keluarga, staf dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan
tersebut, fasilitas fisik, peralatan medis, dan sumber daya
lainnya harus dikelola secara efektif.
Secara khusus, rumah sakit harus berupaya untuk :
•Mengurangi dan mengendalikan sumber bahaya dan risiko;
•Menghindari kecelakaan dan cedera
• Memelihara kondisi yang aman.
Manajemen yang efektif mencakup perencanaan
multidisiplin, edukasi, dan pemantauan sebagai berikut:
• Direktur RS merencanakan kebutuhan ruangan, teknologi,
peralatan medis, dan sumber daya lainnya untuk mendukung
pelayanan klinis yang efektif dan aman.
• Seluruh staf diberikan edukasi mengenai fasilitas, cara
mengurangi risiko, cara memantau dan melaporkan yang
berisiko dan insiden cedera
• Untuk mengevaluasi sistem-sistem yang penting &
mengidentifikasi perbaikan-perbaikan yang dibutuhkan,
rumah sakit dapat menetapkan kriteria atau indikator kinerja
• Rumah sakit perlu menyusun program manajemen risiko
fasilitas /lingkungan yang membahas pengelolaan risiko
fasilitas/lingkungan melalui penyusunan rencana
manajemen fasilitas dan penyediaan ruangan, teknologi,
peralatan medis, dan sumber daya serta melakukan
pengawasan terhadap perencanan dan pelaksanakan
program manajemen risiko fasilitas/lingkungan (lihat juga
MFK 2). Direktur rumah sakit perlu menetapkan individu
atau organisasi dengan tugas melakukan pengawasan
perencanaan dan pelaksanaan proses untuk mengelola
risiko terhadap fasilitas dan lingkungan tersebut secara
berkesinambungan, misalnya K-3 RS atau organisasi lainnya.
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko seperti pengembangan
rencana dan memberikan rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis,
teknologi dan sumber daya.
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikandan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan
analisa dan upaya perbaikan.
•Dalam rangka pengawasan, rumah sakit agar
mengembangkan sistem pelaporan
insiden/kejadian/ kecelakaan yang terjadi di
rumah sakit akibat fasilitas dan lingkungan yang
tidak aman. Individu atau organisasi yang
ditunjuk, mengawasi program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan agar mendorong
pelaporan insiden, melakukan analisis dan
rencana perbaikan.
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
individu atau organisasi yang penanggungjawab manajemen risiko - -
kompeten yang ditugasi mengawasi fasilitas dan lingkungan dilengkapi 0 TT
perencanaan dan penerapan dengan uraian tugas, tanggung jawab
program manajemen risiko fasilitas dan wewenang tentang perencanaan
dan lingkungan yang meliputi a) dan pengawasan program manajemen
sampai dengan g) di maksud dan risiko fasilitas dan lingkungan
tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap 10 TL
pengawasan terhadap perencanaan manajemen risiko fasilitas dan - -
dan penerapan manajemen risiko lingkungan 0 TT
yang disusun oleh individu atau
organisasi yang ditunjuk yang
meliputi a) sampai dengan g) di
24
3. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan 10 TL
organisasi yang ditunjuk sudah manajemen risiko dalam file - -
mengikuti pelatihan manajemen kepegawaian 0 TT
risiko rumah sakit. (D,W)
W Penanggung jawab program
lingkungan
4. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti laporan kegiatan penanggung 10 TL
organisasi yang ditunjuk tersebut jawab program setiap 3 bulan 5 TS
telah melaksanakan kegiatan yang 0 TT
diatur di a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan (lihat MFK 10 W Penanggung jawab program
EP 4). (D,W) manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
25
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program

pengelolaan keselamatan dan keamanan
melalui penyediaan fasilitas fisik dan
menciptakan lingkungan yang aman bagi
pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
• Keselamatan dan keamanan mempunyai arti yang berbeda, walau
masih ada yang menganggap sama. Yang dimaksud keselamatan
dalam standar ini adalah memberi jaminan bahwa gedung, properti,
teknologi medis dan informasi, peralatan dan sistem tidak
berpotensi mendatangkan risiko terhadap pasien, keluarga, staf,
pengunjung. Sedangkan keamanan mempunyai arti melindungi
properti milik rumah sakit, pasien, staf, keluarga, pengunjung dari
bahaya kehilangan, kerusakan atau pengrusakan oleh orang yang
tidak berwenang. Rumah sakit wajib menjaga Keselamatan dan
Keamanan pasien/keluarga, pengunjung dan juga pegawai/staf
rumah sakit, karena itu rumah sakit perlu menetapkan
bagian/bidang atau unit mana yang bertanggung jawab terhadap
keselamatan dan keamanan.
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi dan program pengelolaan keselamatan dan
keamanan fasilitas dan lingkungan yang kegiatannya meliputi:
a) Melakukan asesmen risiko secara komprehensif dan pro aktif utk mengidentifikasi
:
• bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan & fasilitas lainnya yg
berpotensi. menimbulkan cedera. Sebagai contoh risiko keselamatan yang
dapat menimbulkan cedera atau bahaya termasuk diantarnya perabotan yg
tajam dan rusak, kaca jendela yang pecah, kebocoran air di atap, lokasi dimana
tidak ada jalan keluar saat terjadi kebakaran.
• Area yang berisiko keamanan terjadinya bahaya kehilangan, kerusakan atau
pengrusakan, gangguan, tindak kekerasan, akses atau penggunaan oleh orang
yang tidak berwenang.
b). Melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala dan terdokumentasi agar rumah
sakit dapat melakukan perbaikan dan menyediakan anggaran untuk melakukan
perbaikan.
c) Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk assessment/PCRA)
setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran bangunan/demolis.
d) Merencanakan dan melakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas
pendukung yang aman. Dengan tujuan untuk mencegah terjadi kecelakaan dan
cedera, mengurangi bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi aman bagi
pasien, keluarga, staf, pengunjung.
e) Menciptakan lingkungan yang aman dengan penggunaan kartu identitas oleh
seluruh staf dan semua individu yang bekerja di rumah di rumah sakit serta
pemberian identitas pada pasien rawat inap, penunggu pasien, tenan/penyewa
lahan, pengunjung diluar jam berkunjung (termasuk tamu) yang memasuki area
terbatas (restricted area) yang berisiko keamanan sehingga menciptakan
lingkungan yang aman
f) melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau pengrusakan
barang milik pribadi dan tindak kekerasan (lihat juga KKS 8.2).
g) melakukan monitoring dengan memasang kamera sistem closed circuit television (CCTV) yg dapat
dipantau di ruang sekuriti pada daerah terbatas seperti :
• ruang bayi dan kamar operasi, daerah yg berisiko lainnya seperti ruang anak, lanjut usia
dan keluarga pasien rentan yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau memberi tanda
minta bantuan bila terjadi bahaya. Pemasangan kamera CCTV tidak diperbolehkan di
ruang pasien dan tetap harus memperhatikan hak privasi pasien. Pengecualian untuk
pasien jiwa yang gaduh gelisah maka pemasangan dapat dikamar pasien tetapi hanya
dipantau di nurse station tidak di security.
• Monitoring melalui pemasangan kamera CCTV juga diperlukan untuk daerah terpencil
atau terisolasi, area parkir dan area lainnya yang sering terjadi kehilangan atau gangguan
keamanan di RS.
• Pemasangan kamera CCTV tidak diperbolehkan di ruang pasien dan tetap harus
memperhatikan hak privasi pasien. Pengecualian untuk pasien jiwa yang gaduh gelisah
maka pemasangan dapat dikamar pasien tetapi hanya dipantau di nurse station tidak di
security.
h) Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan dan perundangan, sebagai contoh :
Setiap tangga ada pegangannya, lantai tidak licin. Ruang perawatan pasien jiwa : pintu kamar
menghadap keluar, shower di kamar mandi tidak boleh menggunakan selang, dll
1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang keselamatan 10 TL
regulasi dan program tentang dan keamanan fasilitas dan 5 TS
pengelolaan keselamatan dan lingkungan 0 TT
keamanan fasilitas dan 2) Program keselamatan dan
lingkungan yang meliputi a) keamanan fasilitas dan
sampai dengan h) di maksud lingkungan
dan tujuan, yang dilengkapi Catatan :
dengan pedoman/panduan. Regulasi  bentuk
(R) pedoman/Panduan
32
2. Ada unit kerja yang R Regulasi penetapan unit 10 TL
bertanggung jawab kerja yang mengelola - -
terhadap pengelolaan keselamatan dan keamanan 0 TT
keselamatan dan yang dilengkapi dengan
keamanan fasilitas dan pedoman pengorganisasian
lingkungan . (R) Catatan : D dan W hapus
33
3. Rumah sakit telah D 1)Bukti daftar area yang 10 TL
melakukan identifikasi area- berisiko keselamatan dan 5 TS
area yang berisiko keamanan 0 TT
keselamatan dan keamanan 2)Risk register
dan membuat risk register
(daftar risiko) yang W  Penanggung jawab program
berhubungan dengan area manajemen risiko fasilitas dan
tersebut. (D,W) lingkungan
 Bagian umum
34
4. Pemberian identitas pada D Bukti identitas yang diberikan kepada 10 TL
penunggu pasien, tamu, staf rumah penunggu pasien, tamu, staf rumah 5 TS
sakit, pegawai kontrak dan semua sakit, pegawai kontrak dan semua 0 TT
orang yang bekerja di rumah sakit orang yang bekerja di rumah sakit
sudah dimplementasikan (lihat juga O Lihat penggunaan identitas pada
SKP 1). (D,O,W) penunggu pasien, tamu, staf rumah
sakit, pegawai kontrak
Catatan : Kata Regulasi  W

 Staf RS
dihapus
 Satpam
 Penunggu pasien
 Pengunjung RS, dll
35
5. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL

pemeriksaan fasilitas secara 1) Bukti form ceklis 5 TS
berkala, membuat rencana 2) Bukti pelaksanaan 0 TT
perbaikan dan telah pemeriksaan
melaksanakan perbaikan. O Lihat hasil pemeriksaan dan
(D,O,W) kondisi bangunan dan fasilitas RS
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
36
6. Rumah sakit telah memasang D Denah lokasi CCTV yang ada di 10 TL

monitoring pada area yang RS dan lokasi ruang pemantuan 5 TS
berisiko keselamatan dan CCTV 0 TT
keamanannya (D, O,W) O Lihat CCTV terpasang di area
yang ditetapkan berisiko
keselamatan dan keamanan dan
ruang pemantauan CCTV
W Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja/Satpam
37
7. Rumah sakit telah O Lihat bangunan dan fasilitas 10 TL

menyediakan fasilitas RS yang berisiko terhadap 5 TS
yang aman sesuai keselamatan dan keamanan, 0 TT
dengan peraturan lihat keamanan tangga, ram,
perundang-undangan. lantai, halaman dan
(O,W) lingkungan sekitarnya
pengkabelan, peralatan,
W Bagian umum/IPSRS/ Unit

kerja
38
Standar MFK 4.1
Rumah sakit melakukan asesmen risiko

prakonstruksi, pada waktu merencanakan
pembangunan/ kontruksi, pembongkaran
atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1
• Kontruksi/pembangunan baru di sebuah RS akan berdampak pada setiap
orang di RS dan pasien dengan kerentanan tubuhnya dapat menderita
dampak terbesar. Kebisingan dan getaran yang terkait dengan kontruksi
dapat mempengaruhi tingkat kenyamanan pasien dan istirahat/tidur
pasien dapat pula terganggu. Debu konstruksi dan bau dapat mengubah
kualitas udara yang dapat menimbulkan ancaman khususnya bagi pasien
dengan ganggungan pernapasan.
• Karena itu, rumah sakit perlu melakukan asemen risiko setiap ada
kegiatan kontruksi, renovasi maupun demolisi/pembongkaran bangunan.
Asesmen risiko harus sudah dilakukan pada waktu perencanan atau
sebelum pekerjaan kontruksi, renovasi, demolisi dilakukan, sehingga
pada waktu pelaksanaan, sudah ada upaya pengurangan risiko terhadap
dampak dari kontruksi, renovasi, demolisi tersebut .
• Dalam rangka melakukan asesmen risiko yang terkait dengan proyek
konstruksi baru, rumah sakit perlu melibatkan semua unit/instalasi pelayanan
klinis yang terkena dampak dari kontruksi baru tersebut, konsultan perencana
atau manajer desain proyek, komite kesehatan dan keselamatan kerja RS
(K3RS), komite pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), bagian rumah
tangga/bagian umum, bagian teknologi informasi, bagian sarana
prasarana/IPSRS dan unit atau bagian lainnya yang diperlukan.
• Risiko terhadap pasien, keluarga, staf, pengunjung, vendor, pekerja kontrak,
dan unit diluar pelayanan akan bervariasi tergantung pada sejauh mana
kegiatan konstruksi dan dampaknya terhadap infrastruktur dan utilitas.
Sebagai tambahan, kedekatan pembangunan ke area pelayanan pasien akan
berdampak pada meningkatnya tingkat risiko. Misalnya, jika konstruksi
melibatkan gedung baru yang terletak terpisah dari bangunan yang
menyediakan pelayanan saat ini, maka risiko untuk pasien dan pengunjung
cenderung akan menjadi minimal.
Risiko dievaluasi dengan melakukan asesmen risiko pra-konstruksi, Juga dikenal sebagai PCRA
(pra-contruction risk assessment). Asesmen Risiko Pra Konstruksi secara komprehensif dan
proaktif digunakan untuk mengevaluasi risiko dan kemudian mengembangkan rencana agar
dapat meminimalkan dampak kontruksi, renovasi atau penghancuran / demolis sehingga
pelayanan pasien tetap terjaga kualitas dan keamanannya.
Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi :
a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
• Selain itu, rumah sakit bersama dengan manajemen
konstruksi (MK) memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, ditegakkan dan didokumentasikan. Sebagai bagian
dari penilaian risiko,maka risiko pasien terhadap infeksi
akibat konstruksi dievaluasi melalui asesmen pengendalian
risiko infeksi yang dikenal sebagai ICRA.
• Dalam menyusun PCRA, individu atau organisasi yang
ditunjuk untuk melakukan pengawasan dan penerapan
manajemen risiko fasilitas yang ada di MFK 3 agar
melakukan koordinasi dengan organisasi PPI karena antara
PCRA dan ICRA merupakan kesatuan yang tidak bisa
dipisahkan.
Elemen penilaian MFK 4.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang asesmen 10 TL

regulasi yang mengatur risiko pra konstruksi - -
tentang asesmen risiko pra 0 TT
konstruksi (PCRA) (lihat juga
PPI 7.7). (R)
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan 10 TL
asesmen risiko pra kontruksi asesmen risiko pra 5 TS
(PCRA) bila ada rencana konstruksi (PCRA) 0 TT
kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang W  Bagian
meliputi a) sampai h) di umum/IPSRS/Unit kerja
maksud dan tujuan. (D,W)  Komite PPI/IPCN 44
3. Rumah sakit mengambil tindakan D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak 10 TL
berdasarkan hasil asesmen risiko untuk lanjut PCRA 5 TS
meminimalkan risiko selama pembongkaran, 0 TT
konstruksi dan renovasi. (D,O,W) O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi
dan renovasi (bila ada)
W  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

 Komite PPI/IPCN
4. Rumah sakit memastikan bahwa D Hasil audit kepatuhan kontraktor 10 TL
kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, terhadap implementasi PCRA meliputi: 5 TS
dan didokumentasikan (lihat juga MFK 3). 1) Bukti form ceklis 0 TT
(D,O,W ) 2) Bukti pelaksanaan audit
O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi

dan renovasi (bila ada)
W  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

 Komite PPI/IPCN 45
Standar MFK 4.2
Rumah sakit merencanakan dan menyediakan anggaran

untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau
komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil
pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta
anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari
renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.
• Rumah sakit wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berhubungan dengan keamanan fasilitas dan keselamatan lingkungan. Sistem-
sistem penting, bangunan atau komponen komponen lainnya harus sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, karena itu harus dilakukan
pemeriksaan fasilitas secara berkala dan dilakukan perbaikan dan atau
penggantian bila ada kerusakan.
• Disisi lain, otoritas setempat juga melakukan pemeriksaan secara berkala dan
bila ditemukan masih ada yang belum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lainnya maka rumah sakit wajib melakukan
perbaikan dan peningkatan sesuai dengan rekomendasi hasil pemeriksaan
tersebut. Peraturan perundang-undangan juga mengatur perlunya izin untuk
bangunan atau fasilitas tertentu dan izin tersebut harus diperbarui secara
berkala.
• Berdasarkan hal tersebut diatas, maka rumah sakit perlu merencanakan dan
menyediakan anggaran/budget untuk perbaikan, penggantian, peningkatan
dan perizinan, sehingga bangunan, properti, fasilitas dan komponen-
komponen lainnya di rumah sakit dapat memenuhi peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lainnya.
• Mengingat setiap ada kontruksi, renovasi dan penghancuran/demolis harus

dilakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) dan juga harus diikuti dengan
rencana dan pelaksanaan pengurangan risiko dampak keselamatan dan
keamanan bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf yang berdampak
memerlukan biaya, maka rumah sakit perlu juga menyediakan anggaran
untuk penerapan dari PCRA (pra construction risk assessment) dan ICRA
(infection control risk assessment).
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya anggaran, misalnya 10 TL
anggaran untuk memenuhi untuk perijinan, pemeriksaan air, udara, - -
peraturan perundang-undangan kuman, pemenuhan standar fisik bangunan 0 TT
yang terkait fasilitas rumah sakit
(lihat juga AP.5 dan AP.6). (D,W) W Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya anggaran untuk 10 TL

anggaran untuk meningkatkan, meningkatkan, memperbaiki atau mengganti 5 TS
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan 0 TT
sistem, bangunan, atau
komponen yang diperlukan agar O Lihat kondisi gedung dan fasilitas
fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif. W Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
(D,O,W)
49
3. Tersedia anggaran D Bukti tentang tersedia 1 T

untuk penerapan PCRA anggaran untuk 0 L
dan ICRA bila ada pelaksanaan PCRA dan 5 T
renovasi, kontruksi dan ICRA 0 S
pembongkaran (D,W) T
W  Kepala Keuangan/Ka T
IPSRS
 Komite PPI/IPCN
50
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Standar MFK 5
Rumah sakit memiliki regulasi tentang inventarisasi,

penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta
pengendalian /pengawasan bahan berbahaya dan
beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
• Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman
bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai peraturan
dan perundang-undangan (lihat juga AP.5.3.1; AP.6.3; PKPO.3 dan
PPI 7.4,PPI 7.5).
• WHO telah mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya
dengan kategori sebagai berikut:
1. Infeksius
2. Patologi anatomi
3. Farmasi
4. Bahan kimia
5. Logam berat
6. Kontainer bertekanan
7. Benda tajam
8. Genotoksik / sitotoksik (limbah genotoksik : limbah yang mengandung bahan dengan sifat genotoksik,
contoh limbah yang mengandung obat-obatan sitostatik
9. Radioaktif
• Dalam melakukan identifikasi dan inventarisasi B3 dan
limbahnya di rumah sakit agar mengacu kepada
katagori B3 dan limbahnya dari WHO. Rumah sakit
diharapkan melakukan identifikasi area/unit mana saja
yang menyimpan B3 dan limbahnya. Kemudian rumah
sakit menginventarisasi meliputi lokasi, jenis dan
jumlah B3 dan penyimpanan limbahnya.
• Daftar inventarisasi ini selalu mutakhir sesuai dengan
perubahan yang terjadi di tempat penyimpanan.
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur:
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur
bila terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden
lainnya;
f) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya;
g) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material
safety data sheet/lembar data pengaman (MSDS/LDP)
Mengingat informasi mengenai penanganan,
penyimpanan dan penggunaan B3 termasuk data fisik
seperti titik didih, titik nyala dan sejenisnya tercantum
didalam material safety data sheet (MSDS) atau lembar
data pengaman (LDP) maka rumah sakit agar membuat
regulasi bahwa setiap pembelian/pengadaan B3
supplier wajib melampirkan MSDS/LDP. Informasi yang
tercantum di MSDS/LDP agar di edukasi kepada staf RS,
terutama kepada staf dimana terdapat penyimpanan B3
di unitnya (lihat juga AP 5.3.1; AP 5.6; AP 6.3)
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan bahan 10 TL
yang mengatur B3 dan limbahnya B3 dan limbahnya termasuk MFK 5.1 5 TS
sesuai kategori WHO dan EP 1 0 TT
peraturan perundangan, meliputi
a) sampai g) di maksud dan tujuan
(Lihat juga AP 5.3.1; AP 5.6; AP
6.3; AP 6.6; PKPO 3.1 EP 1 dan EP
2, PPI 7.4 EP 1, PPI 7.5 EP 2). (R)
57
2. Rumah sakit mempunyai D Bukti berupa daftar B3 dan 10 TL

daftar B3 dan limbahnya limbahnya terkini meliputi 5 TS
lengkap dan terbaru sesuai jenis, lokasi, dan jumlahnya 0 TT
kategori WHO dan
peraturan perundang- O Lihat tempat penyimpanan
undangan meliputi jenis, B3 dan limbahnya
lokasi, dan jumlah dari
semua bahan berbahaya W  Penanggung jawab
dan beracun dan program manajemen
limbahnya. (lihat juga AP risiko/K3 RS
5.5, dan AP 6.6). (D,O,W)  Penanggung jawab unit
kerja terkait 58
3. Ada bukti bahwa untuk D Bukti pelaksanaan pengadaan 10 TL
pengadaan/pembelian B3, pemasok pembelian B3 disertai dengan MSDS 5 TS
(supplier) sudah melampirkan MSDS. yang tersedia disetiap tempat 0 TT
(D,O,W) penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
O Lihat tempat penyimpanan B3 dan

MSDSnya
W  Penanggung jawab program

lingkungan
 Penanggung jawab unit kerja terkait
 Kepala farmasi/Kepala
laboratorium/Kepala radiologi
59
4. Petugas telah menggunakan O 1) Lihat ketersediaan dan 10 TL
APD yang benar pada waktu penggunaan APD yang benar 5 TS
menangani (handling) B3 dan pada waktu menangani 0 TT
limbahnya dan di area tertentu (handling) B3 dan limbahnya
juga sudah ada eye washer. 2) Lihat ketersediaan eye washer
(lihat juga AP.5.3.1) (S,O,W) ditempat penyimpanan B3 cair
S Lakukan simulasi handling B3

lingkungan
 Penanggung jawab unit kerja
terkait 60
5. B3 dan limbahnya sudah diberi O Lihat label B3 ditempat penyimpanan 10 TL
label/rambu-rambu sesuai peraturan B3 dan limbahnya 5 TS
dan perundang-undangan (lihat juga 0 TT
PKPO 3 EP 2). (O,W) W  Penanggung jawab program
lingkungan
6. Ada laporan dan analisis tentang D 1) Bukti laporan tumpahan, 10 TL
tumpahan, paparan/pajanan paparan/pajanan (exposure) dan 5 TS
(exposure) dan insiden lainnya. (D,W) insiden lainnya. 0 TT
2) Bukti analisis datanya

manajemen risiko/K3 RS
61
7. Ada bukti dokumentasi D Bukti izin penggunaan bahan 10 TL
persyaratan yang meliputi izin, radioaktif (alat radiologi), izin 5 TS
lisensi atau ketentuan persyaratan IPAL/IPLC, izin TPS B3, izin 0 TT
lainnya. (D,W) incinerator/ Perjanjian Kerja Sama
dengan pihak ketiga bila pengolahan
B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta
izin transporter dan izin pengolah B-
3 (PKS tripartit yaitu RS, transporter
dan pengolah B-3)

lingkungan
 Penanggung jawab unit kerja
terkait
62
Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan

pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun
cair dan padat yang benar sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
• Penyimpanan Limbah B3 dapat dilakukan secara baik dan benar apabila
Limbah B3 telah dilakukan pemilahan yang baik dan benar, termasuk
memasukkan Limbah B3 ke dalam wadah atau kemasan yang sesuai, dilekati
simbol dan label limbah B3.
• Untuk penyimpanan limbah B3, rumah sakit agar memenuhi persyaratan
fasilitas penyimpanan limbah B3 sebagai berikut :
1. Lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem
drainase yang baik, mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi.
2. Tersedia sumber air atau kran air dan sabun untuk pembersihan tangan
3. Mudah diakses untuk penyimpanan limbah.
4. Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak
berkepentingan.
5. Mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau
mengangkut limbah.
6. Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan factor
lain yang berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja.
7. Tidak dapat diakses oleh hewan, serangga, dan burung.
8. Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik dan memadai.
9. Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan.
10. Peralatan pembersihan, Alat Pelindung Diri/APD antara lain masker,
sarung tangan, penutup kepala, goggle, sepatu boot, pakaian pelindung)
dan wadah atau kantong limbah harus diletakkan sedekat mungkin
dengan lokasi fasilitas penyimpanan.
11.Dinding, lantai, dan langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam
keadaan bersih, termasuk pembersihan lantai setiap hari.
• Pengaturan pengelolaan limbah B3 meliputi tahapan:
a) pemilahan limbah B3;
b) penyimpanan limbah B3;
c) pengangkutan limbah B3;
d) pengolahan limbah B3;
e) penguburan limbah B3; dan/atau
f) penimbunan limbah B3.
• Pengolahan limbah B3 adalah proses untuk mengurangi dan/atau

menghilangkan sifat bahaya dan/atau sifat racun. Dalam pelaksanaannya,
pengolahan limbah B3 dari fasilitas pelayanan kesehatan dapat dilakukan
pengolahan secara termal atau nontermal.
• Untuk limbah berwujud cair dapat dilakukan di instalasi pengolahan
air limbah (IPAL) dari fasilitas pelayanan kesehatan.
• Sedangkan tujuan pengolahan limbah medis adalah mengubah
karakteristik biologis dan/atau kimia limbah sehingga potensi
bahayanya terhadap manusia berkurang atau tidak ada.
• Bila rumah sakit mengolah limbah B3 sendiri maka rumah sakit

wajib mempunyai izin mengolah limbah B3. Namun bila pengolahan
limbah B3 dilaksanakan oleh pihak lain maka pihak lain tersebut
wajib mempunyai izin sebagai transporter B3 dan izin pengolah
limbah B3. Transporter dan pengolah bisa oleh institusi yang
berbeda
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang pengelolaan 10 TL
regulasi untuk penyimpanan bahan B3 dan limbahnya (Lihat 5 TS
dan pengolahan limbah B3 MFK 5 EP 1) 0 TT
secara benar dan aman sesuai
ketentuan peraturan perundang
– undangan (lihat juga AP.6.2
EP 4, MFK. 1 EP 3). (R)
2. Penyimpanan limbah B3 D Bukti izin TPS B3 masih berlaku 10 TL
sudah mempunyai izin TPS B3 - -
yang masih berlaku dan sesuai O Lihat TPS B3 0 TT
dengan peraturan perundang -
undangan. (D,O,W) W Staf terkait
68
3. Rumah Sakit sudah D Bukti izin IPAL atau izin 10 TL

mempunyai Instalasi pembuangan limbah cair 5 TS
Pengolahan Air Limbah (IPLC) 0 TT
(IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai O Lihat IPAL RS
dengan peraturan
perundang – undangan. W  Penanggung jawab sanitasi
(D,O,W) RS
 Petugas pelaksana
IPAL/staf terkait
69
4. RS mempunyai Instalasi Pengolah D Bukti izin pengolah limbah B3 atau 10 TL
limbah B3 dengan izin yang masih bukti MOU PKS (dilengkapi pakta 5 TS
berlaku atau melakukan kerja sama integritasdengan pihak ketiga yang 0 TT
dengan pihak ketiga dengan izin mempunyai :
sebagai transporter dan pengolah B3 1) Izin pengolah limbah B- 3 RS atau
yang masih berlaku sesuai dengan izin operasional pengolah limbah
peraturan perundang - undangan pihak ketiga
(D,O,W) 2) izin transporter disertai
manifest/bukti pemusnahan pihak
ketiga
O
Lihat incinerator RS, bila RS mengolah
limbah B-3 sendiri.
W
 Penanggung jawab sanitasi RS
 Petugas pelaksana IPAL/staf terkait 70
Standar MFK 6
Rumah sakit mengembangkan, memelihara,

program manajemen disaster untuk menanggapi
keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya
yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat
• Situasi darurat yang terjadi di masyarakat, kejadian epidemi, atau bencana alam akan
melibatkan RS, seperti gempa bumi yang menghancurkan area rawat inap pasien atau ada
epidemi flu yang akan menghalangi staf masuk kerja. Penyusunan program harus di mulai
dengan identifikasi jenis bencana yang mungkin terjadi di daerah dimana rumah sakit
berada dan dampaknya terhadap rumah sakit. Contoh, angin topan (hurricane) atau
tsunami kemungkinan akan terjadi didaerah dekat laut dan tidak terjadi di daerah yang
jauh dari laut. Kerusakan fasilitas atau korban masal sebaliknya dapat terjadi dimanapun.
• Melakukan identifikasi dampak bencana sama pentingnya dengan mencatat jenis bencana
yang terjadi. Sebagai contoh, kemungkinan dampak yang dapat terjadi pada air dan tenaga
listrik jika terjadi bencana alam, seperti gempa bumi. Mungkin saja gempa bumi akan
menghambat anggota staf untuk merespon bencana, hanya karena jalan terhalang atau
keluarga mereka menjadi koban gempa bumi. Dalam situasi demikian, mungkin akan terjadi
konflik kepentingan dengan keharusan merespon kejadian bencana di rumah sakit. Rumah
sakit juga harus mengetahui peranan staf ini di masyarakat. Sebagai contoh, sumber daya
apa yang perlu disediakan rumah sakit untuk masyarakat dalam situasi bencana, dan
metode komunikasi yang harus dipakai di masyarakat.
Untuk merespons secara efektif, rumah sakit perlu menyusun regulasi dan program manajemen disaster.
Regulasi dan Program Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1 EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung
jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
i) Partisipasi rumah sakit dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia seperti:
Dinas Kesehatan setempat, polisi setempat, Institusi/unit Ambulans Darurat setempat (bila ada), Pemadam
Kebakaran, dan fasilitas kesehatan lainnya.
• Dalam keadaan darurat, bencana dan krisis lainnya, masyarakat harus dapat melindungi
kehidupan dan kesejahteraan penduduk yang terkena dampaknya, terutama dalam
hitungan menit dan jam segera setelah dampak atau keterpaparan tersebut. Kemampuan
pelayanan kesehatan untuk berfungsi tanpa gangguan dalam situasi ini adalah masalah
antara hidup dan mati. Kelanjutan fungsi layanan kesehatan bergantung pada sejumlah
faktor kunci, yaitu: bahwa layanan ditempatkan di struktur seperti rumah sakit atau fasilitas
yang dapat menahan paparan dan kekuatan dari semua jenis bahaya. Peralatan medis
dalam keadaan baik dan terlindung dari kerusakan, infrastruktur masyarakat dan layanan
penting seperti air, listrik, dll tersedia bagi layanan kesehatan serta petugas kesehatan
dapat memberikan bantuan medis dalam situasi aman saat dibutuhkan.
• Mendefinisikan istilah "rumah sakit yang aman (hospital safety)"
akan membantu dalam memberikan panduan pendekatan untuk
menilai keamanan rumah sakit. Rumah sakit yang aman adalah
fasilitas yang layanannya tetap dapat diakses dan berfungsi pada
kapasitas maksimum, dan dengan infrastruktur yang sama, sebelum,
selama dan segera setelah adanya dampak dari keadaan darurat dan
bencana. Fungsi rumah sakit yang terus berlanjut bergantung pada
berbagai faktor, termasuk keamanan bangunan, sistem dan
peralatan pentingnya, ketersediaan persediaan, dan kapasitas
penanganan darurat dan bencana di rumah sakit, terutama untuk
tanggapan dan pemulihan dari bahaya atau kejadian yang mungkin
terjadi
• Unsur penting dari pengembangan menuju rumah sakit yang aman adalah
pengembangan dan penerapan indeks keamanan rumah sakit (hospital safety
index)-alat diagnostik cepat dan murah untuk menilai kemungkinan bahwa
rumah sakit akan tetap beroperasi dalam keadaan darurat dan bencana.
Evaluasi tersebut menghasilkan informasi yang berguna mengenai kekuatan
dan kelemahan rumah sakit dan akan menunjukkan tindakan yang diperlukan
untuk memperbaiki kapasitas dari manajemen dan keamanan kerja dalam
keadaan darurat dan bencana di rumah sakit.
• Untuk mengukur kesiapsiagaan rumah sakit dalam menghadapi bencana maka
rumah sakit agar melakukan self assessment dengan menggunakan instrument
hospital safety index dari WHO tersebut. Dengan melakukan self assessment
tersebut maka rumah sakit diharapkan dapat mengetahui kekurangan yang
harus dipenuhi untuk menghadapi bencana.
Untuk menyiapkan instalasi gawat darurat rumah sakit dalam menghadapi bencana ekternal
maka di instalasi gawat darurat perlu ada ruang dekontaminasi.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :
a) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan
ruang gawat darurat
b) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi
dengan alat penutup pintu otomatis
c) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
d) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
e) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan
lantai
f) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang manajemen disaster 10 TL
manajemen disaster meliputi a) RS 5 TS
sampai i) di maksud dan tujuan. (R) 2) Regulasi tentang adanya ruang 0 TT
dekontaminasi dalam pedoman
pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
2. Rumah sakit mengidentifikasi D Bukti identifikasi risiko bencana internal 10 TL

bencana internal dan eksternal yang dan eksternal, berupa hasil hazard and 5 TS
besar seperti keadaan darurat di vulnerability assessment (HVA) atau 0 TT
masyarakat, wabah dan bencana alam bukti pengisian self assessment modul I
atau bencana lainnya, serta kejadian hospital safety index
wabah besar yang bisa menyebabkan
terjadinya risiko yang signifikan. (D,W) W  Tim Penanggulangan bencana RS
 Penanggungjawab manajemen risiko
 Tim K3RS 78
3. Rumah sakit telah melakukan self D Bukti pelaksanaan Self Assessment 10 TL
assessment kesiapan menghadapi Hospital Safety Index - -
bencana dengan menggunakan 0 TT
hospital safety index dari WHO. W  Tim Penanggulangan bencana
(D,W) RS/Tim K3RS
 Penanggung jawab manajemen
risiko
4. Instalasi gawat darurat telah D Bukti denah ruang dekontaminasi 10 TL
mempunyai ruang dekontaminasi 5 TS
sesuai dengan 1) sampai dengan 6) di O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD 0 TT
maksud dan tujuan. (D,O,W)
W  Ka IGD
 Staf IGD
79
Standar MFK 6.1
Rumah sakit melakukan simulasi

penanganan/ menanggapi kedaruratan,
wabah dan bencana.
Program kesiapan menghadapi bencana (disaster)
diujicoba/disimulasikan:
• Melakukan simulasi tahunan secara menyeluruh ditingkat
internal rumah sakit atau sebagai bagian dari simulasi di tingkat
masyarakat
• Simulasi terhadap unsur-unsur kritis rencana program dari c)
hingga h) di maksud dan tujuan MFK 6 yang dilaksanakan setiap
tahun.
Jika rumah sakit menghadapi kejadian bencana (disaster) yang
sebenarnya, dan rumah sakit menjalankan program tersebut serta
melakukan diskusi (debriefing) setelah kejadian, maka situasi
tersebut dapat mewakili atau setara dengan simulasi tahunan.
1. Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan 10 TL
elemen-elemen kritis program dari c) menghadapi kedaruratan, wabah dan 5 TS
hingga i) di maksud dan tujuan MFK 6 bencana 0 TT
disimulasikan setiap tahun. (D, W)
W  Kepala unit terkait
 Tim penanggulangan bencana RS
 Staf RS
 Peserta simulasi
2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan D Bukti pelaksanaan diskusi 10 TL
diskusi (debriefing) mengenai simulasi (debriefing) - -
tersebut dan dibuat laporan dan tindak 0 TT
lanjut (D,W) W  Kepala unit terkait
 Tim penanggulangan bencana RS
 Staf RS
 Peserta simulasi
82
3. Peserta simulasi adalah D Bukti daftar peserta 1 T

semua pegawai/staf simulasi 0 L
rumah sakit, pegawai 5 T
kontrak dan pegawai dari W  Diklat 0 S
tenant/penyewa lahan.  Peserta simulasi T
(D,W) T
83
KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA
Standar MFK 7
Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu

program untuk pencegahan dan penanggulangan
bahaya kebakaran dan penyediaan sarana
evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
• Rumah sakit harus waspada terhadap keselamatan
kebakaran karena kebakaran adalah risiko yang
selalu bisa terjadi di rumah sakit. Dengan demikian,
setiap rumah sakit perlu merencanakan bagaimana
agar penghuni rumah sakit aman apabila terjadi
kebakaran termasuk bahaya asap. Rumah sakit perlu
melakukan asemen terus menerus untuk memenuhi
regulasi keamanan kebakaran sehingga secara efektif
dapat mengidentifikasi risiko dan meminimalkan
risiko.
Asesmen risiko kebakaran meliputi :
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian
api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area)
seperti kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang
penyimpanan oksigen
d) sarana jalan keluar/evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum
Berdasarkan hasil asesmen risiko kebakaran rumah sakit agar menyusun
regulasi termasuk program untuk:
1) Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan
dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-
gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) Penanganan bahaya kebakaran yang terkait dengan konstruksi apapun, di
atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien
3) Penyediaan sarana jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi
kebakaran;
4) Penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap,
alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols)
5) Penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia
pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler.
Penggabungan tindakan-tindakan tersebut saat terjadi kebakaran
atau asap akan membantu memberi waktu yang memadai bagi
pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung untuk keluar dengan
selamat dari fasilitas. Tindakan-tindakan tersebut harus efektif
tanpa memandang usia, ukuran, maupun bentuk bangunan dan
fasilitas.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi termasuk program tentang 10 TL
termasuk program proteksi proteksi kebakaran 5 TS
kebakaran (fire safety) yang 0 TT
memastikan bahwa semua penghuni
rumah sakit selamat dari bahaya api,
asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1)
sampai 5) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil asesmen risiko 10 TL
asesmen risiko kebakaran yang kebakaran/fire safety risk assessment - -
tertulis, termasuk saat terdapat (FSRA) antara lain berupa ceklis 0 TT
proyek pembangunan di dalam atau asesmen risiko kebakaran
berdekatan dengan fasilitas rumah
sakit meliputi a) sampai dengan h) di W Penanggung jawab/Tim kebakaran
maksud dan tujuan. (D,W) RS/Tim penanggulangan bencana/K3RS 90
3. Rumah sakit telah D Bukti tindak lanjut asesmen risiko 10 TL
menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran/fire safety risk assessment 5 TS
kebakaran. (D,O,W) (FSRA) 0 TT
O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
W Penanggung jawab/Tim kebakaran

RS/Tim penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke 10 TL
deteksi dini (smoke detector dan detector dan heat detector) dan alarm 5 TS
heat detector) dan alarm kebakaran kebakaran 0 TT
sesuai dengan peraturan perundang
- undangan (O,W) W Penanggung jawab /Tim Kebakaran
RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS
91
5. Rumah sakit mempunyai O Lihat fasilitas sistem kebakaran 10 TL
sistem kebakaran aktif yang aktif antara lain: sprinkle, APAR, 5 TS
meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran. 0 TT
hidran dan pompa kebakaran
sesuai peraturan perundang- W Penanggung jawab/Tim
undangan. (O,W) Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
6. Rumah sakit mempunyai O Lihat jalur evakuasi 10 TL

jalur evakuasi yang aman dan 5 TS
bebas hambatan bila terjadi W Penanggung jawab /Tim 0 TT
kebakaran dan kedaruratan Kebakaran RS/Tim
bukan kebakaran. (O, W) Penanggulangan bencana
92
Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana proteksi

kebakaran dan asap, termasuk semua alat yg
terkait dengan deteksi dini dan pemadaman
serta mendokumentasikan hasil ujinya.
Program proteksi kebakaran (fire safety) rumah sakit
mengidentifikasi:
• Frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
sistem pencegahan dan keselamatan kebakaran secara konsisten
sesuai dengan persyaratan.
• Program evakuasi yang aman jika terjadi kebakaran atau asap
• Proses pengujian setiap bagian dari program dalam kurun waktu
12 bulan
• Edukasi yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan
mengevakuasi pasien secara efektif jika terjadi keadaan darurat
• Partisipasi anggota staf dalam ujicoba/simulasi penanganan
kebakaran minimal sekali setahun.
Pengujian program dapat dicapai dengan beberapa metode. Sebagai contoh,
rumah sakit dapat menugaskan komandan regu pemadam kebakaran atau K-3
RS menanyakan secara acak kepada staf di setiap unit, apa yang akan mereka
lakukan bila terjadi kebakaran di unit mereka.
• Kepada staf dapat diberikan pertanyaan-pertanyaan spesifik seperti:
• Dimana letak katup penutup aliran oksigen?
• Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien yang
membutuhkan oksigen?
• Di mana letak alat pemadam api di unit Anda?
• Bagaimana melaporkan kebakaran?
• Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu
mengevakuasi pasien, proses apa yang harus diikuti?
Staf harus mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan

tersebut dengan tepat. Jika tidak, hal ini harus
didokumentasikan dan rencana untuk pendidikan ulang
perlu disusun. “Komandan Regu penanggulangan pemadam
kebakaran” atau K-3 RS harus memiliki catatan orang-orang
yang berpartisipasi. Salah satu bagian dari pengujian
program juga dapat berupa ujian tertulis untuk staf
mengenai penanganan kebakaran yang dilakukan oleh
rumah sakit. Semua inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
didokumentasikan.
1. Semua staf mengikuti D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
pelatihan penanggulangan penanggulangan kebakaran 5 TS
kebakaran minimal 1 (satu) kali 0 TT
dalam setahun (lihat juga W  Staf RS
MFK.11 sampai dengan MFK  Diklat
11.1). (D,W)
2. Staf dapat memperagakan S Peragaan evakuasi pasien 10 TL
cara membawa pasien ketempat aman 5 TS
ketempat aman dan W 0 TT
mendemonstrasikan bagaimana Staf RS
cara menyelamatkan pasien.
(S,W)
97
3. Sistem dan peralatan D Bukti pemeriksaan, uji coba, 10 TL
dan pemeliharaan 5 TS
pemadam kebakaran peralatanpemadam 0 TT
diperiksa, diujicoba dan kebakaran
dipelihara sesuai dengan IPSRS/Bagian umum/K3RS

peraturan perundang- W
undangan dan
didokumentasikan (D,W)
98
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan

asap rokok sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
• Sesuai dengan peraturan perundangan, rumah sakit adalah
kawasan tanpa rokok dan asap rokok, karena itu direktur
rumah sakit agar membuat regulasi larangan merokok di
rumah sakit termasuk larangan menjual rokok di rumah sakit.
• Larangan merokok penting dilaksanakan di rumah sakit karena
rumah sakit merupakan daerah yang berisiko terjadinya
kebakaran dan banyak bahan yang mudah terbakar di rumah
sakit (misalnya gas oksigen)
• Regulasi larangan merokok tidak hanya untuk staf rumah sakit
tetapi juga untuk pasien, keluarga dan pengunjung. Rumah
sakit secara berkala perlu melakukan monitoring pelaksanaan
larangan merokok di lingkungan rumah sakit.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS 10 TL
tentang rumah sakit sebagai kawasan sebagai kawasan bebas rokok - -
tanpa rokok dan asap rokok, larangan 0 TT
merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk
larangan menjual rokok di lingkungan
rumah sakit. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti evaluasi kepatuhan larangan 10 TL
evaluasi dari regulasi tersebut. merokok 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat lingkungan RS
W  Staf RS/K3RS/Satpam
 Pengunjung RS
101
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan
medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka
rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis
yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik
pihak ketiga
b) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan
pabrik
c) pelatihan penggunaan dan pemeliharaan peralatan medis
d) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
e) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi yang mengatur kegiatan a) sampai

dengan e) tersebut diatas.
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. Peralatan diperiksa
dan diuji fungsi sejak masih baru dan seterusnya sesuai umur,
penggunaan peralatan tersebut atau sesuai ketentuan pabrik.
Pemeriksaan, hasil uji fungsi dan setiap kali tindakan pemeliharaan
didokumentasikan. Hal ini membantu memastikan kelangsungan
proses pemeliharaan dan membantu bila menyusun rencana biaya
untuk penggantian, perbaikan, peningkatan (upgrade), dan
perubahan lain (lihat juga AP.5.5 dan AP.6.5).
Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan dan
pengembalian atau pemusnahan produk dan peralatan medis yang
ditarik kembali oleh pabrik atau pemasok. Ada regulasi yang
mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan yang ditarik
kembali (under recall)
1. Rumah sakit mempunyai R  Regulasi tentang pengelolaan 10 TL
regulasi pengelolaan peralatan peralatan medis 5 TS
medis yang digunakan di  program pemeliharaan 0 TT
rumah sakit meliputi a) sampai preventif dan kalibrasi sesuai
dengan d) di maksud dan EP 5
tujuan serta regulasi yang  Regulasi mengatur
mengatur penggunaaan setiap penggunaaan setiap produk
produk atau peralatan yang atau peralatan yang ditarik
ditarik kembali (under recall) kembali (under recall)
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).
(R) 106
2. Ada daftar inventaris dan D 1) Bukti daftar inventaris semua 10 TL
identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang digunakan di 5 TS
peralatan medis yang digunakan di RS termasuk alat yang kerja sama 0 TT
rumah sakit, strategi menurunkan operasional. Daftar inventaris
risiko serta pemantauannya (lihat dilengkapi dengan identifikasi risiko
juga AP 5.5, dan AP 6.5).(D,W) peralatan medis tersebut.
2) Bukti strategi menurunkan risiko
3) Bukti pemantauan/laporan terjadi
W KTD alat
Penanggung jawab Peralatan

Medis/IPSRS/K3RS
107
3. Ada bukti peralatan medis D Bukti ceklis dan hasil 10 TL
diperiksa secara teratur (lihat pemeriksaan peralatan medis 5 TS
juga AP 5.5, dan AP 6.5). 0 TT
(D,O,W) O Lihat fisik peralatan medis di unit
pelayanan
W
 Penanggung jawab peralatan
medis/IPSRS
 Operator peralatan medis
108
4. Peralatan medis diuji fungsi D Bukti pelaksanaan dan hasil uji 10 TL
sejak baru dan sesuai umur, fungsi peralatan medis baru dan 5 TS
penggunaan dan rekomendasi sesuai umur, penggunaan dan 0 TT
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan rekomendasi pabrik
AP.6.5). (D, W) W
medis/IPSRS
109
5. Ada bukti program pemeliharaan D Bukti pelaksanaan pemeliharaan 10 TL

preventif termasuk kalibrasi sudah preventif dan kalibrasi peralatan 5 TS
dilaksanakan(lihat juga AP 5.5, dan medis 0 TT
AP 6.5). (D,O,W) O
Lihat bukti pemeliharaan preventif
dan kalibrasi di setiap alat
W
medis/IPSRS
 Teknisi alat medis/operator
peralatan medis
110
6. Staf yang kompeten D Bukti pelaksanaan kegiatan 10 TL
melaksanakan kegiatan oleh staf yang kompeten 5 TS
pengelolaan alat medik. (D,W) (yang dibuktikan dengan 0 TT
ijazah dan/atau sertifikat
pelatihan)

W medis/IPSRS
 Teknisi alat medis
111
Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan

bertindak bila ada pemberitahuan peralatan
medis yang berbahaya, recall, laporan
insiden, masalah dan kegagalan.
• Rumah sakit mencari informasi terkait dengan peralatan
medis yang telah di recall dari sumber-sumber tepercaya.
Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk
pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang
berbahaya, recall karena cacat produksi, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh produsen,
pemasok, atau agen yang mengatur. Recall yang dimaksud
disini adalah penarikan kembali oleh produsen karena ada
cacat.
• Sejumlah negara mempersyaratkan pelaporan
peralatan medis yang mengakibatkan kematian,
cedera serius atau penyakit. Rumah sakit harus
mengidentifikasi dan mematuhi peraturan
perundang-undangan dalam hal pelaporan insiden
peralatan medis. Program pengelolaan peralatan
medis membahas penggunaan semua peralatan
medis yang sudah dilaporkan memiliki masalah atau
kegagalan, atau alat dalam kondisi bahaya bila
digunakan atau dalam proses penarikan (Lihat juga
AP 5.5 dan AP 6.5).
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang pemantauan 10 TL
sistem pemantauan dan dan penarikan kembali - -
bertindak terhadap (recall) peralatan medis 0 TT
pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang
berbahaya, recall/penarikan
kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis (lihat juga MFK
8 EP 1 dan PAB 7.4). (R)
115
2. Rumah sakit membahas D Bukti pertemuan yg membahas 10 TL
pemberitahuan peralatan hasil pemantauan peralatan 5 TS
medis yang berbahaya, alat medis yg berbahaya, alat medis 0 TT
medis dalam penarikan dalam penarikan (under recall),
(under recall), laporan laporan insiden, masalah dan
insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis
kegagalan pada peralatan disertai bukti hasil pemantauan
medis. (D,W) W Kepala bidang penunjang medis
 Para pimpinan terkait
 PJ peralatan medis
 Operator peralatan medis 116
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaporan insiden 10 TL
melaporkan seluruh insiden keselamatan (sentinel) terkait 5 TS
keselamatan sesuai peraturan peralatan medis ke internal 0 TT
perundang-undangan bila dan eksternal ke Komite
terjadi kematian, cedera serius Nasional Keselamatan Pasien
atau penyakit yang disebabkan Rumah sakit dan KARS
oleh peralatan medis. (D,W)
W  Penanggung jawab
peralatan medis
 Ka unit kerja dimana
insiden keselamatan terjadi
 Operator peralatan
medis/teknisi peralatan
medis 117
SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)
Standar MFK 9
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan program

untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
• Definisi utilitas adalah sistem dan peralatan untuk menunjang layanan
penting bagi keselamatan pasien.
• Sistem utilitas sering disebut sistem penunjang. Sistem ini mencakup
jaringan listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medik, perpipaan, uap
panas, limbah, sistem komunikasi dan data (teknologi informasi).
• Sistem utilitas yang berfungsi efektif disemua tempat di rumah sakit
menciptakan lingkungan asuhan pasien yang baik. Untuk memenuhi
kebutuhan pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf, sistem utilitas
harus dapat berfungsi efisien. Asuhan pasien rutin dan darurat, berjalan
selama 24 jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7 hari dalam
seminggu. Jadi, kesinambungan fungsi utilitas merupakan hal esensial untuk
memenuhi kebutuhan pasien, termasuk listrik dan air harus tersedia selama
24 jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7 hari dalam seminggu.
• Manajemen utilitas yang baik dapat menghasilkan sistem utilitas
berjalan efektif dan mengurangi potensi risiko yang timbul.
Sebagai contoh, kontaminasi berasal dari sampah di daerah
persiapan makanan, kurangnya ventilasi di laboratorium klinik,
tabung oksigen yang disimpan tidak terjaga dengan baik, kabel
listrik bergelantungan, dapat menimbulkan bahaya. Untuk
menghindari kejadian ini, rumah sakit harus melakukan
pemeriksaan berkala, pemeliharan preventif dan pemeliharan
lainnya. Sewaktu pengujian perhatian ditujukan pada komponen
kritis (contoh : sakelar, relay/penyambung, dll.)
Karena itu rumah sakit perlu regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam
seminggu secara terus menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan
memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang
ada di daftar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar
kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang pengelolaan 10 TL
regulasi pengelolaan sistem sistem utilitas - -
utilitas meliputi sekurang- 0 TT
kurangnya a) sampai dengan f)
di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai D Bukti daftar inventaris sistem 10 TL
daftar inventaris komponen- utilitas dan peta 5 TS
komponen sistem utilitasnya pendistribusiannya 0 TT
dan memetakan W Bagian umum/rumah tangga
pendistribusiannya.(D,W)  Ka IPSRS/Penanggung jawab
utilitas 123
3. Rumah sakit telah D 1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL
melaksanakan jadwal 2) Bukti hasil testing/pengujian 5 TS
pemeriksaan, testing, 3) Bukti hasil pemeliharaan 0 TT
pemeliharaan semua sistem sistem utilitas
utilitas berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat W Ka IPSRS/ Penanggung jawab
risiko dan pengalaman rumah utilitas
sakit sendiri serta sudah
dilaksanakan. (D,W)
124
4. Rumah sakit telah O Lihat label pada tuas-tuas 10 TL
memberikan label pada kontrol utilitas 5 TS
tuas-tuas kontrol sistem 0 TT
utilitas untuk membantu W Ka IPSRS/ Penanggung
pemadaman darurat secara jawab utilitas
keseluruhan atau sebagian.
(O,W)
125
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan

perbaikan sistem utilitas dan sistem utilitas utama di
rumah sakit.
Rumah sakit harus mempunyai daftar lengkap dari sistem utilitas dan sistem
utilitas utama di rumah sakit serta menentukan komponen yang berdampak
pada bantuan hidup, pengendalian infeksi, pendukung lingkungan, dan
komunikasi.
Program menajemen utilitas menetapkan pemeliharaan utilitas untuk

memastikan utilitas seperti air, listrik, limbah, sampah, ventilasi, gas medis,
teknologi informasi, lift agar dijaga, diperiksa berkala, dipelihara dan
diperbaiki.
Utilitas utama antara lain air, listrik dan teknologi informasi agar berfungsi 24
jam.
1. Rumah sakit R 1)Regulasi tentang sistem 10 TL

menetapkan regulasi utilitas dan sistem utilitas 5 TS
tentang sistem utilitas dan utama 0 TT
sistem utilitas utama di 2)Program pemeliharaan,
rumah sakit. (R) inspeksi secara berkala
dengan kriteria yang
ditentukan
2. Rumah sakit mempunyai D 1)Bukti daftar sistem utilitas 10 TL
daftar sistem utilitas di 2)Bukti daftar sistem utilitas 5 TS
rumah sakit dan daftar utama 0 TT
sistem utilitas utama. (D,W)
W Ka IPSRS/PJ utilitas 128
3. Sistem utilitas dan sistem D Bukti inspeksi sistem utilitas dan 10 TL
utilitas utama serta komponen sistem utilitas utama: 5 TS
telah diinspeksi secara 1) Bukti form ceklis 0 TT
teratur/berdasarkan kriteria 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
yang disusun rumah sakit. (D,O)
O Lihat ke sistem utilitas penting di
RS
4. Sistem utilitas dan sistem D Bukti hasil uji coba sistem utilitas 10 TL
utilitas utama serta komponen dan sistem utilitas utama 5 TS
diuji secara teratur berdasarkan 0 TT
kriteria yang sudah ditetapkan. W Ka IPSRS/Penanggung jawab
(D,W) utilitas
129
125
5. Sistem utilitas dan sistem D Bukti pelaksanaan 10 TL
utilitas utama serta komponen pemeliharaan/bukti hasil 5 TS
dipelihara berdasarkan kriteria pemeliharaan sistem utilitas dan 0 TT
yang sudah ditetapkan. (D,O) sistem utilitas utama
O Lihat ke sistem utilitas dan

sistem utilitas utama
di RS
6. Sistem utilitas utilitas dan D Bukti perbaikan sistem utilitas 10 TL
sistem utilitas utama serta dan sistem utilitas utama 5 TS
komponen diperbaiki bila 0 TT
diperlukan (D,O) O Lihat ke sistem utilitas dan
sistem utilitas utama
di RS 130
Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air

bersih dan listrik sepanjang waktu serta
menyediakan sumber alternatif persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,
kontaminasi atau kegagalan.
• Pelayanan pasien dilakukan selama 24 jam terus menerus, setiap hari dalam
seminggu di rumah sakit.
• Rumah sakit mempunyai kebutuhan sistem utilitas yang berbeda-beda tergantung
misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan sumber daya. Walaupun begitu pasokan
sumber air bersih dan listrik terus menerus sangat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Rumah sakit harus melindungi pasien dan staf dalam keadaan
darurat seperti jika terjadi kegagalan sistem, pemutusan dan kontaminasi.
• Sistem tenaga listrik darurat dibutuhkan oleh semua rumah sakit yang ingin
memberikan asuhan kepada pasien tanpa putus dalam keadaan darurat. Sistem
darurat ini memberikan cukup tenaga listrik untuk mempertahankan fungsi yang
esensial dalam keadaan darurat dan juga menurunkan risiko terkait terjadinya
kegagalan. Tenaga listrik cadangan dan darurat harus dites sesuai rencana yang
dapat membuktikan beban tenaga listrik memang seperti yang dibutuhkan.
Perbaikan dilakukan jika dibutuhkan seperti menambah kapasitas listrik di daerah
dengan peralatan baru.
Mutu air dapat berubah mendadak karena banyak sebab, sebagian besar karena terjadi di luar
RS, seperti ada kebocoran di jalur suplai ke rumah sakit. Jika terjadi suplai air ke rumah sakit
terputus, persediaan air bersih darurat harus tersedia segera.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai
regulasi yang antara lain meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap
pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan
penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk
membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih, listrik dan teknologi informasi 24 jam setiap hari dan 7 hari
seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik, air bersih dan teknologi
informasi darurat /pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih, listrik dan teknologi informasi
dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.
Kondisi dari sumber listrik, air dan teknologi informasi yang
mungkin dapat meningkatkan frekuensi dari pengujian
mencakup :
• perbaikan sistem air bersih yang terjadi berulang-ulang
• sumber air bersih sering terkontaminasi
• jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan
• pemadaman listrik yang tak terduga dan berulang-ulang
• gangguan pada teknologi informasi.
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem utilitas 10 TL

regulasi tentang sistem utama termasuk kerjasama - -
utilitas utama yang meliputi dengan penyedia air bersih 0 TT
a) sampai dengan e) bila terjadi gangguan
dimaksud dan tujuan. (R)
2. Air bersih harus tersedia O Lihat penampungan 10 TL

selama 24 jam setiap hari, 7 persediaan air bersih 5 TS
hari dalam seminggu. (O,W) 0 TT
W  Penanggung jawab air bersih
RS
 Staf RS
 Pasien 135
3. Listrik dan teknologi O 1) Lihat sumber listrik utama dan 10 TL
informasi tersedia 24 jam setiap sumber listrik alternatif di RS 5 TS
hari, 7 hari dalam seminggu. termasuk UPS pada alat-alat 0 TT
(O,W) tertentu misalnya ventilator dan
server sentral
W 2) Sistem pengaman teknologi
informasi
 Penanggung jawab listrik RS

 Staf RS
 Pasien
136
4. Rumah sakit D 1) Bukti identifikasi area berisiko 10 TL
mengidentifikasi area dan bila terjadi kegagalan listrik 5 TS
pelayanan yang berisiko paling 2) Bukti identifikasi area berisiko 0 TT
tinggi bila terjadi kegagalan bila terjadi kegagalan air
listrik , air bersih 3) Bukti identifikasi area berisiko
terkontaminasi atau terganggu, bila terjadi gangguan teknologi
serta gangguan teknologi informasi
informasi. (D,W) W
 Ka IPSRS
 Ka Sanitasi
137
5. Rumah sakit berusaha D Bukti telah dilakukan upaya- 10 TL

untuk mengurangi risiko upaya untuk mengurangi 5 TS
bila hal itu terjadi (tata risiko bila terjadi kegagalan 0 TT
kelola risiko). (D,W) listrik maupun air di area
paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi
gangguan
W  Ka IPSRS
 Ka Sanitasi
138
6. Rumah sakit mempunyai sumber D 1) Bukti pelaksanaan kajian 10 TL
listrik dan air bersih alternatif dalam kebutuhan sumber listrik dan air 5 TS
keadaan emergensi serta bersih alternatif dalam keadaan 0 TT
penanggulangan gangguan teknologi emergensi
informasi. (D,O,W) 2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
3) Bukti upaya penanggulangan
gangguan teknologi informasi
O Lihat ke genset, sumber air bersih

alternatif dan sistem teknologi
informasi
W Ka IPSRS
 Ka SIM-RS
 Ka Sanitasi 139
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban

listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan Tujuan MFK 9.2.1
• Rumah sakit melakukan asesmen risiko dan meminimalisasi
risiko kegagalan sistem utilitas di area-area tersebut.
• Rumah Sakit merencanakan tenaga listrik darurat (dengan

menyiapkan genset) dan penyediaan sumber air bersih
darurat untuk area-area yang membutuhkan. Untuk
memastikan kapasitas beban yang bisa dicapai oleh unit
genset apakah benar-benar mampu mencapai beban
tertinggi maka pada waktu pembelian unit genset,
dilakukan test loading dengan menggunakan alat yang
bernama Dummy Load.
Maksud dan Tujuan MFK 9.2.1
• Selain itu rumah sakit melaksanakan uji coba sumber listrik
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundang-undangan atau oleh
kondisi sumber listrik.
• Jika sistem listrik darurat membutuhkan sumber bahan

bakar maka jumlah tempat penyimpanan bahan bakar
perlu dipertimbangkan. Rumah sakit dapat menentukan
jumlah bahan bakar yang disimpan kecuali ada ketentuan
lain dari pihak berwenang.
Elemen penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang uji coba sumber 10 TL
regulasi uji coba sumber air bersih air bersih dan listrik alternatif 5 TS
dan listrik alternatif sekurangnya 6 0 TT
bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber
air (R)
2. Rumah sakit mendokumentasi D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji 10 TL
hasil uji coba sumber air bersih coba sumber air bersih alternatif 5 TS
alternatif tersebut. (D,W) 0 TT
W  Ka unit Sanitasi
 Petugas air bersih
143
Elemen penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
3. Rumah sakit D Bukti dokumentasi 10 TL

mendokumentasi hasil uji pelaksanaan uji coba sumber 5 TS
sumber listrik alternatif listrik alternatif 0 TT
tersebut. (D,W)
W  Ka IPSRS
 Petugas genset
4. Rumah sakit mempunyai O Lihat tempat penyimpanan 10 TL
tempat dan jumlah bahan bahan bakar untuk genset 5 TS
bakar untuk sumber listrik 0 TT
alternatif yang mencukupi. W Petugas genset
(O,W)
144
Standar MFK 9.3
Rumah sakit melakukan pemeriksaan air

bersih dan air limbah secara berkala sesuai
dengan peraturan perundang - undangan.
• Seperti dijelaskan di MFK 9.2 dan MFK 9.2.1, mutu air rentan terhadap
perobahan yang mendadak, termasuk perobahan diluar kontrol Rumah
sakit. Mutu air juga kritikal didalam proses asuhan klinik, seperti dalam
dialisis ginjal. Jadi, Rumah sakit menetapkan proses monitor mutu air,
termasuk tes (pemeriksaan) biologik dari air yang dipakai untuk dialisis
ginjal. Tindakan dilakukan jika mutu air ditemukan tidak aman.
• Monitor dilakukan paling sedikit 3 bulan sekali atau lebih cepat mengikuti
peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman yang
lalu dengan masalah mutu air. Monitor dapat dilakukan oleh perorangan
yang ditetapkan rumah sakit seperti staf dari laboratorium klinis, atau oleh
dinas kesehatan, atau pemeriksa air pemerintah di luar rumah sakit yang
kompeten untuk melakukan pemeriksaan seperti itu. Apakah diperiksa oleh
staf rumah sakit atau oleh otoritas di luar rumah sakit maka tanggung jawab
rumah sakit adalah memastikan pemeriksaan (tes) dilakukan lengkap dan
tercatat dalam dokumen.
Karena itu rumah sakit harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali.
Untuk pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering
tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan
pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
b) Pemeriksaan limbah cair dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung
peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan hasil pemeriksaan airr
terakhir bermasalah. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk
menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila
diperlukan.
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang pemeriksaan 10 TL

regulasi sekurang- air bersih (termasuk air 5 TS
kurangnya meliputi a) minum) dan limbah cair 0 TT
sampai dengan e) di meliputi a) sampai dengan e)
maksud dan tujuan (R) di maksud dan tujuan
2. Rumah sakit telah D Bukti hasil pemeriksaan mutu 10 TL
melakukan monitoring air bersih termasuk air minum 5 TS
mutu air sesuai dengan 0 TT
peraturan perundang- W Petugas Sanitasi
undangan dan
terdokumentasi (D,W)
148
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil 10 TL
melakukan pemeriksaan pemeriksaan mutu 5 TS
limbah cair sesuai limbah cair 0 TT
dengan peraturan W
perundang-undangan Petugas Sanitasi
dan terdokumentasi.
(D,W)
149
4. Rumah sakit telah D Bukti hasil pemeriksaan mutu air 10 TL
melakukan pemeriksaan mutu yang digunakan untuk dialisis 5 TS
air yang digunakan untuk meliputi pertumbuhan bakteri, 0 TT
dialisis ginjal yang meliputi endotoxin dan kontaminasi zat
pertumbuhan bakteri dan kimia
endotoksin dan kontaminasi zat W
kimia sesuai dengan peraturan Petugas sanitasi/unit hemodialisa
perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
150
5. Rumah sakit telah D Bukti tindak lanjut hasil 10 TL

5 TS
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
0 TT
pemeriksaan mutu air
yang bermasalah dan W Petugas sanitasi
didokumentasikan.
(D, W)
151
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap

program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
untuk mendukung rencana mengganti atau
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik.
• Monitoring program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
melalui pengumpulan data dan analisisnya memberikan
informasi yang dapat membantu rumah sakit mencegah
masalah, menurunkan risiko, membuat keputusan tentang
sistem perbaikannya, dan membuat rencana untuk
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan dan
sistem utilitas. Persyaratan monitor untuk program
manajemen fasilitas dikoordinasikan dengan persyaratan yang
dijelaskan di standar TKRS 11. Data hasil monitoring dicatat
didokumen dan laporan setiap 3 bulan serta disampaikan
kepada direktur rumah sakit.
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL
regulasi Sistem pelaporan data data insiden/ kejadian/kecelakaan - -
insiden/ kejadian/kecelakaan dari dari setiap program manajemen 0 TT
setiap program manajemen risiko risiko fasilitas
fasilitas dan lingkungan (R)
2. Ada laporan data insiden/ D Bukti laporan insiden keselamatan 10 TL
kejadian/ kecelakaan dari setiap terkait manajemen risiko fasilitas 5 TS
program manajemen risiko dan hasil analisis 0 TT
fasilitas dan lingkungan dan sudah
dianalisis. (D,W) W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko/kepala
unit/staf RS
 Komite PMKP/Tim Keselamatan
Pasien RS
154
3. Hasil analisis sudah D Bukti tindak lanjut dari hasil 10 TL
ditindaklanjuti dengan analisis 5 TS
mengganti atau meningkatkan O Lihat kondisi sistem peralatan 0 TT
fungsi (upgrade) teknologi dan lingkungan kerja
medis, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di fasilitas W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
dan lingkungan. (D,O,W) manajemen risiko/kepala
unit/staf RS
 Komite PMKP/Tim
Keselamatan Pasien RS
155
4. Seorang atau lebih individu D Bukti laporan pengawasan 10 TL
yang ditunjuk mengawasi program manajemen risiko 5 TS
pelaksanaan program fasilitas dan lingkungan setiap 3 0 TT
manajemen risiko fasilitas dan bulan
lingkungan telah membuat W
laporan kepada direktur rumah  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
sakit setiap 3 bulan (lihat juga manajemen risiko
MFK 3) (D,W)  Komite PMKP/Tim
Keselamatan Pasien RS
156
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes

dan simulasi bagi semua staf tentang peranan
mereka dalam memberikan fasilitas yang
aman dan efektif.
• Staf RS merupakan sumber kontak utama dengan pasien, keluarga pasien
dan pengunjung. Dengan demikian, mereka perlu dibekali edukasi dan
dilatih untuk menjalankan peran mereka dalam mengidentifikasi dan
mengurangi risiko serta melindungi orang lain dan diri mereka sendiri untuk
menjamin fasilitas yang aman dan terlindung (Lihat juga MFK 7.1, MKE 1).
• Rumah sakit melakukan tes secara berkala pada staf tentang

pengetahuannya soal prosedur darurat, proteksi kebakaran, respons
terhadap B3 termasuk tumpahan bahan tersebut, penggunaan teknologi
medik berisiko terhadap pasien dan staf. Pengetahuan yg dimiliki peserta tes
dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti demonstrasi kelompok atau
individual dan simulasi kejadian bila ada epidemi di masyarakat. Tes tertulis
atau lewat komputer dan mendokumentasikan peserta dan hasil test.
1. RS mempunyai program R Program pelatihan MFK 10 TL
pelatihan tentang manajemen - -
fasilitas dan keselamatan. (R) 0 TT
2. Edukasi diadakan setiap D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
tahun mengenai setiap program MFK 5 TS
komponen dari program 0 TT
manajemen fasilitas dan W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
keselamatan untuk menjamin manajemen risiko
semua staf dapat melaksanakan  Bidang diklat
dengan efektif tanggung
jawabnya (lihat juga AP 5.3 dan
AP.6.3). (D,W)
160
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap 10 TL
suplier, pekerja kontrak dan lain-lain pengunjung, suplier, pekerja kontrak 5 TS
sesuai regulasi rumah sakit (D,W) dan lain-lain 0 TT
W  Ka Tim K3/PJ manajemen risiko

 Bidang diklat
 Pengunjung
 Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan D Bukti evaluasi pelatihan berupa pre 10 TL
disimulasikan sesuai peran mereka test dan post test pelatihan termasuk 5 TS
dalam setiap program manajamen mampu memperagakan 0 TT
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil
pelatihan setiap staf W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
didokumentasikan. (D,W) manajemen risiko
 Peserta pelatihan
161
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang

peranan mereka dalam program rumah sakit
untuk proteksi kebakaran, keamanan dan
penanggulangan bencana.
• Setiap rumah sakit harus memutuskan sendiri jenis dan
tingkat pelatihan bagi stafnya kemudian melaksanakannya
melalui program pendidikan dan pelatihan. Program dapat
memuat misalnya diskusi kelompok, mencetak materi,
orientasi bagi staf baru atau bentuk lainnya untuk
memenuhi kebutuhan RS. Program juga memuat proses
dan prosedur pelaporan tentang risiko potensial, pelaporan
insiden dan kecelakaan, penanganan bahan/barang
berbahaya yang merupakan risiko pada dirinya sendiri dan
lainnya.
1. Staf dapat menjelaskan W Staf RS 10 TL
dan/atau memperagakan peran 5 TS
mereka dalam menghadapi S Peragaan oleh staf 0 TT
kebakaran. (W,S)
2. Staf dapat W Staf RS 10 TL
menjelaskandan/atau 5 TS
memperagakan tindakan untuk S Peragaan oleh staf 0 TT
menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya.
(W,S)
164
dan/atau memperagakan 5 TS
tindakan, kewaspadaan, prosedur S Peragaan oleh staf 0 TT
dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis, serta
limbah B3. (W,S)
dan/atau memperagakan 5 TS
prosedur dan peran mereka dalam S Peragaan oleh staf 0 TT
penanganan kedaruratan serta
bencana internal atau eksternal
(community). (W,S)
165
Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan

memelihara peralatan medis dan sistem
utilitas.
•Staf yg bertanggung jawab menjalankan atau

memelihara peralatan medis dan non medis,
menerima pelatihan secara khusus. Pelatih dpt
berasal dari rumah sakit, produsen teknologi
atau tenaga ahli sebagai narasumber pelatihan.
1. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menjalankan peralatan medis sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 TT
secara berkala. (D,W,S) W  Penanggung jawab peralatan medis
 Kepala bidang
pelayanan/penunjang
 Diklat
S Peragaan oleh operator peralatan

medis untuk menjalankan peralatan
medis
168
menjalankan sistem utilitas 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
sesuai uraian tugasnya dan 0 TT
dilakukan tes secara berkala. W  Penanggung jawab sistem
(D,W,S) utilitas
 Kepala bidang
pelayanan/penunjang
 Operator sistem utilitas
 Diklat
S Peragaan oleh operator sistem

utilitas untuk menjalankan
sistem utilitas
169
memelihara peralatan medis sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
secara berkala. (D,W,S) W  Penanggung jawab peralatan medis
 Teknisi peralatan medis
4. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelatihan 10 TL
memelihara sistem utilitas sesuai 2) Bukti test yang dilakukan 5 TS
secara berkala.(D,W,S) W  Teknisi sistem utilitas
 Penanggung jawab sistem utilitas
S Peragaan oleh teknisi sistem utilitas

dalam pemeliharaan sistem utilitas
170
TERIMA KASIH
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ( SNARS )
EDISI 1
DOKUMEN
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM
MEDIS
( MIRM )
PONIWATI YACUB
2
Regulasi
Nasional/
Referensi
Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO
3
Regulasi
Nasional/
Referensi
Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO
4
Peraturan
perundangan-
undangan
5
ReDOWSKo
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah
dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang
dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman,
panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan
Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti

proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk
berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan
atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya.
(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti

kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil
penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
9 januari 2018
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah
peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf
rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara
adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan
oleh surveior yang ditujukan kepada
pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit,
pimpinan rumah sakit, profesional pemberi
asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien,
keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.
9 januari 2018
REGULASI
UNIT/INSTALASI
Rekam Medis Rawat Jalan Rawat Inap Unit SIMRS

R E G U L A S I TIM
Tim PONEK Tim Review Tim DOTS

RM TB
Tim PPRA TIM

Geriatri
10
 Pendahuluan
 Gambaran umum RS
 Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
 Struktur Organisasi RS
 Struktur Organisasi Unit Kerja
 Uraian Jabatan :
 Persyaratan Jabatan
 Uraian Tugas
 Tanggung jawab
 Wewenang
 Tata Hubungan Kerja

 Pola ketenagaan
 Program orientasi
 Pertemuan/rapat
 Pelaporan Djoti Atmodjo
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayanan
Kebijakan
Tata laksana
STANDAR KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga
STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang
TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan
dalam unit kerja
Djoti - Atmodjo
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
Format program :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan umum dan tujuan khusus
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan
 Sasaran
 Jadwal pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Tujuan dan sasaran terukur

Djoti - Atmodjo
KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM (Rekrutmen)
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Kaliberasi
• Penggantian/penambahan
C. Pengembangan pelayanan
D. MUTU
E. KESELAMATAN PASIEN
F. KESELAMATAN KERJA
G. PENCEGAHAN INFEKSI
MANAJEMEN INFORMASI
* Informasi diperlukan untuk memberikan, mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan pelayanan rumah sakit.
* Meliputi ilmu pengasuhan pasien secara individual, asuhan yang diberikan dan
kinerja staf klinis.
* Informasi merupakan suatu sumber daya yang harus dikelola secara efektif
oleh pimpinan rumah sakit
* informasi untuk meningkatkan/memperbaiki hasil asuhan pasien, kinerja
individual, dan kinerja rumah sakit ecara keseluruhan
MANAJEMEN REKAM MEDIS

• Rekam medis (RM) adalah bukti tertulis (kertas/eletronik) yang merekam tentang berbagai
informasi kesehatan pasien seperti temuan hasil asesmen, rencana asuhan, rincian
pelaksanaan asuhan dan pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, ringkasan
kepulangan pasien yang dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
• Penyelenggaraan RM merupakan proses kegiatan :
> Penyediaan Rmy ang saat pasien diterima di rumah sakit
> Pencatatan data medis, keperawatan, Manajer Pelayanan Pasien (MPP) dan PPA lainya
selam pasien mendapat asuhan.
> penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.
17 januari 2018
FOKUS AREA
MANAJEMEN INFORMASI
• Penyelenggara SIM-RS (MIRM 1) >>> PMK 82/2013 : SIM-RS

1.
• Pengolahan data dan informasi (MIRM 1.1.)

2.
• Perencanaan proses manajemen informasi (MIRM 2 )

3.
• Keterlibatan PPA dalam memilih, mengintegrasikan dan

4. menggunakan teknologi informasi (MIRM 3)
• Kumpulan Data (MIRM 4)

5.
17 januari 2018
FOKUS AREA
MANAKEMEN INFORMASI
• Analisa Data (MIRM 5)

6.
• Penyampaian data dan informasi (MIRM 5)

7.
• Penyediaan fasilitas untuk mendapatkan informasi

8.
terkini (MIRM 7)
17 januari 2018
FOKUS AREA
• Pengelolaan Rekam Medis (MIRM 8)>>> PMK 269/2008

9.
• Pembaharuan Rekam Medis (MIRM 9)

10.
11. • Retensi Rekam Medis (MIRM 10)
• Perlindungan Rekam Medis Pasien (MIRM 11)

12.
• Standar Kode Diagnosa, Kode Prosedur, symbol,

13. singkatan (MIRM 12)
17 januari 2018
FOKUS AREA
• Tersedia Rekam Medis Untuk Setiap Pasien (MIRM 13)

14.
• Isi Spesifik Rekam Medis (MIRM 31.1; 13.1.1.;

15. 13.3.)
• Hak Akses, Mengisi Rekam Medis Dan Cara Koreksi RM (MIRM

16. 13.2.)
• Review Rekam Medis (MIRM 13.4.)

17.
17 januari 2018
FOKUS AREA
• Kerahasiaan Dan Privasi Informasi Dalam Rekam

Medis (14)
18.
• Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap

(MIRM 15)
5.
17 januari 2018
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah
sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-
undangan.
RS menyelenggarakan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

(SIMRS) dan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)yang merupakan
bagian integral dari Sistem Informasi Kesehatan
Dalam rangka keterbukaan kepada publik tersedia sistem
pendaftaran rawat inap dan rawat jalan secara online.
UU 44 / 2009: PASAL 52 AYAT 1
SETIAP RS WAJIB MELAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SEMUA
KEGIATAN PENYELENGGARAAN RS DALAM BENTUK SISTEM INFORMASI
MANAJEMEN RUMAH SAKIT
PMK 82/2013: PASAL 3
SUATU SISTEM TEKNOLOGI INFORMASI KOMUNIKASI YANG

MEMPROSES DAN MENGINTEGRASIKAN SELURUH ALUR PROSES
PELAYANAN RS DALAM BENTUK JARINGAN , KOORDINASI, PELAPORAN
DAN PROSEDUR ADMINISTRASI UNTUK MEMPEROLEH INFROMASI
SECARA TEPAT DAN AKURAT
2/13/2019 KARS
PMK 1171/2011 : JUKNIS SIRS
PASAL 1
SETIAP RS WAJIB MELAKSANAKAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT (SIRS )
SIRS ADALAH PROSES PENGUMPULAN , PENGOLAHAN, DAN PENYAJIAN DATA RUMAH SAKIT
@ APLIKASI SISTEM PELAPORAN RUMAH SAKIT , MELIPUTI :

- DATA IDENTITAS RS
- DATA KETENAGAAN
- DATA REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN , SPT : BOR,ALOS, BTO, TOI DLL
- DATA KOMPILASI PENYAKIT RAWAT INAP
- DATA KOMPILASI PENYAKIT RAWAT JALAN
@ LAPORAN DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT ( RL 1 ) S.D. PELAPORAN DATA (RL 5 )
2/13/2019 KARS
Elemen Penilaian MRIM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola R Penetapan unit kerja yang 10 TL
SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS dalam - -
organisasi rumah sakit termasuk 0 TT
pedoman pengorganisasian
2. RS memiliki proses O Lihat pelaksanaan proses 10 TL
pendaftaran rawat jalan pendaftaran rawat jalan 5 TS
berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat 0 TT
juga ARK.2) W Staf rekam medis
3. RS memiliki proses O Lihat pelaksanaan proses 10 TL
pendaftaran rawat inap pendaftaran rawat inap 5 TS
berbasis SIM-RS sehingga 0 TT
publik dapat mengetahui W Staf rekam medis
tempat / fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga
ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
unit kerja SIM-RS memiliki tentang SIM-RS 5 TS
kompetensi dan sudah 0 TT
terlatih. (D,W) W Kepala/staf unit kerja SIM-RS
Dokumen
 Pedoman Pengorganisasian Unit SIMRS :

- Uraian Jabatan : persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab
wewenang
- Tata Hubungan Kerja
- Pola ketenagaan
- Program orientasi
- Pertemuan/rapat
- Pelaporan
 Program :
- Pengembangan fasilitas
- Pengembangan SDM
- Mutu
 Bukti Kualifikasi Kepala Unit SIMRS (ijazah, SK Pengangkatan, sertifikasi)
 Prosedur pendaftaran rawat inap dan rawat jalan secara online dan bridging
dengan SISRUTE dan SIRANAP
SIRANAP
2/13/2019 KARS
SISRUTE
2/13/2019 KARS
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta
manajerial.
Elemen Penilaian MRIM 1 Telusur Skor

1. Terdapat regulasi R Pedoman tentang 10 TL
tentang pengelolaan pengelolaan data dan - -
data dan informasi. (R) informasi RS 0 TT
2. Data serta informasi D Bukti tentang data 10 TL
klinik dan manajerial informasi klinis dan 5 TS
diintegrasikan sesuai manajerial sudah 0 TT
dengan kebutuhan untuk W diintegrasikan
mendukung
pengambilan keputusan.  Kepala/staf unit SIM-
(D,W) RS
 Ketua/tim PMKP
Dokumen :
 Pedoman pengelolaan data dan informasi :

- Mendefinisikan data
- Mendapatkan dan mengumpulkan data dan informasi
- Menganalisis dan mengolah data menjadi informasi
- Mengintegrasikan data pelayanan klinis dan data manajerial
- Mengirim dan melaporkan data dan informasi
Aplikasi …. kode open source dll
 Bukti rapat mengintegrasikan data informasi klinis dan data

manajerial
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2 :

Informasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien untuk
mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif. Kemampuan
menerima dan memberikan informasi memerlukan perencanaan
yang efektif.
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai
sumber, antara lain:
para professional pemberi asuhan (PPA)
para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan
informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : .. Lanjutan
Perencanaan juga mempertimbangkan misi rumah sakit,
pelayanan yang diberikan, sumber daya, akses teknologi yang
dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif diantara pemberi
pelayanan.
Permintaan terhadap data dan informasi harus selalu mengacu
pada ketentuan dalam peraturan perundangan, misalnya tentang
rahasia kedokteran. Prioritas kebutuhan informasi dari sumber-
sumber mempengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit
dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut, sesuai
dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan
staf terlatih, dan sumber daya manusia serta tekhnikal lainnya.
Perencanaan yang komprehensif meliputi seluruh unit kerja dan
pelayanan yang ada di rumah sakit.
Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur Skor
1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti tentang proses 10 TL
informasi melibatkan a) sampai perencanaan yang melibatkan 5 TS
dengan c) sesuai dengan PPA, para kabidang/ divisi, 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) Kepala unit, pihak luar
>>> bukti rapat
 PPA
W  Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala/staf unit SIM-RS
 Pihak luar RS
2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti tentang proses 10 TL
Informasi mengacu pada perencanaan kebutuhan 5 TS
peraturan perundang- informasi mengacu pada 0 TT
undangan. (D,W) peraturan perundang-undangan
( SIRS )
1. Perencanaan disesuaikan D Bukti tentang perencanaan 10 TL
dengan besar dan disesuaikan dengan besar dan 5 TS
kompleksitas rumah sakit. kompleksitas rumah sakit 0 TT
(D,W)
Dokumen :
Bukti rapat tentang proses perencanaan :
- Melibatkan PPA, para kabidang/ divisi,
kepala unit, pihak luar
- Mengacu pada peraturan perundangan
SIRS
- Sesuai dengan besar dan kompleksitas RS (
tipe RS )
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala
bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam
memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3:

Teknologi manajemen informasi membutuhkan sumber daya yang besar sebagai
investasi untuk rumah sakit. Oleh karena itu teknologi harus secara cermat
disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa depan, serta
sumber dayanya.
Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses manajemen
informasi yang ada saat ini dan membantu mengintegrasikan aktifitas dari
seluruh unit kerja dan pelayanan rumah sakit.
Proses seleksi teknologi informasi yang sesuai dengan kebutuhan RS dilakukan
melalui koordinasi dan partisipasi para profesional pemberi asuhan (PPA), para
kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan.
1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses 10 TL
informasi rumah sakit membangun SIM-RS 5 TS
melibatkan profesional melibatkan PPA 0 TT
pemberi asuhan (PPA). (D,W)
W  PPA
1. Dalam membangun system D Bukti tentang keterlibatan 10 TL
informasi rumah sakit kepala bidang/divisi/bagian 5 TS
melibatkan kepala dan kepala unit pelayanan 0 TT
bidang/divisi dan kepala unit dalam membangun SIM-RS
pelayanan. (D,W)
 Kepala Unit SIM-RS
Dokumen
Bukti rapat proses membangun SIMRS melibatkan PPA, Kepala
bidang/divisi/bagian dan kepala unit pelayanan
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai
dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi,
kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.

Kumpulan data merupakan bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja
RS, karena dapat memberikan gambaran atau profil RS selama kurun waktu
tertentu, dan dapat membandingkan kinerja dengan RS lain.
Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
Data tersebut membantu RS untuk mengetahui kinerja terkini dan
mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.
MIRM 4
PMKP 7
Standar MIRM 4
Penyampaian data dan informasi yang
dibutuhkan oleh pihak luar RS :
- Profil RS
- Data mutu ( komparasi )
- Pelaporan Standar PMKP 7
Kumpulan data dan informasi tentang
mutu disampaikan ke pihak luar RS
instrumen 13-14 Maret 2018 38

1. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya 10 TL
kumpulan data a) s.d. c) sesuai kumpulan data sesuai EP 5 TS
dengan maksud dan tujuan 0 TT
yang harus tersedia untuk W  PPA
memenuhi kebutuhan  Kepala bidang/divisi/bagian
pengguna, yaitu PPA, kepala  kepala unit pelayanan
bidang/divisi, dan kepala unit  Kepala/staf Unit SIM-RS
pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan data D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
yang dibutuhkan oleh pemberian data secara offline 5 TS
badan/pihak lain di luar rumah atau online 0 TT
sakit sesuai dengan peraturan >>> laporan
perundang-undangan. (D,W)
(lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) W  Kepala/staf unit SIM-RS
 Komite/tim PMKP
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu,
serta pendidikan dan penelitian.

Rumah sakit mengumpulkan data dan menganalisis data menjadi informasi
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Informasi
tersebut memberikan gambaran/profil rumah sakit selama kurun waktu
tertentu, dan bisa digunakan untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit
lain. Jadi, kumpulan data merupakan suatu bagian penting dalam upaya
peningkatan kinerja rumah sakit.
Secara khusus, kumpulan data terdiri dari data mutu dan insiden keselamatan
pasien, data surveilens infeksi, data kecelakaan kerja, manajemen risiko, sistem
manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan tinjauan
pemanfaatan/utilisasi dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui
kinerjanya terkini dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.
1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi menjadi informasi untuk mendukung 5 TS
mendukung asuhan pasien. (D,W asuhan pasien 0 TT
W  PPA
mendukung manajemen rumah manajemen rumah sakit 0 TT
sakit. (D,W)
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi/bagian
mendukung program manajemen program manajemen mutu 0 TT
mutu. (D,W)
 Komite/Tim PMKP
dianalisis diubah menjadi menjadi informasi untuk 5 TS
informasi mendukung mendukung pendidikan dan 0 TT
pendidikan dan penelitian. penelitian
(D,W) W
 Kepala Diklat/Diklit
 Pendidik/dosen klinis
Dokumen
Kumpulan dan hasil analisis data mutu :

a) Hasil pengukuran mutu IAK dan IAM : PPK-CP, indikator mutu prioritas,
indikator mutu unit, indikator mutu nasional, OPPE dll
b) Insiden keselamatan pasien
c) Hasil pengukuran data infeksi (surveilans)
d) Kecelakaan kerja
Kumpulan dan hasil analisis data pelayanan :

a) BOR, ToI, LOS, BTO, GDR, NDR
b) Kunjungan rajal dan ranap
c) Data penyakit
Kumpulan dan hasil analisis data :

a) Peserta didik, pendidik , CI
b) Kegiatan belajar mengajar
c) Penelitian
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.

Format dan metode penyampaian data dan informasi kepada pengguna yang
menjadi sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna. Strategi
penyampaian, meliputi :
a. memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan
pengguna;
b. membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses
pengambilan keputusan;
c. memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh
pengguna;
d. mengaitkan sumber data dan informasi; dan
e. memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.
1. Data dan informasi D Bukti laporan tentang data dan 10 TL
disampaikan sesuai kebutuhan informasi telah disampaikan 5 -
pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna 0 TT
W  Kepala/staf unit SIM-RS

 Direktur
 PPA
2. Pengguna menerima data dan D Bukti laporan tentang data dan 10 TL
informasi dalam format yang informasi telah diterima dalam 5 TS
sesuai dengan yang format sesuai kebutuhan 0 TT
dibutuhkan (D,W)
W  Direktur
 PPA
3. Pengguna menerima data dan D Bukti laporan tentang data dan 10 TL
informasi tepat waktu. (D,W) informasi telah diterima tepat 5 TS
waktu 0 TT
W
 Direktur
 PPA
4. Staf pengolah data memiliki W  Kepala unit SIM-RS 10 TL
hak akses ke data dan  Staf unit SIM-RS 5 TS
informasi yang dibutuhkan 0 TT
sesuai dengan tanggung S Peragaan proses pengolahan
jawabnya. (W,S) data
Dokumen
Format laporan sesuai regulasi (online atau offline)

Bukti tentang laporan data dan informasi
- diterima sesuai kebutuhan pengguna
- diterima sesuai format
- diterima tepat waktu (bulanan, triwulan, tahunan)
Uraian tugas staf unit SIMRS

StandarMIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari
sumber data terkini.

PPA, peneliti, pendidik, kepala bidang / divisi dan kepala unit pelayanan
seringkali membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan
tanggung jawab.
Informasi demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, panduan praktik
klinis, hasil penelitian, dan metode pendidikan. Internet, materi cetakan di
perpustakaan, sumber pencarian daring (on-line) dan materi pribadi semuanya
merupakan sumber yang bernilai sebagai informasi terkini.
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
fasilitas untuk mendapatkan dan bahan referensi terkini untuk 5 TS
informasi ilmiah terkini dan mendukung asuhan pasien secara 0 TT
informasi lain secara tepat tepat waktu
waktu untuk mendukung >>> data web dan kepustakaan
asuhan pasien. (D,O,W) O Lihat fasilitas
internet/perpustakaan
W  PPA
 Penanggung jawab
Informasi ilmiah terkini dan mendukung pendidikan klinis 0 TT
informasi lain secara tepat secara tepat waktu
pendidikan klinik. (D,O,W) O Lihat fasilitas
W  Pendidik/dosen klinis
informasi ilmiah terkini dan mendukung penelitian klinis 0 TT
informasi lain secara tepat secara tepat waktu
penelitian. (D,O,W) O Lihat fasilitas
W  Peneliti
fasilitas internet untuk dan bahan referensi terkini untuk 5 TS
mendapatkan informasi ilmiah mendukung manajemen secara 0 TT
terkini dan informasi lain secara tepat waktu
tepat waktu untuk mendukung >>> data web dan kepustakaan
manajemen (D,O,W) O Lihat fasilitas
W Pimpinan RS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Penyelenggaraan rekam medis (RM) merupakan proses kegiatan yang dimulai
sejak saat pasien diterima rumah sakit, dilakukan pencatatan data medis, selama
pasien mendapat asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya. Kegiatan
dilanjutkan dengan penanganan RM yang meliputi penyimpanan dan
penggunaan untuk kepentingan itu sendiri atau untuk kepentingan lainnya.
RS menetapkan organisasi yang mengelola sistem RM yang tepat, benar, bernilai
dan dapat dipertanggungjawabkan. Informasi kesehatan baik kertas maupun
elektronik harus dijaga keamanan dan kerahasiaan sehingga harus disimpan
sesuai dengan peraturan dan perundangan. Untuk informasi kesehatan
elektronik harus dijamin keamanan dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat yaitu
server di dalam rumah sakit, salinan (backup) data rutin dan data virtual
(cloud).
PENYELENGGARAAN RM
 Proses kegiatan yang dimulai sejak saat pasien diterima rumah sakit,
dilakukan pencatatan data medis, selama pasien mendapat asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya. Penanganan RM yang meliputi
penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan itu sendiri atau untuk
kepentingan lainnya.
 RS menetapkan organisasi yang mengelola sistem RM yang tepat, benar,
bernilai dan dapat dipertanggungjawabkan.
 Informasi kesehatan baik kertas maupun elektronik harus dijaga
keamanan dan kerahasiaan sehingga harus disimpan sesuai dengan
peraturan dan perundangan.
 Informasi kesehatan elektronik harus dijamin keamanan dan kerahasiaan
dalam 3 (tiga) tempat yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup)
data rutin dan data virtual (cloud).
2/13/2019 KARS
Dokumentasi dalam
rekam medis
• Merupakan alat komunikasi antar PPA dalam memberikan asuhan kepada

pasien.
• Dasar dalam penghitungan biaya pelayanan pasien
• Tersedia data khusus yg berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan
• Dasar untuk merencanakan asuhan kepada pasien
• Bahan untuk analisis, penelitian, dan evaluasi ( audit klinis )
• Sumber ingatan yg harus didokumentasikan dan bahan untuk
pertanggungjawaban dan pelaporan
• Bukti tetulis/terekam atas segala tindakan, perkembangan dan
pengobatan selama pasien dirawat
• Pelindung kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA
2/13/2019 KARS
1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang 10 TL
mengelola rekam medis yang mengelola rekam medis - -
memiliki regulasi dan program meliputi: 0 TT
untuk mengelola rekam medis 1) Pedoman Pengorganisasian
sesuai dengan peraturan 2) Pedoman Pelayanan Rekam
perundangan-undangan. (R) Medis
3) Program
2. Organisasi pengelola rekam D Bukti tentang kualifikasi dan 10 TL
medis dipimpin tenaga rekam kewenangan pimpinan unit - -
medis yang memiliki rekam medis sesuai persyaratan 0 TT
kompetensi dan kewenangan jabatan meliputi: Keputusan
mengelola rekam medis sesuai pengangkatan, ijazah, sertifikasi
dengan peraturan perundangan- W
undangan. (D, W) Kepala Unit Rekam Medis
3. Tersedia tempat penyimpanan D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
rekam medis yang menjamin inventaris sarana dan prasarana 5 TS
keamanan dan kerahasiaan rekam ruang penyimpanan rekam 0 TT
medis. (D,O,W) medis
O Lihat ruang penyimpanan rekam

medis
W Kepala/Staf unit rekam medis

Dokumen
• Penetapan unit kerja yang mengelola Rekam Medis

• Pedoman Pengorganisasian Unit RM :
- Uraian Jabatan : persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab
wewenang
- Tata Hubungan Kerja
- Pola ketenagaan
- Program orientasi
- Pertemuan/rapat
- Pelaporan
 Pedoman Pelayanan RM
 Program :
- Pengembangan fasilitas
- Pengembangan SDM
- Mutu
 Bukti Kualifikasi Kepala Unit RM (ijazah, SK Pengangkatan, sertifikasi)
• Daftar Inventaris sarana dan prasarana Unit RM
PEDOMAN REKAM MEDIS
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).

Setiap pasien memiliki berkas rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun
elektronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan
dan perkembangan pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang penting.
Oleh karena itu berkas rekam medis dievaluasi dan diperbaharui sesuai
kebutuhan dan secara periodik .
Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan,
maka rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien rawat inap, rawat jalan,
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan
pasien terkini. Catatan medis, keperawatan dan catatan PPA lainnya tersedia
untuk semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan kepada pasien terkait.
Rumah sakit mempunyai regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan
informasi pasien.
Sebagai contoh, pasien rawat jalan yang memerlukan riwayat sebelumnya di
rawat inap atau sebaliknya..
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan tenaga kesehatan tenaga kesehatan yang memiliki - -
yang mempunyai hak akses hak akses ke rekam medis 0 TT
pada berkas rekam medis. ( R )
2. Berkas rekam medis tersedia D Bukti tentang berkas rekam 10 TL
bagi semua profesional medis tersedia bagi semua PPA 5 TS
pemberi asuhan (PPA) sesuai 0 TT
dengan regulasi rumah sakit. O Lihat berkas rekam medis
(D,O) (lihat juga AP 1)
3. Terdapat bukti bahwa form D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
rekam medis dievaluasi dan evaluasi dan pembaharuan 5 TS
diperbaharui (terkini) sesuai (terkini) form rekam medis 0 TT
dengan kebutuhan dan secara
periodik. (D,O,W) O Lihat form rekam medis yang
sudah diperbaharui (terkini)
W  PPA/Staf klinis
 Kepala/Staf unit rekam medis
4. Rekam medis pasien terisi D Bukti tentang rekam medis 10 TL
dengan lengkap dan dengan pasien terisi dengan lengkap 5 TS
tulisan yang dapat dibaca. dan dengan tulisan yang dapat 0 TT
(D,O) dibaca
O Lihat rekam medis pasien

Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

Rumah sakit mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi RM, data
dan informasi lainnya terkait pasien sesuai peraturan perundang-undangan,
untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara
hukum, pendidikan dan penelitian.
Untuk RM dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan RM aktif dan RM yang tidak
aktif dan disimpan secara terpisah. Penentuan jangka waktu retensi berkas RM
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas RM dan konsisten dengan
kerahasiaan dan keabsahan informasi. Bila jangka waktu retensi sudah habis,
RM, data dan informasi yang terkait dengan pasien dimusnahkan sesuai
1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan jangka 10 TL
waktu penyimpanan berkas rekam waktu penyimpanan berkas - -
medis pasien, serta data dan rekam medis pasien 0 TT
informasi lainnya terkait dengan
pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu 0 Lihat tempat penyimpanan berkas 10 TL
penyimpanan berkas rekam medis, rekam medis 5 TS
Rumah Sakit menjamin keamanan >>> Penyimpanan RM in-aktif 0 TT
dan kerahasiaan rekam medis
(O,W) W Kepala/Staf unit rekam medis
3. Dokumen, data dan informasi D 1) Bukti tetang pelaksanaan 10 TL
dalam bentuk berkas dimusnahkan pemusnahan berkas rekam 5 TS
setelah melampaui periode waktu medis 0 TT
penyimpanan sesuai peraturan 2) Bukti tentang berita acara
perundangan (D,W) pemusnahan rekam medis
W  Kepala /staf unit rekam medis

 Tim pemusnahan berkas rekam
medis
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

Rekam medis pasien dan data serta informasi lain terkait pasien , dijaga dan
dilindungi sepanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif
disimpan di area hanya tenaga kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk
akses.
Dokumen disimpan pada lokasi yang terhindar dari air, api, panas dan kerusakan
lainnya. Pada rumah sakit yang menyimpan rekam medis secara elektronik, ada
regulasi untuk mencegah akses menggunakan RM tanpa ijin dan melaksanakan
proses pencegahan penggunaan yang tidak berhak.
ditetapkan untuk mencegah pencegahan akses penggunaan - -
akses penggunaan rekam medis rekam medis bentuk kertas dan 0 TT
bentuk kertas dan atau atau elektronik tanpa izin.
elektronik tanpa izin. (R)
2. Rekam medis dalam bentuk O 1) Lihat tempat penyiimpanan 10 TL
kertas dan atau elektronik berkas rekam medis 5 TS
dilindungi dari kehilangan dan 2) Lihat sistem IT, software dan 0 TT
kerusakan. (O,W) (lihat juga hardware rekam medis
ARK.4.1) elektronik
W  PPA/staf klinis
 Staf rekam medis
3. Rekam medis dalam bentuk kertas D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
dan atau elektronik dilindungi dari perlindungan rekam medis bentuk 5 TS
gangguan dan akses serta kertas dan atau elektronik dilindungi 0 TT
penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) dari gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah
S  Peragaan pelaksanaan
perlindungan sistem IT, software
dan hardware rekam medis
elektronik
 Peragaan pelaksanaan
perlindungan berkas rekam medis
 Kepala/staf unit rekam medis
3. Ruang dan tempat penyimpanan O Lihat ruang dan tempat penyimpanan 10 TL
berkas rekam medis menjamin berkas rekam medis di unit rekam 5 TS
perlindungan terhadap akses dari medis maupun di unit pelayanan 0 TT
yang tidak berhak. (O,W) pasien
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya..

Terminologi, arti, kamus, nomenklatur memudahkan untuk membandingkan
data dan informasi didalam RS dan membandingkan antar rumah sakit.
Standarisasi berguna untuk mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi
terjadi kesalahan. Penggunaan secara seragam kode diagnosis dan prosedur
memudahkan pengumpulan data dan analisisnya sesuai peraturan perundang-
undangan.
Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama dalam
kaitan dengan penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan
dipakai untuk bermacam macam istilah medik, akan terjadi kebingungan dan
dapat menghasilkan kesalahan medik. Singkatan dan simbol juga digunakan
termasuk daftar “jangan digunakan” (do-not-use). Ketentuan ini harus sesuai
dengan standar lokal dan nasional yang diakui.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
Standardisasi kode diagnosis, standar kode diagnosis, kode - -
kode prosedur/tindakan, tindakan, definisi, simbol dan 0 T
definisi, simbol yang digunakan singkatan, serta monitor T
dan yang tidak boleh pelaksanaannya
digunakan, singkatan yang
digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, serta
dimonitor pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

dilaksanakan dan dievaluasi. monitoring dan evaluasi 5 T
(D,W) 0 S
W  Kepala unit rekam medis T
 Staf unit rekam medis T
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap
pasien.

Setiap pasien yang menjalani asuhan dan pelayanan yang terdiri
dari hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi
pasien, baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat, serta pasien yang datang untuk pemeriksaan penunjang
harus mempunyai rekam medis.
Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis, dan pengaturan
urutan berkas RM untuk memudahkan menemukan rekam medis
pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap
saat/sewaktu-waktu.
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap 10 TL
memiliki RM dengan satu nomor pasien memiliki rekam medis - -
RM sesuai dengan sistem dengan sistem penomoran unit, 0 TT
penomoran unit, pengaturan pengaturan urutan berkas RM, baik
urutan berkas RM, baik untuk untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
darurat dan pemeriksaan
penunjang (R)
2. Rekam medis pasien digunakan D Bukti tentang rekam medis 10 TL
untuk mencatat hasil asesmen, digunakan untuk mencatat hasil 5 TS
rencana asuhan dan asesmen, rencana asuhan dan 0 TT
perkembangan kondisi pasien perkembangan kondisi pasien
(D,O) O
Lihat rekam medis pasien
3. Ada bukti rekam medis pasien D Bukti tentang rekam medis pasien 10 TL
menggunakan satu unit menggunakan satu unit penomoran 5 TS
penomoran RM untuk setiap 0 TT
pasien (D,W,O) O Lihat rekam medis pasien
W  Kepala/staf unit rekam medis

 Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien tersedia D Bukti tentang tersedianya 10 TL
untuk rawat jalan, rawap inap, rekam medis rawat jalan, 5 TS
gawat darurat, dan rawat inap, IGD, pemeriksaan 0 TT
pemeriksaan penunjang (D,O) penunjang
O
Lihat ketersediaan rekam
medis pasien
5. Berkas RM pasien tersusun D Bukti tentang berkas rekam 10 TL
sesuai regulasi. (D,O) (lihat medis tersusun sesuai 5 TS
juga AP) regulasi 0 TT
O
Lihat susunan berkas rekam
medis
Susunan Berkas Rekam Medis
2/13/2019 KARS
Susunan Berkas Rekam Medis
2/13/2019 KARS
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan
hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP)..
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 :

Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam
medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati oleh PPA, baik sebagai
pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat .
Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan,
mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan
kesinambungan pelayanan diantara PPA.
Format dan isi rekam medis pasien sesuai standar, yang terintegrasi dan
kesinambungan asuhan antar PPA termasuk untuk manajer pelayanan pasien
(MPP)
Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang isi spesifik R Regulasi tentang penetapan isi 10 TL
dari berkas rekam medis spesifik dari berkas rekam - -
pasien ditentukan oleh rumah medis 0 TT
sakit untuk kesinambungan
asuhan oleh PPA. (R)
2. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
yang memadai untuk pasien tentang identifikasi 5 TS
mengidentifikasi pasien. (D,O) 0 TT
O Lihat berkas rekam medis
pasien
yang memadai untuk pasien tentang informasi yang 5 TS
mendukung diagnosis. (D,O) mendukung diagnosis 0 TT

yang memadai untuk memberi pasien tentang informasi 5 TS
justifikasi asuhan dan yang memadai untuk memberi 0 TT
pengobatan. (D,O) justifikasi asuhan dan
pengobatan

yang memadai untuk pasien tentang pemberian dan 5 TS
mendokumentasikan pemberian hasil pengobatan 0 TT
dan hasil pengobatan. (D,O)
6. Aktivitas manajer pelayanan D Bukti dalam rekam medis 10 TL
pasien dicatat dalam rekam pasien tentang pencatatan 5 TS
medis. (MPP) (D,O,W) kegiatan MPP 0 TT

Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam
kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat
darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 :

RM pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan
gawat darurat. Informasi ini berlaku bagi semua pasien yang keluar dari rumah
sakit maupun yang dipindahkan ke unit lain atau ke unit rawat inap.
Saat keluar dari gawat darurat diartikan pasien secara fisik keluar meninggalkan
unit gawat darurat, bisa pulang kerumah atau dipindahkan ke unit lain atau unit
rawat inap atau dirujuk ke rumah sakit lain.
RM juga memuat kesimpulan pada saat asuhan pasien selesai, kondisi pasien
saat pindah atau dipulangkan dan instruksi yang diberikan sebagai tindak lanjut
pelayanan.
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM R Regulasi tentang penetapan 10 TL
pasien gawat darurat yang rekam medis pasien gawat - -
memuat waktu kedatangan darurat yang memuat waktu 0 TT
dan keluar pasien, ringkasan kedatangan dan keluar pasien,
kondisi pasien saat keluar dari ringkasan kondisi pasien saat
gawat darurat dan instruksi keluar dari gawat darurat dan
tindak lanjut asuhan. (R) instruksi tindak lanjut asuhan
dalam pedoman rekam medis
2. Rekam medis pasien gawat D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL

darurat memuat waktu tentang waktu kedatangan dan 5 TS
kedatangan dan keluar dari keluar dari unit pelayanan gawat 0 TT
unit pelayanan gawat darurat. darurat
(D,O)
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
darurat memuat ringkasan tentang ringkasan kondisi pasien 5 TS
kondisi pasien saat keluar dari saat keluar dari unit pelayanan 0 TT
unit pelayanan gawat darurat. gawat darurat
(D,O)

darurat memuat instruksi tentang instruksi tindak lanjut 5 TS
tindak lanjut asuhan. (D,O) asuhan 0 TT

Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk
mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan
format rekam medis.

RS menetapkan regulasi untuk mengidentifikasi individu yang berhak
memperoleh hak akses dan mengisi (memasukkan catatan ) kedalam RM pasien
sesuai peraturan perundang-undangan. Hal ini penting untuk menjaga keamanan
informasi pasien. Proses yang efektif menentukan :
individu yang mempunyai hak akses ke informasi dalam RM ,
Jenis informasi yang dapat diakses,
kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi;
proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar.
RS menetapkan format dan isi RM yang terstandardisasi guna membantu
meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara PPA dalam
asuhan pasien, disamping itu ditetapkan juga proses pengisian dan koreksi
/pembetulan.
menetapkan individu yang individu yang berwenang - -
berwenang mengisi rekam mengisi rekam medis dan 0 TT
medis dan memahami cara memahami cara melakukan
melakukan koreksi (R) koreksi
2. Terdapat bukti yang mengisi D Bukti dalam rekam medis 10 TL

rekam medis hanya individu tentang hanya individu yang 5 TS
yang mendapat otoritas untuk mendapat otoritas untuk 0 TT
mengisi rekam medis. (D, W) mengisi rekam medis
3. Terdapat bukti individu yang W  PPA/Staf klinis 10 TL

berwenang mengisi rekam  Staf unit rekam medis 5 TS
medis dan memahami cara 0 TT
melakukan koreksi. (W,O) O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.3
Setiap professional pemberi asuhan (PPA ) yang mengisi
rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

Ada proses untuk menjamin bahwa hanya PPA yang diberi
kewenangan yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap
pengisian ditulis tanggal dan jam, serta identifikasi PPA berupa
nama jelas dan tandatangan/paraf.
1. Pada setiap pengisian rekam D Bukti dalam rekam medis 10 TL
medis dapat diidentifikasi tentang PPA yang mengsisi 5 TS
dengan jelas PPA yang mengisi. rekam medis mencantumkan 0 TT
(D,O) nama dan tanda tangan
2. Tanggal dan jam pengisian D Bukti dalam rekam medis 10 TL

rekam medis dapat tentang tanggal, dan jam 5 TS
diidentifikasi. (D,O) pengisian rekam medis 0 TT

Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review rekam medis
Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan
mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan
berkas rekam medis. Proses tersebut, merupakan bagian dari kegiatan peningkatan
kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala.
Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili PPA yang memberikan
pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.
Proses review melibatkan staf medis, keperawatan dan PPA lainnya yang relevan
dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien. (Lihat juga
PMKP.4.1)
Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, keabsahan
dan lain-lain dari rekam medis dan informasi klinis. Isi rekam medis yang
dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses
review rekam medis. Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam
medis dari pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah
pulang. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Pimpinan RS.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan tim 10 TL
individu atau tim yang review rekam medis - -
melakukan review rekam >>> program 0 TT
medis secara berkala. (R)
2. Rekam medis pasien direview D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
secara berkala. (D,W) review rekam medis secara 5 TS
berkala 0 TT
W Ketua/anggota tim review

3. Review menggunakan sampel D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
yang mewakili. (D,W) perhitungan besar sample 5 TS
0 TT
4. Fokus review adalah pada D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
ketepatan waktu, keterbacaan review yang ber fokus pada 5 TS
dan kelengkapan rekam medis. ketepatan waktu, keterbacaan 0 TT
(D,W) dan kelengkapan rekam medis

5. Proses review termasuk isi rekam D Bukti tentang pelaksanaan review isi 10 TL
medis harus sesuai dengan rekam medis sesuai peraturan 5 TS
peraturan dan perundang- perundangan-undangan 0 TT
undangan. (D, W)
6. Proses review termasuk rekam D Bukti tentang pelaksanaan review 10 TL
medis pasien yang masih dirawat meliputi rekam medis pasien yang 5 TS
dan pasien yang sudah pulang. (D, masih dirawat dan pasien yang 0 TT
W) sudah pulang

7. Hasil review dilaporkan secara D 1) Bukti laporan tentang hasil 10 TL
berkala kepada Direktur rumah review 5 TS
sakit. (D,W) 2) Bukti tentang pengiriman 0 TT
laporan review ke direktur
rumah sakit
W  Direktur/pimpinan RS
 Ketua/anggota tim review
8. Proses review termasuk isi rekam D Bukti tentang pelaksanaan review isi 10 TL
medis harus sesuai dengan rekam medis sesuai peraturan 5 TS
peraturan dan perundang- perundangan-undangan 0 TT
undangan. (D, W) W Ketua/anggota tim review
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi
dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang bersifat
sensitif. Keseimbangan antara berbagi data dan kerahasiaannya
diatur, termasuk data yang dapat di akses oleh pasien. Rumah sakit
menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk
kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data
riset dan lainnya).
1. Terdapat regulasi mengenai R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
privasi dan kerahasiaan privasi dan kerahasiaan - -
informasi terkait data pasien informasi terkait data pasien dan 0 TT
dan hak akses terhadap isi hak akses pasien terhadap isi
rekam medis berdasarkan rekam medis
peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Terdapat bukti regulasi D Bukti tersedianya dokumen 10 TL
dilaksanakan. (D, W) permintaan terhadap isi rekam - -
medis 0 TT
>>> ringkasan medis
 Pasien/keluarga
3. Kepatuhan pelaksanaan D Bukti tentang evaluasi 10 TL
regulasi dimonitor. (D,W) pelaksanaan kepatuhan 5 TS
terhadap regulasi 0 TT

 PPA/staf klinis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat
untuk semua pasien rawat inap.
Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang tinggal
dirumah sakit.
Ringkasan memuat hal :
1. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lainnya;
2. temuan fisik penting dan temuan temuan lain;
3. tindakan diagnostic dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
4. obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi efek residual setelah
obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah;
5. kondisi pasien (status present );
6. ringkasan memuat instruksi tindak lanjut;
7. ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan memuat riwayat kesehatan, - -
pemeriksaan diagnostik. (D,W) pemeriksaan fisis, pemeriksaan 0 TT
diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)
W  DPJP
 Staf unit rekam medis
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
pasien dirawat inap, diagnosis, dan memuat indikasi pasien dirawat 5 TS
komorbiditas lain. (D,W) inap, diagnosis, dan komorbiditas 0 TT
W lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)
 DPJP
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
prosedur terapi dan tindakan memuat tindakan diagnostik dan 5 TS
yang telah dikerjakan. (D,W) prosedur terapi dan tindakan yang 0 TT
telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2
ep.3)
W  DPJP
4. Ringkasan pulang memuat obat D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
yang diberikan, termasuk obat memuat obat yang diberikan, 5 TS
setelah pasien keluar rumah sakit. termasuk obat setelah pasien keluar 0 TT
(D,W) rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4)
W  DPJP
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
kesehatan pasien (status present) memuat kondisi kesehatan pasien 5 TS
saat akan pulang rumah sakit. (status present) saat akan pulang 0 TT
(D,W) rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5)
W  DPJP
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
instruksi tindak lanjut, serta memuat instruksi tindak lanjut, 5 TS
dijelaskan dan ditanda tangani serta dijelaskan dan ditanda tangan 0 TT
oleh pasien dan keluarga. (D,W) oleh pasien dan keluarga (sesuai
ARK 4.2 ep.6)
W  DPJP
TERIMA KASIH
PITSELNAS AKREDITASI RUMAH SAKIT KE – V
JCC 5-7 AGUSTUS 2019
(saja)
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 5
2 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 6
5 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3.1 4
6 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 3
9 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 6
11 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 3
25 Stand AP 5.9.1 2
26 Stand AP 5.10 4
27 Stand AP 5.11 3
28 Stand AP5.11.1 2
29 Stand AP5.11.2 2
AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP 39 Std 163 EP
Pola SEMI-A
I. Baca dengan Cermat, Berulang dan Komprehensif :
SEMI-A
(S = Standar, E = Elemen Penilaian, M = Maksud & tujuan, I =
Instrumen, A = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar Profesi,
Standar Internasional.)
II. Setelah memahami SEMI-A maka tentukan substansinya :

1) Apa yang : Harus/Wajib ada atau dilakukan - Must have/do
2) Apa yang : Bila ada  akan lebih baik - Nice to have/do
3) Adakah Interlink / Horizontal ke Std-EP lain.
GAMBARAN UMUM
-Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan,
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif
atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah
proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit rawat inap, unit
gawat darurat dan rawat jalan.
-Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien
(Patient Centered Care).
-Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services.
(WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi
yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus
memastikan:
o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas
asesmen;
o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
o respons pasien terhadap asuhan dimonitor;
o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien.
• Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /Clinical Team Leader yang
mengintegrasikan asuhan pasien
• Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi
interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA
lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
• CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
• Kolaborasi Edukasi Pasien.
• Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
• Alur klinis terintegrasi
• Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning
-Pemberian Asuhan Pasien oleh PPA, terdiri dari 2 (dua) langkah : 1). Asesmen (“periksa pasien”), 2).
Pemberian pelayanan, implementasi rencana, intervensi, monitoring.
-Rumah sakit mengatur tentang pendokumentasiannya pada asesmen awal, asesmen ulang (CPPT),
pemberian pelayanan (catatan harian tindakan keperawatan/nurse’ note), dsb
-Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat
kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2) Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imajing untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi). Analisis
informasi dan data dilaksanakan dengan penetapan diagnosis awal yaitu diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan.
3) Membuat rencana pelayanan .....
3) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
(R - rencana disusun) .
-Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau
preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan tempat pelayanan.
-Asesmen awal pada kasus tertentu dapat dimulai dengan Rapid Assessment (Asesmen Cepat), lalu
asesmen awal tsb diselesaikan dengan asesmen lanjutan. Asesmen awal dilaksanakan oleh Dokter
dan Perawat.
-Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap
pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menetapkan apakah
keputusan asuhan memadai dan efektif.
-Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai professional pemberi asuhan yang
bertanggung jawab atas pasien bekerja secara terintegrasi, dalam konteks kolaborasi
interprofessional.
1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
 IAR
Profesional
ASUHAN
Pemberi
PASIEN
Asuhan
PEMBERIAN-
2
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
INTERVENSI
MONITORING
Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care
1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
Perawat penunjang, dsb
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien  “IAR”
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1, 1.1, 1.2, 1.3,
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I 1.4, 1.4.1, 1.5, 4
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l.A Std ARK 1, 1.1, 1.2,

A Masalah, Kondisi, Diagnosis, 2.3, 3.3, 4, 4.1, 4.2,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 4.3, 5, 5.2. Std AP
1.1, 1.2, 1.3.
P R Std ARK 2.1. Std PAP
3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care,
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien 2, PAP 2.1, 5, Std AP
2, PAB 5, 7, 7.3.
2. Implementasi Rencana, Std ARK 3.2. Std PAP

Pemberian Pelayanan, 2, EP 2, PAP 5 EP 2 &
3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6,
Intervensi,Monitoring 7.3,
9
SOAP / SOAPIER CHARTING
• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to documentation whereby

the nurse identifies and lists client problems; documentation then follows according
to the identified problems.
• Documentation is generally organized according to the following headings:
S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)
A = assessment (e.g., what is the client’s status?)
P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)
I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)
E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the intervention?)
R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)
(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013)
Beberapa Prinsip Proses Asesmen
1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi)
dan IAR
2. Asesmen :
a. Asesmen Awal : AP 1, 1.1, 1.2, 1.3.
b. Asesmen Lanjutan : SKP 6
c. Asesmen Ulang : AP 2, 2.1.
3. Asesmen Tambahan sesuai populasi pasien : AP.1.6
4. Asesmen awal oleh 2 profesi medis & keperawatan : IGD, Rajal, Ranap
5. Asesmen Awal menggali (isi) minimal : AP 1 sd 1.3 & PKPO 4 :
1. status fisik, 7. risiko jatuh,
2. psiko-sosio-spiritual, 8. asesmen fungsional,
3. ekonomi, 9. risiko nutrisional,
4. riwayat kesehatan pasien, 10. kebutuhan edukasi,
5. riwayat alergi, 11. Perencanaan Pemulangan Pasien
6. asesmen nyeri,  PQRST (Discharge Planning).
12. Riwayat Penggunaan Obat
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Asesmen…..
5. Jumlah dan Jenis (spesialis) Asesmen Awal ditetapkan RS. Medis :
misalnya PD, Bedah, Anak, Obgin dsb. Keperawatan : misalnya Dewasa, Anak,
Maternitas dsb.
6. Pilihan Pola Sentral Asesmen (Keperawatan) di Rajal : misalnya Dewasa,
Anak, Maternitas
7. Keterlibatan Keluarga.
8. Asesmen Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT (5 kolom)
: Medis, Perawat/Bidan, Farmasi, Gizi. Lain sesuai RS nya
9. Ada Asesmen Tambahan – AP 1.6. Misalnya : Tindakan Keperawatan,
Asesmen Lanjutan Gizi, Rekonsiliasi Obat, Daftar Instruksi Medis Farmakologis
IGD Rawat Jalan
Pulang/ Pulang/
Rujuk Rujuk
Asesmen Awal 1. D/ baru
Asesmen Awal 2. D/Lama
(AP 1.3) (AP 1.2) >30 hari,
kronis >3
bln
Asesmen Ulang
Asesmen Ulang
CPPT
Pulang/
Rawat Inap Rujuk
Asesmen Awal Asesmen Ulang

(AP 1.1) CPPT (AP 2, 2.1)
Standar AP.1.
RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yg meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.
Asesmen awal
Elemen Penilaian AP.1.
1. RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai a) sampai dengan l) di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis.
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dlm melengkapi asesmen awal.(D,W) (lihat
HPK 2 EP1)
Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3.
-Asesmen yg efektif menghasilkan keputusan ttg tindakan segera dan
berkelanjutan yg dibutuhkan pasien utk tindakan darurat, asuhan terencana,
bahkan jika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan proses
berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di instalasi / UGD, rajal, ranap, dan unit
pelayanan lainnya. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode
IAR :
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal2 sesuai a sd l, tersebut
dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yg menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, utk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi utk mengatasi /
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah utk
memenuhi kebutuhan pasien yg telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–
Plan.
Isi minimal asesmen awal a.l. :
a) status fisik,
b) psiko-sosio-spiritual,
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien.
e) riwayat alergi,
f) asesmen nyeri,
g) risiko jatuh,
h) asesmen fungsional,
i) risiko nutrisional,
j) kebutuhan edukasi ,
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
l) Riwayat Penggunaan Obat (PKPO 4)
-Asesmen awal dilakukan dengan konsep IAR dan “menggali informasi” 12 elemen tsb secara
lengkap. Pada kelompok pasien tertentu misalnya dengan risiko Jatuh atau nyeri maka dilakukan
Rapid Assessment (Asesmen Cepat) sebagai bagian dari asesmen awal, dan kemudian asesmen
awal ini diselesaikan dengan asesmen lanjutan.
-Dalam melakukan asesmen, penggalian elemen a) sampai dengan l) dapat dilakukan sesuai
dengan kebutuhan profesi antara medis dan keperawatan yang diatur oleh RS. Proporsi penggalian
elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dengan keunikan RS, misalnya pada RS
Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pada RS Jiwa porsi medis lebih luas.
-Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di RS untuk asuhan rawat inap dan atau rawat jalan,
sebuah asesmen lengkap perlu dilakukan terkait alasan pasien datang di RS mengacu kepada butir-
butir isi minimal asesmen awal. Asesmen awal bersifat ceklis agar penggalian informasi lengkap.
Informasi spesifik yang dibutuhkan RS pada tahap ini, prosedur yang dilakukan padanya, tergantung
kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan (misalnya, asuhan rawat inap atau rawat jalan). RS
menetapkan regulasi proses asesmen dan pendokumentasiannya di rekam medis (lihat juga,
ARK.1).
-Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, rumah sakit menentukan regulasi, isi minimal
asesmen yang harus dilakukan oleh dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya.
Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan. Asesmen hanya dilakukan oleh orang yang
kompeten dan diberi kewenangan sesuai peraturan perUUan. Seluruh hasil asesmen itu harus ada
sebelum dilakukan pengobatan.
-Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat merupakan proses yang
penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen
awal memberikan informasi perihal:
• Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
• Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
• Diagnosis awal, dan
• Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya
-Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan evaluasi kondisi pasien melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menentukan status emosional
pasien (misalnya, jika pasien depresi, takut jiwanya terancam, suka berkelahi, membahayakan diri
sendiri atau orang lain).
-Mengumpulkan informasi tentang pasien tidak bermaksud “menggolongkan” pasien kedalam “satu
golongan tertentu”. Tetapi status sosial, kultur, spiritual, ekonomi, dari pasien merupakan faktor
penting yang dapat berpengaruh terhadap respons pasien terhadap penyakit dan tindakan
pengobatan.
-Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan untuk memahami keinginan pasien dan
pilihannya dari proses asesmen. Faktor ekonomi dikaji sebagai bagian asesmen sosial, atau
asesmen ekonomi terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab terhadap semua atau
sebagian biaya asuhan selama dirawat atau sesudah keluar RS. Asesmen sosial juga terkait
kehidupan sosial dalam keluarga dan masyarakat yang dapat mempengaruhi proses asuhan.
Asesmen budaya serta keyakinan dan spiritual pasien dan keluarga juga perlu digali agar dapat
memenuhi kebutuhan sesuai dengan agama, keyakinan dan budaya sehingga Hak Pasien dan
Keluarga dapat terpenuhi.
-Banyak profesional pemberi asuhan (PPA) yangg kompeten dan diberi kewenangan yang berbeda-
beda terlibat dalam asesmen pasien. Faktor terpenting adalah asesmen dilakukan lengkap dan
tersedia bagi mereka yang bekerja untuk memberikan asuhan (lihat juga, ARK 3).
-Asesmen sangat bermanfaat jika mempertimbangkan kondisi, umur, kebutuhan kesehatan,
termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akan dilaksanakan sangat efektif jika berbagai
profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien berkerja sama
(lihat juga, ARK 3).
-Untuk asesmen keperawatan rawat jalan, rumah sakit dapat mempolakan pelaksanaan asesmen
tersebut secara sentral, yang terbagi sesuai kebutuhan (keperawatan dewasa, keperawatan anak,
keperawatan bedah, keperawatan maternitas dsb).
-Pada rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru,
pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama, sesuai
regulasi rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau misalnya tiga bulan pada
penyakit yang kronis.
AP.1
Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Rumah Sakit R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis 10 TL
menentukan isi, jumlah asesmen awal medis dan keperawatan 5 TS
dan jenis asesmen awal sesuai a) sampai dengan l) di maksud dan 0 TT
pada disiplin medis dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk:
keperawatan sesuai a) 1) Integrasi asesmen awal adalah review
s/d l) di maksud dan dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf /
tujuan (R) tandatangan DPJP pada asesmen awal
keperawatan
2) harus selesai dalam waktu 24 jam
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
KARS, Nico A. Lumenta 21
AP.1

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
isi, jumlah dan jenis jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR 0 TT
medis. (D,W) W  DPJP
 Kepala /staf unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
isi, jumlah dan jenis jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
asesmen awal disiplin keperawatan, dengan metode IAR 0 TT
keperawatan (D,W) W  DPJP
 Kepala /staf unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga 10 TL
keluarga dalam dalam melengkapi asesmen awal 5 TS
melengkapi asesmen (alloanamnesa), termasuk memberikan 0 TT
awal. (D,W) (lihat HPK 2 keputusan dalam rencana asuhan, sesuai
EP1) ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
W • Pasien
KARS, Nico /keluarga
A. Lumenta 22
Standar AP.1.1
Asesmen awal masing2 pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - Ranap
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap) meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap harus selesai dlm waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dgn kondisi pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan rencana asuhan
(D,W)
AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat inap meliputi 5 TS
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan 0 TT
riwayat kesehatan pasien fisik, dengan menggunakan pola IAR
dan pemeriksaan fisik W  DPJP
(D,W)  PPJA
asesmen awal pasien asesmen awal medis dan keperawatan 5 TS
rawat inap meliputi faktor pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko- 0 TT
bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual, dengan
spiritual. (D,W) menggunakan pola IAR
W • PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
asesmen awal pasien keperawatan pasien rawat inap 5 TS
rawat inap menghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan masalah 0 TT
diagnosis awal dan kesehatan pasien, dengan menggunakan
masalah kesehatan pola IAR
pasien. (D,W) (lihat juga W  DPJP
ARK 3)  PPJA 24
AP.1.1
asesmen awal pasien rawat asesmen awal medis dan keperawatan rawat 5 TS
inap harus selesai dalam inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih 0 TT
waktu 24 jam atau lebih cepat cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan
sesuai dengan kondisi pasien. jam
(D,W)
W  DPJP
 PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
asesmen awal pasien rawat keperawatan pasien rawat inap menghasilkan 5 TS
inap menghasilkan rencana rencana asuhan, dengan menggunakan pola 0 TT
asuhan (D,W) IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan
2 dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen
pelayanan pasien
W  DPJP
 PPJA
 MPP 25
Asesmen Awal Medis-1/2
Contoh
KARS, Nico A. Lumenta 26 26

Asesmen Awal Medis-2/2

Asesmen Awal Keperawatan
1/6 Contoh

2/6

3/6
Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif

4/6

5/6

6/6

2/4
Asmn Awal Wat

Ranap Anak
1/4

3/4
4/4

h.2/2
Asesmen
Perawat Anak
h.1/2

Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP.1.2 Asesmen awal - Rajal

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan (rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan rencana asuhan (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah
3 (tiga) bulan. (D,W)
AP.1.2
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian rawat jalan 0 TT
asesmen awal pasien
rawat jalan. (R)

asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan meliputi meliputi riwayat kesehatan pasien dan 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan fisik W
(D,W)  DPJP
 PPJA

AP.1.2
rawat jalan meliputi faktor meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- 0 TT
bio-psiko-sosio-kultural- W spiritual
spiritual. (D,W) • PPJA

rawat jalan menghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan 0 TT
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
masalah kesehatan W
pasien. (D,W) (lihat juga  DPJP
ARK 3)  PPJA

AP.1.2
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien rawat awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5 TS
jalan menghasilkan rencana asuhan 0 TT
asuhan (D,W)
W  DPJP
 PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
pasien rawat jalan dengan rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, 5 TS
penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) 0 TT
asesmen awal diperbaharui bulan.
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
W  DPJP
 PPJA
7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL

pasien rawat jalan dengan rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5 TS
penyakit kronis, asesmen awal awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
diperbaharui setelah 3 (tiga)
bulan. (D,W) W  DPJP
 PPJA
40
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - IGD
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien GD. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan rencana asuhan (D,W)
AP.1.3
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL

menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian gawat darurat 0 TT
asesmen awal pasien
gawat darurat. (R)

asesmen awal pasien asesmen awal pasien gawat darurat 5 TS
gawat darurat meliputi yang mencakup riwayat kesehatan, 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik, setelah melewati
dan pemeriksaan fisik. proses Triase.
(D,W)
W  DPJP
 PPJA

AP.1.3
asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5 TS
darurat meliputi faktor bio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TT
psiko-sosio-kultural-spiritual kondisi pasien.
berfokus pada kondisi pasien.
(D,W) W  DPJP
 PPJA
asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat W  DPJP
juga ARK 3 )  PPJA

asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
darurat menghasilkan rencana rencana asuhan dengan metode IAR 0 TT
asuhan (D,W)
W  DPJP
 PPJA
43
Standar AP.1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan
fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen
dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Asesmen awal – Risiko nutrisional

Elemen Penilaian 1.4.
1.RS menetapkan kriteria risiko gizi yg dikembangkan bersama staf yg
kompeten dan berwenang. (R)
2.Pasien diskrining untuk risiko gizi sbg bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat
SKP 1 EP4)
3.Pasien dengan risiko gizi dilanjutkan dgn asesmen gizi. (D,W)
AP.1.4
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R  Regulasi tentang kriteria risiko 10 TL
risiko gizi yang dikembangkan bersama nutrisional - -
staf yang kompeten dan berwenang. (R)  Bukti rapat penetapan kriteria risiko 0 TT
D
gizi, dengan keterlibatan staf yang
kompeten (D)
2. Pasien diskrining untuk risiko gizi D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
sebagai bagian dari asesmen awal . skrining risiko gizi 5 TS
(D,W) (lihat SKP 1 EP 4) 0 TT
W  PPJA
 Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko gizi D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL

dilanjutkan dengan asesmen dengan risiko gizi dilanjutkan dengan asesmen 5 TS
gizi. (D,W) gizi, sesuai PAP 5. 0 TT
W  PPJA
 Dietisien
 Pasien/keluarga
45
Asesmen Awal Gizi
Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013

Standar AP. 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko
jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Asesmen awal –
Kebutuhan fungsional, Risiko jatuh
Elemen Penilaian AP.1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,
yg dikembangkan bersama staf yg kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat
SKP 6) (D,W)
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh,
memperoleh asuhan yg sesuai ketentuan RS. (D,W)
AP.1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen R • Regulasi tentang kriteria asesmen 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, kebutuhan fungsional dan risiko - -
yang dikembangkan bersama staf yang jatuh 0 TT
kompeten dan berwenang. (R) D
• Bukti rapat penetapan kriteria
kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh, dengan keterlibatan staf yang
kompeten (D)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
SKP 6) (D,W) 0 TT
W  PPJA
 Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional D Bukti dalam RM hasil skrining 10 TL

lanjutan termasuk risiko jatuh, kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
memperoleh asuhan yang sesuai memperoleh asuhan yang sesuai 0 TT
ketentuan RS. (D,W) ketentuan RS
W  PPJA
 Pasien/Keluarga 48
KARS Nico A. Lumenta
Bagian dari
Form Asesmen Awal

Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1
Informasi yg diperoleh pd asesmen awal medis dan atau asesmen awal
keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih
mendalam ttg status nutrisional (al : metode MST- Malnutrition Screening Tools),
fungsional (al: dgn metode Barthel Index) termasuk risiko pasien jatuh (Lihat juga,
SKP.6).
Asesmen lebih mendalam dibutuhkan utk identifikasi pasien yg memerlukan
intervensi nutrisi, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait kemampuan untuk
berfungsi mandiri. Secara umum seleksi dilakukan melalui evaluasi sangat
sederhana, mendalam thd pasien utk menentukan apakah pasien menunjukkan
gejala sebagai sebuah risiko yg kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara
mendalam. Misalnya, asesmen awal keperawatan memuat kriteria dasar utk
menyaring status nutirisional, seperti ada lima atau enam pertanyaan sederhana yg
menghasilkan skor angka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat
badan menurun selama 3 bulan yg lalu, mobilitas dsb.
Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko nutrisional pasien yg membutuhkan
asesmen nutrisional lebih lanjut secara mendalam
(Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1)
Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang kompeten dan
diberi kewenangan yg mampu melakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu,
memberikan pelayanan yg diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko
nutrisional dibuat oleh perawat yg menggunakan kriteria, dietisen yg memberi saran
intervensi diet, dan nutrisionis yg akan mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dgn
kebutuhan lain pasien.
Informasi yang dikumpulkan dlm asesmen awal medis dan keperawatan termasuk
asesmen lain yg dibutuhkan a.l. utk: gigi, pendengaran, penglihatan, dsb. Setelah
pemulangan di RS dilanjutkan asuhan di komunitas.
Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika
ada nyeri dilakukan asesmen
Skrining Nyeri
Elemen Penilaian AP 1.5.
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa nyeri (lihat juga PAP.6,
EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen
lebih mendalam, sesuai dgn umur pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
(D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi asesmen ulangan yg
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)
AP.1.5
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga nyeri/asesmen cepat (rapid - -
PAP.6, EP 1). (R) assessment), termasuk asesmen 0 TT
lanjutan yang mendalam (PQRST)
terhadap nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP
2, termasuk lokasi pencatatannya.
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
pada asesmen awal, lakukan asesmen 2) Bukti dalam RM tentang asesmen 5 TS
lebih mendalam, sesuai dengan umur nyeri 0 TT
pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, W  DPJP/PPJA
kekerapan/frekuensi, lokasi dan  Pasien/Keluarga
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang 10 TL

sehingga memfasilitasi asesmen rasa nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tindak lanjut 0 TT
sesuai kriteria yang dikembangkan W  DPJP/PPJA
oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)  Pasien/Keluarga.
56
Asesmen Nyeri

Asesmen Ulang Nyeri

Maksud dan Tujuan AP.1.5
Pada situasi keluhan nyeri dilakukan skrining/ asesmen cepat (rapid assessment)
digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri, dilanjutkan dengan
asesmen lanjutan yang mendalam.
Contoh pertanyaan yang dapat dipakai pada skrining sebagai berikut:
• Apakah anda merasa sakit sekarang?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas?
• Apakah anda merasakan sakit setiap hari?
Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakan ada kebutuhan dilakukan
asesmen lanjutan yang mendalam terhadap nyeri pasien (misalnya PQRST,
provokasi,kualitas,penjalaran,skor/keparahan,waktu). Cakupan tindakan berdasar
asuhan dan pelayanan yang tersedia
Untuk pasien ranap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan asesmen lebih dalam.
Asesmen ini disesuaikan dgn umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa
nyeri, seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya. Informasi
tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa yg menyebabkan rasa
nyeri berkurang atau bertambah, apa keinginan pasien utk menghilangkan rasa
nyeri, dsb (misalnya PQRST) . Asesmen dicatat demikian rupa utk memudahkan
asesmen ulang rutin dan tindak lanjut sesuai kriteria yg ditetapkan RS dan kebutuhan
pasien.
Asesmen tambahan
Standar AP.1.6.
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien
tertentu.

1. RS menetapkan regulasi ttg asesmen tambahan utk populasi pasien tertentu
(R)
2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai
regulasi RS. (D,W)
AP.1.6
1. RS menetapkan regulasi R Regulasi tentang asesmen 10 TL
tentang asesmen tambahan tambahan sesuai populasi, - -
untuk populasi pasien tertent. termasuk juga jenis-jenis 0 TT
(lihat AP 1 EP 1) (R) asesmen awal.
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL

dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi 5 TS
tambahan sesuai regulasi RS. tertentu 0 TT
(D,W)
W  DPJP
 PPJA

Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses
asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dgn keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien
tertentu. Setiap RS menentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan
proses asesmen utk memenuhi kebutuhan khusus mereka.
Asesmen tambahan sesuai populasi pasiennya antara lain untuk:
• Neonatus • Pasien dgn gangguan emosional atau pasien
• Anak psikiatris
• Remaja • Pasien kecanduan obat terlarang atau
• Obstetri/maternitas alkohol
• Geriatri • Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dgn kebutuhan utk P3(Perencanaan • Pasien dengan penyakit menular atau
Pemulangan Pasien) infeksius
• Sakit terminal/menghadapi kematian • Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi
• Pasien dgn rasa sakit kronik atau nyeri radiasi
(intense) • Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen thd pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dlm kerangka
kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dgn peraturan perUUan dan standar profesional
Di Maksud-Tujuan : bila ada daftar
• dgn butir-butir  dapat memilih
• dgn abjad  wajib diikuti
Standar AP.2
RS menetapkan regulasi utk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dgn interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, utk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana
kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Asesmen ulang
Elemen Penilaian AP.2 SOAP, semua PPA
1. Ada regulasi ttg asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons pasien
thd asuhan yg diberikan sbg tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu / libur utk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal 1 kali per shift atau sesuai dgn
perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dgn interval sesuai regulasi RS. (D,W)
Standar AP.2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan - Urutan lembar dlm RM
- Penataan “on going”
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan - CPPT
kembali dalam rekam medis.
1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar2 RM agar mudah dicari kembali diakses dan
terstandar, PPA dpt menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
AP.2
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen 10 TL
asesmen ulang oleh DPJP, ulang, intervalnya oleh DPJP, - -
perawat dan PPA lainnya untuk PPJA dan profesional pemberi 0 TT
evaluasi respons pasien asuhan (PPA) lainnya untuk
terhadap asuhan yang diberikan evaluasi respons pasien
sebagai tindak lanjut. (lihat juga, terhadap asuhan yang diberikan
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7) sebagai tindak lanjut.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang 10 TL

asesmen ulang medis pelaksanaan asesmen ulang - -
dilaksanakan minimal satu kali medis dilaksanakan minimal 0 TT
sehari, termasuk akhir minggu / satu kali sehari, termasuk akhir
libur untuk pasien akut (D,W) minggu/libur untuk pasien akut
W
 DPJP
KARS,  Pasien/keluarga
Nico A. Lumenta 66
AP.2
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang 10 TL

asesmen ulang oleh perawat pelaksanaan asesmen ulang oleh 5 TS
minimal satu kali per shift atau perawat minimal satu kali per sif 0 TT
sesuai dengan perubahan atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien. (D,W) kondisi pasien
W
 PPJA
 Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh D Bukti dalam RM tentang 10 TL
PPA lainnya dilaksanakan asesmen ulang yang dilakukan 5 TS
dengan interval sesuai regulasi oleh PPA lainnya 0 TT
RS. (D,W) W
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga

AP.2.1
1. RS menetapkan pengaturan R Regulasi tentang pengaturan 10 TL

urutan penyimpanan lembar- urutan penyimpanan lembar RM - -
lembar RM agar mudah dicari sesuai MIRM 13 EP 5 0 TT
kembali diakses dan terstandar,
PPA dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen
di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL

dokumen Catatan ulang di dokumentasikan di 5 TS
Perkembangan Pasien CPPT 0 TT
Terintegrasi (CPPT). (D)

Beberapa metode pencatatan asesmen
 SOAP : Subjective, Objective, Assessment, Plan

 ADIME : Assessment, Diagnosis, Intervention (+ Goals),
Monitoring, Evaluation
 DART : Description, Assessment, Response, Treatment
Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP.2.1
-Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor penting
untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan
asesmen ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan,
dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di
gunakan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) (lihat juga, ARK.3).
-Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan
pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan
asesmen terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu
/libur,dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Perawat melakukan asesmen ulang
minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari PPJA akan
mengkoordinasikan dan memverifikasi evaluasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan
selanjutnya.
-Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi
dapat dengan metode ADIME, dengan memperhatikan:
• Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda
vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien)
• Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) terhadap pasien, dan Perawat
melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien.
Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.
• Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
• Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah atau
pulang
• Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan
oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3).
• CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu: 1). kolom tanggal dan jam, 2). kolom Profesional
Pemberi Asuhan, 3). kolom Hasil asesmen pasien dan pemberian pelayanan (Tulis dengan
format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan), 4). kolom
Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditulis dengan rinci dan jelas) (lihat PAP 2.2),
5). kolom Review & Verifikasi DPJP (Tulis Nama, beri Paraf, Tanggal, Jam) (lih PAP 2.1 EP 5),.
• DPJP harus membaca/mereview seluruh Rencana Asuhan, rutin per 24 jam.
-Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan
pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu
bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen profesional pemberi asuhan (PPA) lain yang
berarti, dicatat dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf
yang melayani pasien.
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI DPJP
melalui CPPT
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP per akhir 24 jam
1/2

2/2

RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA JAKARTA
CATATAN No. Rekam Medis:
TINDAKAN Nama Lengkap : _____________, ______________

(Nama Keluarga)
KEPERAWATAN Tanggal Lahir : _____________, Jenis Kelamin: L/P
Ruang :
Tanggal ........................................................
No. Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan
Jam
1 Gangguan sistem per- Mengisap lendir
napasan: Melakukan inhalasi/fisioterapi dada*
(pilih & lingkari: a, b, c atau d) Mendengarkan bunyi paru

Menilai gawat napas (Score Downe)
a. Bersihan jalan napas Mengatur posisi pasien: sedikit ekstensi, fowler/semi fowler*
tidak efektif. Memberikan O2……..Liter/menit, Metode…………………
Memantau SpO2
b. Pola napas tidak Melakukan RJP/Resusitasi Bayi Baru Lahir (neonatus)*
adekuat Memasang NCPAP
Mengobservasi adanya sianosis/retraksi/napas cuping hidung*
c. Gangguan pertukaran Mengambil darah arteri untuk pemeriksaan AGD
gas Kolaborasi pemasangan ETT
Kolaborasi pemberian koreksi asam/basa
d. Risiko gawat janin Memantau Bunyi Jantung Janin
Memantau gerakan janin
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
2 Gangguan cairan, Menimbang Berat Badan/Mengukur Tinggi/Panjang badan*
elektrolit & nutrisi: Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
(pilih & lingkari: a, b, c atau d) Memberi makan/minum melalui oral/NGT*

Memasang OGT/NGT*
a. Kekurangan/kelebihan* Menghitung produksi urin/diuresis
volume cairan tubuh Memantau/mencatat intake-output
Menghitung balance cairan
b. Gangguan Memasang infus/iv catheter/Melepas infus/Merawat infus*
keseimbangan cairan Mengukur tanda-tanda vital
dan elektrolit Mengkaji refleks isap
Menilai residu
c. Perubahan nutrisi: Menyendawakan bayi
kurang/lebih* dari Melakukan konseling menyusui
kebutuhan tubuh Membantu ibu menyusui bayinya
Memantau adanya perdarahan
d. Risiko/aktual* Menilai kontraksi uterus pasca persalinan
perdarahan …………………………………………………………………........... 75
…………………………………………………………………...........
Contoh “Nurse’s Note”
77
78
79
Urutan lembar2 dlm RM
80
Urutan lembar2
dlm RM
81
Standar AP.3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.
Kompetensi & Kewenangan PPA

Elemen Penilaian AP.3
1. Ada regulasi yg menetapkan PPA yg kompeten dan berwenang melakukan
asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W)
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yg kompeten dan
berwenang (D,W)
AP.3
1. Ada regulasi yang menetapkan PPA R Regulasi tentang PPA yang kompeten 10 TL
yang kompeten dan berwenang dan berwenang melakukan asesmen - -
melakukan asesmen awal, asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen 0 TT
ulang dan asesmen gawat darurat. (R) gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk
SPK dan RKK
2. PPA yang kompeten dan berwenang D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL

melakukan asesmen (D,W) dilakukan oleh PPA yang kompeten dan 5 TS
berwenang 0 TT
 PPA
W  Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat 10 TL

oleh PPA yang kompeten dan darurat dilaksanakan oleh PPA yang 5 TS
berwenang. (D,W) kompeten dan berwenang 0 TT
 PPA
Maksud dan Tujuan AP.3
Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal, memerlukan
pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi PPA dan telah
mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen GD. Identifikasi bagi mereka yang
memenuhi syarat melakukan asesmen dan tangg-jawabnya ditentukan secara tertulis.
Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ PPA dalam lingkup prakteknya, izin, peraturan
perUUan, dan sertifikasi.
Kewenangan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan
LAMPIRAN 1: CONTOH LIST KOMPETENSI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN
No RUANG DIAGNOSIS KEP TINDAKAN LEVEL SESUAI PK VALIDASI JNS TINDAKAN

TINDAKAN
I II III IV V YA TDK*) MANDIRI KOLABORASI
1 Penyakit Defisit Perawatan Bantuan X X X
dalam/Bedah Diri memandikan
Memandikan di X X X
tempat tidur pasien
tidak sadar
Memandikan X X X
pasien resiko
cidera co fraktur
cerebral, dengan
resiko TIA
Oral hygiene X X X
Oral hygiene X X X
pasien tidak sadar
Toileting X X X
BAB/BAK
Toileting X X X
BAB/BAK dengan
resiko co fraktur
hips
KARS
Ketidak Membantu X X
seimbangan memberikan
nutrisi: makan per oral
kurang/lebih pasien sadar
Membantu X X
memberikan
makan per oral
pasien tidak sadar
Membarikan X X X
makan melalui
NGT
Nutrisi melalui X X X X
Total Parenteral
Nutrisi
Monitoring nutrisi X X X
Edukasi nutrisi X X X X
dasar
Konseling nutrisi X X X
kurang
berlebih
Gangguan Bantuan eliminasi X X
eliminasi urin di tempat tidur
Kompres buli-buli X X X X
Monitoring X X x
haluaran urin
Pemasangan X X X
kondom kateter
Pemasangan dower X X X
kateter
Pemasangan X X X
intermiten kateter
Pemasangan X X X X
kateter dengan
kasus komplek
Perawatan kateter X X X
Pengambilan X X X X
sampel urin
Bladder training X X X
Edukasi eleiminasi X X X
urin
KARS
Tahapan Pengajuan Krendensialing
Rekruitmen Bid. Keperawatan Bid. Keperawatan

& Seleksi & Komite
PK I
Hands on,
Orientasi Mentorship &
Asesmen Kompetensi
Preseptorship
& Kredensial
Belum kompeten
Usulan Asesmen
Kompetensi:
1.Pra Konsultasi
Bidang Kep 2. Kelengkapan
dokumen
asesmen
Pengajuan
kredensial
Asesmen, validasi,
Komite Kep: Adhoc,
portofolio,wawancara,
Mitra Bestari
praktek, uji tulis
Dir. RS Pemberian
Penugasan Klinik
Penugasan Kerja sesuai

Bidang Kep
area/spesialisasi
Kenaikan Jenjang Karir

KARS
CONTOH FORMAT URAIAN TUGAS PERAWAT
KARS
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Asuhan Pasien Terintegrasi

1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5)
(D,W)
AP.3
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang 10 TL
PPA yang kompeten dan kompeten dan berwenang - -
berwenang melakukan asesmen melakukan asesmen awal, asesmen 0 TT
awal, asesmen ulang dan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
gawat darurat. (R) sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan
RKK
2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL
berwenang melakukan asesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten 5 TS
(D,W) dan berwenang 0 TT
W  PPA
 Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL
dilaksanakan oleh PPA yang GD dilaksanakan oleh PPA yang 5 TS
kompeten dan berwenang. (D,W) kompeten dan berwenang 0 TT
W  PPA
 Pasien/keluarga
90
Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal,
memerlukan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi PPA
dan telah mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen GD. Identifikasi bagi
mereka yang memenuhi syarat melakukan asesmen dan tangg-jawabnya
ditentukan secara tertulis. Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ PPA dalam
lingkup prakteknya, izin, peraturan perUUan, dan sertifikasi.
Aspek Kompetensi
Kewenangan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan
LAMPIRAN 1: CONTOH LIST KOMPETENSI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN
No RUANG DIAGNOSIS KEP TINDAKAN LEVEL SESUAI PK VALIDASI JNS TINDAKAN

TINDAKAN
I II III IV V YA TDK*) MANDIRI KOLABORASI
1 Penyakit Defisit Perawatan Bantuan X X X
dalam/Bedah Diri memandikan
Memandikan di X X X
tempat tidur pasien
tidak sadar
Memandikan X X X
pasien resiko
cidera co fraktur
cerebral, dengan
resiko TIA
Oral hygiene X X X
Oral hygiene X X X
pasien tidak sadar
Toileting X X X
BAB/BAK
Toileting X X X
BAB/BAK dengan
resiko co fraktur
hips
KARS
Ketidak Membantu X X
seimbangan memberikan
nutrisi: makan per oral
kurang/lebih pasien sadar
Membantu X X
memberikan
makan per oral
pasien tidak sadar
Membarikan X X X
makan melalui
NGT
Nutrisi melalui X X X X
Total Parenteral
Nutrisi
Monitoring nutrisi X X X
Edukasi nutrisi X X X X
dasar
kurang
berlebih
Gangguan Bantuan eliminasi X X
eliminasi urin di tempat tidur
Kompres buli-buli X X X X
Monitoring X X x
haluaran urin
Pemasangan X X X
kondom kateter
Pemasangan dower X X X
kateter
Pemasangan X X X
intermiten kateter
Pemasangan X X X X
kateter dengan
kasus komplek
Perawatan kateter X X X
Pengambilan X X X X
sampel urin
Bladder training X X X
Edukasi eleiminasi X X X
urin
KARS
Tahapan Pengajuan Krendensialing
Rekruitmen Bid. Keperawatan Bid. Keperawatan

& Seleksi & Komite
PK I
Hands on,
Orientasi Mentorship &
Asesmen Kompetensi
Preseptorship
& Kredensial
Belum kompeten
Usulan Asesmen
Kompetensi:
1.Pra Konsultasi
Bidang Kep 2. Kelengkapan
dokumen
asesmen
Pengajuan
kredensial
Asesmen, validasi,
Komite Kep: Adhoc,
portofolio,wawancara,
Mitra Bestari
praktek, uji tulis
Dir. RS Pemberian
Penugasan Klinik
Penugasan Kerja sesuai

Bidang Kep
area/spesialisasi
Kenaikan Jenjang Karir

KARS
CONTOH FORMAT URAIAN TUGAS PERAWAT
KARS
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
5) (D,W)
AP.4
1, Ada bukti hasil asesmen awal D •
Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL
dan asesmen ulang oleh asesmen awal dan asesmen ulang 5 TS
masing-masing PPA oleh PPA secara terintegrasi, 0 TT
diintegrasikan. (D,W) pengintegrasian tersebut dilakukan
oleh DPJP.
• Pada asesmen awal, bukti integrasi
oleh DPJP berupa paraf DPJP pada
asesmen awal keperawatan.
• Pada asesmen ulang, bukti integrasi
oleh DPJP berupa paraf DPJP pada
CPPT per 24 jam pada kolom 5 /
verifikasi.
W  DPJP, dalam fungsi ketua tim
asuhan/“clinical leader”
 PPA lainnya
 MPP
98
AP.4
2. Ada bukti hasil asesmen D Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL
dianalisis untuk membuat asesmen dianalisis utk menyusun 5 TS
rencana asuhan. (D,W) rencana asuhan 0 TT
W  PPA
 MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen D Bukti dalam RM tentanghasil 10 TL
dan rencana asuhan PPA asesmen dan rencana asuhan PPA 5 TS
lainnya, DPJP lainnya diintegrasikan oleh DPJP 0 TT
mengintegrasikan rencana W  DPJP, dalam fungsi ketua tim
asuhan dan tindak lanjutnya. asuhan/ “clinical leader”
(lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)  PPA lainnya
 MPP
99
-PPA bekerja secara tim, menerapkan praktik kolaborasi interprofessional, memberikan
asuhan pasien terintegrasi yang merupakan integrasi inter PPA, dengan kontribusi profesi
tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat dan bersifat horizontal. Kolaborasi
interprofessional adalah bagian penting dari asuhan pasien terintegrasi, dan memerlukan
kompetensi untuk berkolaborasi dalam ranah: nilai dan etik values/ethics), peran dan
tanggung jawab-tanggung gugat (roles/responsibilities), komunikasi interprofessional
(interprofessional communication), kerjasama tim (teams and teamwork).
-Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC).
Hasil asesmen yg terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yg bersifat
integrasi horisontal maupun vertikal, dgn elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja dlm tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar
Pelayanan Profesi masing2.
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien & keluarga. (lihat AP 4, PAP 2,
PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
(Maksud dan Tujuan AP.4)
Banyak pasien mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluar atau didalam RS
oleh berbagai unit kerja. Hasilnya adalah, tersedia banyak bentuk informasi, hasil
tes, data yang ada di rekam medis pasien. Akan bermanfaat bagi pasien jika PPA yg
bertangg-jawab thd pasien bekerja sama melakukan analisis (metode IAR) temuan
asesmen dan menggabungkan informasi menjadi sebuah gambaran komprehensif
kondisi pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhan pasien teridentifikasi, ditentukan
urutan prioritas, dan keputusan ttg asuhan dibuat. Integrasi temuan akan
memudahkan kooordinasi asuhan pasien (lihat juga, AP 2, PAP.2)
Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika kebutuhan pasien tidak
kompleks. Pertemuan resmi tim, rapat ttg pasien, visite Bersama, ronde klinik,
mungkin dibutuhkan sesuai dgn kebutuhan pasien yg kompleks atau dengan pasien
yg kebutuhannya tidak jelas. Pasien, keluarga pasien dan lainnya, yg membuat
keputusan atas nama pasien dilibatkan dlm proses membuat keputusan, jika perlu.
Profesional Pemberi Asuhan Clinical
PPA Team Leader
Dalam SNARS Ed 1
DPJP
PPJA
Apoteker
PPA
Profesional Pemberi Asuhan :
• Mereka yg secara langsung
Tugas Mandiri,
memberikan asuhan kpd pasien, Lainnya Dietisien Tugas Kolaboratif,
a.l. DPJP, PPJA, Dietisien, Tugas Delegatif
Apoteker, dan Lainnya.
• Kompetensi Profesi & Kolaborasi
Interprofesional
• Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif, (KARS, 2018)
Tugas Delegatif/Mandat
Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)
Konsep Inti Asuhan Pasien

Core Concept Terintegrasi
 Integrasi Intra-Inter PPA

 Perspektif Pasien (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
 Perspektif PPA
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a  Integrasi PPA-Pasien
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS Horizontal & Vertical Integration
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integration
1. Patient Engagement & Empowerment

2. DPJP sbg Clinical Leader
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)
2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional.(AP, PAP, SKP, TKRS,

MKE)
4. CPPT–Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.(AP,PAP)

5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (HPK, MKE)
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP)
8. Integrated Discharge Planning. (ARK)

Terima kasih
HAK PASIEN DAN KELUARGA
(HPK)
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
U.U.R.S NO 44 THN 2009
Psl 32 ttg HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN
PMK R.I
NOMOR 4 TAHUN 2018 TENTANG
KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN
KEWAJIBAN PASIEN
U.U.R.S NO 44 THN 2009 Psl 32 ttg
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Memperoleh informasi tentang :
• tata tertib dan peraturan yang berlaku
• hak dan kewajiban pasien
Memperoleh layanan kesehatan
• yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi
• bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional
• efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi
UURS pasal 32
Mendapat informasi yang meliputi :
• diagnosis dan tata cara tindakan medis,
• tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
• resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta
• perkiraan biaya pengobatan
• Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di RS
• Second opinion: meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai SIP baik di dalam maupun di luar RS
• Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
KARS UURS pasal 32

• memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Rumah Sakit
• mendapatkan privasi dan

kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
• didampingi keluarga-nya dalam
keadaan kritis
• menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan

• menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan
KARS UURS pasal 32

• mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
• mengajukan usul, saran, perbaikan
• mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit

melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan pr UUan
peraturan perundang-und
• Menggugat dan/atau menuntut RS apabila RS diduga memberikan

pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana
KARS
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung

jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga
selama dalam asuhan.
MAKSUD DAN TUJUAN HPK 1
• KEPEMIMPINAN RS bertanggung jawab bagaimana

memperlakukan pasiennya
• PIMPINAN perlu mengetahui serta memahami hak pasien dan
keluarga juga tanggung jawabnya seperti yang ditentukan dalam
• Pimpinan RS memberikan arahan kepada kelompok staf medis
(KSM), dan staf klinis lainnya di unit pelayanan untuk memastikan
semua staf di RS ikut bertanggung jawab melindungi hak-hak ini.
Maksud dan Tujuan HPK 1
• Rumah sakit menghormati hak dan kewajiban pasien, serta dalam
banyak hal menghormati keluarga pasien, terutama hak untuk
menentukan informasi apa saja yang dapat disampaikan kepada
keluarga atau pihak lain terkait asuhan pasien. Sebagai contoh,
pasien tidak ingin diagnosis dirinya disampaikan kepada keluarga.
• Hak serta kewajiban pasien dan keluarga merupakan elemen dasar

dari semua interaksi di rumah sakit, staf rumah sakit, pasien, dan
keluarga. Oleh karena itu, harus ada regulasi yang memastikan
semua staf sadar dan tanggap terhadap isu hak serta kewajiban
pasien dan keluarga pada waktu berinteraksi saat memberikan
asuhan kepada pasien.
Elemen penilaian HPK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak dan 10 TL
kewajiban pasien dan keluarga kewajiban pasien dan keluarga - -
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan 0 TT
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit W • Direktur 10 TL

memahami hak dan kewajiban • Kepala bidang/divisi 5 TS
pasien dan keluarga • Kepala unit pelayanan 0 TT
sebagaimana ditetapkan dalam
undangan. (W)
10
3. Rumah sakit menghormati W • Direktur 10 TL
hak serta kewajiban pasien dan • Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana • Kepala unit pelayanan 0 TT
ditetapkan dalam peraturan • Staf RS
perundang-undangan. (W)
4. Semua staf memperoleh D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

edukasi dan memahami tentang tentang hak dan kewajiban 5 TS
hak serta kewajiban pasien dan pasien 0 TT
keluarga, juga dapat
menjelaskan tanggung W • Kepala diklat
jawabnya melindungi hak • Staf RS
pasien. (D,W) 11
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan

menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien serta merespon permintaan yang
berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
MAKSUD DAN TUJUAN HPK 1.1
• Pasien dengan populasi yang beragam dalam memeluk

agama, keyakinan, dan memiliki nilai-nilai pribadi maka
beragam pula dalam menerima proses asuhan.
• Beberapa agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi berlaku
umum bagi semua pasien serta biasanya berasal dari budaya
dan agama.
• Ada keyakinan yang bersifat individual.
• Rumah sakit melakukan identifikasi agama, keyakinan, dan
nilai-nilai pribadi pasien agar dalam memberikan asuhan
selaras dengan agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi.
• Rumah sakit melakukan identifikasi agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi

pasien agar dalam memberikan asuhan selaras dengan agama, keyakinan,
dan nilai-nilai pribadi.
• Asuhan pasien yang menghargai agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi
akan membantu kelancaran proses asuhan serta memberikan hasil asuhan
yang lebih baik.
• Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) harus melakukan identifikasi agama
dan memahami agama, keyakinan, nilai-nilai pribadi pasien, serta
menerapkan dalam asuhan pasien yang diberikan.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1
• Jika pasien atau keluarga ingin berbicara dengan seseorang
terkait kebutuhan agama dan spiritualnya maka rumah sakit
menetapkan proses untuk menjawab permintaan ini. Proses
ini dilaksanakan melalui staf kerohanian di rumah sakit.
Proses ini menjadi kompleks bila rumah sakit atau negara
tidak mengakui secara resmi atau mempunyai sumber terkait
sebuah agama, tetapi bila ada permintaan ini maka rumah
sakit dapat mengambil sumber di luar rumah sakit atau dari
keluarga.
Elemen penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Ada proses identifikasi D Ada bukti tertulis tentang 10 TL
agama, keyakinan dan nilai-nilai identifikasi agama, keyakinan 5 TS
pribadi pasien (lihat juga MKE 8 dan nilai-nilai pribadi pasien 0 TT
EP 1). (D,W)
W • Staf rekam medis
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan D Bukti pelaksanaan asuhan yang 10 TL
dengan menghormati agama, menghormati agama, keyakinan 5 TS
keyakinan dan nilai-nilai pribadi dan nilai-nilai pribadi pasien 0 TT
pasien (lihat juga MKE 8 EP 2).
(D,W) W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
16
3. Rumah sakit menanggapi D 1) Bukti kerjasama dengan 10 TL
permintaan rutin, termasuk rohaniawan 5 TS
permintaan kompleks terkait 2) Bukti permintaan pelayanan 0 TT
dukungan agama atau bimbingan rohani
kerohanian. (D,W,S) 3) Bukti pelaksanaan pelayanan
rohani
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
S Peragaan dalam menanggapi

permintaan pelayanan rohani
17
Standar HPK 1.2
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan

rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan
privasinya.
• Staf wajib menjaga dan menghargai informasi tentang pasien sebagai

suatu kerahasiaan, di samping itu juga menghormati kebutuhan privasi
pasien.
• Pada implementasinya rumah sakit diminta tidak mencantumkan
informasi rahasia pasien pada pintu pasien, lobby atau ruang perawat
(nurse station), dan tidak mengadakan diskusi yang terkait dengan pasien
di ruang publik.
• Staf menyadari peraturan perundang-undangan yang mengatur
kerahasiaan informasi serta memberitahukan pasien bagaimana rumah
sakit menghargai kerahasiaan informasi dan privasi mereka.
• Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memberitahu pada pasien
atau keluarga tentang informasi kondisi pasien di setiap terjadi
perubahan.
RS MENJAMIN • Siapa yg berhak
KERAHASIAAN DATA DAN mendapatkan
INFORMASI TENTANG penjelasan tentang
PASIEN penyakit nya
• Membuka informasi
medis kepada Pihak
RS MINTA IJIN KEPADA pembayar
PASIEN DALAM GENERAL (perusahaan, asuransi,
CONSENT dll
KARS
CONTOH KALIMAT PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI (HPK 1. EP3)
Dapat menjadi bagian dari persejuan umum (general consent)
• Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk
perawatan medis, akan dijamin kerahasiaannya oleh RS
• Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang
tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan
lainnya , jamkesda, pihak pembayar, perusahaan dan atau lembaga
pemerintah lainnya
• Saya tidak memberikan/memberikan (coret salah satu) wewenang kepada RS
untuk memberikan tentang data dan informasi kesehatan saya kepada
keluarga terdekat saya, yaitu:
• 1….
• 2…
• 3….. Sutoto KARS 21
HARAPAN DAN KEBUTUHAN PRIVASI
1. PRIVASI KHUSUS :
2. PRIVASI UMUM:
1. wawancara klinis
2. pemeriksaan,
3. prosedur/pengobatan
4. transportasi
KARS
CONTOH KALIMAT
IDENTIFIKASI PRIVASI
Dapat menjadi bagian dari persejuan umum (general consent)
KEINGINAN PRIVASI KHUSUS

• Saya menginginkan/tidak
menginginkan privasi
khusus (coret salah satu, bila
menginginkan tersedia
formulir khusus)
Sutoto KARS 23
CONTOH FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI KHUSUS
KARS
Kebutuhan Privasi umum
saat:
1. wawancara klinis
2. pemeriksaan,
3. prosedur/pengobatan
4. transportasi
KARS
• Rumah sakit memiliki kebijakan yang menunjukkan apakah pasien
memiliki akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk
mendapatkan akses jika diizinkan.
• Rumah sakit diminta menghormati hak privasi pasien terutama ketika

diwawancara, diperiksa, dirawat, dan dipindahkan. Pasien mungkin
menginginkan privasinya terlindung dari para karyawan, pasien lain,
masyarakat, dan bahkan dari anggota keluarga. Di samping itu, pasien
mungkin tidak ingin diambil fotonya, direkam, atau diikutsertakan dalam
survei, wawancara tentang penelitian dan lainnya. Meskipun ada
beberapa cara pendekatan umum untuk memberikan privasi bagi
seluruh pasien, setiap pasien memiliki harapan privasi yang berbeda atau
tambahan privasi sesuai dengan kebutuhan privasi pasien.
• Harapan akan kebutuhan ini mungkin saja berubah seiring dengan waktu
dan kondisi. Oleh karena itu, rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan
privasi pasien terkait dengan asuhan pasien. Informasi medis dan
kesehatan lainnya ketika didokumentasikan dan dikumpulkan bersifat
penting guna memahami pasien dan kebutuhannya serta memberikan
perawatan dan pelayanan seiring dengan waktu. Informasi ini dapat
berupa kertas atau elektronik atau kombinasi dari keduanya.
• Rumah sakit menghargai informasi tersebut sebagai rahasia dan

menerapkan regulasi yang melindungi informasi tersebut dari kehilangan
atau penyalahgunaan. Regulasi yang ada mencakup informasi yang dapat
diberikan sesuai dengan kebutuhan peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang wajib simpan 10 TL

kewajiban simpan rahasia rahasia pasien dan 5 TS
pasien dan menghormati menghormati kebutuhan 0 TT
kebutuhan privasi pasien. (R) privasi pasien
2. Ada bukti pasien diberitahu D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

bahwa segala informasi penjelasan kerahasiaan 5 TS
tentang kesehatan pasien informasi kesehatan pasien 0 TT
adalah rahasia dan
kerahasiaan itu akan dijaga W • Staf klinis
sesuai peraturan perundang- • Pasien/keluarga
undangan. (D,W) 28
3. Pasien diminta persetujuannya untuk D Bukti pelaksanaan permintaan 10 TL
pelepasan informasi yang tidak tercakup persetujuan pelepasan informasi kepada 5 TS
dalam peraturan perundang-undangan. pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, 0 TT
(D,W) BPJS, perusahaan, Dinas Kesehatan

• Pasien/keluarga
4. Rumah sakit menghormati D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib 10 TL
kerahasiaan informasi kesehatan pasien. simpan rahasia pasien 5 TS
(D,W). 2) Bukti sumpah staf non klinis yang 0 TT
diberi akses ke rekam medis tentang
wajib simpan informasi kesehatan
pasien

• Staf klinis
• Pasien/keluarga
29
5. Staf mengidentifikasi D Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
harapan dan kebutuhan privasi harapan dan kebutuhan privasi 5 TS
selama pelayanan dan 0 TT
pengobatan. (D,O,W) W • Staf rekam medis
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
6. Keinginan akan kebutuhan O Lihat kelengkapan dan 10 TL
pasien untuk privasi dihormati pelaksanaan akan privasi pada 5 TS
saat wawancara klinis, lokasi pelayanan di ruang rawat 0 TT
pemeriksaan, prosedur, jalan, IGD, rawat inap, dan
pengobatan dan transfer kelengkapan transfer pasien, dsb
pasien. (O,W)
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga 30
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk

melindungi harta benda milik pasien dari
kehilangan atau pencurian.
• Rumah sakit memberitahu

pasien tentang tanggung
jawab rumah sakit terhadap
barang milik pasien dan
batasan-batasannya. Rumah
sakit bertanggung jawab
terhadap barang milik pasien
yang dibawa masuk ke rumah
sakit sesuai dengan batasan.
• Rumah sakit memiliki proses untuk
mengidentifikasi dan melindungi barang
milik pasien yang dititipkan atau pasien
tidak dapat menjaganya untuk memastikan
barang tidak hilang atau dicuri.
• Proses ini berlaku untuk pasien di unit
darurat, pasien pelayanan satu hari (one
day care), rawat inap, pasien yang tidak
mampu menjaga barang miliknya, dan
mereka yang tidak mampu membuat
keputusan tentang barang miliknya (lihat
juga MFK 4.1).
1. Ada regulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan barang milik 10 TL
barang milik pasien yang dititipkan dan pasien - -
barang milik pasien dimana pasiennya 0 TT
tidak dapat menjaga harta miliknya.
Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik
pasien tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi tentang D 1) Bukti pemberian informasi tentang 10 TL
tanggung jawab rumah sakit dalam tanggung jawab RS dalam menjaga 5 TS
menjaga barang milik pasien. (D,W) barang milik pasien 0 TT
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang
pasien
W • Staf klinis
• Staf terkait
• Pasien / keluarga
34
Standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan

kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan
dilindungi.
• Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien berisiko yang
tidak dapat melindungi dirinya sendiri, misalnya bayi, anak-
anak, pasien cacat, manula, pascabedah, gangguan jiwa,
gangguan kesadaran, dll serta menetapkan tingkat
perlindungan terhadap pasien tersebut. Perlindungan ini
mencakup tidak hanya kekerasan fisik, tetapi juga mencakup
hal-hal terkait keamanan, seperti kelalaian (negligent) dalam
asuhan, tidak memberi layanan, atau tidak memberi
bantuan waktu terjadi kebakaran. Semua anggota staf
memahami tanggung jawabnya dalam proses ini.
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat
jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang
tertentu dengan ijin khusus dan pakaian tertentu misalnya kamar
operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat
tertentu dan tertutup pada saat yang lain, misalnya rawat inap
pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam
berkunjung menjadi area tertutup untuk itu pengunjung diluar
jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan
identitas pengunjung.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang identifikasi dan 10 TL
untuk melakukan identifikasi populasi melindungi populasi pasien yang 5 TS
pasien yang rentan terhadap risiko rentan terhadap risiko kekerasan 0 TT
kekerasan dan melindungi semua
pasien dari kekerasan. (R)
2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, O Lihat pelaksanaan perlindungan 10 TL
dan rawan terjadinya tindak pasien di daerah 5 TS
kekerasan di rumah sakit dimonitor terpencil/terisolasi/rawan, 0 TT
(lihat juga MFK 4). (O,W) seperti: pengawasan berkala,
CCTV yang adekuat, pengunjung
diluar jam kunjungan memakai
identitas, dsb.
W Staf terkait
38
3. Staf rumah sakit D Bukti pelaksanaan proses 1 T

memahami peran perlindungan 0 L
mereka dalam tanggung 5 T
jawabnya dalam O Lihat lokasi daerah 0 S
melaksanakan proses terpencil/terisolasi/rawa T
perlindungan. (D,O,W) n T
W • Staf terkait
39
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses

untuk mendukung partisipasi pasien dan
keluarga di dalam proses asuhan
• Partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan melalui pengambilan
keputusan tentang asuhan, bertanya soal asuhan, minta pendapat orang lain
(second opinion), dan menolak prosedur diagnostik atau tindakan. Saat pasien
minta second opinion, diharapkan rumah sakit tidak menolak, mencegah atau
menghalanginya, sebaliknya rumah sakit diminta memfasilitasi permintaan
tersebut dengan jalan pasien diberi informasi tentang kondisinya, hasil tes,
diagnosis, rekomendasi tindakan, dan sebagainya. Rumah sakit tidak boleh
menyembunyikan informasi ini jika pasien meminta second opinion. Rumah sakit
menetapkan regulasi untuk mengatur hak pasien untuk mencari second opinion
tanpa rasa khawatir memengaruhi proses asuhannya.
• Rumah sakit mendorong pasien dan keluarga terlibat dalam seluruh aspek
pelayanan. Seluruh staf sudah dilatih melaksanakan regulasi dan perannya dalam
mendukung hak pasien serta keluarganya untuk berpatisipasi di dalam proses
asuhannya.
1. Ada regulasi tentang rumah R Regulasi tentang mendorong 10 TL
sakit mendorong partisipasi partisipasi pasien dan keluarga - -
pasien dan keluarga dalam dalam proses asuhan 0 TT
proses asuhan dan memberi
kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion
tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses
asuhannya (lihat juga PAP 7.1
EP 6; AP.1 EP 4; ARK 2.1 EP 4
dan MKE 9 EP 5). (R)
42
2. Staf dilatih dan terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

melaksanakan regulasi dan untuk mendukung hak pasien 5 TS
perannya dalam mendukung dan keluarga termasuk 0 TT
hak pasien dan keluarga pelaksanaan second opinion
untuk berpartisipasi dalam
proses pelayanannya. (D,W,S) W • Diklat
• Staf klinis
S Peragaan proses untuk

mendorong pasien
berpartisipasi dalam
pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion 43
Standar HPK 2.1
Pasien diberitahu informasi tentang semua

aspek asuhan klinis, dan tindakan.
• Agar pasien dan keluarganya dapat berpartisipasi dalam
membuat keputusan, mereka mendapat informasi tentang
kondisi klinis, perkembangan asuhan setelah dilakukan
asesmen, termasuk diagnosis pasti dan rencana asuhan.
Pasien serta keluarga mengerti hal yang harus diputuskan
tentang asuhan dan bagaimana mereka berpartisipasi dalam
membuat keputusan. Sebagai tambahan, pasien serta
keluarga harus mengerti tentang proses asuhan, tes
pemeriksaan, prosedur, dan tindakan yang harus mendapat
persetujuan (consent) dari mereka.
• Selama dalam proses asuhan, pasien juga berhak untuk mendapat penjelasan
tentang hasil pengobatan/tindakan, termasuk kemungkinan hasil yang tidak
terduga. Pasien serta keluarga paham bahwa mereka berhak atas informasi ini dan
berhak mengetahui siapa dokter yang bertanggungjawab untuk melayaninya yang
akan memberitahu hasil asesmen dan pengobatan/tindakan. Pasien juga berhak
tahu perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan selama
mendapatkan asuhan baik di rawat jalan, IGD maupun rawat inap.
• Terkadang beberapa pasien tidak ingin mengetahui diagnosis penyakitnya atau

berpartisipasi dalam membuat keputusan terkait asuhannya, tetapi mereka diberi
kesempatan dan dapat memilih berpartisipasi melalui anggota keluarga, teman,
atau pengganti keluarga. Bagi pasien harus jelas siapa DPJP yang akan memberi
informasi tentang kondisi medik, asuhan, tindakan, dan hasil termasuk kejadian
yang tidak terduga dan lain sebagainya.
1. Ada regulasi tentang hak pasien R Regulasi tentang pemberian informasi 10 TL
untuk mendapatkan informasi semua aspek asuhan dan tindakan - -
tentang kondisi, diagnosis pasti, medis serta DPJP dan PPA yang 0 TT
rencana asuhan dan dapat memberi asuhan
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan serta diberitahu tentang
hasil asuhan termasuk kemungkinan
hasil yang tidak terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
kondisi klinis mereka dan diagnosis informasi tentang kondisi klinis dan 5 TS
pasti (lihat juga MKE 9 EP 1). (D,W) diagnosis pasti 0 TT
W • DPJP
• PPJA
• Pasien/keluarga
47
rencana asuhan dan tindakan informasi tentang rencana asuhan 5 TS
yang akan dilakukan dan dan tindakan yang akan dilakukan, 0 TT
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan (lihat juga MKE 9 EP 1). W • DPJP
(D,W) • PPJA
• Pasien/keluarga
4. Bila “persetujuan tindakan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
kedokteran” (informed consent) informasi bila diperlukan 5 TS
diperlukan maka pasien/keluarga persetujuan tindakan kedokteran 0 TT
dijelaskan tentang rencana
tindakan tersebut (lihat juga MKE W • DPJP
9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1). • Pasien/keluarga
(D,W)
48
5. Pasien dijelaskan dan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
memahami tentang hasil yang penjelasan tentang hasil dan 5 TS
diharapkan dari proses asuhan proses asuhan/pengobatan 0 TT
dan pengobatan (lihat juga MKE
9 EP 2, ARK 2.1 EP 2 dan PAP W • DPJP
2.4). (D,W) • PPA lainnya
• Pasien/keluarga
6. Pasien dijelaskan dan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
memahami bila terjadi penjelasan tentang hasil yang 5 TS
kemungkinan hasil yang tidak tidak terduga. 0 TT
terduga (lihat juga PAP.2.4 EP
2). (D,W) W • DPJP
• Pasien/keluarga
49
7. Pasien dan keluarga W • DPJP 10 TL
dijelaskan dan memahami • PPJA 5 TS
tentang haknya dalam • Staf klinis 0 TT
berpartisipasi membuat • Pasien/keluarga
keputusan terkait asuhan
jika diinginkan (lihat juga
ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP
5). (W)
50
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima informasi

tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP
serta para PPA lainnya agar mereka dapat
memutuskan tentang asuhannya
Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan
keluarga.
Informasi yang diberikan memuat elemen
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis;
b) kondisi pasien;
c) tindakan yang diusulkan;
d) tata cara dan tujuan tindakan;
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan;
g) kemungkinan alternatif dari tindakan;
h) prognosis dari tindakan;
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga;
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan. (lihat juga HPK 5.2)
Staf klinis juga memberi tahu pasien, nama dokter, atau
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya sebagai
penanggung jawab asuhan pasien yang diberi izin melakukan
tindakan dan prosedur. Sering, pasien bertanya tentang
kompetensi, pengalaman, jangka waktu bekerja di rumah
sakit, dan sebagainya dari para DPJP serta PPA lainnya. Rumah
sakit harus menetapkan proses untuk menjawab jika pasien
minta tambahan informasi tentang DPJP dan perawat
penanggung jawab asuhan (PPJA) mereka (lihat juga MKE 9).
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk 10 TL
pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan kompetensi - -
menjawab pertanyaan informasi dan kewenangan PPA 0 TT
kompetensi dan kewenangan dari
PPA (lihat juga KKS 10, KKS 12, KKS
14 dan KKS 17). (R)
elemen a) sampai j) yang relevan informasi tentang a) sampai j) yang 5 TS
dengan kondisi dan rencana relevan dengan kondisi pasien dan 0 TT
tindakan (D,W) rencana tindakan
W • DPJP
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
54
3. DPJP, PPJA dan PPA W • DPJP 10 TL

lainnya harus • PPJA 5 TS
memperkenalkan diri saat • Staf klinis 0 TT
pertama kali bertemu • Pasien/keluarga
pasien. (W,S)
S Peragaan cara perkenalan
diri
55
Standar HPK 2.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama
pasien dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan
pelayanan atau pengobatan, yang direncanakan atau tidak
meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan
dimulai. Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan,
potensi hasil dari keputusan tersebut, dan tanggung jawab
mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien serta
keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan. (lihat juga ARK 4.4, EP 1)
1. Rumah sakit memberitahukan D 1) Bukti formulir tentang 10 TL
pasien dan keluarganya tentang hak penolakan/tidak melanjutkan 5 TS
mereka untuk menolak atau tidak tindakan atau pengobatan 0 TT
melanjutkan tindakan atau 2) Bukti formulir tentang tidak
pengobatan (lihat juga ARK 4.4). melanjutkan perawatan (pulang
(D,W) atas permintaan sendiri)
3) Bukti pelaksanaan edukasi tentang
hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan tindakan atau
pengobatan
W • Staf klinis
58
2. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang 10 TL
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka 5 TS
konsekuensi dari keputusan mereka 0 TT
(lihat juga ARK 4.4 EP 2).(D,W) W • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
3. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang 10 TL

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan 5 TS
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut 0 TT
dengan keputusan tersebut. (D,W)
W • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
59
4. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan edukasi 10 TL

memberitahukan pasien tentang tentang alternatif 5 TS
dan keluarganya tentang pelayanan dan pengobatan 0 TT
tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan. W • DPJP/PPA lainnya
(D,W) • Staf klinis
60
Standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan

pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi, menunda atau melepas bantuan
hidup dasar (do not resucitate/DNR)
Keputusan menolak pelayanan resusitasi serta melanjutkan atau menolak pengobatan
bantuan hidup dasar merupakan keputusan paling sulit yang dihadapi pasien, keluarga,
PPA, dan rumah sakit. Tidak ada satupun proses yang dapat mengantisipasi semua situas
keputusan perlu dibuat. Karena itu, penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan
pedoman dalam pembuatan keputusan yang sulit tersebut. Rumah sakit diminta membuat
pedoman yang berisi:
1) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait;
2) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya;
3) mencakup situasi keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan;
4) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau
melepas bantuan hidup dasar;
5) rumah sakit mengembangkan regulasi melalui suatu proses yang melibatkan banyak
profesi dari berbagai sudut pandang;
6) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan
pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien.
1. Ada regulasi rumah sakit pada saat R Regulasi tentang pasien yang 10 TL
pasien menolak pelayanan resusitasi, menolak pelayanan 5 -
menunda atau melepas bantuan hidup resusitasi, menunda atau 0 TT
dasar sesuai peraturan perundang- melepas bantuan hidup
undangan, norma agama dan budaya dasar
masyarakat. (R)
2. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi D Bukti pelaksanaan pasien yang 10 TL

tersebut. (D,W) menolak pelayanan resusitasi, 5 TS
menunda atau melepas bantuan 0 TT
hidup dasar
W • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
63
Standar HPK 2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien

terhadap asesmen dan manajemen nyeri
yang tepat.
Nyeri merupakan hal yang banyak dialami pasien dan nyeri
yang tidak berkurang menimbulkan dampak yang tidak
diharapkan kepada pasien secara fisik maupun psikologis.
Respons pasien terhadap nyeri sering kali berada dalam
konteks norma sosial, budaya, dan spiritual. Pasien didorong
dan didukung melaporkan rasa nyeri. Rumah sakit diminta
untuk mengakui hak pasien terhadap nyeri dan tersedia
proses melakukan asesmen serta manajemen nyeri yang
sesuai (lihat juga PAP 7.1 dan MKE 10 EP 4).
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan 10 TL
manajemen nyeri. (R) manajemen nyeri, sesuai dengan PAP - -
6 EP 1 0 TT
2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

mendukung hak pasien dengan pelaksanaan asesmen dan 5 TS
melakukan asesmen dan manajemen manajemen nyeri 0 TT
nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP 7.1
EP 1). (D,W) W • DPJP/PPJA/PPA lainnya
• Staf klinis keperawatan
• Pasien
66
3. Ada regulasi R Regulasi tentang 10 TL

- -
tentang asesmen dan asesmen dan 0 TT
manajemen nyeri. (R) manajemen nyeri,
sesuai dengan PAP
6 EP 1
67
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien

untuk mendapatkan pelayanan yang
penuh hormat dan penuh kasih sayang
pada akhir kehidupannya.
Pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan
yang unik dalam pelayanan yang penuh hormat dan kasih-sayang.
Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan
semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan. Agar dapat
terlaksana, semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien
pada akhir kehidupannya. Kebutuhan ini meliputi pengobatan dan
perawatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri,
respons terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama,
budaya pasien dan keluarganya, serta keterlibatannya dalam
keputusan pelayanan. Pelayanan pasien pada akhir kehidupan
termasuk di dalam perawatan jenasah sebelum dipindah ke ruang
jenazah serta asuhan proses berduka pada keluarga. (lihat juga PAP
7.1 dan HPK 1.1)
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pelayanan 10 TL
pelayanan pasien pada pasien pada akhir kehidupan - -
akhir kehidupan. (lihat juga 0 TT
PAP 7 EP 1). (R)
2. Rumah sakit mengakui D Bukti dalam rekam medis 10 TL
dan mengidentifikasi pasien tentang identifikasi pasien 5 TS
yang menghadapi kematian yang menghadapi kematian 0 TT
dengan kebutuhan yang dengan kebutuhan unik
unik. (D,W)
• DPJP/PPJA
W • Staf klinis keperawatan
• Keluarga 70
3. Staf rumah sakit D Bukti dokumentasi tentang 10 TL
menghormati hak pasien yang pelaksanaan menghormati hak 5 TS
sedang menghadapi kematian pasien yang sedang menghadapi 0 TT
yang memiliki kebutuhan yang kematian dengan kebutuhan
unik, termasuk perawatan unik termasuk perawatan
jenasah sebelum dipindah ke jenasah sebelum dipindah ke
ruang jenazah serta asuhan ruang jenazah serta asuhan
proses berduka pada keluarga. proses berduka pada keluarga
(D,W)
W • PPJA
• Staf klinis keperawatan
• Keluarga
71
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien

dan keluarganya tentang adanya proses untuk
menerima, menanggapi dan menindaklanjuti bila ada
pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan
pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien dan keluarga
untuk berpartisipasi dalam proses ini.
• Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang
pelayanan yang mereka terima. Keluhan tersebut dicatat, ditelaah,
ditindaklanjuti, dan dicari penyelesaiannya bila memungkinkan.
Demikian pula, bila keputusan mengenai pelayanan menimbulkan
pertanyaan, konflik, atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien,
keluarga atau pembuat keputusan, dan lainnya. Dilema ini dapat
timbul dari masalah akses, etis, pengobatan atau pemulangan
pasien, dsb (lihat juga TKRS 12.2).
• Rumah sakit menetapkan cara-cara dalam mencari solusi terhadap

dilema dan keluhan tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi dalam
regulasi, siapa yang perlu dilibatkan dalam proses, serta
bagaimana pasien dan keluarganya berpartisipasi.
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan 10 TL
konsistensi pelayanan dalam pengaduan pasien/keluarga - -
menghadapi keluhan, konflik 0 TT
atau beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang D Bukti pelaksanaan pemberitahuan 10 TL

proses menyampaikan keluhan, proses menyampaikan keluhan 5 TS
konflik atau perbedaan (leaflet, kotak pengaduan dll) 0 TT
pendapat. (D,W)
W • Staf klinis
• Customer service
74
3. Keluhan, konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan 10 TL
pendapat ditelaah dan tindak lanjut pengaduan 5 TS
ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta 0 TT
didokumentasikan. (D,W) W • Komite medik/komite
keperawatan/komite etik
• Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga pasien D Bukti tentang keikutsertaan pasien 10 TL
ikut serta dalam proses penyelesaian. dan atau keluarga dalam proses 5 TS
(D,W) penyelesaian 0 TT
W • Komite medik/komite
keperawatan/komite etik
• Staf terkait
75
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak

dan kewajiban dengan metode dan
bahasa yang mudah dimengerti.
• Proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan
rumah sakit dapat membingungkan atau menakutkan bagi pasien. Keadaan
ini menjadikan pasien atau keluarga sulit bersikap sesuai dengan hak dan
kewajibannya. Rumah sakit menyiapkan keterangan tertulis tentang hak dan
kewajiban pasien yang diberikan pada saat mereka diterima sebagai pasien
rawat inap atau mendaftar sebagai pasien rawat jalan. Keterangan tersebut
tersedia di setiap kunjungan atau tersedia selama tinggal di rumah sakit.
Pernyataan dipasang atau disimpan di fasilitas yang mudah dilihat oleh
publik.
• Keterangan tertulis diberikan disesuaikan dengan usia dan bahasa pasien.

Jika komunikasi tertulis dengan pasien tidak efektif atau tidak tepat maka
pasien dan keluarga diberi tahu tentang hak serta kewajibannya dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh mereka.
1. Ada regulasi bahwa setiap R Regulasi tentang pemberian 10 TL
pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai hak pasien - -
informasi tentang hak dan dan keluarga kepada setiap pasien 0 TT
kewajiban pasien (lihat juga HPK 1
EP 1). (R)
2. Ada bukti bahwa informasi D Bukti materi tentang informasi hak 10 TL
tentang hak serta kewajiban dan kewajiban pasien 5 TS
pasien diberikan tertulis kepada 0 TT
pasien, terpampang, atau tersedia O Lihat ketersediaan materi informasi
sepanjang waktu. (D,O,W)
78
3. Rumah sakit menetapkan W • Staf rekam medis 10 TL

proses pemberian informasi • Customer service 5 TS
hak dan kewajiban pasien • Pasien / keluarga 0 TT
jika komunikasi tidak efektif
atau tidak tepat. (W,S S Peragaan tentang
penyampaian pemberian
informasi HPK bila
komunikasi tertulis tidak
efektif
79
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar

rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta
menandatangani persetujuan umum (general
consent), persetujuan umum (general
consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.
Rumah sakit wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada pasien atau
keluarganya berisi persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur
diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas-batas yang telah ditetapkan, dan
persetujuan lainnya. Persetujuan umum diminta pada saat pasien datang pertama kali
untuk rawat jalan dan setiap rawat inap.
Rumah sakit diminta untuk memberitahu pasien tentang terdapat peserta didik/
pelatihan yang ikut berpartisipasi dalam asuhan pasien sebagai bagian dari
pendidikan/pelatihan mereka dengan pengawasan atau supervisi staf yang kompeten.
Rumah sakit memiliki dokumentasi dalam rekam medik tentang persetujuan umum.
Pasien juga diberi informasi tentang tindakan dan prosedur, serta pengobatan yang
berisiko tinggi yang memerlukan persetujuan khusus (informed consent) secara
terpisah.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang general 10 TL
persetujuan umum dan consent - -
pendokumentasiannya dalam 0 TT
rekam medis pasien diluar
tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)
2. Persetujuan umum (general D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
consent) diminta saat pertama persetujuan umum 5 TS
kali pasien masuk rawat jalan 0 TT
atau setiap masuk rawat inap. W • Staf admisi
(D,W) • Staf rekam medis
• Pasien/keluarga
82
3. Pasien dan atau keluarga D Bukti materi tentang 10 TL

diminta untuk membaca general consent yang 5 TS
dan kemudian sudah ditanda tangani 0 TT
menandatangani
persetujuan umum (general W • Staf admisi
consent). (D,W) • Staf rekam medis
• Pasien/keluarga
83
PERSETUJUAN KHUSUS
(INFORMED CONSENT)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan

persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP
dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan
bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan
perundang-undangan.
Satu dari banyak upaya membuat pasien terlibat dalam
pengambilan keputusan dalam proses asuhan/ tindakan
adalah dengan jalan memberikan persetujuan (consent).
Untuk dapat memberikan persetujuan, seorang pasien
menerima penjelasan tentang faktor-faktor terkait dengan
rencana asuhan yang pelaksaannya harus ada persetujuan
khusus (informed consent). Persetujuan khusus (informed
consent) harus diperoleh sebelum dilakukan prosedur atau
tindakan tertentu yang berisiko tinggi. Proses pemberian
persetujuan khusus (informed consent) diatur oleh rumah
sakit melalui regulasi yang jelas sesuai dengan peraturan
perundang-undangan terkait.
1. Ada regulasi yang dijabarkan R Regulasi tentang persetujuan 10 TL
dengan jelas mengenai khusus/persetujuan tindakan 5 TS
persetujuan khusus (informed kedokteran (informed consent) 0 TT
consent). (R)
2. DPJP menjelaskan informasi D Bukti pemberian informasi 10 TL
tindakan yang akan diambil dan tindakan kedokteran yang akan 5 TS
bila perlu dapat dibantu staf dilakukan baik secara lisan 0 TT
terlatih. (D,W) maupun tertulis
W • DPJP
• Pasien/keluarga
86
3. Pasien memahami D 1)Bukti pelaksanaan 10 TL

informasi tentang tindakan pemberian informasi 5 TS
yang memerlukan 2)Bukti 0 TT
persetujuan khusus penolakan/persetujuan
(informed consent) melalui
cara dan bahasa yang • DPJP
dimengerti oleh pasien. W • PPJA/staf klinis
Pasien dapat • Pasien/keluarga
memberikan/menolak
persetujuan khusus
(informed consent)
tersebut. (D,W) 87
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent) diberikan

sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, tindakan dan
prosedur serta pengobatan lain dengan risiko
tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit
• Jika rencana asuhan termasuk prosedur bedah atau invasif, anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, atau tindakan
serta prosedur lain, dan pengobatan dengan risiko tinggi maka
persetujuan khusus (informed consent) diminta secara terpisah (lihat
juga PAB 3.3 EP 1 dan PAB 7.1). Tidak semua tindakan dan prosedur
memerlukan persetujuan khusus (informed consent) dan rumah sakit
membuat daftar tindakan sebagaimana yang disebut di atas.
• Rumah sakit melatih staf untuk memastikan proses untuk memberikan

persetujuan khusus (informed consent) dilakukan dengan benar. Daftar
disusun oleh dokter serta PPA lainnya yang melakukan tindakan dan
prosedur secara kolaboratif. Daftar juga memuat prosedur serta
tindakan yang dilakukan di unit rawat jalan dan rawat inap.
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperoleh informed 10 TL
khusus (informed consent) yang harus consent 5 TS
diperoleh sebelum operasi atau 0 TT
prosedur invasif, sebelum anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed 10 TL
persetujuan khusus (informed consent) consent sebelum operasi /prosedur 5 TS
yang harus diperoleh sebelum operasi invasif, sebelum anestesi (termasuk 0 TT
atau prosedur invasif, sebelum anestesi sedasi), pemakaian darah dan produk
(termasuk sedasi), pemakaian darah dan darah, serta pengobatan risiko tinggi
produk darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (D, W)
W • DPJP
• Dokter Anestesi
• Staf klinis
3. Rumah sakit menyusun daftar D Bukti daftar 10 TL
semua pengobatan / tindakan / pengobatan/tindakan/prosedur yang 5 TS
prosedur yang memerlukan memerlukan informed consent 0 TT
persetujuan khusus (informed
consent). (D,W) W • DPJP
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
membantu memberikan informasi identitas staf medis dan staf yang 5 TS
kepada pasien dan keluarga dicatat membantu memberikan informasi 0 TT
di rekam medik pasien. (D,W) dalam informed consent
W • DPJP
• Dokter anestesi
• Staf klinis
91
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks

peraturan perundang-undangan, siapa pengganti
pasien yang dapat memberikan persetujuan
dalam persetujuan khusus (informed consent) bila
pasien tidak kompeten.
• Persetujuan khusus (informed consent) kadang-kadang
membutuhkan orang (atau tambahan) selain pasien yang
terlibat dalam keputusan tentang asuhan pasien. Dalam hal
ini adalah pasien belum dewasa/anak-anak, mengidap
gangguan mental, retardasi mental, gangguan komunikasi
karena mereka tidak mempunyai kemampuan untuk
mengambil keputusan, dan lainnya. Jika pasien tidak
mampu membuat keputusan tentang asuhannya maka
pengganti ditetapkan untuk memberi persetujuan. Jika
orang lain sebagai pengganti yang memberi persetujuan
maka harus sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, nama orang ini dicatat di rekam medik pasien.
1. Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan individu 10 TL
peraturan perundang-undangan yang tanda tangan pada informed 5 TS
yang menetapkan proses dan siapa consent bila pasien tidak kompeten 0 TT
yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila
pasien tidak kompeten. (R)
2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan 10 TL

melaksanakan proses, apabila orang bila pasien tidak kompeten tanda 5 TS
lain yang memberi persetujuan tangan pada informed consent 0 TT
khusus (informed consent). (D,W)
W • DPJP
• Dokter Anestesi
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
94
3. Nama orang yang D Bukti dalam rekam medis 10 TL

menggantikan pemberi tentang pencatuman nama 5 TS
persetujuan dalam orang yang menggantikan 0 TT
persetujuan khusus pemberian persetujuan bila
(informed consent) sesuai pasien tidak kompeten
undangan, tercatat di W • Staf klinis
rekam medik. (D,W) • Pasien/keluarga
95
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

untuk melindungi manusia/pasien sebagai
subjek penelitian.
• Penelitian dengan subjek manusia/pasien merupakan suatu upaya yang kompleks dan bermakna
penting bagi sebuah rumah sakit. Pimpinan rumah sakit mengetahui tingkat komitmen yang
dibutuhkan dan keterlibatan personal yang diperlukan untuk menjawab pertanyaan ilmiah dan
melindungi manusia/pasien karena komitmen terhadap pasien tersebut adalah mendiagnosis dan
mengobatinya serta intervensi/asuhan dari PPA
• Komitmen para kepala unit pelayanan terhadap penelitian dengan subjek manusia/pasien tidak dapat
dipisahkan dari komitmen mereka terhadap pelayanan pasien dan komitmen ini terintegrasi pada
semua tingkat. Oleh sebab itu, pertimbangan etika, komunikasi yang baik, ketaatan terhadap
peraturan perundang-undangan, serta ketersediaan sumber daya finansial dan nonfinansial
merupakan komponen dari komitmen ini. Salah satu sumber daya adalah penjaminan asuransi yang
baik untuk pasien yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan akibat protokol penelitian.
• Pimpinan rumah sakit memahami kewajibannya untuk melindungi manusia/pasien.

• Pimpinan rumah sakit mengetahu mengenai, serta mentaati sumber peraturan dan standar profesi
yang spesifik untuk penelitian klinis dan uji klinis (clinical trial), seperti standar International
Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization WHO)/Good Clinical Practice (GCP),
dll.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang tanggung jawab 10 TL
dimana pimpinan rumah sakit pimpinan RS dalam perlindungan - -
bertanggung jawab atas terhadap pasien yang digunakan 0 TT
perlindungan terhadap pasien yang sebagai subyek penelitian/uji klinis
menjadi subyek peserta penelitian,
dan mempromosikan kode etik dan
perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap
kode etik profesi dan perilaku
professional termasuk dalam
penelitian serta menyediakan
sumber daya yang layak agar
program penelitian berjalan dengan
efektif (R)
98
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL
dan tertulis, mengkomunikasikan ke tentang regulasi pada HPK 6 EP 1 5 TS
seluruh staf rumah sakit mengenai 0 TT
komitmen mereka untuk melindungi
O Lihat bukti pelaksanaan penyampaian
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang informasi
sesuai dengan kode etik
profesi/penelitian (lihat juga TKRS 12). W • Staf peneliti
(D,O,W) • Komite Etik Penelitian
• Staf Diklit
3. Pimpinan rumah sakit menentukan D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian 10 TL
komite yang bertanggung jawab atas disertai uraian tugas, tanggung jawab dan 5 TS
kesinambungan perkembangan dan wewenangnya. 0 TT
kepatuhan terhadap semua peraturan
perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang W • Staf peneliti
menggunakan manusia sebagai subyek. • Komite Etik Penelitian
(D,W) • Staf Diklit 99
Standar HPK 6.1
Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan

persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik
penelitian dan menyediakan sumber daya yang layak
agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
1. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme 10 TL
rumah sakit bersama komite penelitian yang memastikan ketaatan 5 TS
memahami dan menyusun terhadap peraturan perundang- 0 TT
mekanisme untuk memastikan undangan dan syarat profesi dalam
ketaatan terhadap semua penelitian
dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah sakit dan D Bukti tentang tersedianya anggaran 10 TL
komite memiliki proses yang adekuat untuk program 5 TS
penyusunan anggaran untuk penelitian 0 TT
menyediakan sumber daya yang
adekuat agar program penelitian W • Direktur
berjalan efektif. (D,W) • Komite Etik Penelitian
• Kepala Diklit
101
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti jaminan asuransi yang 10 TL

menyediakan atau adekuat bagi pasien bila 5 TS
memastikan terdapat terjadi KTD 0 TT
jaminan asuransi yang
adekuat untuk W • Direktur
menanggung pasien yang • Komite Etik Penelitian
berpartisipasi dalam uji • Kepala Diklit
klinis yang mengalami • Staf peneliti
kejadian yang tidak • Pasien/keluarga
diharapkan (adverse
event).(D,W)
102
Standar HPK 6.2
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian klinis dan uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.
Rumah sakit yang melakukan penelitian klinis dan / uji klinis (clinical trial)
yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas
tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta
untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan
dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi:
a) manfaat yang diharapkan;
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko;
c) alternatif yang dapat menolong mereka;
d) prosedur yang harus diikuti.
e) asuransi
• Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat
menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan
diri sewaktu-waktu dan penolakan atau pengunduran
diri tersebut tidak akan menutup akses mereka
terhadap pelayanan rumah sakit. Pasien juga
diinformasikan bahwa data dan identitas akan
dirahasiakan.
• Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memberikan
informasi tentang hal ini kepada pasien dan
keluargannya.
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses 10 TL
mengarahkan informasi dan pemberian informasi dan - -
proses pengambilan keputusan pengambilan keputusan untuk 0 TT
untuk penelitian / uji klinis penelitian klinis
(clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat
diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana
cara mendapatkan akses ke
penelitian / uji klinis (clinical
trial) yang relevan dengan
kebutuhan pengobatan atau
perawatan/intevensi mereka
(R) 106
1. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
berpartisipasi diberikan informasi tentang manfaat yang 5 TS
penjelasan tentang manfaat diharapkan dari penelitian 0 TT
yang diharapkan. (D,W)
W • Peneliti
• Pasien/keluarga
berpartisipasi diberikan informasi tentang potensi 5 TS
penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 0 TT
ketidak nyamanan dan risiko.
(D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
107

berpartisipasi diberi informasi tentang altenatif 5 TS
penjelasan tentang altenatif yang dapat menolong mereka 0 TT
yang dapat menolong
mereka. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
berpartisipasi, kepadanya informasi tentang prosedur 5 TS
diberikan penjelasan tentang yang harus diikuti 0 TT
prosedur yang harus diikuti.
• Pasien/keluarga
108
6. Pasien diyakinkan bahwa D Bukti pelaksanaan 10 TL

penolakan untuk pemberian informasi 5 TS
berpartisipasi atau tentang 0 TT
pengunduran diri dari penolakan/pengunduran diri
partisipasi tidak tidak mempengaruhi akses
mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah
mereka terhadap pelayanan sakit
rumah sakit. (D,W)
W • Peneliti
• Pasien/keluarga
109
Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien yang ikut berpartisipasi dalam penelitian/
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian/uji klinis (clinical trial) yang melibatkan
manusia sebagai subjek penelitian memahami bahwa tanggung jawab utama
adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya
mengenai proses yang baku untuk
1) menelaah protokol penelitian;
2) menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta;
3) mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian;
4) mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu;
5) informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk
membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian.
6) Asuransi atau kompensasi dari penelitian
1. Pasien dan keluarganya D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL

diberikan penjelasan tentang informasi tentang protokol 5 TS
prosedur rumah Sakit untuk penelitian 0 TT
menelaah protokol
penelitian. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
diberikan penjelasan tentang informasi tentang manfaat 5 TS
prosedur rumah sakit untuk dan risiko penelitian 0 TT
menimbang manfaat dan
risiko bagi peserta. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
112
diberikan penjelasan tentang informasi tentang pemberian 5 TS
prosedur rumah sakit untuk persetujuan penelitian 0 TT
mendapatkan persetujuan.
• Pasien/keluarga
diberikan penjelasan tentang informasi tentang proses 5 TS
prosedur rumah sakit untuk pengunduran diri dari 0 TT
mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam penelitian
keikutsertaan. (D,W)
W • Peneliti
• Pasien/keluarga
113
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian

diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam
penelitian / uji klinis (clinical trial).
Pasien atau keluarganya harus memberikan
persetujuan khusus (informed consent) penelitian bila
memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian/uji
klinis (clinical trial). Informasi yang diberikan pada saat
mengambil keputusan untuk ikut berpartisipasi
mendasari persetujuan atau penolakan keterlibatan
dalam penelitian (lihat juga HPK 5.1 dalam maksud
dan tujuan). Petugas yang memberikan penjelasan
dan mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam
medis pasien.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang informed 10 TL

persetujuan yang consent penelitian - -
didokumentasikan dalam 0 TT
rekam medis pasien disertai
tanda tangan persetujuan. (R)
2. Persetujuan khusus D Bukti (informed consent) 10 TL
(informed consent) penelitian penelitian 5 TS
diperoleh saat pasien 0 TT
memutuskan ikut serta dalam W • Peneliti
penelitian / uji klinis (clinical • Pasien/keluarga
trial). (D,W)
116
3. Keputusan persetujuan D Bukti informed consent 10 TL

khusus (informed consent) penelitian 5 TS
penelitian didokumentasikan 0 TT
sesuai peraturan perundang- W • Peneliti
undangan. (D,W) • Pasien/keluarga
4. Identitas petugas yang D Bukti dalam rekam medis 10 TL
memberikan penjelasan tentang nama staf yang 5 TS
untuk mendapatkan memberi penjelasan informed 0 TT
persetujuan dicatat dalam consent penelitian
rekam medis pasien. (D,W)
W • Peneliti
• Pasien/keluarga
117
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik

penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian dirumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.
Bila rumah sakit melakukan penelitian/uji klinis (clinical trial)
yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya, perlu
ditetapkan sebuah komite yang melakukan pengawasan atas
seluruh kegiatan tersebut. Rumah sakit membuat
pernyataan tentang maksud pengawasan kegiatan tersebut.
Pengawasan atas kegiatan tersebut termasuk penelaahan
prosedur seluruh protokol penelitian, prosedur untuk
menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi subjek,
serta prosedur yang terkait dengan kerahasiaan dan
keamanan atas informasi penelitian dan pengawasan
terhadap pelaksanaan penelitian.
1. Ada komite atau R Regulasi tentang komite 10 TL

mekanisme lain yang untuk mengawasi seluruh - -
ditetapkan oleh rumah sakit kegiatan penelitian di rumah 0 TT
yang melibatkan perwakilan sakit
masyarakat untuk
mengawasi seluruh
kegiatan penelitian di
rumah sakit, termasuk
suatu pernyataan yang jelas
mengenai maksud dari
pengawasan kegiatan. (R)
120
2. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan 10 TL
mencakup penelaahan prosedur. (D,W) penelaahan prosedur penelitian: 5 TS
1) Bukti pelaksanaan pengawasan 0 TT
penelitian secara menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan
prosedur
W • Komite etik penelitian

• DPJP/PPJA/PPA
• Pengawas Lapangan
3. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan 10 TL
mencakup prosedur untuk menimbang manfaat yang relative bagi subjek pada 5 TS
risiko dan manfaat yang relatif bagi perencanaan dan pelaksanaan penelitian 0 TT
subyek. (D,W)
• DPJP/PPJA/PPA
121
4. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan 10 TL
mencakup prosedur menjaga menjaga kerahasiaan dan keamanan 5 TS
kerahasiaan dan keamanan informasi informasi penelitian 0 TT
penelitian. (D,W)
• DPJP/PPJA/PPA
5. Kegiatan meliputi pengawasan D Bukti pelaksanaan supervisi 10 TL

saat pelaksanaan penelitian (D,W) pelaksanaan penelitian: 5 TS
1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan supervisi

• DPJP/PPJA/PPA
• Pengawas Lapangan 122
DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau
jaringan tidak dilakukan namun saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ
atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan
keluarga tentang bagaimana memilih untuk
mendonorkan organ dan jaringan lainnya
• Kelangkaan organ tubuh yang tersedia untuk transplantasi mendorong banyak
negara menetapkan sistem dan prosedur untuk meningkatkan persediaan.
Persetujuan secara tegas diperlukan untuk donasi organ. Rumah sakit
bertanggung jawab untuk menentukan proses mendapatkan dan mencatat
persetujuan donasi sel, jaringan, organ terkait standar etika internasional dan cara
pengelolaan penyediaan organ.
• Rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan tersedia pengawasan untuk

mencegah pasien merasa dipaksa memberikan donasi.
• Rumah sakit mendukung pilihan pasien serta keluarga melakukan donasi organ
dan jaringan lain untuk riset dan atau transplantasi. Informasi diberikan kepada
pasien serta keluarga tentang proses donasi dan ketentuan pengadaan organ yang
dikelola untuk memenuhi kebutuhan masyarakat, daerah, atau negara.
• Kelangkaan organ untuk transplantasi menghasilkan praktik-praktik penyediaan dan
transplantasi organ yang dipertanyakan. Praktik membujuk orang-orang atau kelompok
rentan (seperti buta huruf, miskin, imigran gelap, narapidana, serta pelarian politik atau
ekonomi) untuk menjadi donor hidup, organ trafficking (pembelian dan penjualan organ
di perdagangan gelap), pengambilan organ tanpa persetujuan (consent) dari orang mati
atau orang yang dieksekusi mati adalah bertentangan dengan upaya menjamin
keamanan donor dan resipien organ.
• Pengawasan terhadap proses pengadaan organ atau jaringan termasuk menentukan

proses donasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, menghormati
agama dan budaya masyarakat, memastikan ada praktik etika, dan persetujuan (consent).
Staf rumah sakit dilatih tentang proses memperoleh donasi untuk membantu pasien dan
keluarga membuat pilihan. Staf juga dilatih mengenai kekhawatiran dan isu etik terkait
donasi organ. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan perkumpulan
perkumpulan yang bertanggungjawab sepenuhnya atau sebagian mengenai penyediaan,
banking, pengangkutan, atau proses tranplantasi.
R Regulasi tentang donasi dan 10 TL
1. Ada regulasi yang mendukung
transplantasi organ atau jaringan - -
pasien dan keluarga untuk lain sesuai peraturan perundang- 0 TT
undangan, agama serta nilai
memberikan donasi organ atau budaya setempat yang meliputi:
1) proses mendorong keluarga
jaringan lain sesuai peraturan untuk mendonasikan
organ/jaringan lain
perundang-undangan. (R)
2) pengawasan donasi dan
transplantasi organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan
persetujuan
4) isu etik 126
2. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
kepada pasien dan keluarga informasi tentang proses donasi 5 TS
tentang proses donasi sesuai 0 TT
regulasi. (D,W) W • DPJP/staf klinis lainnya
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
kepada pasien dan keluarga informasi tentang organisasi 5 TS
tentang organisasi penyediaan penyediaan organ 0 TT
organ sesuai regulasi. (D,W)
W • DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
127
4. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan 10 TL

terselenggaranya pelaksanaan donasi organ 5 TS
pengawasan yang cukup tanpa pemaksaan: 0 TT
untuk mencegah pasien 1)Bukti form ceklis
merasa dipaksa untuk 2)Bukti pelaksanaan
donasi sesuai regulasi. pengawasan
(D,W)
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
128
Standar HPK 8.1
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan

prosedur untuk melakukan pengawasan
terhadap proses kemungkinan terjadinya
jual beli organ dan jaringan.
1. Ada regulasi yang R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
menetapkan proses donasi - -
organ dan jaringan dan 0 TT
memastikan bahwa proses
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, agama
dan nilai nilai budaya setempat
(R)
2. Rumah sakit menetapkan D Bukti tentang penetapan proses 10 TL
proses untuk mendapatkan untuk mendapatkan 5 TS
persetujuan sesuai regulasi. persetujuan. 0 TT
(D,W)
3. Staf dilatih tentang isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
masalah terkini terkait donasi tentang etik, isu dan masalah 5 TS
organ dan tersedianya terkini terkait donasi organ 0 TT
tranplantasi (D,W) dan tersedianya tranplantasi
W • Kepala Diklat
• Staf klinis
4. Rumah sakit bekerja sama D MOU dengan institusi penyedia 10 TL
dengan rumah sakit lain dan donasi (misalnya : Bank mata) 5 TS
perkumpulan di masyarakat 0 TT
untuk menghargai dan W • Direktur
melaksanakan pilihannya • Kepala bidang/divisi
melakukan donasi (D,W) • Kepala unit pelayanan
131
Standar HPK 8.2
Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan, transplantasi
organ dan jaringan.
• Kebijakan tersebut konsisten dengan peraturan perundang-undangan dan
menghormati agama, keyakinan, dan nilai-nilai budaya yang dianut masyarakat.
Staf rumah sakit dilatih dalam pelaksanaan regulasi untuk mendukung pilihan
pasien serta keluarganya. Staf rumah sakit juga dilatih dalam persoalan dan isu
kontemporer yang berkaitan dengan donasi organ serta ketersediaan transplantasi
seperti informasi tentang kurang tersedianya organ dan jaringan, jual beli organ
manusia di pasar gelap, pengambilan jaringan tubuh tanpa persetujuan dari
narapidana yang dihukum mati, atau dari pasien yang meninggal. Rumah sakit
bertanggung jawab untuk memastikan bahwa persetujuan yang sah diterima dari
donor hidup dan ada pengendalian yang memadai dalam mencegah pasien
merasa tertekan untuk menjadi donor.
• Rumah sakit bekerjasama dengan rumah sakit lain dan badan-badan dalam
masyarakat yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dan proses
mendapatkan organ, bank organ, serta transportasi atau proses transplantasi.
1. Ada regulasi yang menjadi R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL

acuan untuk pengawasan - -
proses dalam mendapatkan 0 TT
dan mendonasi organ atau
jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2. Staf dilatih untuk regulasi D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
tersebut. (D,W) staf tentang regulasi donasi 5 TS
dan transplantasi organ 0 TT
W • Kepala Diklat
• Staf terkait
134
3. Staf dilatih mengenai isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf 10 TL
persoalan tentang donasi organ mengenai etik, isu dan persoalan 5 TS
dan ketersediaan transplan. tentang donasi dan transplantasi 0 TT
(D,W) organ/jaringan
W • Kepala Diklat
• Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat D Bukti pelaksanaan mendapat 10 TL
persetujuan dari donor hidup. persetujuan dari donor hidup 5 TS
(D,W) 0 TT
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
135
TERIMA KASIH
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
(KKS)
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan

kebutuhan staf rumah sakit.
MAKSUD DAN TUJUAN KKS 1
Pimpinan unit layanan

menetapkan persyaratan
pendidikan, kompetensi,
kewenangan, keterampilan,
pengetahuan, dan pengalaman
staf untuk memenuhi
kebutuhan memberikan asuhan
kepada pasien.
Menghitung jumlah staf yang dibutuhkan digunakan
faktor sebagai berikut:
a) misi rumah sakit;
b) keragaman pasien yang harus dilayani,
kompleksitas, dan intensitas kebutuhan
pasien;
c) layanan diagnostik dan klinis yang disediakan
rumah sakit;
d) volume pasien rawat inap dan rawat jalan;
e) teknologi medis yang digunakan untuk
pasien.
Maksud dan Tujuan KKS 1
Rumah sakit memenuhi ketentuan

tentang syarat tingkat pendidikan,
kompetensi, kewenangan,
keterampilan, pengetahuan dan
pengalaman untuk setiap anggota
staf, serta ketentuan yang mengatur
jumlah staf yang dibutuhkan di
setiap unit layanan (lihat juga PMKP
1; TKRS.8).
KEJELASAN HUBUNGAN
PERENCANAAN STAF
RS RENCANA STRATEJIK RS
RS RBA/RKA
PERENCANAAN KETENAGAAN TAHUNAN
RS
POLA KETENAGAAN TAHUNAN RS
KEBUTUHAN KETENAGAAN UNIT
UNIT
POLA KETENEGAAN UNIT
KARS.Sutoto 6
KEJELASAN HUBUNGAN
KARS.Sutoto 7
Regulasi & Regulasi &
Regulasi & Regulasi &
pelaksanaan pelaksanaan
pelaksanaan pelaksanaan
Perencanaan Remunerasi/
Recruitment diklat
SDM kompensasi
(KKS 4-5) staf (KKS 7-8)
(KKS 1-3)
Melibatkan Kepala bidang

dan divisi
KEBUTUHAN KETENAGAAN UNIT REKAM MEDIK
TERSEDIA KURANG
KARS.Sutoto Rekam medis 9

KRITERIA TENAGA I.C.U.
KEPMENKES 1778 THN 2010 TTG PEDOMAN ICU RS
PRIMER SEKUNDER TERTIER

KEPALA Sp An / Dr Terlatih Sp K.I.C Dr Sp K,I,C
I.C.U
TIM MEDIS Dr Sp (konsultan) Dr Sp (pelayanan bila Dr Sp (pelayanan bila
Dr Jaga 24 jam BHD, diperlukan) diperlukan)
BHL Dr Jaga 24 jam Dr Jaga 24 jam
ALS,ACLS, FCCS ALS,ACLS, FCCS
PERAWAT BHD dan BHL 50 % sertifikat I.C.U 75 % sertifikat I.C.U
KARS.Sutoto 11
OVERVIEW KKS 1,2
UNIT KA BID SDM DIREKTUR
KERJA/PELAYANAN
POLA KETENAGAAN UNIT
PERENCANAAN STAF UNIT
PERENCANAAAN
STAF RS
POLA KETENAGAAN
PERENCANAAN STAF UNIT
RS RENSTRA
PANDUAN RBA/RKA
PENEMPATAN DAN
PENEMPATAN
KEMBALI
PERENCANAA STAF UNIT
KARS.Sutoto 12
Elemen penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit kebutuhan SDM sesuai dengan: - -
yang berdasarkan perencanaan 1) Rencana strategis 0 TT
strategis dan perencanaan 2) RBA/RKA
tahunan sesuai kebutuhan
rumah sakit (lihat juga TKRS
3.3). (R)
2. Ada kejelasan hubungan D Bukti tentang hubungan antara 10 TL
antara perencanaan strategis, perencanaan SDM dengan - -
perencanaan tahunan dan rencana strategis dan RBA/RKA 0 TT
perencanaan kebutuhan staf.
(D,W) W  Pimpinan rumah sakit
 Kepala SDM
13
3. Ada bukti perencanaan D Bukti rapat tentang 10 TL

kebutuhan staf berdasarkan perencanaan kebutuhan 5 TS
kebutuhan dari masing- SDM unit kerja, dapat 0 TT
masing unit kerja khususnya disertai dengan usulan
unit kerja pelayanan penempatan kembali
termasuk dengan cara
penempatan kembali. (D,W) W  Direktur
 Kepala SDM
 Kepala Unit kerja
 Kepala Divisi/Bidang
14
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah
sakit dengan menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi
yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan,
dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.2, KKS 2.3 dan KKS 2.4
• Perencanaan kebutuhan yang tepat dengan jumlah yang
mencukupi adalah hal yang sangat penting bagi asuhan
pasien termasuk keterlibatan rumah sakit dalam semua
kegiatan pendidikan dan riset. Penempatan (placement) atau
penempatan kembali (replacement) harus memperhatikan
faktor kompetensi. Sebagai contoh, seorang perawat yang
memiliki kompetensi hemodialisis tidak dirotasi ke rawat
jalan lain, demikian juga terkait pemberlakuan jenjang karir
maka tidak lagi memberlakukan sistem rotasi yang tidak
sesuai dengan kompetensinya.
Pimpinan unit layanan membuat rencana pola ketenagaan dengan
menggunakan proses yang sudah diakui untuk menentukan jenjang
kepegawaian. Perencanaan kepegawaian meliputi hal-hal sebagai berikut:
1) penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena
alasan kompetensi, kebutuhan pasien, atau kekurangan staf;
2) mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena
alasan nilai-nilai, kepercayaan, dan agama;
3) memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.
Rencana dan pelaksanaan strategi dimonitor secara berkelanjutan dan
diperbaharui jika dibutuhkan. Dilakukan proses koordinasi oleh pimpinan unit
layanan untuk update perencanaan staf ini (lihat juga TKRS 7; TKRS 9).
Seseorang yang bekerja di rumah sakit harus mempunyai uraian jabatan
yang meliputi persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang. Dalam hal ini kompetensi dan kewenangan menjadi dasar
dalam menentukan penempatan, uraian jabatan, dan kriteria untuk
evaluasi kinerja staf.
Uraian jabatan juga diperlukan untuk tenaga kesehatan profesional yang:
a) memiliki rangkap jabatan. Contoh, dokter spesialis bedah merangkap
sebagai kepala instalasi kamar operasi maka yang bersangkutan harus
memiliki uraian jabatan yang meliputi persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang, dan sebagai dokter bedah
harus mempunyai surat tanda registrasi (STR), surat izin praktek (SIP),
surat penugasan klinis (SPK), rincian kewenangan klinis (RKK);
b) seseorang dalam program pendidikan dan bekerja di bawah
supervisi maka program pendidikan menentukan apa yang boleh
dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuaidengan tingkat
pendidikannya;
c) bagi mereka yang diizinkan menurut peraturan perundang-
undangan melakukan praktik mandiri harus dilakukan proses
kredensial untuk memberikan wewenang dalam melaksanakan
praktik mandiri sesuai dengan dasar latar belakang pendidikan,
kompetensi, pelatihan, dan pengalaman (lihat juga KKS 10).
Persyaratan standar ini berlaku untuk semua jenis staf yang harus
ada uraian tugasnya (contoh, penugasan penuh waktu, paruh
waktu, dipekerjakan, sukarela, sementara)
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang tentang 10 TL

metoda penetapan pola metoda penetapan pola - -
ketenagaan (lihat juga TKRS 9 ketenagaan di unit pelayanan 0 TT
EP 4, AP 5.2 EP 1 dan AP 6.2
EP 1). (R)
2. Ada bukti penyusunan pola D Bukti rapat tentang 10 TL
ketenagaan dilakukan secara penyusunan pola ketenagaan 5 TS
kolaborasi di masing-masing 0 TT
unit pelayanan yang meliputi W  Direktur
jumlah, jenis, kualifikasi (lihat  Kepala bidang/divisi/ bagian
juga TKRS 9 EP 4). (D,W)  Kepala unit kerja
20
3. Ada pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 1 T

pengaturan penempatan tentang penempatan 0 L
dan penempatan kembali dan penempatan 5 T
staf sesuai panduan (D,W) kembali staf sesuai 0 S
dengan perencanaan. T
T
W  Kepala SDM
 Kepala/staf unit kerja
21
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

pemutakhiran terus menerus perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL

R
evaluasi dan pemutakhiran - -
terus menerus pola 0 TT
ketenagaan (R)
2. Ada bukti evaluasi untuk Bukti rapat evaluasi untuk 10 TL
D
penetapan pola penetapan pola ketenagaan 5 TS
ketenagaan. (D,W) 0 TT
 Kepala SDM
W
 Kepala unit kerja
 Kepala bidang/divisi/
bagian
23
3. Ada revisi dan Bukti rapat tentang revisi 10 TL

pemutakhiran pola
D dan pemutakhiran pola 5 TS
ketenagaan serta ketenagaan serta 0 TT
perencanaan kebutuhan perencanaan kebutuhan staf
staf minimal 1 (satu) tahun minimal 1 tahun sekali
sekali. (D,W)
W  Direktur
 Kepala
bidang/divisi/bagian
 Kepala SDM
24
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit

berdasarkan kebutuhan masing-masing unit
termasuk pengembangannya sesuai peraturan
perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
jumlah staf rumah sakit dengan jumlah staf rumah sakit - -
mempertimbangkan misi 0 TT
rumah sakit, keragaman pasien,
jenis pelayanan dan teknologi
yang digunakan dalam asuhan
pasien. (R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf D Bukti tentang kebutuhan staf 10 TL
dari masing-masing unit kerja masing-masing unit 5 TS
(lihat juga TKRS 9 EP 3). (D,W) 0 TT
W  Kepala / Staf unit kerja
26
3. Perencanaan kebutuhan D Bukti tentang perencanaan 10 TL

staf juga mempertimbangkan kebutuhan staf 5 TS
rencana pengembangan mempertimbangkan rencana 0 TT
pelayanan. (D,W) pengembangan pelayanan
dengan melihat RENSTRA dan
RKA/RBA
W  Direktur
 Kepala bidang/Divisi/Bagian
 Kepala SDM
27
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf
rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian
jabatan yang meliputi persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan pendidikan, R Regulasi tentang uraian jabatan staf 10 TL
keterampilan dan pengetahuan disertai meliputi: - -
penetapan uraian tugas, tanggung jawab 1) Persyaratan jabatan: 0 TT
dan wewenang sesuai peraturan  Pendidikan formal
perundang-undangan (lihat juga TKRS 9).  Kualifikasi berupa
(R) keterampilan dan
pengetahuan yang diperoleh
dari pelatihan
2) Uraian tugas
3) Tanggung jawab
4) Wewenang
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan D Bukti setiap jabatan memuat 10 TL
jabatan yang meliputi pendidikan dan persyaratan jabatan 5 TS
kualifikasi. (D,W) 0 TT
W  Kepala/ Staf SDM
 Kepala bidang/divisi/ bagian
29
3. Setiap staf rumah sakit D Bukti tentang: 10 TL
memiliki uraian jabatan 1) setiap staf memiliki uraian 5 TS
termasuk bila melakukan jabatan (lihat file kepegawaian 0 TT
rangkap jabatan. (D,W) staf)
2) setiap staf yang rangkap
jabatan selain memiliki uraian
jabatan juga memiliki rincian
kewenangan klinis (lihat file
kepegawaian staf)
W Kepala / Staf SDM
30
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

juga dengan mempertimbangkan
penempatan atau penempatan kembali
harus memperhatikan faktor kompetensi.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
pengaturan penempatan penempatan kembali staf - -
kembali dari satu unit layanan dengan mempertimbangkan 0 TT
ke lain unit layanan untuk meliputi :
memenuhi kebutuhan dengan 1) Kompetensi
mempertimbangkan 2) Kebutuhan pasien /
kompetensi, kebutuhan pasien kekurangan
atau kekurangan staf, termasuk 3) Agama, keyakinan dan nilai-
mempertimbangkan nilai-nilai, nilai pribadi
kepercayaan dan agama staf. (R)
32
2. Ada dokumen D Bukti penempatan/penempatan 10 TL
perencanaan kebutuhan kembali staf sesuai dengan kebutuhan 5 TS
staf rumah sakit RS 0 TT
berdasarkan pengaturan
penempatan kembali. W  Kepala / Staf SDM
(D,W)  Kepala / Staf unit kerja
3. Ada dokumen D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pengaturan penempatan penempatan kembali berdasarkan 5 TS
kembali berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan 0 TT
pertimbangan nilai nilai-nilai pribadi.
kepercayaan dan agama.
(D,W) W  Kepala / staf SDM
33
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf
dan prosedur lain.
•Rumah sakit menetapkan proses rekrutmen yang
terpusat, efisien, dan terkoordinasi agar
terlaksana proses yang seragam di seluruh rumah
sakit. Kebutuhan rekrutmen berdasar atas
rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk memberikan layanan klinis
kepada pasien dari pimpinan unit kerja.
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses 10 TL
rekrutmen staf (lihat juga TKRS rekrutmen tersentralisasi dan - -
3.3). (R) efisien oleh RS 0 TT
D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
2. Proses rekrutmen proses rekrutmen staf 5 TS
dilaksanakan sesuai regulasi. tersentralisasi dan efisien oleh 0 TT
(D,W) RS
W Kepala / Staf SDM

3. Proses rekrutmen D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
dilaksanakan seragam (D,W) proses rekrutmen seragam 5 TS
0 TT
W Kepala / staf SDM
36
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.
•Anggota staf klinis yang kompeten direkrut
melalui proses yang seragam dengan proses
rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin
bahwa pendidikan, sertifikasi, kewenangan,
keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman staf
klinis pada awalnya dan seterusnya dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses seleksi 10 TL

menetapkan proses seleksi staf klinis - -
untuk memastikan 0 TT
pendidikan, pengetahuan,
keterampilan dan kompetensi
staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf 10 TL
seragam sesuai regulasi (lihat klinis RS dilaksanakan seragam 5 TS
juga TKRS 3.3). (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf klinis
39
3. Anggota staf klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi 10 TL

dievaluasi pada saat mulai staf klinis baru saat mulai 5 TS
bekerja, sesuai dengan bekerja 0 TT
tanggung jawabnya. (D,W)
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi /
bagian
 Komite Medik
 Kepala SDM
 PPA
 Staf klinis 40
4. Unit kerja menyediakan data D Bukti tentang data untuk evaluasi 10 TL
yang digunakan untuk evaluasi kinerja profesional staf klinis 5 TS
kinerja profesional staf klinis (lihat tersedia di unit layanan. 0 TT
TKRS 11.1). (D,W)
W  Kepala unit pelayanan
 PPA
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti penilaian kinerja staf klinis 10 TL
didokumentasikan secara berkala tahunan 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai 0 TT
regulasi (lihat juga KKS 11).(D,W) W  Kepala SDM
 Komite Medik
 PPA
 Staf klinis lainnya 41
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pendidikan, pengetahuan dan
keterampilan staf non klinis sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan.
• Anggota staf nonklinis yang kompeten direkrut melalui proses yang seragam dengan proses
rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin bahwa pendidikan, kompetensi, kewenangan,
keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman staf nonklinis pada awalnya dan seterusnya
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
• Staf nonklinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara
langsung. Pimpinan unit menjabarkan kualifikasi staf non klinis yang diperlukan dan
memastikan bahwa staf non klinis dapat memenuhi tanggung jawabnya sesuai dengan
penugasannya. Semua staf disupervisi dan dievaluasi berkala untuk menjamin kontinuitas
kompetensi di posisinya.
• Rumah sakit mencari staf yang kompeten dan memenuhi kualifikasi staf non klinis. Staf non
klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara langsung. Staf
secara berkala dilakukan evaluasi kinerja untuk memastikan terpeliharanya kompetensi
pada jabatan.
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses seleksi 10 TL
menetapkan proses seleksi staf non klinis - -
untuk memastikan 0 TT
pengetahuan, keterampilan dan
kompetensi staf non klinis
sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai seleksi staf non klinis RS 5 TS
regulasi. (D,W) dilaksanakan seragam 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf unit pelayanan
44
3. Anggota staf non klinis D Bukti pelaksanaan evaluasi 10 TL

baru dievaluasi pada saat staf non klinis baru saat 5 TS
mulai bekerja, sesuai mulai bekerja 0 TT
dengan tanggung jawabnya.
(D,W) W  Direktur
 Kepala unit
 Kepala SDM
 Staf unit pelayanan baru
45
4. Unit kerja melaksanakan D Bukti tentang data untuk 10 TL
evaluasi kinerja staf non klinis. evaluasi kinerja staf non klinis 5 TS
(D,W) tersedia di unit layanan. 0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf non klinis D Bukti penilaian kinerja staf non 10 TL

dilakukan dan klinis tahunan 5 TS
didokumentasikan secara 0 TT
berkala minimal 1 (satu) tahun W  Kepala SDM
sekali sesuai regulasi (lihat juga  Kepala / Staf unit pelayanan
KKS 11). (D,W)
46
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara

file kepegawaian untuk setiap staf rumah
sakit dan selalu diperbaharui.
• Setiap staf rumah sakit mempunyai dokumen catatan

memuat informasi tentang kualifikasi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi, uraian tugas, proses
rekrutmen, riwayat pekerjaan, hasil evaluasi, dan
penilaian kinerja individual tahunan.
• File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu
diperbaharui sesuai dengan regulasi (lihat juga KKS 9;
KKS 13; dan KKS 15).
FILE KEPEGAWAIAN
KUALIFIKASI,
PENDIDIKAN,
PELATIHAN, ,
KOMPETENSI,
URAIAN TUGAS,
, PROSES REKRUTMEN
RIWAYAT PEKERJAAN,.
HASIL EVALUASI, DAN PENILAIAN KINERJA INDIVIDUAL TAHUNAN.
SELALU UPDATED
KARS.Sutoto 49
1. File kepegawaian memuat D Bukti tentang file 10 TL

kualifikasi, pendidikan, kepegawaian memuat: 5 TS
pelatihan dan kompetensi staf. 1)Kualifikasi 0 TT
(D,W) 2)Pendidikan
3)Pelatihan
4)Kompetensi Staf
W Kepala SDM
50
2. File kepegawaian memuat D Bukti tentang file 10 TL

uraian tugas anggota staf. kepegawaian berisi uraian 5 TS
(D,W) tugas, tanggung jawab dan 0 TT
wewenang
W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat D Bukti tentang File 10 TL
proses rekrutmen staf. (D,W) kepegawaian berisi proses 5 TS
rekruitmen 0 TT
W Kepala SDM
51

riwayat pekerjaan staf (D,W) kepegawaian berisi riwayat 5 TS
pekerjaan 0 TT
W Kepala SDM
hasil evaluasi dan penilaian kepegawaian berisi hasil 5 TS
kinerja staf (D,W) evaluasi dan penilaian kinerja 0 TT
staf RS
W Kepala SDM 52
6. File kepegawaian memuat D File kepegawaian berisi 10 TL

salinan sertifikat pelatihan salinan sertifikat pelatihan 5 TS
didalam maupun diluar RS. staf RS 0 TT
(D,W)
W Kepala SDM
7. File kepegawaian selalu D Bukti tentang File 10 TL

diperbaharui. (D,W) kepegawaian selalu 5 TS
diperbaharui 0 TT
W Kepala SDM 53
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja
tempat staf saat akan bekerja dan tanggung
jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
• Direktur Rumah Sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses
untuk memantau dan melakukan koordinasi menyeluruh terhadap
program yang ada di Rumah Sakit. Tindakan ini memastikan
adanya koordinasi di seluruh seluruh unit pelayanan dalam upaya
pengukuran dan perbaikan. Koordinasi ini dapat tercapai melalui
pemantauan dari unit/departemen mutu atau komite/tim
peningkatan mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi ini
mendukung pendekatan sistem untuk pemantauan kualitas dan
aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi upaya
peningkatan mutu; misalnya terdapat dua departemen yang secara
independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama (lihat
juga KKS.2 dan PPI.10, EP 1).
R Regulasi tentang orientasi umum 10 TL

1. Ada regulasi yang
dan khusus - -
menetapkan orientasi 0 TT
umum dan khusus bagi
staf klinis dan non klinis
baru. (R)
56
2. Ada bukti staf klinis dan nonD Bukti pelaksanaan orientasi staf baru 10 TL
meliputi: 5 TS
klinis baru diberikan orientasi 1) Orientasi umum: 0 TT
umum dan khusus (lihat juga PPI TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu,
11). (D,W) keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
1) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 PPA 57
 Staf baru
3. Staf kontrak, magang, D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf 10 TL

kontrak, magang, internship dan peserta didik 5 TS
internship dan peserta didik meliputi: 0 TT
mendapat pelatihan tentang 1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
orientasi umum dan khusus (Lihat meliputi perumahsakitan, mutu,
juga IPKP 6 EP 1). (D,W) keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
1) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf kontrak, magang dan peserta didik 58
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah
sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan
atau meningkatkan kompetensinya
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat
digunakan adalah:
a) hasil kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan;
b) monitor program manajemen fasilitas;
c) penggunaan teknologi medis baru;
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja;
e) prosedur klinis baru;
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari.
Rumah sakit menentukan staf yang diharuskan menerima pendidikan berkelanjutan

untuk mempertahankan kredibilitasnya. Rumah sakit juga menetapkan keharusan
ada dokumen pelatihan staf yang dimonitor dan didokumentasikan (lihat juga TKRS
3.3 EP 4).
• Untuk mempertahankan kinerja staf, memberikan pendidikan keterampilan baru, dan
memberi pelatihan tentang teknologi serta prosedur medis baru maka rumah sakit
menyediakan fasilitas, pendidik, serta waktu untuk memberi pendidikan dan pelatihan di
dalam dan di luar rumah sakit. Pelatihan ini harus sesuai dengan perkembangan
kebutuhan pasien. Sebagai contoh, anggota staf medis menerima pelatihan pencegahan
dan pengendalian infeksi, pengembangan praktik medis tingkat lanjut, budaya
keselamatan pasien, atau teknologi medis baru. Hasil capaian pelatihan
didokumentasikan dalam file kepegawaian.
• Pimpinan rumah sakit membantu pelatihan di dalam rumah sakit dengan cara
menyediakan ruangan, peralatan, waktu untuk program pendidikan dan pelatihan, serta
biayanya.
• Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat mendukung
pengembangan profesional berkelanjutan. Teknologi informasi yang tersedia dapat
membantu penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan. Pelatihan diatur sedemikian rupa
agar tidak mengganggu pelayanan pasien.
1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan 10 TL
pelatihan berdasarkan sumber pelatihan berdasar data a) - -
data yang meliputi a) sampai sampai dengan f) 0 TT
dengan f) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
dilaksanakan sesuai program. pendidikan dan pelatihan sesuai 5 TS
(D,W) program 0 TT
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 PPA
 Staf terkait 62
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan 10 TL
dan pelatihan profesional dan pelatihan profesional 5 TS
berkelanjutan di dalam dan di luar berkelanjutan 0 TT
rumah sakit yang relevan untuk
meningkatkan kemampuannya. (D,W) W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 PPA
 Staf terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran, 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk semua materi dan fasilitas untuk diklat RS 5 TS
staf dalam berpartisipasi mengikuti 0 TT
pendidikan dan pelatihan yang W  Kepala SDM
diperlukan. (D,W)  Kepala Diklat
63
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien

dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan
dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi
jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1
• Rumah sakit mengadakan pelatihan teknik resusitasi
tingkat dasar untuk seluruh staf dan tingkat lanjut
untuk staf yang telah ditentukan seperti staf kamar
operasi, pelayanan intensif, dan gawat darurat.
Pelatihan tersebut dilakukan ulang setiap dua tahun
bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan.
Diharapkan agar staf yang mengikuti pelatihan dapat
mencapai tingkat kompetensi yang ditentukan (lihat
juga PAP 3.2).
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang: 10 TL
menetapkan tentang pelatihan 1) pelatihan bantuan hidup dasar - -
teknik resusitasi jantung paru 2) pelatihan bantuan hidup 0 TT
tingkat dasar pada seluruh staf lanjut
dan tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit.
(R)
2. Staf yang menjadi tim kode D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
biru diberi latihan bantuan tentang bantuan hidup lanjut 5 TS
hidup lanjut (lihat juga PAP 3.2; 0 TT
MKE 4 EP 2). (D,W) W  Tim kode biru
 Kepala Diklat
66
3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan 10 TL
pelatihan dan dapat hidup dasar dan bantuan hidup 5 TS
memperagakan. (D,W,S) lanjut 0 TT
W Kepala/Staf unit kerja diklat/Tim

Kode Biru
S Peragaan resusitasi jantung paru

4. Pelatihan untuk setiap staf D Bukti pelaksanaan refreshing 10 TL
diulang sesuai program atau bantuan hidup dasar setiap dua 5 TS
minimal dua tahun sekali. (D,W) tahun 0 TT
W  Kepala / Staf SDM

 PPA 67
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan

pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf.
• Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi karena pekerjaannya yang
langsung dan tidak langsung kepada pasien. Pelayanan kesehatan dan
keselamatan staf merupakan hal penting bagi rumah sakit untuk menjaga
kesehatan fisik, kesehatan mental, kepuasan, produktivitas, dan keselamatan staf
dalam bekerja. Karena hubungan staf dengan pasien dan kontak dengan bahan
infeksius maka banyak petugas kesehatan berisiko terpapar penularan infeksi.
Identifikasi sumber infeksi berdasar atas epidemilogi sangat penting untuk
menemukan staf yang berisiko terpapar infeksi. Pelaksanaan program pencegahan
serta skrining seperti imunisasi, vaksinasi, dan profilaksis dapat menurunkan
secara signifikan insiden infeksi penyakit menular. (lihat juga PPI.5)
• Staf rumah sakit juga dapat mengalami kekerasan di tempat kerja. Anggapan
bahwa kekerasan tidak terjadi di rumah sakit tidak sepenuhnya benar mengingat
jumlah tindak kekerasan di rumah sakit semakin meningkat. Untuk itu rumah sakit
diminta menyusun program pencegahan kekerasan (lihat juga TKRS 13).
• Kesehatan dan keselamatan staf harus menjadi bagian dari program mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit. Cara rumah sakit melakukan orientasi dan
pelatihan staf, penyediaan lingkungan kerja yang aman, pemeliharaan
peralatan dan teknologi medis, pencegahan atau pengendalian infeksi terkait
perawatan kesehatan (health care-associated infections), serta beberapa faktor
lainnya menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (lihat juga PPI 5 EP 2)
Program kesehatan dan keselamatan staf dapat berada di dalam rumah sakit
atau diintegrasikan ke dalam program eksternal. Dalam pelaksanaan program
kesehatan dan keselamatan maka staf harus memahami
• cara pelaporan dan mendapatkan pengobatan, menerima konseling, dan
menangani cedera yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik,
terpapar penyakit menular, atau mendapat kekerasan di tempat kerja;
• identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit;
• masalah kesehatan dan keselamatan lainnya.
• Program tersebut dapat juga mencakup skrining
kesehatan awal saat penerimaan pegawai, imunisasi
pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan berkala
serta tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang
umum dijumpai seperti cedera punggung atau
cedera lain yang lebih darurat.
• Penyusunan program mempertimbangkan masukan

dari staf serta penggunaan sumber daya klinis yang
ada di rumah sakit dan di komunitas.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang: 10 TL
kesehatan dan keselamatan staf 1) kesehatan dan keselamatan 5 TS
dan penanganan kekerasan di staf 0 TT
tempat kerja. (R) 2) penanganan kekerasan di
tempat kerja
2. Berdasarkan epidemologi D Bukti tentang pemeriksaan 10 TL
penyakit-penyakit infeksi, kesehatan staf dan bukti 5 TS
rumah sakit mengidentifikasi vaksinasi. 0 TT
risiko staf yang terpapar atau
tertular dan melaksanakan W  Kepala / Staf Bagian SDM
pemeriksaan kesehatan dan  Staf rumah sakit
vaksinasi (lihat juga PPI 5).
(D,W)
72
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang tindak 10 TL
evaluasi, memberikan konseling dan lanjut terhadap staf yang terpapar 5 TS
tindak lanjut kepada staf yang penyakit infeksi. 0 TT
terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program W  Komite / Tim PPI
pencegahan dan pengendalian infeksi  Staf yang terpapar
(lihat juga PPI 5). (D,W)  Kepala unit pelayanan
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang 10 TL
yang berpotensi terjadinya kekerasan berpotensi terjadinya kekerasan di 5 TS
di tempat kerja dan melaksanakan tempat kerja 0 TT
upaya-upaya terukur untuk 2) Bukti tentang upaya untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) mengurangi risiko tersebut
O Lihat pelaksanaan area berisiko terjadi

kekerasan diatas
73
W Staf unit pelayanan
5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tindak lanjut staf yang 10 TL
evaluasi, memberikan konseling cedera akibat kekerasan 5 TS
dan melaksanakan tindak lanjut ditempat kerja 0 TT
terhadap staf yang cedera
akibat kekerasan di tempat W Kepala / Staf Bagian SDM
kerja. (D,W)
6. Kejadian staf terpapar infeksi D Bukti tentang catatan staf yang 10 TL
dan mengalami kekerasan terpapar infeksi atau mengalami 5 TS
dicatat dan didokumentasikan. kekerasan 0 TT
(D,W)
W  Kepala / Staf Bagian SDM
 Tim K3RS
 IPCN
74
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan

pengumpulan dokumen kredensial dari
anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara
mandiri.
• Istilah yang digunakan di standar dijelaskan sebagai
berikut:
• Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit
terhadap seorang staf medis untuk menentukan apakah
yang bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan
kewenangan klinis untuk menjalankan asuhan/tindakan
medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit tersebut
untuk periode tertentu.
• Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk
menunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan seperti ijazah dari fakultas
kedokteran, surat tanda registrasi, izin praktik, fellowship, atau bukti pendidikan
dan pelatihan yang telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran.
Dokumen dokumen ini harus diverifikasi dari sumber primer yang mengeluarkan
dokumen. Dokumen kredensial dapat juga diperoleh dari rumah sakit,
perorangan, badan hukum yang terkait dengan riwayat profesional, atau riwayat
kompetensi dari pelamar seperti surat rekomendasi, semua riwayat pekerjaan
sebagai staf medis di tempat kerja yang lalu ,catatan asuhan klinis yang lalu,
riwayat kesehatan, dan foto. Dokumen ini akan diminta rumah sakit sebagai
bagian dari proses kredensial dan ijazah serta STR harus diverifikasi ke sumber
primernya. Syarat untuk verifikasi kredensial disesuaikan dengan posisi pelamar.
Sebagai contoh, pelamar untuk kedudukan kepala departemen/unit layanan di
rumah sakit dapat diminta verifikasi terkait jabatan dan pengalaman administrasi
di masa lalu. Juga untuk posisi staf medis di rumah sakit dapat diminta verifikasi
riwayat pengalaman kerja beberapa tahun yang lalu.
• Staf medis adalah semua dokter dan dokter gigi yang memberikan layanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain
kepada pasien, atau yang memberikan layanan interpretatif terkait pasien
seperti patologi, radiologi, laboratorium, serta memiliki surat tanda
registrasi dan surat izin praktik.
• Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan

kredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Proses dapat
dilakukan ke- fakultas/rumah sakit/perhimpunan di dalam maupun di luar
negeri melalui email/surat konvensional/pertanyaan on line/atau melalui
telepon. Verifikasi dengan email maka alamat email harus sesuai dengan
alamat email yang ada pada website resmi
universitas/rumahsakit/perhimpunan profesi tersebut dan bila melalui surat
konvensional harus dengan pos tercatat.
Kredensial adalah sebuah proses memeriksa dokumendari pelamar, wawancara, dan
ketentuan lain sesuai dengan kebutuhan rumah sakit untuk memutuskan apakah seorang
memenuhi syarat diberi rekomendasi kewenangan klinis untuk memberikan asuhan pasien
yang dibutuhkan pasien. Untuk pelamar baru, informasi yang diperiksa terutama berasal
dari sumber luar.
Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3 tahun. Dokumen

kredensial dan rekredensial meliputi
a. STR, izin praktik yang masih berlaku;
b. file pelanggaran etik atau disiplin termasuk infomasi dari sumber luar seperti dari
Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Displin
Kedokteran Indonesia (MKDKI);
c. rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan kepada pasien
tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan;
d. bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu,
atau proses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja maka
kepada yang bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang;
e. jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait
pelatihan spesialisasi canggih atau subspesialisasi maka dokumen
kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan
sertifikat tersebut. Keanggotaan staf medis mungkin tidak dapat
diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai teknologi medis khusus
untuk mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh,
seorang nefrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis di
rumah sakit bila rumah sakit tidak memiliki pelayanan ini maka
kewenangan klinis untuk melakukan haemodialisis tidak dapat
diberikan.
1. Proses penerimaan, R Regulasi tentang proses 10 TL

kredensial, penilaian kinerja penerimaan, kredensial, - -
dan rekredensial staf medis penilaian kinerja dan 0 TT
diatur dalam peraturan rekredensial staf medis
internal staf medis (medical dalam medical staf bylaws
staf bylaws). (R)
2. Setiap dokter yang D Bukti tentang kontrak klinik 10 TL
memberikan pelayanan di dokter dengan RS 5 TS
rumah sakit, wajib 0 TT
menandatangani perjanjian W  Staf Klinis
sesuai regulasi rumah sakit  Staf SDM
(lihat juga TKRS 6 EP 4).
(D,W) 81
KONTRAK KLINIK
UURS Psl 13 angka 3:
Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja
sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
Rumah Sakit, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.
Berisi: Janji untuk mematuhi standar pelayanan RS, SPO,

Standar dan etika profesi. (PPK,CLINICAL PATHWAY,
STANDING ORDER, PROTOCOL) Menghormati Hak pasien
dan mengutamakan keselamatan pasien
3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pemberian kewenangan klinis oleh kredensial 5 TS
rumah sakit untuk pelayanan 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan tata W  Komite Medis
laksana yang diberikan oleh dokter  Staf Klinis
praktik mandiri dari luar rumah sakit,
seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi
untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa (lihat
juga TKRS 6.2 EP 2). (D,W)
83
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi

terkini terhadap pendidikan, registrasi,
izin, pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti pelaksanaan tentang verifikasi 10 TL
verifikasi dari sumber primer dari sumber primer 5 TS
terhadap kredensial terkait 0 TT
pendidikan, izin/sertifikat dan W  Kepala SDM
kredensial lain sesuai dengan  Komite Medis
peraturan perundang-undangan atau  Staf medis
yang dikeluarkan oleh instansi
pendidikan atau organisasi profesi
yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
kredensial tambahan dari sumber tambahan 5 TS
yang mengeluarkan kredensial bila 0 TT
staf medis meminta kewenangan W  Komite Medis
klinis canggih atau subspesialisasi.  Staf Medis
(D,W)  Kepala SDM
85
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam

dan transparan untuk menentukan
penerimaaan staf medis.
1. Pengangkatan staf medis D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

dibuat berdasarkan kebijakan rekrutmen staf medis sesuai 5 TS
rumah sakit dan konsisten kebutuhan RS 0 TT
dengan populasi pasien rumah
sakit, misi, dan pelayanan yang W  Direktur
diberikan untuk memenuhi  Komite medis
kebutuhan pasien. (D,W)  Kepala SDM
87
2. Pengangkatan tidak D Bukti pelaksanaan pengangkatan 10 TL
dilakukan sampai setidaknya setelah proses verifikasi selesai 5 TS
izin/surat tanda registrasi sudah 0 TT
diverifikasi dari sumber primer, W  Komite medis
dan anggota staf medis  Staf medis
kemudian melakukan  Kepala SDM
pelayanan perawatan pasien di
bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber
primer. (D,W)
88
3. Untuk staf medis yang D Bukti supervisi pada staf 10 TL

belum mendapatkan medis yang belum 5 TS
kewenangan mandiri, mendapatkan kewenangan 0 TT
dilakukan metode supervisi, mandiri ada
frekuensi supervisi dan 1)Bukti form check list
supervisor yang ditunjuk 2)Bukti pelaksanaan supervisi
didokumentasikan di arsip
kredensial individu tersebut. W  Komite Medis
(D,W)  Staf medis
 Kepala / Staf SDM
 Peserta pendidikan klinis
89
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk
menerima, menangani, memberikan layanan
kliniks kepada pasien sesuai kualifikasinya.
•Penentuan kompetensi seorang anggota staf
medis terkait keputusan tentang layanan klinis
yang diizinkan sering disebut dengan istilah
pemberian kewenangan klinis dan penentuan ini
merupakan keputusan yang sangat kritis bagi
rumah sakit untuk melindungi keselamatan
pasien dan juga mengembangkan mutu.
Pertimbangan pemberian kewenangan klinis pada penugasan (appointment)
pertama adalah sebagai berikut:
1) keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang
staf medis didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang
diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari
program pendidikan spesialis, surat rekomendasi dari penempatan
sebagai staf medis yang lalu, atau dari organisasi profesi, kolega dekat, dan
setiap data informasi yang mungkin diberikan kepada rumah sakit. Secara
umum, sumber informasi ini terpisah dari yang diberikan oleh institusi
pendidikan seperti program dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumber
kecuali ditentukan lain oleh regulasi rumah sakit, paling sedikit area
kompetensi sudah dapat dianggap benar. Evaluasi praktik profesionalnya
akan menjadi bahan validasi tentang kebenaran anggapan kompetensi ini
(lihat juga KKS 11).
2) program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara
umum tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi dan
Konsil kedokteran Indonesia mengeluarkan standar kompetensi atau
kewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara
detail jenis/tindak medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses
pemberian kewenangan klinis;
3) di idalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan ini
seragam;
4) verifikasi peran administrasi ini;
5) seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki
kewenangan klinis berbeda yang disebabkan oleh perbedaan pendidikan
dan pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta kemampuan motoriknya;
6) keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada
pimpinan rumah sakit dalam sebuah area spesialisasi terkait dengan
proses lain, di antaranya:
7) Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan
oleh rumah sakit yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang
ditangani per tahun, rerata lama dirawat, serta angka kematiannya. Angka
ILO dan kepatuhan terhadap PPK meliputi penggunaan obat, penunjang
diagnostik, darah, produk darah, dan lainnya;
8) hasil evaluasi praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus
(FPPE);
9) hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium,
perhimpunan profesi, dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan
sertifikat;
10)untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan risiko tinggi seperti
prosedur cathlab, penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian
obat kemoterapi, obat radioaktif, obat anestesi, dan lainnya.
Prosedur dengan risiko tinggi tersebut maka staf medis dapat
diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi,
obat-obat, atau layanan yang lain ditentukan di kelompok spesialisasi
dan dirinci kewenangannya secara jelas. Beberapa prosedur mungkin
digolongkan berisiko tinggi disebabkan oleh peralatan yang
digunakan seperti dalam kasus penggunaan robot atau penggunaan
tindakan dari jarak jauh melalui komputer. Juga pemasangan implan
yang memerlukan kaliberasi, presisi, dan monitor jelas membutuhkan
kewenangan klinis secara spesifik (periksa juga PAB 7.4);
11)kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak
mempunyai peralatan khusus atau staf khusus untuk mendukung
pelaksanaan kewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang
nefrolog kompeten melakukan dialisis atau kardiolog kompeten
memasang sten tidak dapat diberi kewenangan klinis jika rumah
sakit tidak memiliki peralatannya.
12)Catatan: jika anggota staf medis juga mempunyai tanggung
jawab administrasi seperti ketua kelompok staf medis (KSM),
administrator rumah sakit, atau posisi lain maka tanggung jawab
peran ini diuraikan di uraian tugas atau job description (lihat juga
KKS 1.1). Rumah sakit menetapkan sumber primer untuk
memverifikasi peran administrasi ini.
Proses pemberian rincian kewenangan klinis.
a. Terstandar, objektif, berdasar atas bukti (evidence based).
b. Terdokumentasi di regulasi rumah sakit.
c. Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial staf medis.
d. Diikuti semua lapisan keanggotaan staf medis.
e. Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis tersedia dan
diumumkan kepada setiap staf medis serta ke semua unit pelayanan.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis tersedia dalam bentuk
tercetak maupun elektronik (softcopy) pada semua unit pelayanan untuk
menjawab pertanyaan dari berbagai pihak termasuk pasien, apakah seorang
staf medis berwenang melakukan tindakan klinis tertentu (lihat juga TKRS 5.2;
KKS 3).
1. Direktur menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL

kewenangan klinis setelah kewenangan klinis - -
mendapat rekomendasi dari berdasarkan rekomendasi dari 0 TT
Komite Medis termasuk komite medis dalam bentuk
kewenangan tambahan. (R) SPK dan RKK
2. Ada bukti pemberian D Bukti tentang penerbitan SPK 10 TL

kewenangan klinis dan RKK berdasar 5 TS
berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite 0 TT
kewenangan klinis dari medis
Komite Medis. (D,W)
W  Komite medis
 Staf medis 98
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial 10 TL
kewenangan tambahan setelah untuk memberi kewenangan tambahan 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber yang sudah diverifikasi dari sumber primer. 0 TT
mengeluarkan kredensial. (D,W)
W  Komite medis
 Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf medis ada di unit pelayanan. 5 TS
dalam bentuk tercetak atau elektronik 0 TT
(softcopy) atau media lain tersedia di W  Komite medis
semua unit pelayanan (contoh,kamar  Staf medis
operasi, unit darurat, nurse station)
dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
99
5. Setiap anggota staf medis D Bukti pelaksanaan pengawasan 10 TL

hanya memberikan pelayanan untuk memastikan staf medis 5 TS
spesifik yang ditentukan oleh memberikan pelayanan sesuai 0 TT
rumah sakit. (D,W) SPK dan RKK
W Kepala / staf unit pelayanan
100
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN
ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu
dan keselamatan asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis.
• Penjelasan dari istilah yang dimuat di standar ini sebagai berikut:
• Monitoring dan evaluasi berkelanjutan

• Monitoring dan evaluasi adalah proses dengan kegiatan terus menerus
mengumpulkan dan menganalisis data serta informasi tentang sikap, perkembangan
profesional, dan hasil dari layanan klinis anggota staf medis. Pimpinan medik/unit
layanan bersama komite medis bertanggungjawab untuk mengintegrasikan data dan
informasi tentang staf medis dan mengambil tindakan bilamana diperlukan. Tindakan
segera, dapat dalam bentuk nasehat menempatkan kewenangan tertentu di bawah
supervisi, pembatasan kewenangan, atau tindakan lain untuk membatasi risiko
terhadap pasien, dan untuk meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. Tindakan
yang lebih lama adalah menggabungkan data dan informasi menjadi rekomendasi
terkait kelanjutan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis. Proses ini
berlangsung paling kurang 3 tahun. Tindakan lain mungkin memberi tahu anggota
staf medis yang lain tentang sikap dan hasil layanan klinis yang ada buktinya di data
dan informasi dari anggota staf medis.
• Monitor dan evaluasi berkelanjutan staf medis
menghasilkan informasi kritikal dan penting terhadap
proses mempertahankan keanggotaan staf medis dan
proses pemberian kewenangan klinis (lihat juga KKS 9 dan
KKS 9.2). Walaupun dibutuhkan 3 tahun untuk
memperpanjang keanggotaan staf medis dan kewenangan
kliniknya, prosesnya dimaksudkan berlangsung sebagai
proses berkelanjutan dan dinamis. Masalah mutu dan
insiden keselamatan pasien dapat terjadi jika isu kinerja
klinis anggota staf medis tidak dikomunikasikan dan
dilakukan tindakan.
Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk
1) meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien
yang aman;
2) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi di dalam KSM (kelompok
staf medis)/unit layanan dengan cara membandingkan antara kolega,
penyusunan PPK (panduan praktik klinis), dan clinical pathway;
3) digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok staf
medis/unit layanan dengan cara membandingkan acuan praktik di
luar rumah sakit, publikasi riset, dan indikator kinerja klinis nasional
bila tersedia.
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis memuat 3 (tiga)
area umum, yaitu perilaku, pengembangan profesional, dan kinerja
klinis.
Perilaku
Anggota staf medis ialah model atau mentor dalam
menumbuhkan budaya aman (safety culture) di rumah sakit.
Budaya aman ditandai dengan partisipasi penuh semua staf
untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien tanpa
ada rasa takut untuk melaporkan dan disalahkan (no blame
culture). Budaya aman juga sangat menghormati satu sama lain,
antarkelompok profesional, dan tidak terjadi sikap saling
mengganggu. Umpan balik staf dalam bentuk survei atau
mekanisme lain dapat membentuk sikap dan perilaku yang
diharapkan dapat mendukung anggota staf menjadi model
untuk menumbuhkan budaya aman.
Evaluasi perilaku memuat:
a) evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode etik
dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi
perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang
mengganggu;
b) tidak ada laporan dari anggota staf medis tentang perilaku yang
dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu;
c) mengumpulkan, analisis, serta menggunakan data dan informasi berasal
dari survei staf serta survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit.
Proses monitoring dan evaluasi bekelanjutan harus dapat mengenali hasil
pencapaian, pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota
staf medis, dan layanan yang diberikan. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara
kolaboratif antara subkomite etik dan disiplin, manajer SDM, manajer
pelayanan, dan kepala unit kerja.
Pengembangan Profesional
Anggota staf medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru dan
pengetahuan klinis baru. Setiap anggota staf medis dari segala tingkatan akan
merefleksikan perkembangan dan perbaikan pelayanan kesehatan dan praktik
profesional sebagai berikut:
a) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan
asuhan di akhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan
dari pasien serta keluarga. (lihat juga HPK 3)
b) Pengetahuan medik/klinis termasuk pengetahuan biomedik, klinis,
epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan kepada
pasien. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis (clinical
practice guidelines) termasuk revisi pedoman hasil pertemuan profesional
dan publikasi (lihat juga TKRS 11.2).
c) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan,
penggunaan bukti ilmiah dan metode pemeriksaan, evaluasi, serta perbaikan
asuhan pasien berkelanjutan berdasar atas evaluasi dan belajar terus menerus
(contoh alat ukur survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar atas studi
dan keterampilan klinis baru, dan partisipasi penuh pada pertemuan ilmiah).
d) Kepandaian berkomunikasi antarpersonal termasuk menjaga dan meningkatkan
pertukaran informasi dengan pasien, keluarga pasien, dan anggota tim layanan
kesehatan yang lain (contoh, partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim, dan
kepemimpinan tim).
e) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik
etik, pengertian terhadap perbedaan, serta perilaku bertanggung jawab
terhadap pasien, profesi, dan masyarakat (contoh, alat ukur: pendapat
pimpinan di staf medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif membantu diskusi
panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan maupun rawat
inap, dan partisipasi di masyarakat).
f) Praktik berbasis sistem, serta sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem
pelayanan kesehatan yang lebih luas (contoh alat ukur: pemahaman terhadap
regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya seperti sistem asuransi
medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali mutu, dan biaya. Peduli pada
masalah resistensi antimikrob).
g) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan
berpartisipasi melaksanakan asuhan yang efisien, serta menghindari
penyalahgunaan pemeriksaan untuk diagnostik dan terapi yang tidak ada
manfaatnya bagi pasien serta meningkatkan biaya pelayanan kesehatan (contoh
alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian terhadap
biaya yang ditanggung pasien, serta berpatisipasi dalam proses seleksi
pengadaan)
h) Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan evaluasi
berkelanjutan, serta harus mengetahui kinerja anggota staf medis yang relevan
dengan potensi pengembangan kemampuan profesional staf medis.
Kinerja klinis
• Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan staf
medis harus dapat memberi indikasi sebagai bagian
dari proses peninjauan bahwa kinerja anggota staf
medis terkait upaya mendukung budaya
aman/keselamatan.
• Penilaian atas informasi bersifat umum berlaku bagi
semua anggota staf medis dan juga tentang informasi
spesifik terkait kewenangan anggota staf medis
dalam memberikan pelayanannya.
Sumber data rumah sakit
Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen,
misalnya membuat laporan ke pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber
daya atau sistem pembiayaan rumah sakit. Agar bermanfaat bagi evaluasi
berkelanjutan seorang staf medis maka sumber data rumah sakit
• harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang
berperan. Harus terkait dengan praktik klinis seorang anggota staf medis;
• dapat menjadi rujukan (benchmark) di dalam KSM/Unit layanan atau di
luarnya untuk mengetahui pola individu staf medis.
Contoh, sumber data potensial seperti itu adalah lama hari rawat (length of
stay), frekuensi (jumlah pasien yang ditangani), angka kematian, pemeriksaan
diagnostik, pemakaian darah, pemakaian obat-obat tertentu, angka ILO, dan
lain sebagainya.
Monitoring dan evaluasi anggota staf medis berdasar atas berbagai sumber data
termasuk data cetak, data elektronik, observasi dan, interaksi teman sejawat.
Simpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf medis:
1. jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis unit layanan terstandar;
2. data monitor dan informasi dipergunakan untuk perbandingan internal,
mengurangi variasi perilaku, serta pengembangan profesional dan hasil klinis;
3. data monitor dan informasi dipergunakan untuk melakukan perbandingan
eksternal dengan praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau sumber
rujukan tentang data dan informasi hasil klinis;
4. dipimpin oleh ketua KSM/unit layanan, manajer medis, atau unit kajian staf
medis;
5. monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM oleh
profesional yang kompeten (lihat juga TKRS 1.1).
• Regulasi rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling
sedikit selama 12 bulan. Review dilakukan secara kolaborasi di
antaranya oleh kepala KSM/unit layanan, kepala bidang pelayanan
medis, subkomite mutu profesi komite medis, dan bagian IT. Temuan,
simpulan, dan tindakan yang dijatuhkan atau yang direkomendasikan
dicatat di file praktisi serta tercermin di kewenangan klinisnya.
Pemberitahuan diberikan kepada tempat dimana praktisi memberikan
layanan (lihat juga PMKP 4 dan KKS 3).
• Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal

dan dari monitoring serta evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf
termasuk juga dari sumber luar seperti organisasi profesi atau sumber
instansi resmi.
• File kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi
sumber informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur.
Contohnya, jika seorang anggota staf menyerahkan sertifikat
kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus maka
kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang
mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar
(MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang
anggota staf medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus
digunakan untuk evaluasi muatan kewenangan klinis anggota staf
medis. Untuk menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat,
file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada catatan di
file tindakan yang diberikan atau tindakan yang tidak diperlukan
sehingga penempatan staf medis dapat berlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktu penempatan kembali sebagai
berikut:
a) anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar atas
pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber
primernya. Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai
proses verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelum
kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang harus disupervisi dari
kardiologi intervensi;
b) kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, atau dihentikan
berdasar:
 hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan;
 pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI, atau badan resmi lainnya;
 temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain;
 kesehatan staf medis;
permintaan staf medis.
MONITORING DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN STAF
MEDIS
3 (tiga) area umum yaitu:

1. PERILAKU,
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
3. KINERJA KLINIS.
KARS.Sutoto 116
1. PENILAIAN PERILAKU
Staf medis adalah model dalam menumbuhkan budaya aman (safety culture)
Budaya aman:
1. Partisipasi Penuh Dari Semua Staf Untuk Melaporkan Bila Ada Insiden
Keselamatan Pasien, Tanpa Ada Rasa Takut Untuk Melaporkan Dan
Disalahkan (No Blame Culture).
2. Sangat Menghormati Satu Sama Lain, Antar Kelompok Profesional Dan
3. Tidak Terjadi Sikap Saling Mengganggu

EVALUASI PERILAKU
a) Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode etik
dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi
perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang
mengganggu.
b) Tidak adanya laporan oleh anggota staf medis tentang perilaku yang
dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu.
c) Mengumpulkan, analisis, menggunakan data dan informasi berasal dari
survei staf dan survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit
YANG MELAKSANAKAN EVALUASI PERILAKU

kolaborasi antara sub komite etik dan disiplin, manajer SDM, manajer
pelayanan dan kepala unit kerja.
Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan
1. Perilaku yg tidak layak (Inappropriate),
2. Perilaku yang mengganggu (disruptive)
3. Perilaku yang melecehkan (harassment)
4. Pelecehan seksual.
24 April 2019
PERILAKU YG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN
1. Perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang
merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan
memaki;
2. Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan
secara berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, dan “celetukan maut” adalah komentar sembrono di depan
pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain. Contoh mengomentari
negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan pasien, misalnya “obatnya ini
salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan KTD,
memarahi staf klinis lainnya di depan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan
melempar alat bedah di kamar operasi, serta membuang rekam medis di ruang rawat;
3. Perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk
gender;
4. Pelecehan seksual.
KARS.Sutoto 121
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
(7)
MELIPUTI
a) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, asuhan
diakhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari pasien
dan keluarga (lihat juga,HPK.3)
b) Pengetahuan medik/klinik, termasuk pengetahuan tentang biomedik,
klinis, epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan
kepada pasien. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis
(clinical practice guidelines), termasuk revisi pedoman, hasil pertemuan
profesional dan publikasi (lihat juga,TKRS 11.2)
LANJUTAN….
c) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan
pengembangan, penggunaan bukti ilmiah dan metoda
pemeriksaan, evaluasi, perbaikan asuhan pasien berkelanjutan
berdasar evaluasi dan belajar terus menerus (contoh alat ukur
survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar studi dan
keterampilan klinis baru, partisipasi penuh di pertemuan ilmiah)
d) Kepandaian berkomunikasi antar personal, termasuk menjaga
dan meningkatkan pertukaran informasi dengan pasien,keluarga
pasien dan anggota tim layanan kesehatan yang lain (contoh
partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim dan kepemimpinan
tim)
LANJUTAN….
e) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus,
praktik etik, pengertian terhadap perbedaan, perilaku bertangung jawab
terhadap pasien, profesi dan masyarakat (contoh, alat ukur : pendapat
pimpinan staf medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif membantu diskusi
panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan maupun rawat
inap dan partisipasi di masyarakat)
LANJUTAN….
f) Praktik berbasis sistem, sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem
pelayanan kesehatan yang lebih luas (Contoh alat ukur: pemahaman
terhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya, seperti sistem
asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali mutu dan biaya.
Peduli pada masalah resistensi antimikroba).
• Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan
berpartisipasi melaksanakan asuhan yang efisien, menghindari
penyalahgunaan pemeriksaan diagnostik dan terapi yang tidak ada
manfaatnya bagi pasien dan meningkatkan biaya pelayanan kesehatan
(Contoh, alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian
terhadap biaya yang ditanggung pasien, berpatisipasi dalam proses seleksi
pengadaan)
CONTOH INSTRUMEN PENGEMBANGAN PROFESI
1. Asuhan pasien: layanan preventif dan laporan dari pasien dan keluarga
2. Pengetahuan medik/klinik : penerapan panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), termasuk
revisi pedoman, hasil pertemuan profesional dan publikasi
3. Praktik belajar berdasar bukti: survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar studi dan keterampilan
klinis baru, partisipasi penuh di pertemuan ilmiah)
4. Kepandaian berkomunikasi antar personal: partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim dan
kepemimpinan tim)
5. Profesionalisme : pendapat pimpinan staf medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif membantu diskusi
panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap dan partisipasi di
masyarakat
6. Praktik berbasis sistem: pemahaman terhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya,
seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali mutu dan biaya. Peduli pada
masalah resistensi antimikroba).
7. Mengelola sumber daya: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian terhadap biaya yang
ditanggung pasien, berpatisipasi dalam proses seleksi pengadaan
3. KINERJA KLINIS
RS mengumpulkan berbagai data:
1. Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang berperan dan terkait dengan
praktik klinis seorang anggota staf medis.
a) Dapat menjadi rujukan (benchmark) didalam KSM/Unit layanan atau diluarnya untuk mengetahui pola
individu dari staf medis.
Contoh, sumber data potensial:

• Lama Hari Rawat (Length Of Stay),
• Frekuensi (Jumlah Pasien Yang Ditangani),
• Angka Kematian,
• Pemeriksaan Diagnostik,
• Pemakaian Darah,
• Pemakaian Obat Obat Tertentu,
• Angka ILO
• DLL.
PENILAIAN KINERJA KLINIS
• Lama Hari Rawat (Length Of Stay),
• Frekuensi (Jumlah Pasien Yang Ditangani),
• Angka Kematian
• Pemeriksaan Diagnostik
• Pemakaian Darah
• Pemakaian Obat Obat Tertentu
• Angka ILO
• DLL.
indikator kinerja unit dan individu sutoto 128

1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk 10 TL
untuk evaluasi mutu praktik profesional evaluasi mutu praktik profesional - -
berkelanjutan, etik dan disiplin staf berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis 0 TT
medis (lihat juga TKRS 11.1 dan TKRS 12
EP 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
mutu praktik profesional berkelanjutan, evaluasi mutu praktik profesional 5 TS
etik dan disiplin staf medis untuk berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis 0 TT
peningkatan mutu pelayanan dan meliputi:
keselamatan pasien. (D,W) 1) perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi/Bagian
 Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis 129
3. Data dan informasi hasil D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

pelayanan klinis dari staf klinis review hasil pelayanan staf 5 TS
direview secara obyektif dan medis 0 TT
berdasar bukti, jika ada,
dilakukan benchmarking W  Direktur
dengan pihak eksternal rumah  Kepala bidang/divisi/bagian
sakit (lihat juga TKRS 11.2).  Kepala SDM
(D,W)  Komite medis
 Staf medis
130
4. Data dan informasi berasal D Bukti evaluasi tentang File 10 TL
dari proses monitoring dikaji kredensial staf medis dikaji 5 TS
sekurang-kurangnya setiap 12 0 TT
bulan oleh kepala unit layanan, W Komite medis Sub komite
ketua kelompok staf medis, sub kredensial
komite mutu, manajer
pelayanan medisdan hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan
(D,W)
131
5. Bila ada temuan yang D 1) Bukti evaluasi tentang proses 10 TL
berdampak terhadap Praktik Profesional Terfokus 5 TS
pemberian kewenangan staf dan tindak lanjutnya (bila ada 0 TT
klinis, ada proses untuk tindak temuan)
lanjut terhadap temuan dan 2) Bukti evaluasi tentang Praktik
tindakan tersebut Profesional Terfokus disimpan
didokumentasi dalam file staf dalam file kredensial
medis dan disampaikan ke
tempat staf medis memberikan W  Komite Medis
pelayanan. (D,W)  Staf Medis
132
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
1. EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
BERKELANJUTAN
2. EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL TERFOKUS (bila

ada temuan yang berdampak terhadap
pemberian kewenangan staf klinis) Ep.5
indikator kinerja unit dan individu sutoto 133

PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN
KEWENANGAN KLINIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf

medis dan pembaharuan kewenangan klinis paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan
kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring
dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Penjelasan istilah distandar sebagai berikut:
Penetapan ulang
Penetapan ulang adalah proses tinjauan terhadap dokumentasi
anggota staf medis untuk verifikasi:
a. kelanjutan izin (licence);
b. apakah anggota staf medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin
dari MKEK dan/atau MKDKI;
c. apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan
kewenangan klinis atau tanggung jawab di rumah sakit;
d. apakah anggota staf medis mampu secara fisik dan mental
memberikan asuhan dan pengobatan tanpa supervisi;
e. informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal,
monitoring, dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf termasuk juga
dari sumber luar seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi. File
kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber
informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika
seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari
pelatihan spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera
dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari
luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota
staf medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk
evaluasi muatan kewenangan klinis anggota staf medis. Untuk menjamin
bahwa file staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3
(tiga) tahun sekali dan ada catatan di file tindakan yang diberikan atau
tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan staf medis dapat
berlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis saat penetapan ulang mencakup hal-hal sebagai
berikut:
a) anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar atas pendidikan dan
pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber aslinya (lembaga
pemerintah atau kolegium). Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda
sampai proses verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelum
kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang harus disupervisi dari kardiologi
intervensi;
b) kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, atau dihentikan berdasar
atas:
c) Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan;
d) pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI, atau badan resmi
lainnya;
e) temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain;
f) kesehatan staf medis;
g) permintaan staf medis.
1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL

evaluasi berkelanjutan - -
kredensial anggota staf medis 0 TT
yang dilaksanakan paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun
ditetapkan kewenangan
klinisnya tetap, bertambah
atau berkurang. (R)
138
2. Ada bukti dokumen D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

setiap anggota staf medis rekredensial terkini 5 TS
selalu diperbaharui secara 0 TT
berkala.(D,W) W  Komite Medis
 Staf Medis
3. Ada bukti pemberian D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
kewenangan tambahan proses rekredensial untuk 5 TS
didasarkan pada kredensial kewenangan tambahan 0 TT
yang telah diverifikasi dari
sumber primer sesuai
undangan. (D) 139
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman, evaluasi kinerja
profesional)
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan
yang kompeten sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan
pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab untuk memberikan
asuhan keperawatan pasien secara langsung. Sebagai tambahan,
asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome
pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa
perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan
dan harus spesifik terhadap jenis asuhan keperawatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Rumah sakit memastikan
bahwa setiap perawat yang kompeten telah dikredensial untuk
memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi,
delegasi, serta mandat kepada pasien secara aman dan efektif
dengan cara:
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik
keperawatan;
b) mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat, sekurang-kurangnya
meliputi
bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, evaluasi dan peningkatan kinerja
profesional (untuk rekredensial), pelatihan, serta pengalaman terbaru dan
diverifikasi dari sumber primer;
bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat perawat
pernah bekerja sebelumnya;
surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit,
antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya;
c) rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari
berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi institusi pendidikan
pelatihan melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi
sumber primer dilaksanakan untuk perawat yang akan dan sedang bekerja. Bila
verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilang karena bencana atau sekolahnya tutup
maka hal ini didapatkan dari sumber resmi lain.
1. Ada regulasi rumah sakit R Regulasi tentang kredensial staf 10 TL
untuk proses yang efektif untuk keperawatan - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
evaluasi dan peningkatan kinerja
profesional pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pendidikan, registrasi, sertifikasi, kredensial staf keperawatan 5 TS
izin, pelatihan dan pengalaman. 0 TT
(D,W) W  Komite Keperawatan
 Staf Keperawatan
143
3. Terdapat pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

verifikasi dari sumber aslinya verifikasi 5 TS
yang seragam. (D,W) 0 TT
W  Komite Keperawatan
 Staf SDM
4. Ada dokumen kredensial D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
yang dipelihara dari setiap kredensial staf keperawatan 5 TS
anggota staf keperawatan. ( terkini 0 TT
D,W)
W  Komite keperawatan
 Staf keperawatan
144
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasarkan kredensial staf perawat sesuai
Hasil kredensial perawat berupa surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis yang menjadi landasan untuk
membuat uraian tugas, wewenang, dan tanggungjawab
klinis di unit pelayanan tempat perawat tersebut ditugaskan.
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan 10 TL

kewenangan klinis perawat SPK dan RKK staf keperawatan - -
berdasarkan pendidikan, 0 TT
registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pembuatan rincian proses penetapan SPK dan RKK 5 TS
kewenangan klinis sesuai staf keperawatan 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) W  Komite Keperawatan
147
D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

3. Ada berkas kredensial yang
pemeliharaan file kredensial 5 TS
dipelihara dari setiap staf setiap staf keperawatan 0 TT
keperawatan. (D,W)
W
148
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja

profesional keperawatan berkelanjutan dan
terfokus staf keperawatan berdasarkan partisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
Peran klinis yang penting staf keperawatan mengharuskan staf tersebut
berpartisipasi secara proaktif dalam program peningkatan mutu klinis
rumah sakit. Penilaian kinerja profesional berkelanjutan terdiri dari:
1. Perilaku dalam partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit serta mendukung budaya aman dan keselamatan pasien serta
mendukung etika profesi dan juga etika RS dan evaluasi
2. Pengembangan Profesionalisme antara lain pengembangan
profesional berkelanjutan, keikutsertaan dalam riset, publikasi,
keterlibatan staf keperawatan dalam aktivitas peningkatan mutu
serta perolehan penghargaan atas prestasinya baik di tingkat rumah
sakit maupun tingkat nasional
3. Evaluasi kinerja klinis
1. Ada dokumentasi penilaian kinerja D Bukti penilaian kinerja profesional 10 TL

profesional berkelanjutan tentang berkelanjutan tentang perilaku serta 5 TS
perilaku serta etik dan disiplin staf etik dan disiplin staf keperawatan. 0 TT
keperawatan (lihat juga TKRS 12 EP 1,
2 dan 4). (D,W) W  Tim Mutu
 Kepala Unit
 Kepala Bidang/Divisi
151
2. Ada dokumentasi D Bukti dokumen pengembangan 10 TL
pengembangan profesionalisme profesional berkelanjutan, - -
antara lain pengembangan keterlibatan staf keperawatan 0 TT
profesional berkelanjutan, dalam aktivitas peningkatan mutu
keikutsertaan dalam riset, atau perolehan penghargaan atas
publikasi, keterlibatan staf prestasinya
keperawatan dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W) W  Direktur
 Tim Mutu
3. Ada dokumentasi evaluasi D Bukti penilaian kinerja klinis staf 10 TL
kinerja klinis staf keperawatan keperawatan didokumentasikan 5 TS
tahunan. (D,W) dalam file kredensial keperawatan 0 TT
W  Staf terkait 152
PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA)
DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman.
Rumah sakit perlu memastikan mempunyai profesional pemberi asuhan (PPA)
dan staf klinis lainnya yang kompeten sesuai dengan misi, sumber daya, dan
kebutuhan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya
bertanggungjawab memberikan asuhan pasien secara langsung. Sebagai
tambahan, asuhan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara
keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya yang kompeten untuk memberikan
asuhan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap profesional
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya yang kompeten memberikan
asuhan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, serta mandat kepada pasien secara
aman dan efektif dengan cara:
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya dan praktik profesinya;
mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional pemberi asuhan
(PPA) dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi
bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan serta pengalaman terbaru,
dan diverifikasi dari sumber aslinya;
bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat profesional
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya pernah bekerja sebelumnya;
surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit,
antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya;
b) rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi
penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi
dari institusi pendidikan pelatihan, melalui email, surat tercatat.
Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber primer dilaksanakan
untuk profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya yang akan
dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilang
karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini didapat dari sumber
resmi lain.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi pelaksanaan tentang 10 TL
proses yang efektif untuk kredensial PPA dan staf klinis - -
mengumpulkan, verifikasi dan lainnya 0 TT
mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA)
dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pendidikan, registrasi, sertifikasi, kredensial PPA dan staf klinis 5 TS
izin, pelatihan dan pengalaman. lainnya 0 TT
(D,W)
 PPA
156
3. Terdapat pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
verifikasi dari sumber aslinya verifikasi 5 TS
yang seragam. (D,W) 0 TT
 PPA
4. Ada dokumen kredensial D Bukti pelaksanaan tentan 10 TL

yang dipelihara dari setiap kredensial PPA dan staf klinis 5 TS
anggota profesional pemberi lainnya 0 TT
asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya. (D,W) W  Kepala / Staf SDM
 PPA
157
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasarkan kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya sesuai
• Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai profesional
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya untuk memberikan asuhan dan
pelayanan kepada pasien atau berpartisipasi dalam proses asuhan pasien.
Contohnya, para profesional ini termasuk bidan, nutrisionis, apoteker, fisioterapis,
teknisi transfusi darah, penata anestesi, dan lainnya.
• Bila pendidikannya profesi maka termasuk golongan profesional pemberi asuhan
(PPA), sedangkan bila pendidikannya vokasi maka kewenangannya adalah sebagai
PPA lainnya.
• Bila profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya tersebut yang
diizinkan bekerja atau berpraktik di rumah sakit maka rumah sakit
bertanggungjawab untuk melakukan proses kredensialing.
• Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf
klinis lainnya tersebut kompeten untuk ikut memberikan asuhan dan harus
menetapkan jenis asuhan serta pengobatan yang diizinkan bila tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya tersebut kompeten untuk memberikan asuhan yang aman dan efektif
kepada pasien dengan
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya;
b) mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi:
bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman
terbaru serta diverifikasi dari sumber aslinya;
bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat
profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya pernah bekerja
sebelumnya;
surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah
sakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya;
c) melakukan setiap upaya memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber dengan
jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan melalui email dan
surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber aslinya
dilaksanakan untuk profesional pemberi asuhan dan PPA lainnya yang akan dan sedang
bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilangnya dokumen karena
bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini dapat diperoleh dari sumber resmi lain.
File kredensial setiap profesional pemberi asuhan dan staf klinis lainnya harus tersedia
dan dipelihara serta diperbaharui secara berkala sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan 10 TL

kewenangan klinis profesional SPK dan RKK PPA dan staf - -
pemberi asuhan (PPA) dan klinis lainnya 0 TT
staf klinis lainnya berdasarkan
pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf
klinis lainnya. (R)
162
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

pembuatan rincian proses penetapan SPK dan RKK 5 TS
kewenangan klinis sesuai PPA dan staf klinis lainnya 0 TT
undangan.(D,W) W  Kepala / Staf SDM
 PPA
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
dipelihara dari setiap pemeliharaan file kredensial 5 TS
profesional pemberi asuhan setiap PPA dan staf klinis 0 TT
(PPA) dan staf klinis lainnya lainnya
(D,W)
W  Kepala / Staf SDM
 PPA 163
Standar KKS 18
Rumah Sakit melakukan evaluasi kinerja
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan
staf klinis lainnya berdasar atas
partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit.
Peran klinis yang penting profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya mengharuskan staf tersebut berpartisipasi secara proaktif dalam
program peningkatan mutu klinis rumah sakit. Penilaian kinerja profesional
berkelanjutan terdiri dari:
1. Perilaku dalam partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit serta mendukung budaya aman dan keselamatan pasien serta
mendukung etika profesi dan juga etika RS dan evaluasi
2. Pengembangan Profesionalisme antara lain pengembangan
profesional berkelanjutan, keikutsertaan dalam riset, publikasi,
keterlibatan profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya
dalam aktivitas peningkatan mutu serta perolehan penghargaan atas
prestasinya baik di tingkat rumah sakit maupun tingkat nasional
3. Evaluasi kinerja klinis
1. Ada dokumentasi penilaian D Bukti penilaian kinerja 10 TL
kinerja profesional profesional berkelanjutan - -
berkelanjutan tentang perilaku tentang perilaku serta etik dan 0 TT
serta etik dan disiplin disiplin profesional pemberi
profesional pemberi asuhan asuhan (PPA) dan staf klinis
(PPA) dan staf klinis lainnya lainnya.
(lihat juga TKRS 12 EP 1, 2 dan
4). (D,W) W  Tim Mutu
 Kepala Unit
 Staf unit pelayanan
166
2. Ada dokumentasi D Bukti dokumen pengembangan 10 TL
pengembangan profesionalisme profesional berkelanjutan, 5 TS
antara lain pengembangan keterlibatan profesional pemberi 0 TT
profesional berkelanjutan, asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya
keikutsertaan dalam riset, dalam aktivitas peningkatan mutu
publikasi, keterlibatan profesional atau perolehan penghargaan atas
pemberi asuhan (PPA) dan staf prestasinya
klinis lainnya dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W) W  Direktur
 Tim Mutu
 PPA
167
3. Ada dokumentasi D Bukti penilaian kinerja klinis 10 TL

evaluasi kinerja klinis profesional pemberi asuhan 5 TS
profesional pemberi (PPA) dan staf klinis lainnya 0 TT
asuhan (PPA) dan staf klinis didokumentasikan dalam file
lainnya tahunan. (D,W) kredensial PPA dan staf klinis
lainnya
 Kepala / Staf SDM

W  PPA
168
TERIMA KASIH
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
UNDANG UNDANG RUMAH SAKIT bermutu, bermanfaat, aman dan
terjangkau.
Standar yan kefarmasian
Yan kefarmasian dilakukan oleh
orang yg memiliki kompetensi dan
kewenangan
Sutoto.KARS 2
TUJUAN PELAYANAN KEFARMASIAN RS
• Menjamin mutu, manfaat, keamanan dan khasiat sediaan

farmasi dan alat kesehatan
• Menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian;
• Melindungi pasien, masyarakat, dan staf dari penggunaan
obat yang tidak rasional dalam rangka patient safety
• Menjamin sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang lebih aman (medication safety)
• Menurunkan angka kesalahan penggunaan obat
(Medication error)
PENYEBAB UTAMA
CEDERA DAN BAHAYA
1. Unsafe medication practices, Praktik

penggunaan obat yang tidak aman
2. Medication errors, Kesalahan penggunaan
obat
6.1
6.1
PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan

penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan dan diorganisir
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1
• Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat merupakan bagian
penting dalam pelayanan pasien sehingga organisasinya harus
efektif dan efisien, serta bukan hanya tanggung jawab apoteker,
tetapi juga profesional pemberi asuhan dan staf klinis pemberi
asuhan lainnya. Pengaturan pembagian tanggung jawab bergantung
pada struktur organisasi dan staffing. Struktur organisasi dan
operasional sistem pelayanan kefarmasian serta penggunaan obat di
rumah sakit mengacu pada peraturan perundang-undangan.
• Pelayanan kefarmasian dilakukan oleh apoteker yang melakukan

pengawasan dan supervisi semua aktivitas pelayanan kefarmasian
serta penggunaan obat di rumah sakit.
• Untuk memastikan efektivitas sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat,maka rumah sakit melakukan kajian sekurang-kurangnya sekali setahun.
Kajian tahunan mengumpulkan semua informasi dan pengalaman yang
berhubungan dengan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk
angka kesalahan penggunaan obat serta upaya untuk menurunkannya. Kajian
bertujuan membuat rumah sakit memahami kebutuhan dan prioritas
perbaikan sistem berkelanjutan dalam hal mutu, keamanan, manfaat, serta
khasiat obat dan alat kesehatan.
• Kajian tahunan mengumpulkan semua data, informasi, dan pengalaman yang

berhubungan dengan pelayanan kefarmasian serta penggunaan obat,
termasuk antara lain
1) seberapa baik system telah bekerja terkait dengan
• seleksi dan pengadaan obat;
• penyimpanan;
• peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan
• penyiapan dan penyerahan; dan
• pemberian obat
2) pendokumentasian dan pemantauan efek obat
3) seluruh angka kesalahan penggunaan obat (medication error) meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian
nyaris cedera, kejadian tidak cedera, serta upaya mencegah dan menurunkannya
4) kebutuhan pendidikan dan pelatihan
5) pertimbangan melakukan kegiatan baru berbasis bukti (evidence based)
Dengan kajian ini rumah sakit dapat memahami kebutuhan dan prioritas peningkatan mutu serta keamanan
penggunaan obat. Sumber informasi obat yang tepat dan terkini harus tersedia disemua unit pelayanan, serta
dapat diakses oleh semua staf yang terlibat dalam penggunaan obat.
Elemen penilaian PKPO 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengorganisasian R Regulasi tentang: 10 TL
pelayanan kefarmasian dan penggunaan - -
1) Pedoman pengorganisasian unit
obat secara menyeluruh yang 0 TT
mengarahkan semua tahapan dalam farmasi
pelayanan obat yang aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan 2) Penetapan komite/tim farmasi dan
(R)
terapi disertai dengan pedoman kerja
2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki D Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua 10 TL
ijin dan melakukan supervisi sesuai apoteker dan hasil supervisi yang 5 TS
dengan penugasannya (D,W) dilakukan 0 TT
W  Kepala Instalasi Farmasi

 Apoteker
10
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang- D Bukti pelaksanaan tentang kajian manajemen 10 TL
kurangnya satu kajian manajemen pelayanan pelayanan kefarmasian sesuai EP, selama 12 - -
kefarmasian dan penggunaan obat yang bulan terakhir 0 TT
didokumentasikan selama 12 bulan terakhir.
(D,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
4. Ada bukti sumber informasi obat yang D Bukti formularium/MIMS yang terkini ada 10 TL
tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi semua disemua layanan yang terlibat dalam 5 TS
yang terlibat dalam penggunaan obat. penggunaan obat 0 TT
(D,O,W)
O Lihat Instalasi Farmasi, unit-unit kerja terkait

 Kepala unit kerja bahan medis habis pakai
11
5. Terlaksananya pelaporan D Bukti pelaksaaan tentang laporan 10 TL
kesalahan penggunaan obat sesuai kesalahan penggunaan obat sesuai - -
dengan peraturan perundang- peraturan perundang-undangan 0 TT
undangan. (D,W)
 Komite Farmasi dan Terapi
 Staf Instalasi Farmasi
6. Terlaksananya tindak lanjut D Bukti tindak lanjut terhadap kesalahan 10 TL
terhadap kesalahan penggunaan penggunaan obat. - -
obat untuk memperbaiki sistem 0 TT
manajemen dan penggunaan obat W  Komite Farmasi Terapi
sesuai peraturan perundang-  Staf Instalasi Farmasi
undangan. (D,W)
12
SELEKSI DAN PENGADAAN
Standar PKPO 2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang

menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan. Obat
dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di
rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah
sakit.
Rumah sakit harus menetapkan formularium obat yang mengacu
pada peraturan perundang-undangan. Formularium ini didasarkan
atas misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang
diberikan. Seleksi obat adalah suatu proses kerja sama yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien
maupun kondisi ekonominya. Apabila terjadi kehabisan obat karena
keterlambatan pengiriman, stok nasional kurang, atau sebab lain yang
tidak diantisipasi sebelumnya maka tenaga kefarmasian harus
menginformasikan kepada profesional pemberi asuhan dan staf klinis
pemberi asuhan lainnya tentang kekosongan obat tersebut serta
saran substitusinya atau mengadakan perjanjian kerjasama dengan
pihak luar.
1. Ada regulasi tentang organisasi R Dokumen tentang pembentukan 10 TL
yang menyusun formularium RS organisasi penyusun Formularium - -
berdasar atas kriteria yang disusun (komite/tim Farmasi dan Terapi) dan 0 TT
secara kolaboratif sesuai dengan ketetapannya
peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Monitoring penggunaan obat baru: 10 TL
pemantauan terhadap obat yang 1) Bukti laporan kejadian KTD, efek 5 TS
baru ditambahkan ke dalam samping dan medication error. 0 TT
formularium meliputi bagaimana 2) Bukti rapat Komite/Tim Farmasi
penggunaan obat tersebut, efek obat dan Terapi untuk evaluasi obat baru
yang tidak diharapkan, efek samping
serta medication error. (D,W) W  Komite Farmasi Terapi
 Kepala Instalasi Farmasi
15
3. Ada bukti implementasi untuk D Bukti monitoring tentang 10 TL
memantau kepatuhan terhadap kepatuhan terhadap formularium, - -
formularium baik dari persediaan persediaan dan penggunaannya 0 TT
maupun penggunaanya. (D,W)
W  Komite Farmasi Terapi
 Staf Instalasi Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti tentang pelaksanaan kajian 10 TL
terhadap formularium sekurang- tahunan formularium 5 TS
kurangnya setahun sekali berdasar 0 TT
atas informasi tentang keamanan W  Komite Farmasi terapi
dan efektivitas. (D,W)  Kepala Instalasi Farmasi
16
Standar PKPO 2.1
Rumah sakit menetapkan proses pengadaan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat,
dan berkhasiat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi dan melaksanakan proses
pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. Ada kalanya sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai tidak ada dalam stok atau
tidak tersedia saat dibutuhkan. Rumah sakit harus
menetapkan regulasi dan proses untuk pengadaan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1).
Elemen penilaian PKPO 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan R Regulasi tentang pengadaan 10 TL

sediaan farmasi, alat sediaan farmasi, alat - -
kesehatan, dan bahan kesehatan dan bahan medis 0 TT
medis habis pakai yang habis pakai.
aman, bermutu,
bermanfaat, serta
berkhasiat sesuai dengan
undangan (lihat juga TKRS
7). (R)
19
2. Ada bukti bahwa manajemen rantai D Bukti tentang manajemen rantai 10 TL
distribusi (supply chain management) distribusi sesuai EP 5 TS
dilaksanakan sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan (lihat juga TKRS O  Lihat Instalasi Farmasi
7.1). (D,O,W)  Lihat Bagian pengadaan
W  Kepala Pengadaan
 Staf Farmasi
3. Ada bukti pengadaan obat berdasar D Bukti tentang pengadaan berdasarkan 10 TL
atas kontrak (lihat juga TKRS 7.1). (D) kontrak - -
0 TT
20
Standar PKPO 2.1.1

mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak
tersedia.
Elemen penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan bila R Pedoman tentang pengadaan bila 10 TL
sediaan farmasi, alat kesehatan, stok kosong/tidak tersedianya sesuai - -
dan bahan medis habis pakai EP 0 TT
tidak ada dalam stok atau tidak
tersedia saat dibutuhkan. (R)
2. Ada bukti pemberitahuan D Bukti pelaksanaan pemberitahuan 10 TL

kepada staf medis serta saran kepada staf medis dan saran 5 TS
substitusinya. (D,W) substitusinya 0 TT
W  Staf instalasi farmasi

 Staf unit rawat jalan dan rawat
inap 22
Elemen penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
3. Ada bukti bahwa staf D Bukti catatan setiap 1 T

memahami dan kejadian stok kosong 0 L
mematuhi regulasi - -
tersebut. (D, W) O Lihat instalasi farmasi 0 T
dan instalasi gudang T
W  Staf Instalasi farmasi

 Staf gudang farmasi
23
PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana

pengaturan penyimpanan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang baik, benar, serta aman.
Sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai disimpan di tempat yang
sesuai, dapat di gudang logistik, di instalasi
farmasi, atau di satelit atau depo farmasi serta
diharuskan memiliki pengawasan di semua
lokasi penyimpanan.
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Pedoman tentang pengaturan 10 TL

penyimpanan sediaan farmasi, alat penyimpanan sediaan farmasi, alat 5 TS
kesehatan, dan bahan medis habis pakai kesehatan dan BMHP 0 TT
yang baik, benar, dan aman. (R)
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang O Pastikan semua obat yang keluar 10 TL
digunakan untuk mempersiapkan obat dari farmasi diberi label obat yang 5 TS
diberi label yang terdiri atas isi/nama terdiri atas isi/nama obat, tanggal 0 TT
obat, tanggal kedaluwarsa, dan kedaluwarsa, dan peringatan khusus
peringatan khusus (lihat juga MFK 5 EP termasuk obat racikan
1). (O,W)
W  Kepala instalasi farmasi
 Apoteker
 Staf Instalasi farmasi 26
3. Ada bukti implementasi proses D Dokumen monitoring suhu ruangan 10 TL

penyimpanan obat yang tepat agar dan suhu lemari pendingin 5 TS
kondisi obat tetap stabil, termasuk obat 0 TT
yang disimpan di luar instalasi farmasi. W  Kepala Instalasi Farmasi
(D,W)  Staf instalasi / depo farmasi
 Staf klinis rawat inap dan rawat
jalan
 Staf gudang farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan D Dokumen supervisi apoteker 10 TL
supervisi secara teratur oleh apoteker 5 TS
untuk memastikan penyimpanan obat W  Kepala Insatalasi Farmasi 0 TT
dilakukan dengan baik. (D,W)  Apoteker
27
5. Ada bukti pelaksanaan D Dokumen kartu stok; 10 TL

obat dilindungi dari laporan stok opname; Sistem 5 TS
kehilangan serta pencurian teknologi informasi 0 TT
di semua tempat persediaan obat.
penyimpanan dan
pelayanan. (D,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 apoteker
 Staf Unit Sistem Informasi
Farmasi
 Staf Farmasi
28
Standar PKPO 3.1
Rumah sakit mengatur tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang- undangan.
Beberapa macam obat seperti bahan berbahaya harus
disimpan dengan cara yang dapat mencegah petugas dan
lingkungan dari risiko terpapar bahan berbahaya, atau
mencegah terjadinya bahaya seperti kebakaran. Sedangkan
obat narkotika dan psikotropika harus disimpan dengan cara
yang dapat mencegah risiko kehilangan obat yang berpotensi
penyalahgunaan (drug abuse). Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan prosedur penyimpanan bahan berbahaya (lihat
juga MFK 5), narkotika dan psikotropika sesuai peraturan
perundang-undangan
1. Ada regulasi tata kelola R Pedoman tentang pengaturan bahan 10 TL
bahan berbahaya, serta obat berbahaya/narkotika/psikotropika sesuai EP 5 TS
narkotika dan psikotropika 0 TT
yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan
perundang- undangan (lihat
juga MFK 5 EP 1 dan 2). (R)
2. Ada bukti penyimpanan O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10 TL
bahan berbahaya yang baik, 5 TS
benar, dan aman sesuai W  Kepala Instalasi Farmasi 0 TT
dengan regulasi (lihat juga  Staf Farmasi
MFK 5 EP 1, 2 dan AP 5.3 EP 1).
(O,W)
31
3. Ada bukti O Lihat tempat penyimpanan narkotika 10 TL

penyimpanan obat psikotropika 5 TS
narkotika serta 0 TT
psikotropika yang baik, W  Kepala Instalasi Farmasi
benar, dan aman sesuai  Staf Farmasi
dengan regulasi. (O,W)
4. Ada bukti pelaporan D Bukti tentang laporan dan pencatatan 10 TL
obat narkotika serta penggunaan narkotika psikotropika 5 TS
psikotropika secara 0 TT
akurat sesuai dengan W  Kepala Instalasi Farmasi
peraturan perundang-  Apoteker
undangan. (D,W)  Staf Farmasi 32
Standar PKPO 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola

penyimpanan elektrolit konsentrat dan
eletrolit dengan konsentrasi tertentu yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan
Maksud dan Tujuan SKP 3
Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas:
• obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau
kemoterapeutik;
• obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/kelihatan sama
(look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau
hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip
(NORUM);
• elektrolit konsentrat: potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih
besar dari 3 mmol/ml dan natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9%
dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 50% atau lebih
• elektrolit dengan konsentrasi tertentu: potasium klorida dengan konsentrasi 1
mEq/ml atau lebih dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau
lebih.
KEWASPADAAN ELEKTROLIT
SKP 3
• Elektrolit Konsentrat:
• Potasium Fosfat Dengan Konsentrasi Sama Atau Lebih Besar Dari 3
Mmol/Ml Dan
• Natrium Klorida Dengan Konsentrasi Lebih Dari 0,9%
• Magnesium Sulfat Dengan Konsentrasi 50% Atau Lebih
• Elektrolit Dengan Konsentrasi Tertentu:
• Potasium Klorida Dengan Konsentrasi 1 Meq/Ml Atau Lebih
• Magnesium Sulfat Dengan Konsentrasi 20%, 40%, Atau Lebih.
• Elektrolit konsentrat dan eletrolit dengan konsentrasi
tertentu termasuk obat yang perlu diwaspadai (high
alert medication). Oleh karena itu rumah sakit perlu
mengatur penyimpanan elektrolit konsentrat tersebut.
Elektrolit konsentrat dan eletrolit dengan konsentrasi
tertentu tidak disimpan di unit perawatan untuk mencegah
kekeliruan pemberian yang tidak disengaja (lihat juga SKP 3.1
EP 2).
• Rumah sakit juga perlu memiliki mekanisme pengawasan
untuk semua lokasi, dimana elektrolit konsentrat disimpan.
DAFTAR ELEKTROLIT KONSENTRAT
KARS
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R Regulasi tentang proses larangan 10 TL
proses larangan menyimpan penyimpanan elektrolit konsentrat - -
elektrolit konsentrat dan eletrolit dan eletrolit dengan konsentrasi 0 TT
dengan konsentrasi tertentu di luar tertentu sesuai EP.
instalasi/depo farmasi. (lihat juga
SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit O Lihat tempat penyimpanan Elektrolit 10 TL
konsentrat dan eletrolit dengan konsentrat dan eletrolit dengan 5 TS
konsentrasi tertentu yang baik, konsentrasi tertentu 0 TT
benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
38
3. Elektrolit konsentrat O Lihat label pada setiap 1 T

dan elektrolit dengan elektrolit konsentrat dan 0 L
konsentrasi tertentu eletrolit dengan 5 T
diberi label obat yang konsentrasi tertentu 0 S
harus diwaspadai (high T
alert) sesuai dengan W  Kepala Instalasi Farmasi T
regulasi. (O,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
39
Standar PKPO 3.3
Rumah sakit menetapkan pengaturan

penyimpanan dan pengawasan
penggunaan obat tertentu.
• Beberapa macam obat memiliki risiko khusus yang memerlukan ketentuan
tersendiri dalam penyimpanan, pelabelan dan pengawasan penggunaannya seperti:
a) produk nutrisi; memerlukan penanganan khusus dalam pelabelan dan
penyimpanannya
b) obat dan bahan radioaktif; memiliki risiko terhadap keselamatan petugas dan
lingkungan (lihat juga MFK 5)
c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin bermasalah dalam hal
keaslian, identifikasi dan penyimpanan
d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain; berpotensi untuk
disalahgunakan
e) obat yang digunakan untuk penelitian; mungkin memiliki masalah dalam hal
identifikasi dan penyimpanan yang berdampak pada hasil penelitian
• Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi,tempat
penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini.
1. Ada regulasi pengaturan R Pedoman tentang penyimpanan 10 TL

penyimpanan obat dengan obat khusus sesuai butir a - -
ketentuan khusus meliputi sampai dengan e 0 TT
butir a) sampai dengan e) pada
2. Ada bukti penyimpanan O Lihat tempat penyimpanan 10 TL
produk nutrisi yang baik, benar, produk nutrisi 5 TS
dan aman sesuai dengan 0 TT
regulasi (lihat juga PAP 4 EP 4). W  Kepala Instalasi Farmasi
(O,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
42
3. Ada bukti penyimpanan obat dan O Lihat tempat penyimpanan obat dan 10 TL
bahan radioaktif yang baik, benar, bahan radio aktif sesuai 5 TS
dan aman sesuai dengan regulasi 0 TT
(lihat juga MFK 5). (O,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
 Staf Gudang Farmasi
4. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat 10 TL
dibawa pasien sebelum rawat inap dibawa pasien 5 TS
yang baik, benar, dan aman sesuai 0 TT
dengan regulasi. (O,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Perawat
 Staf Farmasi 43
5. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat 10 TL
program atau bantuan program/bantuan pemerintah. 5 TS
pemerintah/pihak lain yang baik, 0 TT
benar, dan aman sesuai dengan W  Kepala Instalasi Farmasi
regulasi. (O,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat 10 TL
yang digunakan untuk penelitian penelitian 5 TS
yang baik, benar, dan aman sesuai 0 TT
dengan regulasi (lihat juga HPK 7 W  Kepala Instalasi Farmasi
EP 5). (O,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
44
Standar PKPO 3.4

memastikan obat emergensi yang tersimpan di
dalam maupun di luar unit farmasi tersedia,
tersimpan aman, dan dimonitor.
• Jika ada pasien emergensi maka akses cepat ke tempat obat yang
diperlukan menjadi sangat penting dan obat harus siap pakai bila
sewaktu-waktu diperlukan. Setiap rumah sakit harus membuat
rencana lokasi penyimpanan obat emergensi, contoh troli obat
emergensi yang tersedia di berbagai unit pelayanan, obat untuk
mengatasi syok anafilaktik di tempat penyuntikan, dan obat untuk
pemulihan anestesi ada di kamar operasi. Obat emergensi dapat
disimpan di lemari emergensi, troli, tas/ ransel, kotak, dan lainnya
sesuai dengan kebutuhan di tempat tersebut. Rumah sakit diminta
menetapkan prosedur untuk memastikan ada kemudahan untuk
mencapai dengan cepat tempat penyimpanan obat emergensi jika
dibutuhkan, termasuk obat selalu harus segera diganti kalau
digunakan, bila rusak, atau kedaluwarsa. Selain itu, keamanan obat
emergensi harus diperhatikan (lihat juga MFK 4).
1. Ada regulasi pengelolaan obat R Pedoman tentang pengelolaan obat 10 TL
emergensi yang tersedia di unit- emergensi di unit-unit layanan sesuai EP. - -
0 TT
unit layanan agar dapat segera
dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan
dan pengamanan dari kemungkinan
pencurian dan kehilangan. (R)
2. Ada bukti persediaan obat D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat 10 TL
emergensi lengkap dan siap pakai. penyimpanan 5 TS
0 TT
(D,O,W)
O Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar

 Perawat
 Apoteker
 Staf Farmasi 47
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang catatan supervisi 10 TL

supervisi terhadap tentang penyimpanan obat 5 TS
penyimpanan obat emergensi emergensi 0 TT
dan segera diganti apabila
dipakai, kadaluwarsa, atau O Lihat Fisik obat sesuai jumlahnya
rusak. (D,O,W) dengan daftar obat

 Perawat
 Apoteker
 Staf Farmasi
48
Standar PKPO 3.5
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak
layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses
penarikan kembali (recall) oleh Pemerintah, pabrik, atau pemasok.
Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak layak pakai karena rusak,
mutu substandard, atau kedaluwarsa tidak digunakan serta
dimusnahkan.
1. Ada regulasi penarikan kembali R Regulasi tentang penarikan kembali 10 TL
(recall) dan pemusnahan sediaan dan pemusnahan sediaan farmasi - -
farmasi, alat kesehatan, dan bahan sesuai EP. 0 TT
medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu
substandar, atau kadaluwarsa. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan D Bukti pelaksanaan dan berita acara 10 TL
kembali (recall) sesuai dengan penarikan obat 5 TS
regulasi yang ditetapkan. (D,W) 0 TT
 Apoteker
 Staf Farmasi
50
3.Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan dan 10 TL

pemusnahan sesuai berita acara pemusnahan 5 TS
dengan regulasi yang 0 TT
ditetapkan. (D,W)  Direktur

 Apoteker
 Staf Farmasi
51
PERESEPAN DAN PENYALINAN
Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepan, permintaan obat

dan instruksi pengobatan.
• Rumah sakit menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk
melakukan peresepan,permintaan obat serta instruksi pengobatan. Staf
medis dilatih untuk peresepan, permintaan obat dan instruksi pengobatan
dengan benar. Peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak terbaca, dan tidak lengkap dapat membahayakan pasien
serta menunda kegiatan asuhan pasien. Rumah sakit memiliki regulasi
peresepan, permintaan obat serta instruksi pengobatan dengan benar,
lengkap, dan terbaca tulisannya.
• Rumah sakit menetapkan proses rekonsiliasi obat, yaitu proses

membandingkan daftar obat yang dipergunakan oleh pasien sebelum dirawat
inap dengan peresepan, permintaan obat dan instruksi pengobatan yang
dibuat pertama kali sejak pasien masuk, saat pemindahan pasien antarunit
pelayanan (transfer), dan sebelum pasien pulang.
1. Ada regulasi peresepan/permintaan obat R Pedoman tentang permintaan 10 TL
dan instruksi pengobatan secara benar, obat/peresepan dan instruksi pengobatan 5 -
lengkap, dan terbaca, serta menetapkan staf secara benar, lengkap, dan terbaca, serta 0 TT
medis yang kompeten dan berwenang untuk menetapkan staf medis yang kompeten dan
melakukan peresepan/permintaan obat dan berwenang untuk melakukan
instruksi pengobatan (lihat juga PAP 2.2 EP 1; peresepan/permintaan obat dan instruksi
AP 3 EP 1; dan SKP 2 EP 1). (R) pengobatan
2. Ada bukti peresepan/permintaan obat D Bukti permintaan obat/resep dilakukan oleh 10 TL
dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf medis sesuai kompetensi dan 5 TS
staf medis yang kompeten serta berwenang. kewenangan yang diberikan oleh rumah sakit 0 TT
(D,O,W)
O Ruang rawat inap; rawat jalan
W  Staf Medis
 Perawat
 Apoeteker
54
3. Ada bukti pelaksanaan rekonsiliasi D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat 10 TL
obat oleh apoteker pada saat pasien oleh apoteker pada saat pasien masuk, 5 TS
masuk, pindah unit pelayanan, dan pindah unit pelayanan, dan sebelum 0 TT
sebelum pulang. (D,W) pulang.
W  Perawat
 Apoteker
 Staf Farmasi
4. Rekam medis memuat riwayat D Bukti catatan riwayat penggunaan 10 TL
penggunaan obat pasien. (D,O) obat pasien dalam rekam medis 5 TS
0 TT
O Lihat rekam medis di ruang rawat
inap; rekam medis rawat jalan 55
Standar PKPO 4.1
Regulasi ditetapkan untuk menentukan

pengertian dan syarat kelengkapan
resep atau pemesanan.
Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit
menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi:
a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit
menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit
meliputi a sampai dengan d pada maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat
(dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”)
atau instruksi pengobatan lain;
e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia
yang rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.
Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini :
1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap dan tidak terbaca
2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama
Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike);
3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop
order), tapering, dan lainnya;
4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis
lengkap, baca ulang, dan meminta konfirmasi (lihat juga SKP 2).
Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di
semua unit pelayanan di rumah sakit.
Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau
permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai dengan kriteria butir 1 sampai
dengan 4 di atas.
1. Ada regulasi syarat elemen resep lengkap R Pedoman/ panduan tentang syarat elemen 10 TL
yang meliputi butir a) sampai dengan g) kelengkapan resep sesuai butir a s/d g, dan 5 TS
pada maksud dan tujuan serta penetapan langkah-langkah untuk menghindari 0 TT
dan penerapan langkah langkah untuk kesalahan pengelolaan peresepan sesuai EP
pengelolaan peresepan/ permintaan obat,
instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut
tidak terulang kembali. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat 10 TL
elemen resep lengkap yang meliputi butir a) elemen resep sesuai butir a) sampai dengan g) 5 TS
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. 0 TT
(D,W) W  Komite/Tim Farmasi dan Terapi
 Dokter
 Perawat
 Apoteker
60
3. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pengelolaan resep yang tidak 10 TL
pengelolaan resep yang tidak benar, benar 5 TS
tidak lengkap, dan tidak terbaca. 0 TT
(D,W) W  Komite/Tim Farmasi dan Terapi
 Apoteker
 Staf Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep 10 TL
untuk mengelola resep khusus, khusus. 5 TS
seperti darurat, standing order, 0 TT
berhenti automatis (automatic stop W  Kepala Instalasi Farmasi
order), tapering, dan lainnya. (D,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
61
Standar PKPO 4.2
Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang

diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan
obat atau instruksi pengobatan.
•Untuk memilih dan menentukan obat yang
dibutuhkan pasien diperlukan pengetahuan
dan pengalaman spesifik.
•Rumah sakit bertanggungjawab menentukan
staf medis dengan pengalaman cukup dan
pengetahuan spesifik sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang diberi izin
membuat/menulis resep atau membuat
permintaan obat.
1. Ada daftar staf medis yang D Bukti tersedianya daftar staf medis 10 TL
kompeten dan berwenang yang kompeten dan berwenang - -
membuat atau menulis resep yang menulis resep 0 TT
tersedia di semua unit pelayanan. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah R Regulasi tentang pembatasan jumlah 10 TL
sakit menetapkan dan melaksanakan resep atau jumlah pemesanan obat - -
proses untuk membatasi jika oleh staf medis yang mempunyai 0 TT
diperlukan jumlah resep atau jumlah kewenangan
pemesanan obat yang dapat
dilakukan oleh staf medis yang diberi
kewenangan (lihat juga KKS 10 EP 1).
(R)
64
3. Ada bukti staf medis D Bukti daftar staf medis yang 10 TL

yang kompeten dan mempunyai kewenangan 5 TS
berwenang membuat atau ada di unit layanan farmasi. 0 TT
menulis resep atau
memesan obat dikenal dan
diketahui oleh unit layanan
farmasi atau oleh lainnya
yang menyalurkan obat. (D)
65
Standar PKPO 4.3
Obat yang diresepkan dan diberikan

tercatat di rekam medis pasien.
• Rekam medis pasien memuat daftar obat yang
diinstruksikan yang memuat identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dan tanda
tangan dokter serta keterangan bila perlu tapering off,
titrasi, dan rentang dosis.
• Pencatatan juga termasuk obat yang diberikan “jika
perlu”/prorenata. Pencatatan dibuat di formulir obat
yang tersendiri dan dimasukkan ke dalam berkas rekam
medis serta disertakan pada waktu pasien pulang dari
rumah sakit atau dipindahkan (lihatjuga PAP 2.2).
1. Ada bukti pelaksanaan obat D Bukti pelaksanan pencatatan 10 TL

yang diberikan dicatat dalam dalam satu daftar di rekam 5 TS
satu daftar di rekam medis medis obat yang diberikan 0 TT
untuk setiap pasien berisi: kepada pasien sesuai EP.
identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, nama dokter dan
keterangan bila perlu tapering
off, titrasi, dan rentang dosis.
(D)
68
Contoh
Tabel Pencatatan Obat
Label identitas pasien
No TGL/JAM NAMA OBAT DAN Rute Nama Dr Apoteker Diberikan Oleh Waktu Keterangan
DOSIS /Tanda Pemberian
Penelaah:
Tangan
1
Misal : Bila perlu,
Tapering off, stop
Sutoto.KARS 69
2. Ada bukti pelaksanaan D 1)bukti catatan daftar 10 TL

daftar tersebut di atas obat lengkap dalam 5 TS
disimpan dalam rekam rekam medis pasien 0 TT
medis pasien dan yang selalu menyertai
menyertai pasien ketika pasien
pasien dipindahkan. Salinan 2)salinan daftar obat
daftar obat diserahkan diserahkan kepada
kepada pasien saat pulang pasien saat pulang
(lihat ARK 4.2 EP 4). (D)
ARK 4.2 EP 4: Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah
sakit. (D)
70
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN
Standar PKPO 5
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam

lingkungan aman dan bersih.
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN
Maksud dan Tujuan PKPO.5
Untuk menjamin keamanan, mutu, manfaat, dan khasiat obat yang disiapkan dan diserahkan pada
pasien maka rumah sakit diminta menyiapkan dan menyerahkan obat dalam lingkungan yang
aman bagi pasien, petugas, dan lingkungan serta untuk mencegah kontaminasi tempat
penyiapan obat harus sesuai peraturan perundang-undangan dan praktik profesi seperti :
a. Pencampuran obat kemoterapi harus dilakukan di dalam ruang yang bersih (clean room)
yang dilengkapi dengan cytotoxic handling drug safety cabinet dimana petugas sudah
terlatih dengan teknik aseptik serta menggunakan alat perlindung diri yang sesuai
b. Pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali
obat suntik harus dilakukan dalam ruang yang bersih (clean room) yang dilengkapi dengan
laminary airflow cabinet dimana petugas sudah terlatih dengan teknik aseptik serta
menggunakan alat perlindung diri yang sesuai
c. Staf yang menyiapkan produk steril terlatih dengan prinsip penyiapan obat dan teknik
aseptik
Komisi Akreditasi Rumah Sakit72
Sutoto.KARS 73
LAMINAR AIRFLOW VERTICAL
positive pressure
• Pencampuran
obat IV
• Repackaging
Anti biotic
CYTOTOXIC HANDLING CABINE
negative pressure
• Pencampuran
obat
KEMOTERAPI
Sutoto.KARS 75
1. Ada regulasi penyiapan dan R Pedoman tentang penyiapan dan 10 TL

penyerahan obat yang sesuai penyerahan obat 5 TS
dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan dan praktik profesi.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan staf D Bukti Sertifikat pelatihan prinsip 10 TL
yang menyiapkan produk steril penyiapan obat dan teknik 5 TS
dilatih, memahami, serta aseptik, yang dimiliki staf 0 TT
mempraktikkan prinsip
penyiapan obat dan teknik W  Kepala Instalasi Farmasi
aseptik (lihat juga PPI 7). (D,W)  Apoteker
 Staf Farmasi 76
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat ruang dan pelaksanaan 10 TL

pencampuran obat kemoterapi pencampuran obat kemoterapi 5 TS
dilakukan sesuai dengan praktik 0 TT
profesi (lihat juga PPI 7). (O,W) W Apoteker dan tenaga teknis
kefarmasian
4. Ada bukti pencampuran obat O Lihat ruang dan pelaksanaan 10 TL
intravena, epidural dan nutrisi pencampuran obat intravena, 5 TS
parenteral serta pengemasan epidural dan nutrisi parentral. 0 TT
kembali obat suntik dilakukan
sesuai dengan praktik profesi W Apoteker dan tenaga teknis
(O,W) kefarmasian
77
Standar PKPO 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur semua resep/permintaan obat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.
Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua
pengkajian/telaah, yaitu:
• Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk
memastikan resep memenuhi syarat secara administrative, farmasetik dan klinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan
bahwa obat yang disiapkan sudah sesuai dengan resep/instruksi pengobatan
Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi:
a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan
waktu pemberian;
b) duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau hipersensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya;
g) kontra indikasi.
Verifikasi obat dilakukan terhadap obat yang telah siap
dan verifikasi dilakukan meliputi 5 (lima) informasi,
yaitu:
1) identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis dan jumlah obat;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.
1. Ada regulasi penetapan R Regulasi tentang 10 TL

sistem yang seragam untuk keseragaman sistem 5 TS
penyiapan dan penyerahan penyiapan dan penyerahan 0 TT
obat. (R) obat di RS
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 10 TL
proses pengkajian resep pengkajian resep meliputi a) 5 TS
yang meliputi butir a) sampai dengan g) 0 TT
sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (D,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker/ farmasi klinis
 Staf Farmasi 81
3. Setelah obat disiapkan, obat D Bukti dilaksanakannya pelabelan 10 TL
diberi label meliputi identitas obat yang sudah disiapkan. 5 TS
pasien, nama obat, dosis atau 0 TT
konsentrasi, cara pemakaian, waktu O Lihat Label obat pasien
pemberian, tanggal disiapkan, dan
tanggal kedaluwarsa. (D,O,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Perawat rawat inap dan rawat
jalan
 Apoteker
 Staf Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan verifikasi D Bukti dilaksanakannya verifikasi obat 10 TL
obat meliputi butir 1) sampai meliputi 1) sampai dengan 5) 5 TS
dengan 5) pada maksud dan tujuan. 0 TT
(D,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi 82
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti penyerahan obat dalam 10 TL
penyerahan obat dalam bentuk bentuk yang siap diberikan/unit 5 TS
yang siap diberikan. (D,W) dose dispensing (UDD) 0 TT

 Apoteker
 Staf Farmasi
6. Ada bukti penyiapan obat D Pengukuran mutu tentang waktu 10 TL
tepat waktu. (D,O,W) penyiapan obat sejak resep 5 TS
diterima sampai obat siap 0 TT
diserahkan

 Apoteker
 Staf Farmasi 83
PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT
Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang

kompeten dan berwenang untuk
memberikan obat.
• Pemberian obat untuk pengobatan pasien memerlukan
pengetahuan spesifik dan pengalaman. Rumah sakit
bertanggung jawab menetapkan staf klinis dengan
pengetahuan dan pengalaman yang diperlukan, memiliki
izin, dan sertifikat berdasar atas peraturan perundang-
undangan untuk memberikan obat. Rumah sakit dapat
membatasi kewenangan individu dalam melakukan
pemberian obat, seperti pemberian obat narkotika dan
psikotropika, radioaktif, atau obat penelitian. Dalam
keadaan darurat maka rumah sakit dapat menetapkan
tambahan staf klinis yang diberi izin memberikan obat
(lihat juga PKPO 1, KKS 3, dan KKS 10).
1. Ada penetapan staf klinis R Regulasi staf klinis yang 10 TL
yang kompeten dan kompeten dan berwenang 5 TS
berwenang untuk memberikan untuk memberikan obat 0 TT
obat termasuk
pembatasannya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
pemberian obat oleh staf klinis obat oleh staf klinis yang 5 TS
yang kompeten dan berwenang 0 TT
berwenang sesuai dengan
surat izin terkait profesinya W  Staf Klinis
dan peraturan perundang-  Kepala Instalasi Farmasi
undangan. (D,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
86
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan 1 T

pelaksanaan pemberian pemberian obat sesuai 0 L
obat dilaksanakan pembatasan 5 T
sesuai dengan 0 S
pembatasan yang  Kepala Instalasi Farmasi T
ditetapkan, misalnya W  Apoteker T
obat kemoterapi, obat  Staf Farmasi
radioaktif, atau obat
untuk penelitian. (D,W)
87
Standar PKPO 6.1
Proses pemberian obat termasuk

proses verifikasi apakah obat yang
akan diberikan telah sesuai
resep/permintaan obat.
Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang
tepat maka sebelum pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasi
kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang meliputi
a) identitas pasien;
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan
e) waktu pemberian.
Rumah sakit menetapkan ketentuan yang digunakan untuk verifikasi
pemberian obat. Jika obat disiapkan dan diserahkan di unit rawat inap pasien
maka verifikasi harus juga dilakukan oleh orang yang kompeten (lihat juga
maksud dan tujuan PKPO 5.1). Terhadap obat yang harus diwaspadai (high
alert) harus dilakukan double check oleh minimal 2 orang.
1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebelum 10 TL
pemberian obat kepada pasien pemberian obat sesuai a) sampai 5 TS
yang meliputi butir a) sampai dengan e). 0 TT
dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL
verifikasi sebelum obat diberikan sebelum obat diberikan 5 TS
kepada pasien. (D,W,S) 0 TT
 Apoteker
 Staf Farmasi
 Perawat
S Staf terkait melakukan simulasi

90
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan double 10 TL

double check untuk obat check untuk obat high alert 5 TS
yang harus diwaspadai 0 TT
(high alert). (D,O,W,S) O Lihat pelaksanaan
pemberian obat high alert
W  Perawat
 Apoteker klinis
S Staf terkait melakukan

simulasi double check
91
Standar PKPO 6.2
Ada regulasi tentang obat yang dibawa

oleh pasien ke rumah sakit untuk
digunakan sendiri.
• Rumah sakit harus mengetahui sumber dan penggunaan
obat yang tidak diadakan dari instalasi farmasi rumah sakit
seperti obat yang dibawa oleh pasien dan keluarganya.
Obat semacam ini harus diketahui oleh dokter yang
merawat dan dicatat di rekam medik. Pemberian obat oleh
pasien sendiri, baik yang dibawa sendiri atau yang
diresepkan dari rumah sakit harus diketahui oleh dokter
yang merawat dan dicatat di rekam medis pasien. Pasien
yang diperbolehkan melakukan pemberian obat sendiri
(self administration) harus medapatkan edukasi terlebih
dahulu dari PPA.
1. Ada regulasi R Regulasi tentang 10 TL

pengobatan oleh pasien pengobatan sendiri oleh 5 T
sendiri (self pasien (self administration) 0 S
administration). (R) T
T
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 10 TL
pengobatan obat oleh pengobatan oleh pasien 5 T
pasien sendiri sesuai sendiri di rekam medis 0 S
dengan regulasi. (D,W) T
W  Perawat T
 Apoteker
94
3. Ada bukti edukasi dan D Bukti pelaksanaan: 10 TL

monitoring terhadap pasien 1) edukasi tentang 5 TS
yang melakukan pemberian pemberian obat oleh pasien 0 TT
obat sendiri. (D,W) sendiri (contoh penyuntikan
insulin oleh pasien)
2) monitoring pelaksanaan
pemberian obat oleh pasien
sendiri
W  Apoteker
 Perawat
95
PEMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
Efek obat dan efek samping obat terhadap

pasien dipantau.
• Standar ini bertujuan agar apabila timbul efek samping
obat dapat dilaporkan oleh profesional pemberi asuhan
(PPA) kepada tim farmasi dan terapi yang selanjutnya
dilaporkan kepada Pusat MESO Nasional/Farmakovigilans
di Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM). Apoteker
mengevaluasi efek obat untuk memantau secara ketat
respons pasien dengan melakukan pemantauan terapi obat
(PTO). Apoteker bekerjasama dengan pasien, dokter,
perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memantau
pasien yang diberi obat. Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk efek samping obat yang harus dicatat dan
dilaporkan.
1. Ada regulasi tentang seleksi pasien, R Regulasi tentang seleksi pasien, 10 TL
pemantauan, pencatatan dan pemantauan,pencatatan dan pelaporan 5 TS
pelaporan efek obat dan efek samping efek obat dan efek samping obat 0 TT
obat (lihat juga AP 2 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan D Bukti dokumentasi pelaksanaan 10 TL

terapi obat. (D,W) pemantauan terapi obat (PTO) sesuai 5 TS
regulasi 0 TT
W Apoteker
3. Ada bukti pemantauan efek D Bukti monitoring efek samping obat dan 10 TL
samping obat dan pelaporannya pelaporannya 5 TS
sesuai dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan. (D,W) W  Komite/Tim Farmasi dan Terapi
 Apoteker
 Staf Farmasi 98
Standar PKPO 7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication
error) serta upaya menurunkan angkanya.
• Rumah sakit menetapkan proses identifikasi dan pelaporan bila
terjadi kesalahan penggunaan obat (medication error) yang
meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) termasuk kejadian
sentinel, kejadian tidak cedera (KTC) maupun kejadian nyaris
cedera (KNC). Proses pelaporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) menjadi bagian dari program kendali mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit. Laporan ditujukan kepada tim
keselamatan pasien rumah sakit dan laporan ini digunakan untuk
mencegah kesalahan di kemudian hari. Terdapat tindak lanjut dan
pelatihan dalam rangka upaya perbaikan untuk mencegah
kesalahan obat agar tidak terjadi di kemudian hari. PPA
berpartisipasi dalam pelatihan ini (lihat juga PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3).
1. Ada regulasi medication safety yang R Regulasi tentang medication safety 10 TL
bertujuan mengarahkan penggunaan - -
obat yang aman dan meminimalisasi 0 TT
kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan 10 TL
mengumpulkan dan memonitor seluruh monitoring seluruh angka kesalahan 5 TS
angka kesalahan penggunaan obat penggunaan obat 0 TT
termasuk kejadian tidak diharapkan,
kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera, W  Komite Medis
dan kejadian tidak cedera. (D,W)  Komite/Tim Farmasi dan TerapiKepala
Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
101
3. Ada bukti instalasi D Bukti laporan instalasi 10 TL

farmasi mengirimkan farmasi ke komite/tim 5 TS
laporan kesalahan keselamatan pasien rumah 0 TT
penggunaan obat sakit
(medication error) kepada
tim keselamatan pasien W  Komite Keselamatan
rumah sakit. (D,W) Pasien Rumah Sakit
 Apoteker
 Staf Farmasi
102
3. Ada bukti tim keselamatan D 1) Bukti pelaksanaan tim 10 TL
pasien rumah sakit menerima keselamatan pasien menerima 5 TS
laporan kesalahan penggunaan laporan kesalahan penggunaan 0 TT
obat (medication error) dan obat
mencari akar masalah atau 2) Bukti pelaksanaan mencari akar
investigasi sederhana, solusi dan masalah/investigasi sederhana
tindak lanjutnya, serta 3) Bukti pencarian solusi dan tindak
melaporkan kepada Komite lanjutnya
Nasional Keselamatan Pasien 4) Bukti laporan ke Komite Nasional
(lihat juga PMKP 7). (D,W) Keselamatan Pasien dan
SISMADAK
W  Komite/Tim Farmasi dan Terapi

 Komite Mutu
 Tim FMEA 103
5. Ada bukti pelaksanaan D Dokumen implementasi 10 TL

rumah sakit melakukan upaya mencegah dan 5 TS
upaya mencegah dan menurunkan kesalahan 0 TT
menurunkan kesalahan penggunaan obat
penggunaan obat (medication error)
(medication error) (lihat
juga PMKP 7 EP 1).(D,W) W  Komite medis
 Komite/Tim Farmasi dan
Terapi
 Apoteker
104
SENTINEL RCA
MERAH &
KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
TERIMA KASIH
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI)
• Jml Standar sama
SNARS edisi 1
• Jml EP sama
• Ada perubahan kalimat
SNARS edisi 1.1 di Standar, Elemen
Penilaian dan maksud
tujuan, tetapi tdk banyak
• Diberlakukan mulai 1
Januari 2020
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA
Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi

semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit,
staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta
kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1
• Kegiatan PPI menjangkau ke dalam setiap unit di rumah sakit dan melibatkan
staf klinis dan non klinis di berbagai unit kerja antara lain departemen klinik,
fasilitas pemeliharaan, dapur, kerumah tanggaan, laboratorium, farmasi, unit
sterilisasi. Rumah sakit menetapkan mekanisme untuk mengatur koordinasi
kegiatan PPI.
• Sesuai dengan peraturan perundang-undangan, pimpinan rumah sakit
membentuk organisasi pengelola kegiatan PPI di rumah sakit dan
menetapkan tanggung jawab dan tugas meliputi:
1. menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2. metode pengumpulan data (surveilans);
3. membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4. melaksanakan manajemen risiko pencegahan dan pengendalian infeksi
5. melaksanakan supervise
6. proses pelaporan
• Organisasi tersebut dapat berbentuk komite atau tim PPI sesuai peraturan perundang-
undangan.
• Organisasi tersebut harus mampu melakukan koordinasi termasuk komunikasi dengan
semua pihak di rumah sakit untuk memastikan program berjalan efektif dan
berkesinambungan.
• Didalam organisasi tersebut, pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non klinis terwakili dan
terlibat dalam kegiatan PPI. Tergantung dari besar kecilnya ukuran rumah sakit dan
kompleksitas layanan maka tenaga lain juga dapat terlibat sesuai peraturan perundang-
undangan.
• Koordinasi antara ketua organisasi dengan Perawat PPI/IPCN, dilakukan secara terstruktur
dalam pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi antara lain untuk
menetapkan:
a. angka infeksi yang akan diukur (surveilens); dan
b. sistem pelaporan Perawat PPI/IPCN ke ketua organisasi PPI yang akan dibahas di
organisasi
c. dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
SNARS edisi 1
Elemen penilaian PPI 2 Telusur Skor

perawat PPI/IPCN (Infection IPCN dengan uraian tugasnya - -
Prevention and Control Nurse) 0 TT
dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan regulasi. (R )
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 7

1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang penetapan 10 TL
pencegahan pengendalian infeksi, Komite/Tim PPI dilengkapi dengan - -
dilengkapi dengan tanggung jawab Pedoman Kerja dan Program Kerja 0 TT
dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada
maksud dan tujuan dan sesuai Catatan:
dengan peraturan perundang- Program kerja adalah susunan daftar
undangan. (R) kegiatan yang dirancang untuk di
laksanakan dalam satu periode
kepengurusan.
Pedoman kerja adalah suatu standar/
pedoman tertulis yang dipergunakan
untuk mendorong dan menggerakkan
suatu kelompok untuk mencapai
tujuan organisasi
8
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI 10 TL
koordinasi ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN, termasuk tentang: 5 TS
dengan IPCN sesuai dengan ukuran 1) Penetapan angka infeksi yang akan 0 TT
dan kompleksitas pelayanan rumah diukur
sakit. (D,W) 2) Risiko infeksi serta supervisi yang
akan dilakukan
3) Laporan IPCN kepada Ketua
Komite/Tim PPI
W • Komite/Tim PPI
• IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada 10 TL
kegiatan PPI oleh ketua Komite/ Tim Direktur RS setiap 3 bulan - -
PPI kepada pimpinan rumah sakit 0 TT
setiap 3 bulan. (D,W). W • Komite/Tim PPI
• Direktur RS
9
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse)

yang memiliki kompetensi untuk mengawasi serta supervisi semua
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Tujuan program pencegahan dan pengendalain infeksi (PPI) adalah untuk
mengidentifikasi dan menurunkan risiko terkena penularan infeksi diantara
pasien, staf klinis dan non klinis, pekerja kontrak, petugas sukarela, mahasiswa
dan pengunjung.
• Program PPI tergantung pada risiko infeksi yang dihadapi masing-masing
rumah sakit, yang mungkin berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah
sakit lainnya, tergantung kegiatan klinik dan layanan yang ada, populasi pasien
yang dilayani, lokasi, jumlah pasien dan jumlah pegawai. Jadi pengawasan
program PPI berkaitan dengan besar kecilnya rumah sakit, kompleksitas
kegiatan, tingkat risiko, dan cakupan program.
• Rumah sakit menetapkan satu orang atau lebih Perawat PPI/IPCN adalah staf
perawat yang bekerja penuh waktu sesuai ketentuan. Kualifikasi perawat
tersebut sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
SNARS edisi 1

perawat PPI/IPCN (Infection IPCN dengan uraian tugasnya - -
Prevention and Control Nurse) 0 TT
dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan regulasi. (R )

1. Ada bukti penetapan perawat PPI/IPCN D 1) Bukti surat keputusan penetapan perawat 10 TL
(Infection Prevention and Control Nurse) PPI/IPCN RS 5 TS
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan 2) Bukti kualifikasi dan jumlah perawat 0 TT
peraturan perundangan-undangan. (D,W) PPI/IPCN sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
W • Ketua Komite/Tim PPI

• IPCN
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan D Bukti audit perawat PPI/IPCN yang teratur 10 TL
audit semua kegiatan pencegahan dan 5 TS
pengendalian infeksi. (D,W) W • IPCN 0 TT
• Kepala unit/Kepala ruangan
• Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan hasil audit D Bukti laporan hasil audit perawat PPI/IPCN 10 TL
perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim kepada Ketua/Tim PPI 5 TS
PPI. (D,W) 0 TT
W • Ketua Komite/Tim PPI
• IPCN
13
SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN

(Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah dan
kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
• Dalam melaksanakan program PPI dibutuhkan tenaga agar sasaran program

dapat tercapai. Jumlah tenaga yang dibutuhkan tergantung dari ukuran RS,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program.
• Dalam bekerja Perawat PPI/IPCN dapat dibantu beberapa Perawat
Penghubung/ IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) dari tiap
unit, terutama yang berisiko terjadinya Infeksi.
• Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana
harian/penghubung bertugas:
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
personil ruangan di unitnya masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan
isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan
konsultasi prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta
konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan.
1. Ada bukti penetapan perawat D 1) Bukti penetapan IPCLN RS 10 TL
penghubung PPI/IPCLN 2) Bukti kualifikasi dan jumlah 5 -
(Infection Prevention and IPCLN sesuai dengan peraturan 0 TT
Control Link Nurse) dengan perundang-undangan
jumlah dan kualifikasi sesuai W
dengan peraturan perundang • Komite PPI
undangan (D.W) • IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan tugas D Bukti pelaksanaan tugas perawat 10 TL
perawat penghubung PPI/IPCLN penghubung PPI/IPCLN 5 TS
sesuai dengan a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan W Ketua Komite/Tim PPI dan IPCLN
tujuan. (D,W)
18
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk

mendukung pelaksanaan program PPI.
• Untuk melaksanakan program PPI, diperlukan sumber daya yang
memadai. Sumber daya tersebut meliputi: tenaga, anggaran,
fasilitas dan sumber informasi/ referensi yang diperlukan.
• Untuk menerapkan program pencegahan dan pengendalian infeksi
diperlukan anggaran, karena itu rumah sakit perlu menyediakan
anggaran yang antara lain meliputi anggaran untuk pengadaan
disinfektan, misalnya untuk handrub, anggaran pelatihan PPI (dasar
maupun lanjutan) yang dilaksanakan internal maupun di luar rumah
sakit. Selain itu anggaran juga diperlukan untuk pemeriksaan
kuman/kultur, pengadaan alat pelindung diri dan lainnya sesuai
dengan kebutuhan. Rumah sakit menjamin tersedianya anggaran
yang cukup untuk melaksanakan program PPI dengan efektif.
• Adanya sistim informasi akan sangat mendukung kegiatan PPI rumah sakit.
Sistem manajemen informasi merupakan sumber daya penting untuk
mendukung pengumpulan data dan analisis untuk mengetahui tingkat risiko
dan kecenderungan infeksi terkait dengan layanan kesehatan. Data dan
informasi program PPI diintegrasikan dengan program peningkatan mutu
rumah sakit
• Pencegahan dan pengendalian infeksi terus berkembang sejalan dengan
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran dan kesehatan, karena itu
rumah sakit diharapkan selalu mencari informasi perkembangan ilmu dan
teknologi serta peraturan perundangan terkait dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. Sumber informasi dan referensi diperlukan dalam
melaksanakan surveilans dapat secara efektif dan melakukan pengawasan
terhadap kegiatan PPI.
• Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun
internasional, misalnya tentang ilmu pengetahuan terkini dapat diperoleh dari
sumber nasional maupun internasional yang dapat diperoleh dari :
• United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
• World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan
informasi “evidence based practice and guidelines”;
• Asia Pacific Society Of Infection Control (APSIC)
• Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan
lingkungan dan kebersihan rumah sakit;
• Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan
layanan klinis dan layanan penunjang;
• Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak)
penyakit infeksi
• Ketentuan pelaporan lainnya.
1. Tersedia anggaran yang cukup untuk R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL
menunjang pelaksanaan program PPI (Lihat - -
juga TKRS 1.1 EP 1 dan TKRS 1.2 EP 2). (R) 0 TT
2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk O Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10 TL
menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W) kegiatan PPI, antara lain ketersediaan hand 5 TS
rub, tissue, APD, dll 0 TT
3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10 TL
untuk mendukung program PPI, khususnya dihasilkan dariSISMADAK sesuai dengan MIRM 5 TS
terkait dengan data dan analisis angka 1.1 dan PMKP 2.1 EP 3 0 TT
infeksi. (D,O,W)
O Lihat SISMADAK, software dan hardware
• IPCN
• IPCLN 23
• Staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan D Bukti tersedia sumber 10 TL

sumber informasi dan informasi dan referensi terkini 5 TS
referensi terkini yang dapat 0 TT
diperoleh dari a) sampai O Lihat perpustakaan RS (bila
dengan f) pada maksud dan ada), soft copy referensi,
tujuan. (D,O,W) link/tautan web site yang
diikuti RS yang dipergunakan
untuk referensi program PPI
W
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• Staf SIM-RS
24
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.
• Program PPI efektif jika program dilaksanakan secara komprehensif meliputi seluruh unit
maupun individu yang berada di rumah sakit. Program PPI juga mencakup upaya kesehatan
kerja, melakukan identifikasi dan menangani masalah - masalah infeksi yang sangat penting
bagi rumah sakit dari segi epidemiologik. Program PPI juga membutuhkan berbagai strategi
yang mencakup semua tingkat unit atau layanan berdasar ukuran rumah sakit, lokasi
geografik, layanan dan pasien.
• Program PPI antara lain meliputi :
• Kebersihan tangan
• Kebersihan lingkungan rumah sakit
• surveilans risiko infeksi
• investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
• meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman;
• asesmen berkala terhadap risiko dan analisis risiko, serta menyusun risk register
• menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
• mengukur tingkat infeksi dan me-review risiko infeksi.
• Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI
• Mengingat Program PPI juga mencakup upaya kesehatan kerja maka rumah
sakit perlu mempunyai program kesehatan dan keselamatan staf. Program
kesehatan dan keselamatan staf yang terkait dengan PPI adalah :
1) Identifikasi risiko staf terpapar atau tertular berdasarkan epidemiology penyakit
pasien di rumah sakit
2) Penggunaan alat pelindung diri (APD)
3) Skrining awal pada waktu rekruitmen dan Pemeriksaan Kesehatan berkala
4) Imunisasi/vaksinasi
5) Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik dan pajanan bahan infeksius
6) Pengobatan dan konseling
1. Ada program PPI dan kesehatan R 1) Program tentang PPI yang 10 TL
kerja yang komprehensif di seluruh meliputi a) sampai dengan i ) 5 TS
rumah sakit untuk menurunkan pada maksud dan tujuan 0 TT
risiko infeksi terkait dengan 2) Program kesehatan dan
pelayanan kesehatan pada pasien keselamatan staf yang
dan penurunan risiko infeksi pada minimal meliputi 1) sampai 6)
staf yang mengacu dan sesuai pada maksud dan tujuan
dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan Catatan :
peraturan perundang-undangan Program pada 1) dan 2) sudah
(lihat juga KKS 8.2). (R) sesuai dengan ilmu pengetahuan
PPI terkini dan ada
sasaran/target penurunan infeksi
28
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi: 10 TL
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien (Lihat a) Bukti laporan audit pelaksanaan hand hygiene 5 TS
PPI 9). (D,O,W,S) b) Bukti laporan audit pelaksanaan kebersihan 0 TT
lingkungan RS
c) Bukti pelaksanaan surveilans dan analisis datanya
(Lihat juga PPI 6, 6.1 dan 10)
d) Bukti investigasi wabah (bila ada) (Lihat juga PPI 8.3)
e) Bukti pengawasan penggunaan antimiroba (Lihat
PPRA 4 EP 4)
f) Bukti dokumen ICRA dan risk register (Lihat juga 7,
7.1, 7.7.1)
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan yang

O antara lain meliputi :
• Pelaksanaan hand hygiene termasuk ketersediaan
fasilitasnya
• Kebersihan lingkungan rumah sakit
• Komite/Tim PPI
W • IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
S Peragaan hand hygiene 29

3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan D Bukti pelaksanaan program kesehatan dan 10 TL
risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan keselamatan staf meliputi: 5 TS
kerja) (lihat juga KKS 8.2). (D,O,W,S) 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 0 TT
2) Bukti pencegahan dan laporan cidera/tersusuk
jarum suntik dan pajanan bahan infeksius
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
O Lihat pelaksanaan:
- kepatuhan penggunaan APD dan
ketersediaan fasilitasnya
- ketersediaan safety box di unit-unit
pelayanan
- proses penyuntikan dan pembuangan
jarum
• IPCN
• IPCLN
• Kepala SDM
S Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD dan

proses penyuntikan dan pembuangan jarum suntik
30
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar

atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1, PPI 6.2
• Rumah sakit harus mengidentifikasi infeksi yang penting secara epidemiologis, tempat/lokasi infeksi dan
perangkat, prosedur, dan praktik terkait yang akan memberikan fokus upaya untuk mencegah dan
mengurangi risiko dan kejadian infeksi terkait pelayanan kesehatan. Pendekatan berbasis risiko membantu
rumah sakit mengidentifikasi praktik-praktik dan infeksi yang menjadi fokus program mereka. Pendekatan
berbasis risiko menggunakan pengawasan sebagai komponen penting untuk mengumpulkan dan
menganalisis data yang memandu penilaian risiko.
• Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data infeksi yang revelan dengan risiko infeksi akibat tindakan
dan infeksi yang penting secara epidemiologis di rumah sakit, meliputi:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik,
trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant organism,
infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.
• Sebagai tambahan, penggunaan ilmu pengetahuan terkait dengan pengendalian infeksi
melalui strategi seperti penggunaan panduan praktik klinis (lihat juga TKRS 11.2),
penerapan program pengendalian resistensi antimikroba (lihat juga Prognas sasaran ke IV) ,
penerapan program pengurangan infeksi rumah sakit dan masyarakat, dan inisiatif untuk
mengurangi penggunaan alat invasif yang tidak perlu dapat secara signifikan mengurangi
tingkat infeksi.
• Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi
bagi pasien, staf, dan lainnya. Untuk mencapai tujuan ini, rumah sakit harus secara proaktif
mengidentifikasi risiko infeksi, mengukur angka infeksi, dan tren infeksi terkait pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Rumah sakit menggunakan informasi pengukuran/indikator
untuk meningkatkan pencegahan dan pengendalian infeksi dan untuk mengurangi tingkat
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke tingkat serendah mungkin. Sebuah rumah sakit
dapat menggunakan data pengukuran/indikator dan informasi terbaik dengan memahami
tingkat dan tren di rumah sakit lain yang serupa dan berkontribusi data ke database terkait
infeksi. (lihat juga PMKP 7.1 EP 4; MIRM 4 EP 2).
• Analisis data kejadian infeksi meliputi :
1) Analisis kecenderungan infeksi di rumah sakit
2) Analisis tingkat infeksi dibandingkan dengan standar/praktik terbaik
3) Analisa kejadian infeksi sebagai kejadian tidak diharapkan (KTD) rumah
sakit
• Selain melakukan analisis data kejadian infeksi, rumah sakit

melaksanakan manajemen risiko infeksi. Rumah sakit secara
proaktif, setiap tahun agar membuat risk register yang terdiri dari
asesmen risiko infeksi (ICRA HAIs) yaitu identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko infeksi dan pengendalian risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
regulasi tentang pelaksanaan 1) pelaksanaan surveilans 5 TS
surveilans berdasarkan risiko berdasarkan risiko infeksi yang 0 TT
infeksi yang relevan akibat relevan akibat tindakan
tindakan dan infeksi yang 2) pelaksanaan surveilans
penting secara epidemiologis berdasarkan infeksi yang penting
sesuai dengan butir a) sampai secara epidemiologis
dengan f), pada maksud dan
tujuan. (R) Catatan: untuk RS Khusus,
misalnya RS Jiwa pelaksanaan
disesuaikan dengan risiko infeksi
yang ada
35
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
pengumpulan data, analisis dan 1) Bukti pengumpulan data surveilens 5 TS
interpretasi data hasil surveilens yang relevan akibat tindakan dan 0 TT
yang relevan akibat tindakan dan infeksi yang penting secara
infeksi yang penting secara epidemiologis sesuai dengan butir
epidemiologis sesuai dengan butir a) a) sampai dengan f)
sampai dengan f) serta membuat 2) Bukti analisis dan intepretasi data
prioritas untuk menurunkan tingkat 3) Bukti penetapan prioritas untuk
infeksi. (D,W ) menurunkan tingkat infeksi
W • Kepala bidang/divisi pelayanan

• Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN 36
3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10 TL
pengendalian infeksi berdasar atas prioritas pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, 5 TS
untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) sesuai dengan EP 2 0 TT
W • Kepala bidang/divisi pelayanan

• Komite /Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit membandingkan D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi 10 TL
angka kejadian infeksi rumah sakit dengan RS dengan RS lain atau benchmark dengan 5 TS
kejadian di rumah sakit lain/data based dengan data melalui SISMADAK 0 TT
eksternal. (D,W)
• IPCN
37
Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri tingkat infeksi, kejadian infeksi,
dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan
serta melakukan upaya menurunkan angka infeksi
tersebut.
Elemen penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti hasil analisis data kejadian infeksi 10 TL
melakukan analisis tingkat infeksi, meliputi 1) sampai 3) 5 TS
kejadian infeksi, dan kecenderungan dari 0 TT
infeksi yang sudah diintegrasikan dengan W • Komite/Tim PPI
program mutu dan keselamatan pasien, • Komite/Tim PMKP
meliputi 1) sampai dengan 3) yang ada di • IPCN
maksud dan tujuan. (D,W) • IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah menyusun D Bukti penyusunan rencana tindak lanjut 10 TL
rencana tindak lanjut (redesign kegiatan) (redesign kegiatan) untuk menurunkan 5 TS
untuk menurunkan angka infeksi angka infeksi berdasar atas hasil analisis 0 TT
berdasar atas hasil analisis pada EP 1. pada EP 1
(D,W)
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
39
3. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan 10 TL
5 TS
telah melaksanakan rencana tindak lanjut 0 TT
rencana tindak lanjut (redesign kegiatan)
(redesign kegiatan) yang sebagai tindak lanjut dari
ada di EP 2 (D,W) EP 2
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
40
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen
risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun
strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif D Bukti dokumen risk register yang terdiri dari 10 TL
melakukan manajemen risiko infeksi yang risk asesmen infeksi (ICRA-HAIs) akibat 5 TS
dapat terjadi paling sedikit setahun sekali. tindakan atau penularan dan pengelolaan 0 TT
(D,W) risikonya
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
2. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pengelolaan risiko 10 TL
pengelolaan risiko untuk menurunkan risiko berdasarkan tingkat risiko 5 TS
infeksi berdasarkan tingkat risiko . (D,W) 0 TT
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
42
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 7 dan PPI 7.1
• Rumah sakit melakukan asesmen dan memberi asuhan
kepada pasien dengan menggunakan banyak proses
sederhana maupun kompleks, masing masing dengan
tingkatan risiko infeksi terhadap pasien dan staf, misalnya
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan, lumbal punksi dan lain sebagainya. Dalam hal ini
sangat penting mengukur dan mengkaji proses tersebut
dan melaksanakan regulasi, pelatihan, edukasi, kegiatan
berdasar bukti pelaksanaan yang telah dirancang untuk
menurunkan risiko infeksi (lihat juga ARK 6).
Maksud dan Tujuan PPI 7 dan PPI 7.1
Rumah sakit juga melakukan manajemen risiko terhadap
kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti
prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta
melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi,
namun tidak terbatas pada:
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
1. Rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL

menetapkan risiko manajemen risiko infeksi - -
infeksi pada prosedur pada prosedur dan 0 TT
dan proses asuhan proses asuhan invasif
invasif yang berisiko (ICRA-Prosedur dan
infeksi serta strategi proses invasif) seperti
untuk menurunkan antara lain pencampuran
risiko infeksi. (R) obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan,
punksi lumbal,dll
47
2. Ada bukti risk register, prosedur D 1) Bukti risk register 10 TL
dan proses asuhan invasif serta 2) Bukti strategi untuk menurunkan 5 TS
strategi untuk menurunkan risiko risiko infeksi prosedur dan proses 0 TT
infeksi. (D,W) asuhan invasif yang terdiri dari:
a) Bukti tentang asesmen risiko infeksi
pada prosedur dan proses asuhan
invasif
b) Bukti strategi untuk penurunan
infeksi (tata kelola risiko infeksi)
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit pelayanan 48
3. Rumah sakit melaksanakan strategi D Bukti pelaksanaan strategi untuk 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pada menurunkan risiko infeksi sebagai tindak 5 TS
prosedur dan proses asuhan invasif yang lanjut EP 2 0 TT
berisiko infeksi. (D,O,W,S)
O Lihat pelaksanaan pencampuran obat
suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
punksi lumbal
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
S Peragaan pencampuran obat suntik,

pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
49
4. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan 10 TL

5 TS
melaksanakan pelatihan tentang 0 TT
kegiatan pelatihan kegiatan untuk
untuk menurunkan menurunkan risiko
risiko infeksi di dalam infeksi
proses-proses
kegiatan tersebut. W • Kepala diklat
• Peserta pelatihan
(D,W)
50
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur

dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan manajemen risiko
infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan
R Regulasi tentang manajemen 10 TL
(medik dan nonmedik) yang berisiko terjadi risiko infeksi pada proses - -
infeksi serta strategi pencegahannya meliputi
butir a) sampai dengan e) pada maksud dan
kegiatan penunjang pelayanan, 0 TT
tujuan. (R) beserta strategi pencegahannya
2. Ada bukti risk register dan strategi untuk 1) Bukti tentang risk register infeksi pada
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi
D prosedur dan proses sterilisasi
10 TL
alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan risiko infeksi 5 TS
0 TT
• Komite/Tim PPI
W • Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit sterilisasi 52
3. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register 10 TL
strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan 5 TS
infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri 0 TT
linen/londri. (D,W) 2) Bukti strategi untuk
penurunan infeksi
• Komite/Tim PPI
W• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit linen/londri
53
strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan 5 TS
infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah 0 TT
sampah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk
penurunan infeksi
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• IPSRS
54
strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada penyediaan 5 TS
infeksi pada kegiatan penyediaan makanan 0 TT
makanan. (D,W) 2) Bukti strategi untuk
penurunan infeksi
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala gizi
55
6. Ada bukti risk register dan D 1)Bukti tentang risk register 10 TL

strategi untuk menurunkan infeksi pada kamar 5 TS
risiko infeksi di kamar jenazah 0 TT
jenazah. (D,W) 2)Bukti strategi untuk
penurunan infeksi
W• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• Kepala kamar jenazah
56
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan

melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan
dengan baik serta mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1
Risiko infeksi dapat ditekan melalui kegiatan dekontaminasi, pre-cleaning,
cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi. Pembersihan alat kesehatan
dilaksanakan sesuai peraturan perundangan-undangan meliputi :
• kritikal, untuk alat kesehatan yang digunakan untuk jaringan steril atau
sistem darah dengan menggunakan teknik sterilisasi seperti instrumen
operasi
• semi kritikal, berkaitan dengan mukosa dengan menggunakan disinfeksi
tingkat tinggi (DTT) seperti naso gastric tube (NGT) dan alat endoskopi
• non kritikal, untuk peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh
dengan menggunakan disinfeksi tingkat rendah seperti tensi meter dan
termometer
Rumah sakit agar membuat regulasi tentang pembersihan alat kesehatan yang
meliputi untuk:
a) alat yang kritikal yaitu sterilisasi
b) semi kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat tinggi
c) non kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat rendah.
Rumah sakit mempunyai kewajiban memiliki pusat sterilisasi sesuai dengan prinsip-
prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta peraturan perundangan, namun
untuk disinfeksi khususnya disinfeksi tingkat rendah, tidak mungkin seluruhnya
dilaksanakan di pusat sterilisasi. Karena itu kepala unit sterilisasi agar melakukan
koordinasi pelaksanaan sterilisasi (bila masih ada yang diluar pusat sterilisasi) dan
pelaksanaan disinfeksi yang tidak dimungkinkan semuanya dilakukan di pusat
sterilisasi sehingga semua pelaksanaan sterilisasi, desinfeksi tingkat tinggi dan
desinfeksi tingkat rendah seragam di seluruh area rumah sakit.
Bahan medis habis pakai (BMHP) yang steril seperti kateter, benang, dan
sebagainya ditentukan tanggal habis pakainya. Jika waktu habis pakainya sudah
lewat, produsen barang tidak menjamin sterilitas, keamanan atau stabilitasnya.
Beberapa bahan medis habis pakai berisi pernyataan bahwa barang tetap steril
sepanjang kemasan masih utuh tidak terbuka.
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali

pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional,
termasuk penetapan proses untuk mengelola meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan
alat tidak dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian
dan mengikuti protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk
hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-
reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko
tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak
dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL

regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk disinfeksi - -
sterilisasi sesuai dengan tingkat tinggi dan tingkat 0 TT
peraturan perundang- rendah yang dilakukan di luar
undangan yang meliputi 1) pusat sterilisasi
sampai dengan 3) yang ada di
maksud dan tujuan (R)
62
2. Ada bukti bangunan, peralatan D 1) Bukti alur/denah ruang 10 TL
dan alur dekontaminasi, CSSD/pusat sterilisasi 5 TS
precleaning, cleaning, desinfeksi, 2) Bukti daftar inventaris alat di 0 TT
dan sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi
pusat sterilisasi sudah sesuai 3) Bukti pencatatan dan pelaporan
dengan prinsip-prinsip PPI. kegiatan sterilisasi
(D,O,W)
O Lihat alur dekontaminasi,
precleaning, cleaning, desinfeksi,
dan sterilisasi peralatan medis di
pusat sterilisasi
W • Kepala/staf sterilisasi
• IPCN
63
3. Rumah sakit D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL
mengoordinasikan pelayanan pelayanan sterilisasi dan 5 TS
sterilisasi dan disinfeksi tingkat disinfeksi tingkat tinggi dan 0 TT
tinggi dan tingkat rendah di tingkat rendah di luar pusat
luar pusat sterilisasi. (D,O,W) sterilisasi
O Lihat keseragaman pelaksanaan

sterilisasi dan disinfeksi di luar
pusat sterilisasi.
W • IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
64
4. Rumah sakit menjamin D Bukti supervisi sterilisasi dan 10 TL
proses sterilisasi dan disinfeksi disinfeksi tingkat tinggi dan 5 TS
tingkat tinggi dan tingkat tingkat rendah di luar pusat 0 TT
rendah di luar pusat sterilisasi sterilisasi:
seragam. (D,O,W) 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan

disinfeksi di luar pusat
sterilisasi
W • IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
65
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan

proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis
pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila
diizinkan oleh peraturan perundang-undangan.
Elemen penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan batas R Regulasi tentang penetapan batas 10 TL
kadaluarsa bahan medis habis pakai dan kadaluarsa bahan medis habis pakai dan - -
alat single use yang akan digunakan regulasi alat single-use yang dipergunakan 0 TT
kembali (reuse) meliputi butir a) sampai kembali (reuse)
dengan g) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi 10 TL

tindak lanjut pelaksanaan penggunaan antara lain berdasarkan hasil kultur dan 5 TS
kembali (reuse) bahan medis habis pakai tindak lanjut pelaksanaan penggunaan 0 TT
sesuai butir a) sampai dengan g) pada kembali (reuse) bahan medis habis pakai
maksud dan tujuan. (D,O,W)
O Lihat pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) bahan medis habis pakai
W • IPCN
• Kepala/staf unit pelayanan 67
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada

pengelolaan linen/londri dengan benar
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.3
Rumah sakit memiliki unit pengelola linen/londri yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai peraturan
perundang-undangan. Penatalaksanaan linen kotor dan linen
terkontaminasi yang sudah digunakan harus dilakukan
dengan benar dan mencakup penggunaan perlengkapan alat
pelindung diri (APD) sesuai prinsip-prinsip PPI.
Petugas yang menangani linen kotor dan linen terkontaminasi

harus menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai
1. Ada unit kerja atau penanggungjawab R Regulasi tentang unit kerja 10 TL
pengelola linen/londri yang linen/londri atau penanggung - -
menyelenggarakan penatalaksanaan jawab bila dilakukan dengan 0 TT
sesuai dengan peraturan perundang- kontrak (outsourcing)
undangan. (R)
2. Bangunan, alur, fasilitas dan D • Denah bangunan londri 10 TL

pelaksanaan londri sesuai dengan • Alur pelayanan di londri 5 TS
peraturan perundang-undangan. (D O,W) • Daftar fasilitas/alat di londri 0 TT
• Laporan pelaksanaan londri
O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri
W • IPCN
• Kepala/staf londri
70
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak D • Dokumen kontrak 10 TL
di luar rumah sakit, harus memenuhi • Sertifikasi mutu 5 TS
sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang undangan (D, O, W) O • Lihat proses pengiriman linen kotor dan
penerimaan linen bersih dari pihak ke tiga
serta penyimpanan linen bersih di RS.
• Lihat proses penerimaan linen kotor,
proses pencucian, pengeringan,
penyetrikaan dan pengiriman kembali ke
RS dengan cara kunjungan langsung (bila
memungkinkan), sky ip, foto2 atau dengan
cara lainnya)
• Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
Catatan :
TDD : bila tidak melakukan outsourcing londri
W • IPCN
• Penanggung jawab linen/londri
• Pengelola linen pihak ketiga
71
Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai

dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).
1. Ada regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan 10 TL
linen/londri sesuai dengan linen/londri - -
peraturan perundang- 0 TT
undangan. (R) Cacatan :
Bila pengelolaan linen oleh pihak
ketiga, maka regulasi termasuk
regulasi yang dimiliki pihak
ketiga mulai dari pengambilan
linen dari rumah sakit, proses
pencucian dan pengiriman
kembali linen ke RS
73
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan O • Lihat penerapan prinsip- 10 TL
pada pengelolaan linen/londri, prinsip PPI pada pengelolaan 5 TS
termasuk pemilahan, linen/londri, termasuk 0 TT
transportasi, pencucian, pemilahan, transportasi,
pengeringan, penyimpanan, dan pencucian, pengeringan,
distribusi. (O,W) penyimpanan, dan distribusi
• Lihat hasil supervisi IPCN ke
pengelola linen/londri di luar
RS
W • IPCN
• Kepala/staf linen/londri
• Petugas linen ruangan
• Pengelola linen pihak ketiga 74
3. Petugas pada unit londri O • Lihat penerapan penggunaan APD 10 TL
menggunakan alat pelindung • Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5 TS
diri (APD) sesuai dengan linen/londri di luar RS 0 TT
ketentuan. (O,W)
W • Kepala/staf linen/londri
• IPCN
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL

supervisi dan monitoring oleh 1) Bukti form ceklis 5 TS
IPCN terhadap pengelolaan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
linen/londri sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila O Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
dilaksanakan oleh pihak luar sesuai dengan prinsip PPI
rumah sakit. (D,O,W)
W • IPCN
• Kepala/staf linen/londri 75
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

melalui pengelolaan limbah infeksius dengan
benar.
• Setiap hari rumah sakit banyak menghasilkan limbah, termasuk
limbah infeksius. Pembuangan limbah infeksius dengan tidak
benar dapat menimbulkan risiko infeksi di rumah sakit (lihat juga
AP.5.3.1, MFK.5 dan MFK 5.1). Hal ini nyata terjadi pada
pembuangan cairan tubuh dan material terkontaminasi dengan
cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah serta
pembuangan limbah dari daerah kamar mayat dan kamar bedah
mayat (post mortem) (lihat juga AP.5.3.1). Pemerintah
mempunyai regulasi terkait dengan penanganan limbah
infeksius dan limbah cair, rumah sakit diharapkan melaksanakan
ketentuan tersebut sehingga dapat mengurangi risiko infeksi di
rumah sakit.
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan
benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan
sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen
darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang 10 TL

pengelolaan limbah pengelolaan limbah infeksius - -
infeksius dan limbah cair dan limbah cair RS 0 TT
rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi
yang meliputi butir a)
sampai dengan e) pada
(Lihat juga MFK 5 EP 1 dan
MFK 5.1 EP 1)
79
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh D 1) Izin IPAL/IPLC 10 TL
infeksius sesuai dengan regulasi dan 2) Bukti pelaksanaan monitoring dan 5 TS
dilaksanakan monitoring, evaluasi, evaluasi 0 TT
serta tindak lanjutnya. (D,O,W) • Bukti form ceklis
• Bukti hasil monitoring (form ceklist
telah diisi)
1) Bukti telah dilakukan tindak
lanjutnya
O Lihat kepatuhan petugas dalam

pengelolaan limbah infeksius sesuai
prinsip PPI
W • Penanggung jawab kesling

• Petugas House Keeping
• Petugas TPS
• Petugas Incinerator 80
3. Penanganan dan pembuangan D 1) Bukti pelaksanaan supervisi: 10 TL
darah serta komponen darah sesuai • Bukti form ceklis 5 TS
dengan regulasi dan dilaksanakan • Bukti hasil supervisi (form ceklis 0 TT
monitoring, evaluasi, juga tindak telah diisi)
lanjutnya. (D,O,W) 1) Bukti telah dilakukan tindak
lanjutnya

penanganan dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI

• Kepala/staf laboratorium
• Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
81
4. Pengelolaan limbah cair sesuai D 1) Bukti pelaksanaan supervisi 10 TL
dengan regulasi. (D,O,W) • Bukti form ceklis 5 TS
• Bukti hasil supervisi (form ceklist 0 TT
telah diisi)
lanjutnya

pengelolaan limbah cair sesuai
prinsip PPI IPAL RS

• Penanggung jawab IPAL
• Kepala/staf laboratorium 82
5. Pelaporan pajanan limbah D 1) Bukti laporan pajanan limbah 10 TL
infeksius sesuai dengan regulasi dan infeksius 5 TS
dilaksanakan monitoring, evaluasi, 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
serta tindak lanjutnya. (D,O,W) • Bukti form ceklis
• Bukti hasil supervisi (form ceklist
telah diisi)
lanjutnya
O Lihat pengelolaan limbah infeksius,

mulai pembuangan di unit pelayanan,
sampai di TPS B-3/pengolahan limbah
infeksius
W • IPCN
• Kepala/staf unit/kepala ruangan 83
6. Ada bukti penanganan O Lihat penanganan /handling 10 TL

(handling) serta pembuangan pembuangan darah dan 5 TS
darah dan komponen darah komponen darah 0 TT
sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang- W • Kepala/staf kamar operasi
undangan. (O,W) • Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
84
supervisi dan monitoring 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap kegiatan butir a) 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (D,O,W) O Lihat lokasi pengelolaan limbah
RS
W • IPCN
• Kepala/staf kamar operasi
• Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait 85
8. Bila pengelolaan limbah D Dilaksanakan di luar rumah sakit : 10 TL
dilaksanakan oleh pihak luar rumah 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS 5 TS
sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak luar RS (Tripartit/RS 0 TT
dengan pihak yang memiliki izin dan dengan pihak transporter dan pihak
sertifikasi mutu sesuai dengan pengolah B-3)
peraturan perundang-undangan 2) Bukti izin transporter
(lihat MFK 5.1 EP 4). (D,O,W) 3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu
O Lihat proses pengelolaan limbah
W • IPCN
• Penanggung jawab kesling
• Petugas pengelolaan limbah
86
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar

mayat dan kamar bedah mayat sesuai
1. Pemulasaraan jenazah dan bedah D Bukti laporan kegiatan pemulasaran 10 TL
mayat sesuai dengan regulasi. jenazah dan bedah mayat 5 TS
(D,O,W) 0 TT
Catatan : Tidak Dapat Diterapkan
(TDD) pada rumah sakit khusus
tertentu yang tidak menyelenggarakan
pemulasaraan jenazah, misalnya RS
Khusus mata, RS Khusus Jiwa dan RS
Khusus Gigi dan Mulut
O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan

bedah mayat, lihat kecukupan APD,
disinfektan
W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah 88
2. Ada bukti kegiatan kamar O Lihat proses pengelolaan 10 TL

mayat dan kamar bedah pemulasaran jenazah dan 5 TS
mayat sudah dikelola sesuai bedah mayat 0 TT
undangan. (O,W) W • IPCN
supervisi dan kepatuhan 1)Bukti form ceklis 5 TS
prinsip-prinsip PPI sesuai 2)Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
undangan. (D,W) W • IPCN
89
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah

benda tajam dan jarum secara aman.
Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum suntik adalah terjadi penularan
penyakit melalui darah (blood borne diseases) Pengelolaan limbah benda tajam
dan jarum yang tidak benar merupakan kekhawatiran staf terhadap
keamanannya. Kebiasaan bekerja sangat mempengaruhi timbulnya risiko
menderita luka dan kemungkinan terpapar penyakit secara potensial.
Identifikasi dan melaksanakan kegiatan praktek beradasar bukti sahih (evidence

based) menurunkan risiko luka karena tertusuk jarum dan benda tajam. Rumah
sakit perlu mengadakan edukasi kepada staf bagaimana mengelola dengan
aman benda tajam dan jarum. Pembuangan yang benar adalah dengan
menggunakan wadah menyimpan khusus (safety box) yang dapat ditutup, anti
tertusuk, anti bocor baik di dasar maupun di sisi nya sesuai peraturan
perundangan. Wadah ini harus tersedia dan mudah dipergunakan oleh staf dan
dan wadah tersebut tidak boleh terisi terlalu penuh.
Pembuangan jarum yang tidak terpakai, pisau bedah (scalpel) dan limbah benda
tajam lainnya, jika tidak dilakukan dengan benar akan berisiko terhadap
kesehatan pada masyarakat umumnya dan terutama pada mereka yang bekerja
di pengelolaan sampah. Pembuangan wadah berisi limbah benda tajam dilaut,
misalnya, akan menyebabkan adanya risiko pada masyarakat karena wadah
dapat rusak atau terbuka.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup

a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah
secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat
juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda 10 TL
tentang pengelolaan benda tajam tajam dan jarum - -
dan jarum untuk menurunkan cedera 0 TT
serta mengurangi risiko infeksi yang
meliputi butir a) dan b) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R) (Lihat
juga MFK 5 EP 1 dan MFK 5.1 EP 1)
2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam 10 TL
dikumpulkan, disimpan di dalam pengelolaan benda tajam dan jarum 5 TS
wadah yang tidak tembus, tidak sesuai prinsip PPI 0 TT
bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya W • IPCN
sekali pakai sesuai dengan peraturan • IPCLN
perundang- undangan. (O,W) • Kepala/staf unit pelayanan
• Petugas cleaning service
93
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum O Lihat tempat pengelolaan benda 10 TL
dilaksanakan sesuai dengan regulasi. tajam/incinerator/TPS B3 5 TS
(O,W) 0 TT
W • IPCN
• IPCLN
• Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan D Dilaksanakan di luar rumah sakit : 10 TL
jarum dilaksanakan oleh pihak luar 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan 5 TS
rumah sakit harus berdasar atas pihak luar RS (Tripartit/RS dengan pihak 0 TT
kerjasama dengan pihak yang memiliki transporter dan pihak pengolah B-3)
2) Bukti izin transporter
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
peraturan perundang-undangan. (D,O,W) 4) Bukti sertifikasi mutu
O Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang

dilakukan oleh pihak RS
W • IPCN
• IPSRS 94
5. Ada bukti data dokumen limbah benda D Bukti data dokumen limbah benda tajam 10 TL
tajam dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). dan jarum yang dikelola 5 TS
(D,W) 0 TT
W • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis 5 TS
pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
(D,O,W) benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
W • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab cleaning service
• Kepala unit/Kepala ruangan 95
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

terkait penyelenggaraan pelayanan
makanan.
Penyimpanan dan persiapan makanan dapat menimbulkan penyaklit, seperti
keracunan makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan
dengan makanan dapat sangat berbahaya bahkan mengancam jiwa pada
pasien yang kondisi tubuhnya sudah lemah karena penyakit atau cedera.
Rumah sakit harus memberikan makanan dan produk nutrisi dengan aman
dengan melakukan peyimpanan dan penyiapan makanan pada suhu tertentu
yang dapat mencegah berkembangnya bakteri.
Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan yang sudah

dimasak, adalah salah satu sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat
juga disebabkan oleh tangan yang terkontaminasi, permukaan meja, papan
alas untuk memotong makanan, ataupun kain yang digunakan untuk
mengelap permukaan meja atau mengeringkan piring.
Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; alat makan, perlengkapan
masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; dan juga nampan, piring,
serta alat makan yang digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi
apabila tidak dibersihkan dan disanitasi secara tepat.
Bangunan dapur harus sesuai dengan ketentuan yang meliputi alur mulai bahan makanan masuk
sampai makanan jadi keluar, tempat penyimpanan bahan makanan kering dan basah dengan
temperature yang dipersyaratkan, tempat persiapan pengolahan, tempat pengolahan, pembagian
dan distribusi sesuai peraturan dan perundangan termasuk kebersihan lantai.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka Rumah Sakit agar menetapkan regulasi yang meliputi
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan
bahan makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur,
makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk
bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL
regulasi tentang pelayanan makanan di RS - -
makanan di rumah sakit yang 0 TT
meliputi butir a) dan b) pada
maksud dan tujuan. (R )
2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan pengelolaan 10 TL
penyimpanan bahan makanan, makanan mulai dari penerimaan 5 TS
pengolahan, pembagian/ bahan makanan, penyimpanan, 0 TT
pemorsian, dan distribusi pengolahan, pemorsian termasuk
makanan sudah sesuai packing, distribusi, pencucian alat
dengan peraturan perundang- makan dan alat masak serta
undangan. (O,W) kebersihan/sanitasi dapur
W Kepala/staf gizi
100
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan penyimpanan 10 TL
penyimpanan makanan, bahan bahan makanan dan produk nutrisi 5 TS
makanan dan produk nutrisi dengan 0 TT
memperhatikan kesehatan W Kepala/staf gizi
lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi,
dan keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai 1) Bukti form ceklis 5 TS
dengan peraturan perundang- 2) Bukti pelaksanaan 0 TT
undangan. (D,W ) monitoring/supervisi sesuai prinsip
PPI
• Kepala/staf gizi 101
RISIKO KONTRUKSI
Standar PPI 7.7
RS menurunkan risiko infeksi pada fasilitas

yang terkait dengan pengendalian mekanis
dan teknis (mechanical dan enginering
controls)
Pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) seperti
sistem ventilasi bertekanan positif, biological safety cabinet, laminary airflow
hood, thermostat di lemari pendingin, pemanas air untuk sterilisasi piring dan
alat dapur adalah contoh peran penting standar pengendalian lingkungan harus
diterapkan agar dapat diciptakan sanitasi yang baik yang selanjutnya
mengurangi risiko infeksi di RS.
Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit,

dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan terhadap debu dan kotoran
konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan
bahaya potensial terhadap fungsi paru paru dan terhadap keamanan staf serta
pengunjung. Rumah sakit meggunakan kriteria risiko untuk menangani dampak
renovasi dan pembangunan gedung baru, terhadap persyaratan mutu udara,
pencegahan dan pengendalian infeksi, standar peralatan, syarat kebisingan,
getaran dan prosedur darurat (lihat juga, MFK.4)
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi
tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di
area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien
3) matrix pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dengan type
kontruksi kegiatan
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi
5) tindak pengendalian infeksi berdasarkan tingkat/kelas infeksi
6) monitoring pelaksanaan
Rumah sakit juga perlu mempunyai regulasi pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering controls)
fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang 10 TL
pengendalian mekanis dan teknis pengendalian/pemeriksaan mekanis 5 TS
(mechanical dan engineering control) dan teknis 0 TT
minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian 10 TL
a) sampai dengan e) sudah dilakukan mekanis dan teknis sudah dilakukan 5 TS
pengendalian mekanis dan teknis 0 TT
(mechanical dan engineering control). O Lihat ruangan tekanan positif, biological
(D, O, W) safety cabinet; laminary airflow hood;
termostat di lemari pendingin; pemanas
air untuk sterilisasi piring dan alat dapur
W • IPSRS
• Kepala/staf unit terkait
107
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada saat melakukan pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi gedung.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penilaian risiko 10 TL
regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection - -
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) 0 TT
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan
bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi.
demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang
ada pada maksud dan tujuan
(Lihat MFK 4.1 EP 1). (R)
109
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi 10 TL
melaksanakan penilaian risiko bangunan, dan hasil 5 TS
pengendalian infeksi (infection pemantauan kualitas udara 0 TT
control risk assessment/ICRA) akibat dampak renovasi
pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan O • Lihat pelaksanaan renovasi
regulasi (Lihat MFK 4.1 EP 2. • Lihat laporan pelaksanaan
(D,O,W) renovasi
• IPCN
• Bagian Umum
110
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf

dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised)
dari infeksi yang rentan mereka alami.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang isolasi dan pemberian penghalang
pengaman serta menyediakan fasilitasnya. Regulasi ditetapkan berdasarkan
bagaimana penyakit menular dan cara menangani pasien infeksius atau pasien
immuno suppressed. Regulasi isolasi juga memberikan perlindungan kepada staf
dan pengunjung serta lingkungan pasien (Lihat juga, PAP.3). Karena itu rumah sakit
perlu menetapkan regulasi sebagai berikut :
1) Pasien dengan penyakit infeksi airborne
• Penyediaan ruangan isolasi tekanan negatif dengan ventilasi mekanis atau
alami.
• Penempatan pasien di unit-unit pelayanan rumah sakit termasuk di unit
gawat darurat
• Penanganan dan transfer pasien dengan penyakit infeksi airborne mulai
pasien masuk rumah sakit sampai pasien pulang, meninggal atau dirujuk ke
luar rumah sakit (Lihat juga PAP 3.5 EP 1, 2, 3), misalnya untuk pasien Tb
• Prosedur kunjungan pasien
2) Penyediaan ruangan dan penempatan pasien yang imunosupresi
yaitu suatu kondisi pasien dimana terjadi penurunan reaksi
pembentukan zat kebal tubuh atau antibodi akibat kerusakan
organ limfoid. Dengan adanya penurunan jumlah antibodi dalam
tubuh, maka penyakit-penyakit akan lebih leluasa masuk dan
menginfeksi bagian tubuh
3) Penanganan pasien penyakit airborne bila terjadi ledakan
(wabah) yang meliputi penyediaan ruangan dan penempatan
pasien, transfer antar unit dan keluar rumah sakit, edukasi staf
tentang pengelolaan pasien penyakit infeksi airborne bila terjadi
outbreak
4) Supervisi dan monitoring oleh IPCN
• Regulasi tersebut diatas sangat diperlukan mengingat kewaspadaan
terhadap udara penting untuk mencegah penularan bakteri infeksius yang
dapat bertahan lama di udara. Pasien dengan infeksi airborne ditempatkan
di airborne infection isolation room (AIIR) yang biasa disebut ruangan
tekanan negatif yaitu ruang perawatan pasien yang dirancang untuk
mengisolasi patogen yang ada di udara, ruangan diupayakan atau dirancang
dengan ventilasi yang baik dengan pembuangan udara terkontaminasi yang
efektif, menurunkan konsentrasi droplet nuklei infeksius sehingga dapat
mengurangi risiko infeksi. Selain itu, exhaust dari ruangan tersebut juga
tidak di resirkulasi dalam sistem HVAC (Heating, Ventilation dan Air
Conditioning). Kualitas ventilasi ini merupakan salah satu faktor utama yang
menentukan risiko pajanan di ruangan isolasi. Pertukaran udara di ruangan
isolasi tersebut ≥12 per jam (ACH). Arah aliran udara yang diharapkan, dapat
dicapai dengan ventilasi alami atau mekanis.
Ketika ada wabah penyakit menular melalui udara dengan sejumlah besar pasien yang
menular, namun ruang isolasi infeksi airborne yang diperlukan tidak tersedia atau tidak cukup
jumlahnya dan rumah sakit tidak mungkin dapat membangun segera ruang tekanan negatif
maka rumah sakit dapat membangun ruang isolasi tekanan negatif sementara (temporary
negative pressure infection/TNPI). Dua sistem yang paling efektif untuk menciptakan TNPI
melibatkan penggunaan sistem penyaringan udara partikulat efisiensi tinggi (HEPA) yang
membuang udara ke luar atau membuang udara ke sistem udara kembali. Penggunaan TNPI
mengikuti pedoman yang berlaku dan harus mematuhi semua ketentuan dan peraturan –
perundangan. Rumah sakit memiliki regulasi yang tentang bagaimana mengelola pasien
dengan infeksi airborne untuk waktu singkat ketika ruang tekanan negatif tidak tersedia serta
ketika ada gelombang besar/wabah pasien dengan infeksi menular. Pembersihan ruangan yang
benar selama pasien tinggal di rumah sakit dan pembersihan kamar setelah pasien keluar
rumah sakit dilakukan sesuai prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi.
Kewaspadaan isolasi menciptakan hambatan antara manusia dan kuman, oleh karena itu
pengunjung pasien yang dirawat di ruang isolasi dan juga staf yang memasuki ruang/kamar
isolasi sebaiknya dibatasi.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang 10 TL

regulasi penempatan pasien penempatan pasien dengan - -
dengan penyakit menular penyakit menular dan pasien 0 TT
dan pasien yang mengalami yang mengalami immuno
imunitas rendah (immuno compromised
compromised) yang
meliputi 1) sampai dengan
4) yang ada di maksud dan
tujuan (PPI 8, 8.1, 8.2, 8,3)
(R)
117
2. Rumah sakit menyediakan O Lihat ruang isolasi untuk pasien 10 TL
ruangan untuk pasien yang dengan immuno compromised 5 TS
mengalami immuno 0 TT
compromised sesuai dengan W • IPCN
peraturan perundang- • IPCLN
undangan. (O,W) • Kepala/staf unit pelayanan
IPCN terhadap penempatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
pasien dengan immuno
compromised. (D)
118
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan

pasien dan proses transfer pasien dengan
airborne diseases di dalam rumah sakit dan
keluar rumah sakit.
1. Penempatan dan transfer pasien airborne O Lihat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL
diseases sesuai dengan peraturan perundang- termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya 5 TS
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan dan transfer pasien 0 TT
ruang lainnya (Lihat PPI 8 EP 1). (O,W)
W • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
proses transfer pasien airborne diseases sesuai 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
O Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
• IPCN
• IPCLN 120
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
ruang tekanan negatif mekanis atau 1) Bukti form ceklis 5 TS
alami dan penempatan pasien secara 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
rutin. (D,O,W)
O Lihat penempatan pasien dan hasil

monitoring secara rutin
• IPCN
• IPCLN
4. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS 10 TL
rujukan dengan rumah sakit lainnya. rujukan 5 TS
(D,W) W 0 TT
• Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat inap 121
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan

pasien infeksi "air borne" dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penempatan pasien 10 TL
regulasi penempatan pasien infeksi infeksi “air borne” dalam waktu - -
“air borne” dalam waktu singkat singkat jika tidak tersedia kamar 0 TT
jika tidak tersedia kamar dengan dengan tekanan negatif (ventilasi
tekanan negatif (ventilasi alamiah alamiah dan mekanik) di rumah
atau mekanik) di rumah sakit (Lihat sakit.
di PPI 8 EP 1). (R)
2. Penempatan pasien infeksi “air O Lihat penempatan pasien dan hasil 10 TL

borne” dalam waktu singkat jika monitoring secara rutin 5 TS
tidak tersedia kamar dengan 0 TT
tekanan negatif sesuai dengan W • Kepala/staf IGD
peraturan perundang-undangan • Kepala/staf rawat inap
termasuk di ruang gawat darurat • IPCN
dan ruang lainnya. (O,W) • IPCLN
123
IPCN terhadap penempatan 2) Bukti pelaksanaan 0 TT
pasien infeksi air borne dalam supervisi
waktu singkat jika tidak
tersedia kamar dengan O Lihat penempatan pasien
tekanan negatif sesuai dengan infeksi air borne
prinsip PPI. (D,O,W)
• IPCN
• IPCLN
124
4. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi 10 TL
kepada staf tentang staf tentang pengelolaan 5 TS
pengelolaan pasien infeksius pasien infeksius jika terjadi 0 TT
jika terjadi lonjakan pasien lonjakan pasien masuk
masuk dengan penyakit dengan penyakit menular
menular (outbreak) dan tidak (outbreak)
tersedia kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi W • Kepala/staf rawat inap
alamiah dan mekanik). (D,W) • IPCN
• IPCLN
125
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan

menerapkan sebuah proses untuk
menangani lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang skenario 10 TL
bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penempatan pasien bila terjadi - -
penyakit infeksi air borne (lihat juga ledakan pasien (outbreak) dengan 0 TT
PPI 8). (R) penyakit infeksi air borne
2. Rumah sakit menyediakan ruang D Bukti skenario penempatan pasien bila 10 TL
isolasi dengan tekanan negative terjadi outbreak 5 TS
(ventilasi mekanik dan alami) bila 0 TT
terjadi ledakan pasien (outbreak) O Lihat ketersediaan ruang isolasi
sesuai dengan peraturan dengan tekanan negatif, bila terjadi
perundangan. (D,O,W) ledakan pasien
• IPCN
• IPCLN
127
3. Ada bukti dilakukan D Bukti pelaksanaan edukasi 10 TL
edukasi kepada staf tentang staf tentang pengelolaan 5 TS
pengelolaan pasien pasien infeksius jika terjadi 0 TT
infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
penyakit infeksi air borne.
(D,W) W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
128
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan

desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.
• Kebersihan tangan, menggunaan alat pelindung diri,
disinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi. Oleh karena itu harus tersedia di
setiap tempat asuhan pasien yang membutuhkan barang
ini. RS menetapkan ketentuan tentang tempat dimana alat
pelindung diri ini harus tersedia dan dilakukan pelatihan
cara memakainya. Sabun, disinfek-tan, handuk/tissu, alat
lainnya untuk mengeringkan ditempatkan di daerah
dimana tempat cuci tangan dan prosedur disinfeksi tangan
dilakukan (lihat juga, SKP.5 dan ARK.6)
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang hand hygiene 10 TL
regulasi hand hygiene yang - -
mencakup kapan, di mana, dan 0 TT
bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand
hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta O Lihat kelengkapan fasilitas hand 10 TL
tissu/handuk sekali pakai tersedia hygiene antara lain sabun, 5 TS
di tempat cuci tangan dan tempat disinfektan, serta tissu/handuk 0 TT
melakukan disinfeksi tangan. (O) sekali pakai tersedia di tempat cuci
tangan dan tempat melakukan
disinfeksi tangan 131
3. Hand hygiene sudah S Peragaan hand hygiene oleh 10 TL
dilaksanakan dengan baik. staf 5 TS
(S,O) 0 TT
O Lihat pelaksanaan hand
hygiene secara konsisten
diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
pelatihan hand hygiene tentang hand hygiene 5 TS
kepada semua pegawai 0 TT
termasuk tenaga kontrak. W • Staf RS
(D,W) • Tenaga kontrak, magang dan
tenant
132
Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata,

serta alat pelindung diri lainnya tersedia
dan digunakan secara tepat apabila
disyaratkan.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penggunaan 10 TL

regulasi penggunaan alat APD - -
pelindung diri, tempat yang 0 TT
harus menyediakan alat
pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah O Lihat kepatuhan penggunaan 10 TL
digunakan secara tepat dan Alat pelindung diri /APD 5 TS
benar. (O,W) 0 TT
W Staf terkait
134
3. Ketersediaan alat O Lihat ketersediaan alat 10 TL

pelindung diri sudah cukup pelindung diri 5 TS
sesuai dengan regulasi. (O) 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

pelatihan penggunaan alat tentang penggunaan APD 5 TS
pelindung diri kepada semua 0 TT
pegawai termasuk tenaga W • Staf RS
kontrak. (D,W) • Tenaga kontrak, magang dan
tenant
135
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan
program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara
epidemiologik penting bagi rumah sakit.
• Rumah sakit menggunakan indikator sebagai
informasi untuk memperbaiki kegiatan PPI dan
mengurangi tingkat infeksi yang terkait layanan
kesehatan sampai tingkat serendah mungkin. Rumah
sakit dapat menggunakan data indikator dan
informasi dan membandingkan dengan tingkat dan
kecenderungan di rumah sakit lain.
1. Ada regulasi sistem R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
manajemen data terintegrasi terintegrasi antara data surveilans - -
antara data surveilans dan data dan data indikator mutu, 0 TT
indikator mutu (lihat PMKP 2.1 termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan
EP 1, PMKP 7 dan MIRM 1.1). (R) MIRM 1.1
2. Ada bukti pertemuan berkala D Bukti rapat tentang pembahasan 10 TL

antara Komite PMKP hasil surveilans dan merancang 5 TS
(Peningkatan Mutu dan ulang untuk perbaikan 0 TT
Keselamatan Pasien) dengan
Komite atau Tim PPI untuk W • Komite/Tim PMKP
membahas hasil surveilans dan • Komite/Tim PPI
merancang ulang untuk • Kepala bidang/divisi pelayanan
perbaikan. (D,W)
139
3. Ada bukti data dikumpulkan D Bukti pengumpulan data, analisis 10 TL
dan dianalisis untuk dan rencana perbaikannya 5 TS
mendukung kegiatan PPI 0 TT
termasuk data infeksi berdasar W • Komite/Tim PMKP
atas epidemiologik penting • Komite/Tim PPI
dimonitor dan
didokumentasikan (lihat PPI 6
EP 2 dan EP 3). (D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil D Bukti penyampaian hasil analisis 10 TL
analisis data dan rekomendasi data dan rekomendasi kepada 5 TS
kepada Komite PMKP setiap Komite PMKP setiap tiga bulan 0 TT
tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan
EP 3). (D,W) W • Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI 140
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI

kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien.
Agar program PPI efektif, harus dilakukan edukasi kepada staf
tentang program PPI pada waktu mereka baru bekerja di rumah
sakit dan diulangi secara teratur. Edukasi di ikuti oleh staf
profesional,staf klinik, staf non klinik, pasien, keluarga pasien,
pedagang, dan pengunjung. Pasien dan keluarga didorong untuk
berpartisipasi dalam implementasi propgram PPI.
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf

baru dan dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau paling
sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi
panduan program PPI. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan
dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7)
Berdasar atas hal diatas maka rumah sakit agar
menetapkan Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan
untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis
di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
1. Rumah sakit menetapkan R Program pelatihan dan edukasi 10 TL
regulasi program pelatihan dan tentang PPI - -
edukasi tentang PPI yang meliputi 0 TT
butir a) sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk 10 TL
pelatihan untuk semua staf klinis semua staf klinis dan non klinis 5 TS
dan nonklinis sebagai bagian dari oleh narasumber yang kompeten 0 TT
orientasi pegawai baru tentang 2) Bukti pelaksanaan orientasi
regulasi dan praktik program PPI. pegawai baru
(lihat KKS 7 EP 2 dan TKRS 9 EP 6).
(D,W) W • Diklat
• Komite/Tim PPI
• Peserta pelatihan/orientasi
144
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan secara 10 TL
secara berkala bila ada perubahan berkala bila ada perubahan regulasi/ 5 TS
regulasi, serta praktik program PPI kecenderungan khusus 0 TT
dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data W • Diklat
infeksi untuk staf klinis dan • Komite/Tim PPI
nonklinis. (D,W) • Peserta pelatihan
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi untuk 10 TL
untuk pasien, keluarga, dan pasien, keluarga dan pengunjung 5 TS
pengunjung tentang program PPI. 0 TT
(D,W) W • Diklat
• Komite/Tim PPI
• Tim PKRS
• Pasien/keluarga
• Pengunjung
145
5. Ada bukti pelaksanan D Bukti penyampaian hasil 10 TL

penyampaian temuan dan pengukuran mutu keseluruh 5 TS
data berasal dari kegiatan unit di RS secara berkala 0 TT
pengukuran
mutu/indikator mutu W • Komite PPI
(measurement) ke seluruh • Komite PMKP
unit di rumah sakit sebagai • IPCN
bagian dari edukasi berkala • Ka unit
rumah sakit (D,W)
146
TERIMA KASIH
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Standar SKP 1

menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien
• Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan
tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika
pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya
sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah
kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi
disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.
• Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan
pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk
menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
• Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat
paling sedikit 2 (dua) dari 4 (empat) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien,
tanggal lahir, nomor rekam medik, nomor induk kependudukan atau bentuk
lainnya (misalnya, barcode/QR code). Nomor kamar pasien tidak dapat
digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan
di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit
darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
• Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait
intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum
memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap
pasien koma.
Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien. (R) identifikasi pasien - -
0 TT
2. Identifikasi pasien dilakukan D Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada 10 TL
semua berkas rekam medis, identitas pasien
dengan menggunakan minimal 2 tercetak dengan minimal menggunakan 2 (dua) dari 5 TS
(dua) identitas dan tidak boleh 4 (empat) identitas: 0 TT
menggunakan nomor kamar pasien 1) nama pasien sesuai KTP-el
2) tanggal lahir
atau lokasi pasien dirawat sesuai 3) nomor rekam medis
dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W) 4) nomor induk kependudukan
Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label obat,

O rekam medis, resep, makanan, spesimen,
permintaan dan hasil laboratorium/radiologi
• Staf unit pelayanan

W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
5
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik. 5 TS
dan terapeutik. (O,W,S) Identifikasi minimal menggunakan 2 (dua) 0 TT
identitas dari 4 (empat) identitas pasien,
identifikasi dilakukan secara verbal atau visual
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

4. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
pemberian obat, darah, produk darah, pemberian obat, darah, produk darah, 5 TS
pengambilan spesimen, dan pemberian pengambilan spesimen, dan pemberian diet 0 TT
diet (lihat juga PKPO 6.1; PAP 3.3 EP 2;
W • Staf Klinis
AP 5.7; PAP 4 EP 5;). (O,W,S)
• Pasien/Keluarga
S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

6
5. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi 10 TL
pemberian radioterapi, sebelum pemberian radioterapi, 5 TS
menerima cairan intravena, menerima cairan intravena, 0 TT
hemodialisis, pengambilan hemodialisis, pengambilan darah
darah atau pengambilan atau pengambilan spesimen lain,
spesimen lain untuk katerisasi jantung, prosedur
pemeriksaan klinis, katerisasi radiologi diagnostik, dan pasien
jantung, prosedur radiologi koma
diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma. (O,W,S) W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien 7
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP 2

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).
• Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua
(ambiguous), dan diterima oleh penerima informasi yang bertujuan
mengurangi kesalahan-kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.
• Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik, atau tertulis. Komunikasi yang

jelek dapat membahayakan pasien. Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan
adalah saat perintah lisan atau perintah melalui telepon, komunikasi verbal,
saat menyampaikan hasil pemeriksaan kritis yang harus disampaikan lewat
telpon. Hal ini dapat disebabkan oleh perbedaan aksen dan dialek.
Pengucapan juga dapat menyulitkan penerima perintah untuk memahami
perintah yang diberikan. Misalnya, nama-nama obat yang rupa dan ucapannya
mirip (look alike, sound alike), seperti phenobarbital dan phentobarbital, serta
lainnya.
Pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis juga merupakan salah satu isu
keselamatan pasien. Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak
terbatas pada
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil
tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound, atau
transesophageal echocardiograms.
• Hasil yang diperoleh dan berada di luar rentang angka
normal secara mencolok akan menunjukkan keadaan yang
berisiko tinggi atau mengancam jiwa. Sistem pelaporan
formal yang dapat menunjukkan dengan jelas bagaimana
nilai kritis hasil pemeriksaaan diagnostik dikomunikasikan
kepada staf medis dan informasi tersebut terdokumentasi
untuk mengurangi risiko bagi pasien. Tiap-tiap unit
menetapkan nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostiknya.
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-
hal sebagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik
tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan
pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan
penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa
hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap
permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca
kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa
yang telah ditulis secara akurat.
Penggunaan singkatan-singkatan yang tidak ditetapkan oleh rumah sakit sering kali
menimbulkan kesalahan komunikasi dan dapat berakibat fatal. Oleh karena itu, rumah sakit
diminta memiliki daftar singkatan yang diperkenankan dan dilarang (lihat juga MIRM 12 EP
1).
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar-PPA seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan
staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA
lainnya pada saat pertukaran shift;
b) antarberbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika
pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke
kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti
radiologi atau unit terapi fisik.
Gangguan komunikasi dapat terjadi saat dilakukan serah terima asuhan pasien
yang dapat berakibatl kejadian yang tidak diharapkan (adverse event) atau
kejadian sentinel. Komunikasi yang baik dan terstandar baik dengan pasien,
keluarga pasien, dan pemberi layanan dapat memperbaiki secara signifikan
proses asuhan pasien.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang komunikasi 10 TL

komunikasi efektif antar efektif antar profesional - -
profesional pemberi asuhan pemberi asuhan, sesuai MKE 0 TT
(lihat juga TKRS 3.2 EP 2). 1 EP 1
(R)
2. Ada bukti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
komunikasi efektif antar tentang komunikasi efektif 5 TS
profesional pemberi 0 TT
asuhan. (D,W) W • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis lainnya
14
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca penyampaian pesan verbal atau 5 TS
ulang oleh penerima pesan, dan lewat telpon. 0 TT
dikonfirmasi oleh pemberi pesan (lihat Lihat dengan cek silang dokumen
juga AP 5.3.2 EP 1, 2 dan 3). (D,W,S) penyampaian verbal lewat telepon
dari sisi pemberi dan dari sisi
penerima
W • DPJP
• PPJA/Staf Perawat
S Peragaan proses penerimaan pesan

secara verbal atau verbal lewat
telpon
15
4. Penyampaian hasil D Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL
pemeriksaaan diagnostik secara diagnostik secara verbal ditulis 5 TS
verbal ditulis lengkap, dibaca lengkap. 0 TT
ulang, dan dikonfirmasi oleh Lihat dengan cek silang
pemberi pesan secara lengkap. dokumen penyampaian verbal
(D,W,S) lewat telepon dari sisi pemberi
dan dari sisi penerima
W • DPJP
• PPJA/Staf Perawat
S Peragaan penyampaian hasil

pemeriksaan diagnostik 16
Standar SKP 2.1

proses pelaporan hasil pemeriksaaan
diagnostik kritis.
Elemen penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit R Regulasi tentang: 1 T

menetapkan besaran 1) penetapan besaran 0 L
nilai kritis nilai kritis - -
laboratorium/tanda vital laboratorium/tanda vital 0 T
dan hasil pemeriksaan dan hasil pemeriksaan T
diagnostik kritis (lihat diagnostik kritis
juga AP 5.3.2 EP 1). (R) 2) penetapan siapa yang
harus melaporkan dan
siapa yang harus
menerima
18
2. Pelaksanaan pelaporan D Bukti pelaksanaan pelaporan 10 TL
dilaksanakan sesuai regulasi dilaksanakan sesuai regulasi 5 TS
(lihat juga AP 5.3.2). (D,W,S) termasuk staf yang melaporkan 0 TT
dan menerima laporan
W • DPJP
• PPJA/Staf perawat
S Peragaan proses melaporkan

nilai kritis laboratorium/tanda
vital dan hasil pemeriksaan
diagnostik kritis
19
Standar SKP 2.2
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti catatan pelaksanaan serah 10 TL
kritikal dikomunikasikan di antara terima, ditandatangani oleh yang 5 TS
profesional pemberi asuhan pada menyerahkan dan yang menerima 0 TT
waktu dilakukan serah terima pasien
(hand over) (lihat juga MKE 5 EP 6). W • DPJP
(D,W) • PPJA dan staf Perawat
2. Proses serah terima pasien D Bukti formulir serah terima, memuat 10 TL
(operan/hand over) menggunakan alat, metode serah terima pasien 5 TS
formulir dan metode sesuai regulasi, (operan/hand over), bila mungkin 0 TT
bila mungkin melibatkan melibatkan pasien/keluarga
pasien/keluarga. (D,W)
W • Dokter
• PPJA dan staf Perawat
21
3. Ada bukti dilakukan D Bukti tentang evaluasi 1 T

evaluasi tentang catatan catatan komunikasi yang 0 L
komunikasi yang terjadi terjadi saat (operan/hand 5 T
waktu serah terima over) untuk memperbaiki 0 S
pasien (operan/hand proses T
over) untuk T
memperbaiki proses. W • Dokter
(D,W) • PPJA dan staf Perawat
22
MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP 3

melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai.
•Setiap obat jika salah penggunaannya dapat
membahayakan pasien, bahkan bahayanya dapat
menyebabkan kematian atau kecacatan pasien,
terutama obat-obat yang perlu diwaspadai. Obat
yang perlu diwaspadai adalah obat yang
mengandung risiko yang meningkat bila kita salah
menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian
besar pada pasien.
Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas:
• obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau
kemoterapeutik;
• obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/kelihatan sama
(look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau
hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip
(NORUM);
• elektrolit konsentrat: potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih
besar dari 3 mmol/ml dan natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9%
dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 50% atau lebih
• elektrolit dengan konsentrasi tertentu: potasium klorida dengan konsentrasi 1
mEq/ml atau lebih dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau
lebih.
Ada banyak obat yang termasuk dalam kelompok NORUM.
Nama-nama yang membingungkan ini umumnya menjadi
sebab terjadi medication error di seluruh dunia. Penyebab hal
ini adalah
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai;
2) ada produk baru;
3) kemasan dan label sama;
4) indikasi klinis sama;
5) bentuk, dosis, dan aturan pakai sama;
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah.
• Daftar obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) tersedia di berbagai
organisasi kesehatan seperti the World Health Organization (WHO) dan
Institute for Safe Medication Practices (ISMP), di berbagai kepustakaan, serta
pengalaman rumah sakit dalam hal KTD atau kejadian sentinel.
• Kesalahan dapat terjadi jika petugas tidak memperoleh orientasi cukup baik di
unit perawatan pasien dan apabila perawat tidak memperoleh orientasi cukup
atau saat keadaan darurat. Cara paling efektif untuk mengurangi atau
menghilangkan kejadian ini adalah dengan menetapkan proses untuk
mengelola obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) dan
memindahkan elektrolit konsentrat dari area layanan perawatan pasien ke
unit farmasi (lihat juga PKPO 3.2).
• Rumah sakit membuat daftar semua obat high alert dengan
menggunakan informasi atau data yang terkait penggunaan obat di
dalam rumah sakit, data tentang “kejadian yang tidak diharapkan”
(adverse event) atau “kejadian nyaris cedera” (near miss) termasuk
risiko terjadi salah pengertian tentang Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip (NORUM). Informasi dari kepustakaan seperti dari Institute for
Safe Medication Practices (ISMP), Kementerian Kesehatan, dan
lainnya. Obat-obat ini dikelola sedemikian rupa untuk menghindari
kekuranghati-hatian dalam menyimpan, menata, dan
menggunakannya termasuk administrasinya, contoh dengan
memberi label atau petunjuk tentang cara menggunakan obat
dengan benar pada obat-obat high alert.
• Untuk meningkatkan keamanan obat yang perlu
diwaspadai, rumah sakit perlu menetapkan risiko
spesifik dari setiap obat dengan tetap memperhatikan
aspek peresepan, menyimpan, menyiapkan, mencatat,
menggunakan, serta monitoringnya. Obat high alert
harus disimpan di instalasi farmasi. Bila rumah sakit
ingin menyimpan di luar lokasi tersebut, disarankan
disimpan di unit/depo farmasi yang berada di bawah
tanggung jawab apoteker.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang obat yang 10 TL

penyediaan, penyimpanan, perlu di waspadai - -
penataan, penyiapan, dan 0 TT
penggunaan obat yang perlu di
waspadai (R)
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
mengimplementasikan regulasi penyediaan, penyimpanan, 5 TS
yang telah dibuat (D,W) penataan, penyiapan, dan 0 TT
penggunaan obat yang perlu
diwaspadai
W • Apoteker/TTK
• PPJA dan staf perawat
• Staf klinis 30
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat D Bukti tentang daftar obat yang perlu 10 TL
yang perlu diwaspadai, yang disusun berdasar diwaspadai. 5 TS
data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur 0 TT
(D,O,W) O Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat
di unit terkait
W • PPA
• Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
• Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti tentang daftar obat yang perlu 10 TL
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai, diwaspadai di tempat penyimpanan obat. 5 TS
termasuk obat “look-alike/sound-alike” semua 0 TT
diatur di tempat aman (D,O,W) O Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan
obat yang perlu diwaspadai
W • PPA
• Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
31
Standar SKP 3.1

melaksanakan proses mengelola penggunaan
elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
konsetrasi tertentu.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit 10 TL
regulasi untuk melaksanakan konsentrat dan elektrolit dengan konsetrasi - -
proses mencegah kekurang tertentu 0 TT
hati-hatian dalam mengelola
elektrolit konsentrat dan
elektrolit dengan konsetrasi
tertentu. (R)
2. Elektrolit konsentrat dan D Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat dan 10 TL
elektrolit dengan konsetrasi elektrolit dengan konsetrasi tertentu di 5 TS
tertentu hanya tersedia di semua tempat penyimpanan yang 0 TT
instalasi farmasi/depo farmasi. diperbolehkan
(D,O,W)
O Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan
W • PPA
• Staf unit pelayanan 33
TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
Standar SKP 4

melaksanakan proses memastikan Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
Salah-Lokasi, Salah-Prosedur, dan Salah-Pasien yang menjalani tindakan serta
prosedur merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan dapat terjadi.
Kesalahan ini terjadi antara lain akibat
1) komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim;
2) tidak ada keterlibatan pasien untuk memastikan ketepatan lokasi operasi
dan tidak ada prosedur untuk verifikasi;
3) asesmen pasien tidak lengkap;
4) catatan rekam medik tidak lengkap;
5) budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim;
6) masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan tidak
lengkap;
7) penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang.
• Tindakan bedah dan prosedur invasif memuat semua prosedur investigasi dan
atau memeriksa penyakit serta kelainan dari tubuh manusia melalui mengiris,
mengangkat, memindahkan, mengubah atau memasukkan alat
laparaskopi/endoskopi ke dalam tubuh untuk keperluan diagnostik dan
terapeutik.
• Rumah sakit harus menentukan area-area di dalam rumah sakit yang

melakukan tindakan bedah dan prosedur invasif. Sebagai contoh, kateterisasi
jantung, radiologi intervensi, laparaskopi, endoskopi, pemeriksaan
laboratorium, dan lainnya. Ketentuan rumah sakit tentang Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, dan Tepat-Pasien berlaku di semua area rumah sakit di lokasi
tindakan bedah dan invasif dilakukan.
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai
berikut:
1. beri tanda di tempat operasi;
2. dilakukan verifikasi praoperasi;
3. melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai.
Pemberian tanda di tempat dilakukan operasi atau prosedur invasif melibatkan

pasien dan dilakukan dengan tanda yang tepat serta dapat dikenali. Tanda yang
dipakai harus konsisten digunakan di semua tempat di rumah sakit, harus
dilakukan oleh individu yang melakukan prosedur operasi, saat melakukan
pasien sadar dan terjaga jika mungkin, serta harus masih terlihat jelas setelah
pasien sadar. Pada semua kasus, lokasi tempat operasi harus diberi tanda,
termasuk pada sisi lateral (laterality), daerah struktur multipel (multiple
structure), jari tangan, jari kaki, lesi, atau tulang belakang.
Tujuan proses verifikasi praoperasi adalah
1) memastikan ketepatan tempat, prosedur, dan pasien;
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil
pemeriksaan yang relevan diberi label dengan benar dan tersaji;
3) memastikan tersedia peralatan medik khusus dan atau implan yang
dibutuhkan.
Beberapa elemen proses verifikasi praoperasi dapat dilakukan sebelum pasien

tiba di tempat praoperasi, seperti memastikan dokumen, imajing, hasil
pemeriksaaan, dokumen lain diberi label yang benar, dan memberi tanda di
tempat (lokasi) operasi.
• Time-Out yang dilakukan sebelum dimulainya insisi kulit dengan semua anggota tim hadir
dan memberi kesempatan untuk menyelesaikan pertanyaan yang belum terjawab atau ada
hal yang meragukan yang perlu diselesaikan. Time-Out dilakukan di lokasi tempat dilakukan
operasi sesaat sebelum prosedur dimulai dan melibatkan semua anggota tim bedah.
Rumah sakit harus menetapkan prosedur bagaimana proses Time-Out berlangsung.
• Salah-lokasi, salah-prosedur, dan salah-pasien operasi adalah kejadian yang

mengkhawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat komunikasi
yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan
pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk
memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu, juga asesmen pasien yang tidak adekuat,
penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi
terbuka antaranggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan penulisan di
instruksi pengobatan/resep yang tidak terbaca (illegible handwriting), serta pemakaian
singkatan yang tidak terstandarisasi atau yang dilarang merupakan faktor-faktor yang sering
terjadi.
• Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan
suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam
meminimalkan risiko ini. Kebijakan ini termasuk definisi
tindakan operasi yang lengkap sesuai dengan cakupan
pelayanan rumah sakit (lihat juga PAB 7). Kebijakan ini
berlaku di setiap lokasi rumah sakit dimana prosedur ini
dijalankan.
• Praktik berbasis bukti ini diuraikan dalam Surgical Safety

Checklist dari WHO Patient Safety terkini.
1. Ada regulasi untuk R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
melakukan penandaan lokasi penandaan lokasi operasi atau - -
operasi atau tindakan invasif tindakan 0 TT
(site marking). (R)
2. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
menggunakan satu tanda di penandaan satu tanda yang 5 TS
tempat sayatan operasi seragam dan mudah dikenali 0 TT
pertama atau tindakan invasif
yang segera dapat dikenali O Lihat form dan bukti penandaan
dengan cepat sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
rumah sakit. (D,O)
41
3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan 10 TL

penandaan lokasi operasi penandaan dilakukan oleh 5 TS
atau tindakan invasif (site staf medis yang melakukan 0 TT
marking) dilakukan oleh operasi atau tindakan invasif
staf medis yang melakukan dengan melibatkan pasien
operasi atau tindakan bila mungkin
invasif dengan melibatkan
pasien bila mungkin. O Lihat pelaksanaan
(D,O,W) penandaan site marking
W • DPJP
Standar SKP 4.1
Rumah sakit melaksanakan prosedur bedah yang aman

dengan menggunakan “surgical safety check list” (WHO
Safety Checklist terkini) serta memastikan
terlaksananya proses Time-out di kamar operasi
sebelum operasi dimulai, untuk memastikan Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani
tindakan dan prosedur.
1. Ada regulasi tentang pengunaan R Regulasi tentang penggunaan surgical 10 TL
“surgical safety check list” (WHO safety check list untuk prosedur bedah - -
Safety Checklist terkini) untuk aman 0 TT
prosedur bedah aman. (R)
2. Sebelum operasi atau tindakan D Bukti pelaksanaan tentang form 10 TL
invasif dilakukan, rumah sakit surgical safety check list 5 TS
menyediakan “check list“ atau proses 0 TT
lain untuk mencatat, apakah O Lihat form surgical safety check list
informed consent sudah benar dan untuk mencatat
lengkap, apakah tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien sudah
terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O) 44
3. Rumah sakit menggunakan D Bukti tentang hasil pelaksanaan Time- 10 TL
Komponen Time-Out terdiri dari Out 5 TS
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat 0 TT
Prosedur dan tepat Lokasi, O Lihat pelaksanaan Time -Out
persetujuan atas operasi dan
konfirmasi bahwa proses verifikasi W • DPJP
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) • Tim operasi
S Peragaan proses time-out

4. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar 10 TL
ketentuan yang sama tentang Tepat- kamar operasi 5 TS
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien, 0 TT
Jika operasi dilakukan, termasuk O Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-
prosedur tindakan medis dan gigi, di Prosedur, Tepat-Pasien
luar kamar operasi. (D,O,W)
W DPJP 45
DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP 5

menggunakan dan melaksanakan “evidence-
based hand hygiene guidelines” untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan
kesehatan.
• Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan
sebuah tantangan di lingkungan fasilitas kesehatan.
Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
menjadi keprihatinan bagi pasien dan petugas
kesehatan. Secara umum, infeksi terkait pelayanan
kesehatan terjadi di semua unit layanan kesehatan,
termasuk infeksi saluran kencing disebabkan oleh
kateter, infeksi pembuluh/aliran darah terkait
pemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan
infeksi paru-paru terkait penggunaan ventilator.
• Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini
dan infeksi lainnya adalah dengan menjaga kebersihan
tangan melalui cuci tangan. Pedoman kebersihan
tangan (hand hygiene) tersedia dari World Health
Organization (WHO). Rumah sakit mengadopsi
pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) dari WHO
ini untuk dipublikasikan di seluruh rumah sakit. Staf
diberi pelatihan bagaimana melakukan cuci tangan
dengan benar dan prosedur menggunakan sabun,
disinfektan, serta handuk sekali pakai (towel), tersedia
di lokasi sesuai dengan pedoman (lihat juga PPI 9).
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang kebersihan 10 TL
pedoman kebersihan tangan tangan (hand hygiene) - -
(hand hygiene) yang mengacu 0 TT
pada standar WHO terkini (lihat
juga PPI 9 EP 1). (R)
2. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan program 10 TL

program kebersihan tangan kebersihan tangan (hand 5 TS
(hand hygiene) di seluruh hygiene) di seluruh rumah sakit 0 TT
rumah sakit sesuai regulasi
(lihat juga PPI 9 EP 3). (D,W) W Staf RS
49
3. Staf rumah sakit dapat O Lihat pelaksanaan cuci tangan di 10 TL
melakukan cuci tangan sesuai seluruh rumah sakit 5 TS
dengan prosedur. (lihat juga PPI 0 TT
9 EP 3). (W,O,S) W Staf RS
S Peragaan cuci tangan

4. Ada bukti staf melaksanakan W Staf RS 10 TL
lima saat cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk 0 TT
cuci tangan (1 tempat tidur satu
handrub), lihat kepatuhan staf
pada lima saat cuci tangan.
S Peragaan cuci tangan 50

5. Prosedur disinfeksi di rumah W Staf RS 10 TL
sakit dilakukan sesuai dengan 5 TS
regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 1 O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk 0 TT
dan EP 3). (W,O) disinfeksi dan pelaksanaan
disinfeksi
6. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

melaksanakan evaluasi evaluasi upaya menurunkan 5 TS
terhadap upaya menurunkan angka infeksi 0 TT
angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan (lihat juga PMKP 7 EP W • Komite/Tim PMKP
3).(D,W) • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN 51
MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH
Standar SKP 6

melaksanakan proses mengurangi risiko
pasien jatuh.
Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan akibat
pasien jatuh. Berbagai faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh
antara lain:
a) kondisi pasien;
b) gangguan fungsional pasien (contoh gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, atau perubahan status kognitif);
c) lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit;
d) riwayat jatuh pasien;
e) konsumsi obat tertentu;
f) konsumsi alkohol.
• Pasien yang pada asesmen awal dinyatakan berisiko rendah untuk jatuh
dapat mendadak berubah menjadi berisiko tinggi. Hal ini disebabkan oleh
operasi dan/atau anestesi, perubahan mendadak kondisi pasien, serta
penyesuaian pengobatan. Banyak pasien memerlukan asesmen selama
dirawat inap di rumah sakit. Rumah sakit harus menetapkan kriteria untuk
identifikasi pasien yang dianggap berisiko tinggi jatuh.
• Contoh situasional risiko adalah jika pasien yang datang ke unit rawat jalan
dengan ambulans dari fasilitas rawat inap lainnya untuk pemeriksaan
radiologi. Pasien ini berisiko jatuh waktu dipindah dari brankar ke meja
periksa radiologi, atau waktu berubah posisi sewaktu berada di meja sempit
tempat periksa radiologi.
• Lokasi spesifik dapat menyebabkan risiko jatuh bertambah karena
layanan yang diberikan. Misalnya, terapi fisik (rawat jalan dan
rawat inap) memiliki banyak peralatan spesifik digunakan pasien
yang dapat menambah risiko pasien jatuh seperti parallel bars,
freestanding staircases, dan peralatan lain untuk latihan.
• Rumah sakit melakukan evaluasi tentang pasien jatuh dan

melakukan upaya mengurangi risiko pasien jatuh. Rumah sakit
membuat program untuk mengurangi pasien jatuh yang meliputi
manajemen risiko dan asesmen ulang secara berkala di populasi
pasien dan atau lingkungan tempat pelayanan dan asuhan itu
diberikan.
• Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk identifikasi lokasi
(seperti unit terapi fisik), situasi (pasien datang dengan ambulans,
transfer pasien dari kursi roda atau cart), tipe pasien, serta
gangguan fungsional pasien yang mungkin berisiko tinggi untuk
jatuh.
• Rumah sakit menjalankan program pengurangan risiko jatuh

dengan menetapkan regulasi yang sesuai dengan lingkungan dan
fasilitas rumah sakit. Program ini mencakup monitoring terhadap
kesengajaan dan atau ketidak-sengajaan dari kejadian jatuh.
Misalnya, pembatasan gerak (restrain) atau pembatasan intake
cairan.
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien 10 TL
mencegah pasien cedera karena jatuh. cedera karena jatuh 5 TS
(R) 0 TT
2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

proses asesmen awal risiko jatuh pelaksanaan asesmen awal dapat berupa 5 TS
asesmen cepat (rapid assessment) risiko
untuk pasien gawat darurat dan rawat jatuh untuk pasien gawat darurat dan rawat
0 TT
jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi jalan serta dilakukan asesmen lanjutan bila
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai pasien akan masuk rawat inap
regulasi (lihat juga AP 1.4.1). (D,O,W)
O Lihat pelaksanaan asesmen cepat (rapid
assessment) risiko jatuh untuk pasien gawat
darurat dan rawat jalan serta pelaksanaan
asesmen lanjutan bila pasien akan masuk
rawat inap
W • PPJA
• Staf klinis 57
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
asesmen awal dan asesmen ulang dari pelaksanaan asesmen awal dan 5 TS
pasien rawat inap yang berdasar asesmen ulang risiko jatuh 0 TT
catatan teridentifikasi risiko jatuh
(D,W) W • PPJA
• Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan tentang langkah- 10 TL
mengurangi risiko jatuh bagi pasien langkah untuk mengurangi risiko jatuh 5 TS
dari situasi dan lokasi yang 0 TT
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) O Lihat pelaksanaan langkah-langkah
mengurangi risiko jatuh (manajemen
jatuh)
W • PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
58
TERIMA KASIH
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1.1
dr. Djoni Darmadjaja, SpB,MARS

PASIEN MKE)
(7 BAB)
STANDAR (PMKP,PPI,TKRS,
NASIONAL II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
AKREDITASI MANAJEMEN RS
(6 BAB)
RUMAH
SAKIT III. SASARAN KESELAMATAN
ED 1 PASIEN SKP
PONEK
HIV/AIDS
PPRA
GERIATRI
PELAYANAN
PENERAPAN STANDAR IPKP
Seluruh Rumah Sakit
Snars I
Proses Pendidikan (+) Proses Pendidikan (-)
Sudah ditetapkan Belum ditetapkan

KEMKES RI
KEMENTERIAN LAIN
TNI/POLRI
KEMENDIKNAS
SWASTA
PEMDA KAB/PROP
6 STANDAR , 21 ELEMEN PENILAIAN
GAMBARAN UMUM
• Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
menyatakan pada:
• Pasal 3, tujuan penyelenggaraan rumah sakit, diantaranya adalah memberikan
perlindungan terhadap keselamatan pasien,masyarakat,lingkungan rumah sakit
dan sumberdaya manusia rumah sakit.
• Pasal 5, fungsi rumah sakit adalah penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan
sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian
pelayanan kesehatan.
• Pasal 22 rumah sakit dapat ditetapkan sebagai rumah sakit pendidikan setelah
memenuhi persyaratan dan standar rumah sakit Pendidikan.
• Pasal 23 ketentuan lebih lanjut tentang rumah sakit pendidikan diatur dalam
Peraturan Pemerintah (PP Nomor 93 Tahun 2015).
RS PENDIDIKAN
• Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2013 tentang
Pendidikan Kedokteran
• Pasal 1 butir 15 menjelaskan bahwa Rumah Sakit Pendidikan adalah
rumah sakit yang mempunyai fungsi sebagai tempat pendidikan,
penelitian, dan pelayanan kesehatan secara terpadu dalam bidang
pendidikan kedokteran, pendidikan berkelanjutan, dan pendidikan
kesehatan lainnya secara multiprofesi.
• Pasal 1 butir 16,17 dan 18 menjelaskan tentang rumah sakit
pendidikan utama, rumah sakit pendidikan afiliasi, dan rumah sakit
pendidikan satelit.
RS PENDIDIKAN MENURUT PP 93
• Peraturan Pemerintah No 93 tahun 2015

• Pasal 3: rumah sakit pendidikan memiliki fungsi pelayanan, pendidikan,
dan penelitian bidang kedokteran, kedokteran gigi, dan kesehatan lain.
• Pasal 9: jenis rumah sakit pendidikan, yaitu rumah sakit pendidikan
utama, rumah sakit pendidikan afiliasi, dan rumah sakit pendidikan
satelit.
RS PENDIDIKAN & MUTU
Rumah sakit pendidikan harus mempunyai mutu dan keselamatan pasien

yang lebih tinggi daripada rumah sakit nonpendidikan. Agar mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit pendidikan tetap terjaga maka perlu
ditetapkan standar akreditasi untuk rumah sakit pendidikan. Oleh karena
itu pada rumah sakit yang melaksanakan proses pendidikan baik yang
sudah mendapat penetapan maupun belum mendapat penetapan dari
kementerian kesehatan, perlu diterapkan standar dan elemen penilaian
untuk menjaga mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien,
siapapun pemilik rumah sakitnya.
Bab. 16 Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan (IPKP)
No Standar EP
1 IPKP.1 3
2 IPKP.2 3
3 IPKP.3 2
4 IPKP.4 4
5 IPKP.5 4
6 IPKP.6 5
6 Std 21 EP
10
Standar IPKP.1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan

pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja sama penyelenggaraan
pendidikan klinis di rumah sakit, sebagai prasyarat mendapatkan ketetapan
sebagai rumah sakit pendidikan dari Kemenkes.
Standar IPKP.1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan

pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja sama penyelenggaraan
pendidikan klinis di rumah sakit, sebagai prasyarat melaksanakan
proses pendidikan staf klinis di RS.
Maksud dan Tujuan IPKP.1
• Keputusan penetapan rumah sakit pendidikan merupakan kewenangan
kementerian kesehatan, berdasarkan persetujuan pemilik atau representasi
pemilik rumah sakit yang dilanjutkan dengan perjanjian kerjasama antara
pengelola rumah sakit dengan pimpinan institusi pendidikan (saat ini baru berlaku
untuk pendidikan kendokteran dan kedokteran gigi).
• Untuk mengintegrasikan penyelenggaraan pendidikan klinis ke dalam operasional
rumah sakit diperlukan komitmen dalam pengaturan, antara lain waktu, tenaga,
dan sumber daya. Peserta pendidikan klinis dalam standar ini adalah mahasiswa
kedokteran, mahasiswa kedokteran gigi, atau mahasiswa bidang kesehatan lain
sebgai peserta didik pada pendidikan akademik, profesi, dan vokasi yang
menjalankan pembelajaran klinik di rumah sakit pendidikan termasuk peserta
pendidikan dokter spesialis (PPDS), trainee (PPDSS)/fellow dan pendidikan
kompetensi tambahan (SKT), dan pendidikan tenaga kesehatan profesional lainnya.
• Keputusan untuk mengintegrasikan operasional rumah sakit dan pendidikan klinis
paling baik dibuat oleh jenjang pimpinan tertinggi yang berperan sebagai pengambil
keputusan di suatu rumah sakit bersama sama dengan institusi pendidikan
kedokteran, kedokteran gigi, dan profesi kesehatan lainnya yang didelegasikan kepada
organisasi yang mengoordinasi pendidikan klinis.
• Untuk penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit, maka para pihak yang
bekerjasama harus mendapat informasi lengkap tentang hubungan dan tanggung
jawab masing-masing. Pemilik dan atau representasi pemilik memberikan persetujuan
terhadap keputusan tentang visi-misi, rencana strategis, alokasi sumber daya, dan
program mutu rumah sakit (lihat TKRS 1.1 sampai TKRS 1.3) sehingga dapat ikut
bertanggung jawab terhadap keseluruhan proses penyelenggaraan pendidikan klinis
di rumah sakit yang harus konsisten dengan visi-misi rumah sakit dan berkomitmen
pada mutu, keselamatan pasien, serta kebutuhan pasien.
• Rumah sakit juga harus mendapat informasi tentang output dengan kriteria-kriteria
yang diharapkan dari institusi pendidikan dari pendidikan klinis yang dilaksanakan di
rumah sakit untuk tetap dapat menjaga mutu pelayanan dalam penyelenggaraan
pendidikan klinis di rumah sakit tersebut.
Elemen Penilaian IPKP.1
1. Ada surat keputusan penetapan rumah sakit pendidikan yang masih

berlaku. (D)
2. Ada kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang
sudah terakreditasi. (D)
3. Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit
harus dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. (D)
INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1
Elemen penilaian IPKP.1 Telusur Skor
1. Ada penetapan rumah sakit D 1) Bukti tentang 10 TL

Keputusan/persetujuan dari pemilik 5 TS
pendidikan yang masih berlaku. atau representasi pemilik rumah 0 TT
(D) sakit
2) Bukti sertifikat penetapan RS
Pendidikan dari Kemenkes RI (bagi
RS dengan Pendidikan kedokteran)
2. Ada kerjasama antara rumah D Bukti tentang : 10 TL
1) daftar Institusi pendidikan yang 5 TS
sakit dengan institusi pendidikan kerjasama dengan RS 0 TT
yang sudah terakreditasi. (D) 2) perjanjian kerja sama antara RS
dengan institusi pendidikan yang
sudah terakreditasi
3) bukti sertifikat akreditasi institusi
pendidikan pada ad. 2)

3. Jumlah penerimaan peserta didik D Bukti tentang : 10 TL

1) Pernyataan dalam perjanjian 5 TS
sesuai dengan kapasitas rumah sakit kerjasama tentang pengaturan 0 TT
harus dicantumkan dalam perjanjian jumlah, jenis dan jenjang peserta
didik yang dapat diterima
kerjasama. (D) 2) Daftar peserta didik per-periode
per-bagian

INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1
Standar IPKP.2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di

rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur
yang jelas.
Maksud dan Tujuan IPKP 2
Organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis yang merupakan unit fungsional
bertanggung jawab untuk merencanakan, memonitor dan mengevaluasi
penyelenggaraan program pendidikan klinis di rumah sakit.
Organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis melakukan penilaian berdasarkan
kriteria yang sudah disetujui bersama.
Organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis harus melaporkan hasil evaluasi
penerimaan, pelaksanaan dan penilaian output dari program pendidikan kepada
pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan.
Kesepakatan antara rumah sakit dan institusi pendidikan kedokteran, kedokteran gigi,
dan pendidikan tenaga kesehatan lainnya harus tercermin dalam organisasi dan kegiatan
organisasi yang mengoordinasi pendidikan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki regulasi yang mengatur :

a) kapasitas penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit yang
dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
b) persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis;
c) peserta pendidikan klinis di rumah sakit.
Rumah sakit mendokumentasikan daftar akurat yang memuat semua peserta pendidikan
klinis di rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klinis dilakukan pemberian kewenangan klinis / UTW
untuk menentukan sejauh mana kewenangan yang diberikan secara mandiri atau di
bawah supervisi.
Rumah sakit harus mempunyai dokumentasi :
a) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b) ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan;
c) klasifikasi akademik;
d) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e) laporan pencapaian kompetensi.
1. Ada regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi 1) sampai
dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang
saat ini ada di rumah sakit. (D)
3. Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang berisi
data meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
INSTRUMEN TELUSUR
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang semua jenis 10 TL
dan pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis yang ada di RS, -
pendidikan klinis yang telah yang mengatur tentang 0 TT
pengelolaan dan pengawasan
disepakati bersama meliputi 1)
proses pendidikan yang dibuat
sampai dengan 3) di maksud dan secara kolaboratif
tujuan. (R) (SK Komkordik/Timkordik)
2. Ada daftar lengkap memuat nama D Bukti tentang daftar lengkap 10 TL

semua peserta pendidikan klinis peserta peserta pendidikan klinis
yang saat ini ada di rumah sakit. terkini dari setiap institusi
5 TS
(D) pendidikan 0 TT

Bukti kelengkapan dokumen peserta
3. Untuk setiap peserta pendidikan D 10 TL
pendidikan klinis meliputi : 5 TS
klinis terdapat dokumentasi yang 1) dokumentasi pendidikan PPDS dan 0 TT
PPDSS meliputi a) sampai dengan e)
berisi paling sedikit meliputi a)
2) dokumentasi selain pendidikan PPDS
sampai dengan e) di maksud dan dan PPDSS cukup dokumentasi a)
tujuan. (D) dan e) saja

Standar IPKP.3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan

dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah
pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
• Pendidikan klinis di rumah sakit harus mengutamakan keselamatan pasien
serta memperhatikan kebutuhan pelayanan sehingga pelayanan rumah
sakit tidak terganggu, akan tetapi justru menjadi lebih baik dengan adanya
program pendidikan klinis ini. Pendidikan harus dilaksanakan secara
terintegrasi dengan pelayanan dalam rangka memperkaya pengalaman dan
kompetensi peserta didik, termasuk juga pengalaman pendidik klinis untuk
selalu memperhatikan prinsip pelayanan berfokus pada pasien.
• Variasi dan jumlah pasien harus selaras dengan kebutuhan untuk
berjalannya program, demikian juga fasilitas pendukung pembelajaran
harus disesuaikan dengan teknologi berbasis bukti yang harus tersedia.
• Jumlah peserta pendidikan klinis di rumah sakit harus memperhatikan
jumlah staf pendidik klinis serta ketersediaan sarana dan prasarana.
1. Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang memberikan

pendidikan klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit
per-periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
1. Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang memberikan

pendidikan klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit
per-periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1
1. Ada perhitungan rasio peserta D Bukti tentang perhitungan ratio peserta 10 TL
pendidikan dengan staf yang pendidikan klinis dengan staf yang 5 TS
memberikan pendidikan klinis untuk memberikan pendidikan klinis. 0 TT
seluruh peserta dari setiap program  Koas : 1:5
pendidikan profesi yang disepakati oleh  PPDS : 1:3
rumah sakit dan institusi pendidikan  Perawat : 1:7
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D)
D Bukti tentang : 10 TL
2. Ada dokumentasi perhitungan peserta
1) daftar jumlah peserta didik per periode, 5 TS
didik yang diterima di rumah sakit per berdasarkan perhitungan jumlah pasien 0 TT
periode untuk proses pendidikan RS/jumlah kasus yang memadai untuk proses
pencapaian kompetensi peserta didik.
disesuaikan dengan jumlah pasien untuk 2) perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila
menjamin mutu dan keselamatan pasien. jumlah pasien RS tidak memadai
W  Komkordik/Timkordik
(D,W)  Kep Departemen
 Peserta didik

INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1.1
Standar IPKP.4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi

sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.
Standar IPKP.4
• Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis telah mempunyai
kompetensi dan kewenangan klinis untuk dapat mendidik dan
memberikan pembelajaran klinis kepada peserta pendidikan klinis di
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga
KKS 10, KKS 13, dan KKS 16)
• Daftar staf yang memberikan pendidikan klinis dengan seluruh gelar
akademis dan profesinya tersedia di rumah sakit.
• Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis harus memenuhi
persyaratan kredensial dan memiliki kewenangan klinis untuk
melaksanakan pendidikan klinis yang sesuai dengan tuntutan tanggung
jawabnya. (lihat juga KKS 9, KKS 13, dan KKS 16)
Elemen Penilaian IPKP 4.
1. Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan
penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari
rumah sakit. (R)
2. Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara
lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
dilaksanakan di RS. (D,W)
3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk setiap
staf yang memberikan pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
KKS 16) (D,W)
4. Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah
mengikuti pendidikan keprofesian berkelanjutan. (D)
INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1
1. Ada penetapan staf klinis yang R Regulasi tentang : 10 TL
memberikan pendidikan klinis dan 1) SK pendidik klinis/dosen 5 TS
penetapan penugasan klinis serta klinis/instruktur klinis dari RS 0 TT
rincian kewenangan klinis dari 2) SPK/RKK staf klinis dari RS
rumah sakit. (R) 3) SK penugasan dari institusi
pendidikan untuk seluruh staf
pendidik klinis di RS
D Bukti tentang daftar staf klinis yang 10 TL

2. Ada daftar staf klinis yang memberi
memberikan pendidikan klinis lengkap 5 TS
kan pendidikan klinis secara lengkap dengan status kepegawaiannya. 0 TT
(akademik dan profesi) sesuai dengan
 Komkordik/Timkordik
W
jenis pendidikan yang dilaksanakan di  Kepala SDM
 staf klinis
RS. (D,W)

3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, D Bukti tentang uraian tugas dan 10 TL
dan juga wewenang untuk setiap wewenang seluruh staf pendidik klinis 5 TS
staf yang memberikan pendidikan lengkap dari seluruh institusi 0 TT
pendidikan yg bekerja sama
klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
KKS 16) (D,W)
 Staf klinis
D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan 10 TL

4. Ada bukti staf klinis yang memberi
berkelanjutan staf klinis yang 5 TS
kan pendidikan klinis telah mengikuti memberikan pendidikan klinis. 0 TT
pendidikan keprofesian berkelanjutan.
(D)

Standar IPKP.5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap jenis
dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.
STANDAR IPKP 5
EDISI 1.1
Standar IPKP.5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk
setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi
pasien dan peserta didik.
Maksud dan Tujuan IPKP. 5
• Supervisi dalam pendidikan menjadi tanggung jawab staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis untuk menjadi acuan pelayanan rumah sakit agar pasien, staf, dan
peserta didik terlindungi secara hukum.
• Supervisi diperlukan untuk memastikan asuhan pasien yang aman dan merupakan
bagian proses belajar bagi peserta pendidikan klinis sesuai dengan jenjang
pembelajaran dan level kompetensinya.
• Setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit mengerti proses supervisi klinis,
meliputi siapa saja yang melakukan supervisi dan frekuensi supervisi oleh staf klinis
yang memberikan pendidikan klinis. Pelaksanaan supervisi didokumentasikan dalam
log book peserta didik dan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis.
Maksud dan Tujuan IPPK. 5
Dikenal 4 (empat) tingkatan supervisi yang disesuaikan dengan kompetensi dan juga
kewenangan peserta didik sebagai berikut:
 Supervisi tinggi: kemampuan asesmen peserta didik belum sahih sehingga keputusan
dalam membuat diagnosis dan rencana asuhan harus dilakukan oleh PPA penanggung
jawab pelayanan (DPJP dan PPJA). Begitu pula tindakan medis dan operatif hanya boleh
dilakukan oleh DPJP. Pencatatan pada berkas rekam medis harus dilakukan oleh DPJP
& PPJA;
 Supervisi moderat tinggi: kemampuan asesmen peserta didik sudah dianggap sahih,
namun kemampuan membuat keputusan belum sahih sehingga rencana asuhan yang
dibuat peserta didik harus disupervisi oleh DPJP & PPJA. Tindakan medis dan operatif
dapat dikerjakan oleh peserta didik dengan supervisi langsung (onsite) oleh DPJP.
Pencatatan pada berkas rekam medis oleh peserta didik dan diverifikasi dan divalidasi
oleh DPJP & PPJA;
Maksud dan Tujuan IPKP. 5
• Supervisi moderat: kemampuan melakukan asesmen sudah sahih, tetapi kemampuan
membuat keputusan belum sahih sehingga keputusan rencana asuhan harus
mendapat persetujuan DPJP sebelum dijalankan, kecuali pada kasus gawat darurat.
Tindakan medis dan operatif dapat dilaksanakan oleh peserta didik dengan supervisi
tidak langsung oleh DPJP (dilaporkan setelah pelaksanaan). Pencatatan pada berkas
rekam medis oleh peserta didik dengan verifikasi dan validasi oleh DPJP;
• Supervisi rendah: kemampuan asesmen dan kemampuan membuat keputusan sudah
sahih sehingga dapat membuat diagnosis dan rencana asuhan, namun karena belum
mempunyai legitimasi tetap harus melapor kepada DPJP. Tindakan medis dan operatif
dapat dilakukan dengan supervisi tidak langsung oleh DPJP.
Pencatatan pada berkas rekam medis oleh peserta didik dengan validasi oleh DPJP.
Maksud dan Tujuan IPPK. 5
Penetapan tingkat supervisi peserta didik dilakukan oleh staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis, setelah melakukan evaluasi kompetensi peserta didik menggunakan
perangkat evaluasi pendidikan yang dibuat oleh institusi pendidikan.
Beberapa alat evaluasi antara lain;
• Bed site teaching
• Mini Clinical Evaluation Exercise for trainee (Mini-CEX)
• Case Based Discusion (CBD)
• Directly Observed Procedural Skill (DOPS)
• Procedure Based Assesment (PBA)
1.Ada regulasi tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
2.Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya. (D,W)
3.Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang sesuai dengan kebijakan
rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien. (D)
4.Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai akses dalam mengisi
rekam medis. (lihat juga MIRM 13.4) (D)
INSTRUMEN TELUSUR
1. Ada tingkat supervisi yang R Regulasi tentang tingkat supervisi utk 10 TL
diperlukan oleh setiap peserta semua tingkat dan jenis peserta - -
pendidikan klinis di rumah sakit pendidikan klinis, termasuk penetapan 0 TT
untuk setiap jenjang pendidikan. (R) frekwensi supervisi untuk setiap
pendidik klinis
D Bukti Informasi untuk peserta 10 TL

2. Setiap peserta pendidikan klinis
pendidikan klinis ttg tingkat,frekwensi 5 TS
mengetahui tingkat, frekuensi, dan dan cara supervisi 0 TT
O Tanda pengenal untuk tingkat supervisi
dokumentasi untuk supervisinya.
setiap peserta pendidikan klinis
(D,O,W)
W Peserta pendidikan klinis

3. Ada format spesifik untuk D Bukti adanya buku log terisi lengkap 10 TL
mendokumentasikan supervisi yang untuk setiap peserta didik dengan 5 TS
sesuai dengan kebijakan rumah format yang disesuaikan dengan 0 TT
kebutuhan supervise setiap jenis
sakit, sasaran program, serta mutu
pendidikan
dan keselamatan asuhan pasien. (D)
 Staf klinis
 Peserta didik klinis
D Bukti pelaksanaan verifikasi seluruh 10 TL
4. Ada batasan kewenangan peserta
berkas rekam medis yang diisi oleh 5 TS
pendidikan yang mempunyai akses PPDS oleh DPJP dengan bukti ttd DPJP 0 TT
dalam mengisi rekam medis. (lihat juga
• Peserta didik
W
MIRM 13.4) (D,W) • Staf klinis RS

Standar IPKP.6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit
dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan tujuan IPPK.6
Dalam pelaksanaannya program pendidikan klinis tersebut senantiasa
menjamin mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit memiliki rencana dan
melaksanakan program orientasi dengan menerapkan konsep mutu dan
keselamatan pasien yang harus diikuti oleh seluruh peserta pendidikan klinis
serta mengikutserta-kan peserta didik dalam semua pemantauan indikator
Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup materi sebagai
berikut:
a) mutu dan keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5; TKRS
11; dan TKRS 11.2);
b) pengendalian infeksi dan PPRA (lihat juga PPI 5, Prognas Standar 4.1);
c) keselamatan penggunaan obat (lihat juga PKPO 7.1);
d) sasaran keselamatan pasien.
Maksud dan tujuan IPPK.6
• Peserta Pendidikan klinis seyogyanya diikut sertakan dalam pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit, yang
disesuaikan dengan jenis dan jenjang pendidikannya. Penugasan peserta
didik dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien diatur
bersama antar Komite PMKP dan kepala unit pelayanan.
• Rumah sakit harus dapat membuktikan bahwa adanya peserta didik di
rumah sakit tidak menurunkan mutu pelayanan dan tidak membahayakan
keselamatan pasien di rumah sakit.
• Hasil survei kepuasan pasien atas pelayanan rumah sakit harus
memasukkan unsur kepuasan atas keterlibatan peserta didik dalam
pelayanan kepada pasien.
Elemen Penilaian IPKP 6
1. Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi orientasi yang
meliputi a) sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1).(R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis.
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang diikutsertakan dalam
semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)
4. Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurun
kan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali
setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D) (lihat
TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3)
5. Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali setahun. (D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1
1. Ada program orientasi peserta R Regulasi tentang Program orientasi 10 TL
pendidikan staf klinis dengan materi meliputi : - -
orientasi yang meliputi a) sampai 1) program rumah sakit tentang mutu 0 TT
dengan d) mengenai maksud dan dan keselamatan pasien
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R) 2) program pengendalian infeksi (lihat
juga PPI 5);
3) program keselamatan penggunaan
obat (lihat juga PKPO 1);
4) sasaran keselamatan pasien.
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat

D Bukti pelaksanaan orientasi dan 10 TL
dokumen pelaksanaan (TOR, materi, 5 TS
program orientasi peserta pendidikan narasumber daftar hadir peserta) 0 TT
klinis. (D,W)
W  Peserta didik

3. Ada bukti pelaksanaan dan D 1) Bukti pelaksanaan program 10 TL
dokumentasi peserta didik yang peningkatan mutu dan keselamatan 5 TS
diikutsertakan dalam semua pasien. 0 TT
2) Bukti penugasan peserta didik yang
program peningkatan mutu dan
diikut sertakan dalam program
keselamatan pasien di rumah sakit. peningkatan mutu dan keselamatan
(D,W) pasien
3) Bukti evaluasi keterlibatan peserta
didik
W  Peserta didik
4. Ada pemantauan dan evaluasi bahwa D Bukti evaluasi 1 tahun sekali untuk 10 TL
pelaksanaan pendidikan klinis tidak menyatakan bahwa dengan adanya 5 TS
menurunkan mutu dan keselamatan pasien pelaksanaan pendidikan tidak 0 TT
yang dilaksanakan sekurang-kurangnya menurukan mutu dan keselamatan
sekali setahun yang terintegrasi dengan pasien di RS (angka kepatuhan
program mutu dan keselamatan pasien
identifikasi pasien,cuci tangan, dll)
(lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3). (D)

Elemen penilaian IPKP .6 Telusur Skor
Bukti pelaksanaan survei dan analisis
5. Ada survei mengenai kepuasan D 10 TL
terhadap kepuasan pasien dikaitkan 5 TS
pasien terhadap pelayanan rumah dengan kehadiran/keterlibatan peserta 0 TT
didik di RS.
sakit atas dilaksanakannya pendi
dikan klinis sekurang-kurangnya W  Pasien
 Keluarga
sekali setahun. (D,W)

INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1.1
TERIMA KASIH
PROGRAM NASIONAL
SASARAN 4
PENYELENGARAAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1.1
PASIEN MKE)
(7 BAB)
STANDAR (PMKP,PPI,TKRS,
NASIONAL II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
AKREDITASI MANAJEMEN RS
(6 BAB)
RUMAH
SAKIT III. SASARAN KESELAMATAN
ED 1 PASIEN SKP
PONEK
HIV/AIDS
PPRA
GERIATRI
PELAYANAN
PENYELENGGARAAN PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)
No STANDAR FOKUS AREA
1 PPRA.4 a) PENYELENGGARAAN PROGRAM TINGKAT RS

(Prognas 4) b) KETERLIBATAN DIREKTUR DALAM PENYUSUNAN PROG
c) DUKUNGAN ANGGARAN OPERASIONAL
d) KEPATUHAN STAF AKAN PANDUAN PENGGUNAAN AB
e) LAPORAN DIREKTUR RS KE KPRA PUSAT SETIAP TAHUN
2 PPRA.4.1 a) ORGANISASI PELAKSANA KEGIATAN DALAM BENTUK

(Prognas 4.1) KOMITE/TIM
b) BUKTI KEGIATAN ORGANISASI PRA
c) PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRA
d) MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PRA
e) LAPORAN BERKALA KOMITE/TIM PRA KEPADA DIREKTUR
2 STANDAR 10 EP
STANDAR 4 - PPRA
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.
MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4
Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang

meliputi:
Kebijakan pengendalian resistensi antimikroba
Panduan penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis pembedahan
Organisasi pelaksana, Tim/ Komite PRA terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur:
Staf Medis
Staf Keperawatan
Staf Instalasi Farmasi
Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinis
Komite Farmasi dan Terapi
Komite PPI
Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah mendapat sertifikat pelatihan
PPRA
Rumah sakit menyusun program pengendalian resistensi antimikroba di rumah
sakit terdiri dari :
a). peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf,
pasien dan keluarga tentang masalah resistensi antimikroba
b). pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit
c). surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit
d). surveilans pola resistensi antimikroba
e). forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan
PRA meliputi:
a). kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian
resistensi antimikroba
b). surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuk laporan
pelaksanaan pengendalian antibiotik)
c). surveilans pola resistensi antimikroba
d). forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4
1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di
rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program. (D,W)
3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana-
prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA.
(D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien sesuai panduan.
(D,O,W)
5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA . (D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1
Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor
1) Regulasi tentang pengendalian
1. Ada regulasi tentang pengendalian R 10 TL
resistensi antimikroba di RS - -
resistensi antimikroba di rumah sakit 2) Panduan penggunaan Antibiotik 0 TT
profilaksis dan terapi RS
sesuai peraturan perundang-
3) Program pengendalian resistensi
undangan. (R) antimikroba RS
D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang 10 TL

2. Ada bukti pimpinan rumah sakit
penyusunan program melibatkan
terlibat dalam menyusun program. pimpinan RS
5 TS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah 0 TT
(D,W)
disetujui/ditanda tangani Direktur
W  Direktur
 Komite/Tim
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisiPRA
1 10
3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran 10 TL

operasional PPRA 5 TS
operasional, kesekretariatan, sarana- O Lihat kantor sekretariat Komite/Tim 0 TT
prasarana untuk menunjang kegiatan PPRA yang dilengkapi sarana kantor
dan ATK
fungsi, dan tugas organisasi PRA.
(D,O,W) W Komite/Tim PRA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

pelaksanaan penggunaan antibiotik 5 TS
penggunaan antibiotik terapi dan sebagai terapi & profilaksis pembedahan 0 TT
pada seluruh proses asuhan pasien
profilaksis pembedahan pada
O Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat
di kamar operasi sesuai PPK
seluruh proses asuhan pasien sesuai
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris
panduan. (D,O,W atau terapi definitif di ruangan sesuai PPK
W Dokter,
Perawat
Apoteker
Komite/tim PRA
5. Direktur melaporkan kegiatan PRA D Bukti laporan tentang PPRA RS secara 10 TL

berkala minimal 1 (satu) tahun sekali -
secara berkala kepada KPRA. (D,W) kepada KPRA Kemenkes. 0 TT
W Direktur RS
Komite/tim PRA

INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1.1
PMK no. 8 /2015
PELAPORAN KEGIATAN PPRA-RS
Mohon dikirim ke alamat email: pprareport.kemenkes@gmail.com

FORMAT PELAPORAN 1
I. Pendahuluan:
 Informasi umum tentang RS (tipe, organisasi, jumlah tempat tidur, jumlah
tenaga kesehatan)
 Program kerja Komite/Tim PRA RS
II. Struktur organisasi RS yang menyantumkan posisi Komite atau Tim

PRA RS
III. Daftar Dokumen yang telah tersedia, yang berhubungan dengan

pelaksanaan PPRA di RS, meliputi:
 Kebijakan dan/atau Peraturan RS
 Prosedur operasional baku (POB)/standar prosedur operasional (SPO) PRA
 Pedoman penggunaan antibiotik (PPAB)
FORMAT PELAPORAN 2
IV. Pelayanan laboratorium mikrobiologi:
• SDM, Sarana dan prasarana
• Jenis pemeriksaan mikrobiologi dan metode yang dilakukan sendiri
• Jenis pemeriksaan mikrobiologi yang dirujuk ke laboratorium lain dan nama
lab rujukan
• Antibiogram (pola mikroba dan kepekaannya) tahun berjalan
• Proporsi sensitivitas AB di rumah sakit:
• E Coli ESBL dibagi E Coli total (patogen) x 100%
• K Pnemoniae ESBL : K Pnemoniae total x 100%
• MRSA : S Aureus x 100%
FORMAT PELAPORAN 3
V. Instalasi Farmasi:
 Jumlah Farmasi Klinik
 Metode pengendalian pelayanan antibiotik
VI. Penggunaan Antibiotik di RS
 DDD antibiotik yang digunakan di RS
 Kualitas penggunaan antibiotik menggunakan alur gyssen
VII. Kegiatan yang belum terlaksana dan RTL
VIII.Kesimpulan
STANDAR 4.1 - PPRA
Tim/Komite PRA melaksanakan kegiatan
pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit.
MAKSUD & STANDAR 4.1 - PPRA
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu
PPRA sesuai peraturan perundang-undangan meliputi:
a). perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b). perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c). peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d). penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e). indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
MAKSUD & STANDAR 4.1 - PPRA
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu PPRA
sesuai peraturan perundang-undangan meliputi:
1) kuantitas penggunaan antibiotik di RS
2) kualitas penggunaan antibiotik di RS
3) pelaksanaan forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
4) pengukuran mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Rumah sakit melaporkan perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan mikroba
resisten sesuai indikator bakteri multi-drug resistant organism (MDRO), antara lain:
bakteri penghasil extended spectrum beta-lactamase (ESBL), Methicillin resistant
Staphylococcus aureus (MRSA), Carbapenemase resistant enterobacteriaceae (CRE) dan
bakteri pan-resisten lainnya. (Lihat juga PPI.6)
ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4.1 - PPRA
1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di
Elemen Penilaian 4.1 (lanjutan)
4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu pada
indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PRA secara berkala dan
meliputi butir a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan.(D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1
Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor
1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PRA yang 10 TL

dilengkapi uraian tugas, tanggung -
kegiatan pengendalian resistensi jawab dan wewenangnya (pedoman 0 TT
antimikroba dan melaksanakan kerja)
program pengendalian resistensi

antimikroba rumah sakit meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim 10 TL
PRA sosialisasi program,pengendalian 5 TS
meliputi a) sampai dengan e) di penggunaan antibiotik,audit antibiotik
kuantitatif & kualitatif,surveilans
0 TT
mikroba resisten,forum kajian penyakit
infeksi terintegrasi)
W Komite/tim PRA
PPA
3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL

(perbaikan kuantitas dan kualitas 5 TS
yang meliputi a) sampai dengan e) di penggunaan antibiotik, peningkatan 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) mutu penanganan penyakit infeksi,
penurunan infeksi oleh mikroba
resisten)
W Komite/Tim PRA
Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
terhadap program pengendalian
5 TS
Direktur RS
W Komite/Tim PRA
0 TT
resistensi antimikroba yang mengacu
Komite/Tim PMKP
pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)

5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA D Bukti laporan tentang kegiatan 10 TL

komite/tim PRA secara berkala 5 TS
secara berkala dan meliputi butir a) kepada Direktur RS 0 TT
sampai dengan d) di maksud dan
W Komite/tim PRA,
tujuan. (D,W) Direktur RS

INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1.1
Indikator mutu PPRA
(PMK no.8/2015, pasal 11)
SEKIAN
TERIMA KASIH
. KARS 34

25 Stand AP 5.9.1 2
26 Stand AP 5.10 4
27 Stand AP 5.11 3
28 Stand AP5.11.1 2
29 Stand AP5.11.2 2
Pola SEMI-A
SEMI-A

PELAYANAN LABORATORIUM
Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
 Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.::
pelayanan shg menjadi 1. Kepala Pelayanan AP 5.1
TERINTEGRASI 2. Program Safety AP 5.3.,
Ka Pelayanan 5.3.1
Analog untuk Lab Terintegrasi 3. Program Mutu AP 5.9
 Pelayanan RIR 4. Kompetensi Staf AP 5.2
 Pelayanan Anestesi Inst Lab 5. Program Pemeliharaan
Alat AP 5.5
Lab
“IGD” Lab
“ICU”
Lab
“Bag X” Lab
Lab PA
“Anak” “Pelayanan”
Lab di Ruang, POCT
Standar AP.5
Pelayanan laboratorium tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Lab Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.5 Daftar pemeriksaan
1. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan pelayanan lab secara
terintegrasi. (R)
2. Ada pelaksanaan pelayanan lab tersedia 24 jam. (O,W)
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yg dapat dihubungi
jika dibutuhkan (W)
4. Ada bukti pemilihan lab di luar RS (pihak ketiga) utk kerjasama
berdasarkan pd sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perUUan. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan lab keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
lab RS. (D,W)  “Kebijakan satu Pintu”
(Juga
5.10) Izin, Mutu, PME, MOU
AP.5

1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian unit 10 TL
pengorganisasian dan laboratorium sesuai dengan 5 TS
pengaturan pelayanan TKRS 9 EP 1 0 TT
laboratorium secara 2) Pedoman pelayanan unit
terintegrasi. (R) laboratorium secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
3) Yan laboratorium tersedia 24 jam
2. Ada pelaksanaan pelayanan O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
laboratorium tersedia 24 jam. pemeriksaan 5 TS
(O,W) W  Staf klinis 0 TT
 Staf unit laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam W Daftar dokter spesialis yang tersedia di unit 10 TL
bidang diagnostik khusus yang pelayanan dan bila ada dalam bidang 5 TS
dapat dihubungi jika dibutuhkan diagnostik khusus 0 TT
(W)
AP.5
4. Ada bukti pemilihan D 1) Bukti pemilihan laboratorium di 10 TL
laboratorium di luar RS luar RS (pihak ketiga) 5 TS
(pihak ketiga) untuk 2) Bukti kerjasama berdasarkan 0 TT
kerjasama berdasarkan sertifikat mutu
pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian W  Direktur
kerjasama sesuai  Kepala /staf unit laboratorium
undangan. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti form rujukan keluar melalui 10 TL
rujukan laboratorium laboratorium RS (Kebijakan 1 pintu) 5 TS
keluar RS (pihak ketiga) 0 TT
harus melalui W  Kepala/staf unit laboratorium
laboratorium RS. (D,W)  Staf klinis

RS mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologi
klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan
populasi pasiennya, dan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA). Organisasi pelayanan
laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan perundangan
Di RS dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan laboratorium
lain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi , laboratorium mikrobiologi maka harus diatur
secara organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala
pelayanan laboratorium terintegrasi yang membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di RS
(AP 5.1).
Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) yang dilakukan
oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial.
Pelayanan lab, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam RS dan rujukan
sesuai dgn peraturan perUUan. RS dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis di
bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi, jika perlu.
RS memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan lab di RS. Sumber dari luar
tsb dipilih oleh RS karena memenuhi peraturan perUUan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila
melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui lab RS.
KARS, Nico A. Lumenta
Standar AP.5.1
RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) yg kompeten dan
berwenang, bertangg-jawab mengelola pelayanan laboratorium
Kepala Pelayanan Lab,
Elemen Penilaian AP.5.1 SK, UTW, Pola kerja
1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional utk memimpin

pelayanan lab terintegrasi disertai uraian tugas, tangg-jawab dan wewenang
sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan lab. Di
RS (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan (D,W)
AP.5.1
1. RS menetapkan seorang (atau lebih) R Regulasi tentang penetapan seorang 10 TL
tenaga professional untuk memimpin (atau lebih) tenaga profesional yang - -
pelayanan laboratorium terintegrasi kompeten dan berwenang untuk 0 TT
disertai uraian tugas, tanggung jawab memimpin pelayanan laboratorium
dan wewenang sesuai butir a) s/d e) terintegrasi disertai uraian tugas,
dalam Maksud dan Tujuan. (R) tanggung jawab dan wewenang
sesuai butir a) s/d e)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan D 1. Bukti pelaksanaan UTW tentang 10 TL
dan evaluasi regulasi. (D,W) penyusunan regulasi (UMAN) 5 TS
2. Bukti tentang pelaksanaan 0 TT
evaluasi regulasi berkala
W  Kepala unit laboratorium
3. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti pelaksanaan UTW tentang 10 TL
administrasi. (D,W) pengawasan pelaksanaan 5 TS
W administrasi 0 TT
 Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium 12
AP.5.1
4. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan UTW 10 TL
kendali mutu. (D,W) tentang pelaksanaan program 5 TS
kendali mutu sesuai dengan 0 TT
TKRS 11 dan PMKP 6

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan UTW 10 TL
monitoring dan evaluasi semua tentang pelaksanaan 5 TS
jenis pelayanan laboratorium di monitoring dan evaluasi semua 0 TT
RS. (D,W) jenis pelayanan laboratorium
6. Ada bukti pelaksanaan review dan D Bukti pelaksanaan review dan tindak 10 TL
tindak lanjut hasil pemeriksaan lanjut hasil pemeriksaan 5 TS
laboratorium rujukan (D,W) laboratorium rujukan 0 TT
 Staf unit laboratorium 13
Pelayanan laboratorium terintegrasi berada dibawah pimpinan seorang atau lebih
yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan.
Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium,
termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT - point-of-care
testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara
konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi
atau sub spesialisasi pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan
seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara
lain,
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
d) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
Standar AP.5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yg dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Staf – kredensial
Siapkan Daftar SDM
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf lab yg adekuat utk memenuhi
kebutuhan pasien (lihat juga KKS 2 dan KKS 2.1). (D,W)
2. Staf lab yg membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial. (lihat
juga KPS.10). (D,W)
3. Staf lab dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg mengerjakan Tes di
Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan lab di RS. (R,D)
AP.5.2
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola 10 TL
ketenagaan staf laboratorium ketenagaan sesuai dengan 5 TS
yang adekuat untuk memenuhi KKS 2 dan KKS 2.1 0 TT
kebutuhan pasien. (lihat juga KKS
2 dan KKS 2.1). (D,W) W  Kepala SDM
2. Staf laboratorium yang D Bukti kredensial dari staf 10 TL
membuat interpretasi, memenuhi medis laboratorium yang 5 TS
persyaratan kredensial (lihat juga membuat interpretasi sesuai 0 TT
KKS.10 ). (D,W) dengan KKS 10
W
 Komite medis
 Sub komite kredensial
 Staf medis
AP.5.2
3. Staf laboratorium dan staf lain D Bukti kredensial dari staf 10 TL

yang melaksanakan tes termasuk pelaksanaan tes termasuk staf 5 TS
yang mengerjakan tes di ruang klinis untuk melakukan Point 0 TT
rawat (TRR / Point of Care Testing) of Care Testing (POCT)
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS.4, EP W  Kepala /staf unit
1). (D,W) laboratorium
 Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan D  Staf yang ditunjuk melakukan 10 TL

laboratorium di RS. (D,W) supervisi pelayanan laboratorium 5 TS
 Bukti supervisi pelayanan 0 TT
laboratorium:
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
W Kepala /staf unit laboratorium

17
Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan
rumah sakit bagi mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan
diberi ijin mengerjakan pemeriksaan laboratorium, termasuk yang
mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (point-of-care testing).
Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompeten
dan berwenang.
Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh
regulasi RS.
Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf
pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan dan
pengalaman. Unit kerja laboratorium menyusun dan melaksanakan
program pelatihan (program staf) yang memungkinkan staf mampu
melakukan tugas pekerjaan dengan cepat (cito)
Standar AP.5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program
manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
Program Manajemen Risiko Lab

1. Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di lab, sesuai regulasi RS
(lihat juga MFK 2, MFK 5 dan PKPO 3.1 EP 2). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sbg bagian dari manajemen risiko
RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)
3. Ada bukti laporan kpd pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
kejadian. (D,W)  link AP 5.3.1 EP 2 & 4
4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf lab ttg
prosedur keselamatan dan keamanan utk mengurangi risiko serta pelatihan ttg
prosedur baru yg menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.5; TKRS.9; KKS.8)
(D,W)
AP.5.3
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen 10 TL
menangani potensi risiko di risiko di laboratorium sesuai - -
laboratorium, sesuai regulasi RS dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 0 TT
(lihat juga MFK 2, MFK 5 dan dan PKPO 3.1
PKPO 3.1 EP 2). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program 10 TL
manajemen risiko sebagai bagian manajemen risiko merupakan 5 TS
dari manajemen risiko RS dan bagian dari manajemen risiko 0 TT
program pencegahan dan RS dan program PPI
pengendalian infeksi (D,W)
manajemen risiko
 PPI
AP.5.3
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti surat kepada pimpinan 10 TL
pimpinan RS paling sedikit satu tentang laporan kejadian dan 5 TS
tahun sekali dan bila ada kejadian. bila tidak ada kejadian dalam 0 TT
(D,W) waktu paling sedikit satu tahun
sekali.
W  Komite/tim PMKP
4. Ada pelaksanaan orientasi dan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
pelatihan berkelanjutan (ongoing) 1) Orientasi 5 TS
bagi staf laboratorium tentang 2) Pelatihan berkelanjutan 0 TT
prosedur keselamatan dan (ongoing)
keamanan untuk mengurangi risiko bagi staf laboratorium lama
serta pelatihan tentang prosedur dan baru sesuai dengan KKS 7
baru yang menggunakan bahan W dan KKS 8
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9;  Kepala unit laboratorium
KKS.8) (D,W) KARS, Nico A.Lumenta
Staf unit laboratorium 21
RS menetapkan program terkait risiko dan bahaya di laboratorium sebagai bagian dari manajemen
risiko fasilitas/ K3 dan PPI.. Program menangani kebiasaan dan praktik kerja secara aman, tindakan
pencegahan serta dikoordinasikan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) rumah sakit.
Program manajemen risiko meliputi,
• Identifikasi risiko (misalnya tertusuk jarum, terpercik aerosol, limbah B3, spesimen tumpah)
• Analisis risiko
• Evaluasi risiko
• Upaya pengelolaan risiko
Kegiatan ini sejalan dgn manajemen risiko fasilitas RS dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi
• Kegiatan sejalan dgn peraturan perUUan
• Tersedianya peralatan keamanan yg cocok dgn cara dan lingkungan kerja di
laboratorium serta bahaya yg mungkin timbul karenanya (contoh antara lain : eye wash
station, spill kits)
• Orientasi bagi staf ttg prosedur keamanan dan pelaksanaannya.
• Pelatihan ttg adanya prosedur baru terkait penerimaan dan penggunaan bahan
berbahaya baru (lihat, PPI.5; MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
Standar AP.5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis
berbahaya.
Pengurangan risiko infeksi

1. Ada bukti unit lab melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
sesuai regulasi di RS (D,W)
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yg terpapar di unit lab dicatat sesuai
dgn regulasi PPI RS dan peraturan perUUan (D,W)
3. Ada bukti unit lab menjalankan ketentuan sesuai dgn butir a) s/d g) dalam
Maksud dan Tujuan (D,W)
4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kpd
Penangg-jawab / koordinator K3 RS jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan
(D,W)
MSDS / LDP (Lembar Data Pengaman), Eye washer, Dekontaminasi !

AP.5.3.1
1. Ada bukti unit laboratorium D Bukti pelaksanaan: 10 TL
melaksanakan manajemen 1) manajemen risiko fasilitas 5 TS
risiko fasilitas dan risiko sesuai dengan MFK 5 EP 3 0 TT
infeksi sesuai regulasi di RS 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI
(D,W) 7.1

 Penanggung jawab manajemen
risiko
2. Ada bukti pelaporan dan D Bukti tentang pelaporan dan 10 TL
penanganan staf yang penanganan staf yang terpapar di 5 TS
terpapar di unit laboratorium unit laboratorium sesuai dengan 0 TT
dicatat sesuai dengan PPI 5
regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W) W  Kepala unit laboratorium
 NicoStaf
KARS, unit laboratorium
A. Lumenta 24
AP.5.3.1
3. Ada bukti unit laboratorium D Bukti unit laboratorium menjalankan 10 TL
menjalankan ketentuan sesuai ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) 5 TS
dengan butir a) s/d g) dalam dalam maksud dan tujuan sesuai 0 TT
maksud dan tujuan (D,W) dengan MFK 5 EP 3

4. Ada bukti dilakukan tindakan D Bukti pelaksanaan: 10 TL

koreksi, dicatat, dievaluasi dan 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat 5 TS
dilaporkan kepada penanggung dan dievaluasi apabila terjadi 0 TT
jawab/koordinator K3 RS jika kecelakaan kerja
muncul masalah dan terjadi 2) bukti laporan tentang masalah dan
kecelakaan (D,W) terjadi kecelakaan
W  K3RS

Maksud dan Tujuan AP.5.3.1
Terdapat regulasi dan praktik yang dilaksanakan untuk mengurangi bahaya akibat
terpapar bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya. Dampak sebagai akibat
terpapar bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya yang didapat di laboratorium
di catat dan dilaporkan secara internal sesuai regulasi PPI, dilaporkan ke dinas
kesehatan setempat sesuai peraturan perUUan.
Dibawah ini diberikan daftar hal2 yg harus ditangani dan persyaratan yg harus
dilakukan,
a) Pengendalian paparan aerosol
b) Jas lab, jubah atau baju dinas harus dipakai utk perlindungan dan
mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer“ dan
dekontaminasi.
c) Almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
(Maksud dan Tujuan AP.5.3.1)
d) Terdapat regulasi ttg pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar
dgn bahan infeksius. Dlm ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi,
siapa yg harus dihubungi utk mendapat tindakan darurat, penempatan dan
penggunaan peralatan keamanan. Utk pengelolaan bahan berbahaya
disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data
Pengaman)
e) Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara
aman. Juga diatur larangan utk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa
kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya
f) Staf diberi pelatihan ttg tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit
yg ditularkan melalui darah dan komponen darah
g) Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti
tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek lab atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan
korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-
jawab / koordinator K3 RS.
 Proses Manajemen Risiko
TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
28
MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut
ASESMEN RISIKO
Analisa risiko
-Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
KOMUNIKASI -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR
DAN AUDIT
Evaluasi risiko
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
KONSULTASI REVIEW
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak
Risiko
Tdk diterima Risiko diterima
Pengelolaan risiko
- Tetapkan alternatif / pilihan

- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
 Risk Assessment Tools
• Risk Matrix Grading

• Root Cause Analysis
• Failure Mode and Effect Analysis
Risk Mapping
Impact vs. Probability
High Medium Risk High Risk
I
M Share Mitigate & Control
P
A Low Risk Medium Risk
C
T
Accept Control
Low PROBABILITY High

MATRIX ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact
Likelihood / Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability
1 2 3 4 5
Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme

1
ACTION :
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
manage by Clinician should urgent treatment & action required
procedure assess the should be at Board level.
consequences againts undertaken by Director must be
Accept risk cost of treating the risk senior management informed
2/5
1/5
33
MSDS 4/5
3/5
34
Standar AP.5.3.2.
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yg kritis.
Nilai/hasil Lab yg Kritis
Elemen Penilaian AP.5.3.2.
1. Ada regulasi yg disusun secara kolaboratif ttg hasil lab yg kritis,
pelaporan oleh siapa dan kpd siapa, dan tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil lab yg kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1
EP 2 ) (D,W)
3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil lab yg kritis secara kolaboratif.
(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut thd seluruh proses, agar
memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)
AP.5.3.2
1. Ada regulasi yang disusun R 1) Regulasi tentang penetapan 10 TL
secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis. - -
hasil laboratorium yang kritis, 2) Prosedur pelaporan dan tindak 0 TT
pelaporan oleh siapa dan lanjutnya, yang disusun secara
kepada siapa, dan tindak kolaboratif
lanjutnya. (R) 3) Bukti proses penyusunan
secara kolaboratif antara lain
rapat berbagai unsur (UMAN)
2. Hasil laboratorium yang D Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL
kritis dicatat didalam rekam laboratorium yang kritis 5 TS
medis pasien (lihat juga SKP 2 0 TT
.1 EP 2 ) (D,W) W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis

AP.5.3.2
3. Ada bukti tindak lanjut dari D Bukti tentang penyusunan 10 TL
pelaporan hasil laboratorium regulasi dan tindak lanjut dari 5 TS
yang kritis secara kolaboratif. pelaporan hasil laboratorium yang 0 TT
(D,W) kritis secara kolaboratif.
W  DPJP
 PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi dan 10 TL
evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap seluruh 5 TS
terhadap seluruh proses, agar proses 0 TT
memenuhi ketentuan serta
dimodifikasi sesuai W  DPJP
kebutuhan. (D,W)  PPJA
 Staf klinis
Maksud dan Tujuan AP.5.3.2.
Pelaporan dari hasil laboratorium yg kritis adalah bgn dari risiko terkait keselamatan pasien.
Hasil lab yg secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi
atau kondisi yg mengancam kehidupan pasien.
Sangat penting bagi RS utk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yg jelas
menggambarkan bagaimana PPA mewaspadai hasil lab yg kritis dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga SKP 2, EP 3 dan 4,).
Proses ini dikembangkan RS utk pengelolaan hasil lab yg kritis sbg pedoman bagi PPA
ketika meminta dan menerima hasil lab pada keadaan GD.
Prosedur ini meliputi juga : penetapan hasil lab yg kritis dan ambang nilai kritis bagi
setiap tipe tes, utk setiap pelayanan lab yg ada (a.l. laboratorium Klinik, laboratorium
Patologi Anatomi, laboratorium Mikrobiologi seperti misalnya MRSA (Methicillin
Resistant Staphylococcus aureus), MRSE (Methicillin-Resistant Staphylococcus.
epidermidis), CRE (Carbapenem-resistant enterobacteriaceae), ESBL(Extended-
spectrum beta-lactamases), Keganasan dsb, oleh siapa dan kpd siapa hasil lab yg
kritis harus dilaporkan, termasuk waktu penyampaian hasil tsb, pencatatan dan
menetapkan metode monitoring yg memenuhi ketentuan.
NO JENIS PEMERIKSAAN LOW HIGH SATUAN
HEMATOLOGI
1 Hematocrit < 15 > 60 %
2 Hemoglobin <7 > 20 g/dL
3 Haptoglobin <40 mg/dL
4 Trombosit (PLT) Dewasa < 50 1000 10^3/µL
5 Trombosit (PLT) Anak-anak < 20 1000 10^3/µL
6 Leukosit (WBC) <2 > 30 10^3/µL
7 Methemoglobin >40 %
HEMOSTASIS
8 Fibrinogen < 100 > 700 mg/dL
9 APTT - > 100 Detik
> 30 atau Detik
10 PT - 3xcontrol
KIMIA DARAH
11 Ammonia - > 40 µmol/L
12 Amylase - > 200 U/L
13 Bilirubin Total - > 20 mg/dL
14 Calcium < 6.5 > 14.0 mg/dL
15 Carbon dioxida < 11 > 40 mEq/L
16 Bicarbonate < 10 > 40 mEq/L
17 Troponin T - >100 ng/L
18 Troponin I - Positif -
19 Cl (Chlorida) < 80 > 115 mEq/L
20 CK - 500 U/L
21 CKMB - > 50 U/L
22 Creatinin - > 4.0 mg/dL 39
23 Glucosa Dewasa laki-laki < 50 > 400 mg/dL
24 Glucose Dewasa perempuan < 50 > 400 mg/dL
25 Glucose Anak-anak <40 >300 mg/dL
26 Glucose bayi baru lahir <30 >300 mg/dL
27 Magnesium < 1.0 > 4.7 mg/dL
28 Osmolalyti < 250 > 320 mOsmol/kg
29 Phospor < 1.1 None mg/dL
30 Kalium Dewasa < 2.5 > 6.5 mEq/L
31 Kalium Anak-anak < 2.5 >8 mEq/L
32 Sodium (Na) <120 >160 mEq/L
33 Ureum <2 >80 mg/dL
34 Insulin >30 µU/mL
BLOOD GAS
35 pH < 7.10 > 7.55
36 Pco2 < 20 > 60 mmHg
37 HCO3 < 15 > 40 mmHg
38 Po2 (dewasa) < 40 None mmHg
39 Po2 (bayi baru lahir) <37 92 mmHg

40 SO2 75 %
CSF
41 Glucose <80 mg/dL
42 Protein total - >45 mg/dL
43 Leukosit (WBC) - >10 10^3/µL
44 Bakteri Positif Negatif
URINALYSIS
45 Glucose 4
46 Keton 4
47 Protein ≥2+
40
Standar AP.5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.
Waktu hasil, TAT

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab. (R)
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan lab.
(D,W)
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
(D,W)
AP.5.4
1. RS menetapkan kerangka R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL

waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan laboratorium, - -
pemeriksaan laboratorium. (R) termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan 0 TT
cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan
evaluasinya sesuai dengan EP 2
2. Ada bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

evaluasi waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan laboratorium 5 TS
pemeriksaan laboratorium. (D,W) (reguler) 0 TT

W  Penanggung jawab data
3. Ada bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

evaluasi waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
pemeriksaan cito. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W  Staf unit laboratorium

42
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab. Penyelesaian
pemeriksaan lab dilaporkan sesuai kebutuhan pasien.
Hasil pemeriksaan cito, a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian
khusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak
(pihak ketiga) atau lab rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga
mengikuti ketentuan RS dan MOU dengan lab rujukan. (lihat juga, SKP 2.).
Standar AP.5.5
RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan,
kalibrasi secara tetap (regular) thd semua peralatan yg digunakan utk
pemeriksaan di lab dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Siapkan Daftar Alat

Program Pengelolaan Alat
1. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan lab yg meliputi butir
a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan.
(D,W)
3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
5. …
…(Elemen Penilaian AP.5.5)…
5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan

6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan. (D,W)
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
9. Terhadap kegiatan a) s/d h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi
berkala dan tindak lanjut (D,W)
AP.5.5
1. Ada regulasi dan R Program tentang pengelolaan 10 TL

program untuk pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), - -
peralatan laboratorium termasuk alat yang tersedia melalui 0 TT
yang meliputi butir a) s/d h) kontrak
dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf 10 TL
terlatih melaksanakan uji yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
fungsi dan pelatihan/ kredensial di dalam file 0 TT
didokumentasikan. (D,W) kepegawaian
W
 Operator alat

AP.5.5
3. Ada bukti staf yang D Bukti inspeksi: 10 TL
terlatih melaksanakan 1) Bukti form ceklis 5 TS
inspeksi berkala dan 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
didokumentasikan. (D,W) oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan/kredensial di dalam
file kepegawaian
W  Operator alat
 Staf terlatih
 IPSRS
4. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan pemeliharaan 10 TL
terlatih melaksanakan berkala oleh staf yang terlatih, dengan 5 TS
pemeliharaan berkala dan bukti sertifikat pelatihan/kredensial di 0 TT
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian
W  Operator alat
 Staf terlatih
 IPSRS
AP.5.5
5. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh 10 TL
terlatih melaksanakan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
kalibrasi berkala dan pelatihan / kredensial di dalam file 0 TT
didokumentasikan. kepegawaian dan/atau pihak ketiga yang
(D,W) sudah ditentukan.
W  Operator alat
 Staf terlatih
 IPSRS
6. Ada daftar inventaris D Bukti daftar inventaris peralatan 10 TL
peralatan laboratorium. 5 TS
laboratorium. (D) 0 TT

AP.5.5
7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
terhadap kegagalan fungsi W  Operator alat 0 TT
alat dan didokumentasikan.  Staf terlatih
(D,W)  IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
bila terjadi proses kembali (recall) 5 TS
penarikan (recall) dan W  Operator alat 0 TT
didokumentasikan. (D,W)  Staf terlatih
 IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) s/d D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
g ) dalam Maksud dan terhadap masing2 kegiatan a) s/d g) dalam Maksud 5 TS
tujuan dilakukan evaluasi dan Tujuan 0 TT
berkala dan tindak lanjut
(D,W) W  Operator alat
 Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium 49
Staf lab harus memastikan semua peralatan lab berfungsi dgn baik dan aman bagi
penggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan
peralatan lab termasuk peralatan yg merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yg
meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring & tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall) oleh pabrik / vendor
h) Pendokumentasian
51
52
Standar AP.5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi
akurasi dan presisi hasilnya
Pengelolaan logistik
Elemen Penilaian AP.5.6. Siapkan daftar bahan
1. RS menetapkan pengelolaan logistik lab, reagensia esensial, bahan lain yg
diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundangan. (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)
(Langkah2 dasar pengelolaan logistik:

1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)
AP.5.6
1. RS menetapkan pengelolaan R 1) Regulasi tentang 10 TL

logistik laboratorium, reagensia pengelolaan logistik 5 TS
esensial, bahan lain yang laboratorium, reagensia 0 TT
diperlukan, termasuk kondisi bila
essensial
terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (lihatjuga 2) Regulasi tentang
MFK.5, EP 1). (R) pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia
essensial termasuk bila
terjadi kekosongan
54
AP.5.6
2. Ada bukti pelaksanaan semua D 1) Bukti pelaksanaan semua 10 TL
reagensia esensial disimpan dan reagensia esensial disimpan dan 5 TS
diberi label, serta didistribusi sesuai diberi label 0 TT
pedoman dari pembuatnya atau 2) Bukti pelaksanaan distribusi
instruksi pada kemasannya (lihat sesuai pedoman dari pembuatnya
juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) atau instruksi pada kemasannya
O Lihat tempat penyimpanan

reagensia
W  Kepala/staf unit laboratorium
 Staf unit farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit 10 TL
semua reagen. (D,W) semua reagen: 5 TS
1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit minimal
aspek penyimpanan, pelabelan,
tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik.
W  Kepala/staf unit laboratorium
 Staf unit farmasi 55
Maksud dan Tujuan AP.5.6.
RS menetapkan reagensia dan bahan2 lain yg selalu harus ada utk
pelayanan lab bagi pasien. Suatu proses yg efektif utk pemesanan atau
menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan.
Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yg
ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik utk semua reagensia esensial
utk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, a.l. utk aspek
penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. Pedoman tertulis memastikan
pemberian label yg lengkap dan akurat utk reagensia dan larutan dan
akurasi serta presisi dari hasil.
Form Audit Reagensia
(Std AP 5.6 EP 3)
Tgl : ….(bulanan)……
1 2 3 4
Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V
…
….
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 57
Standar AP.5.7
Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan

Spesimen
1. Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,
pembuangan spesimen (R)
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yg kompeten dan
berwenang (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
sesuai dgn regulasi (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan
spesimen sesuai dgn regulasi (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
sesuai dgn regulasi. (D,W)
6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan sesuai dgn regulasi. (D,W)
7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan lab rujukan (D)
AP.5.7
1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, 1) Pengambilan - -
pengiriman, pembuangan spesimen (R) 2) Pengumpulan 0 TT
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh 10 TL
pemeriksaan oleh PPA yang kompeten PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
dan berwenang (D,W) W  PPA 0 TT
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, D Bukti ceklis pelaksanaan pengambilan, 10 TL

pengumpulan dan identifikasi spesimen pengumpulan dan identifikasi 5 TS
sesuai dengan regulasi (D,W) spesimen sesuai regulasi 0 TT
W • Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti ceklis pelaksanaan pengiriman, 10 TL
pembuangan, penyimpanan, pembuangan, penyimpanan, 5 TS
pengawetan spesimen sesuai dengan pengawetan spesimen 0 TT
regulasi (D,W) W • Staf unit laboratorium 59
AP.5.7
5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, D Bukti ceklis pelaksanaan penerimaan, 10 TL
penyimpanan, telusur spesimen penyimpanan, telusur spesimen 5 TS
(tracking) sesuai dengan regulasi. (tracking) 0 TT
(D,W)
W • Staf unit laboratorium
6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan D Bukti ceklis pengelolaan pemeriksaan 10 TL

jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. jaringan / cairan 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Staf unit laboratorium
7. Ditetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan prosedur bila 10 TL

menggunakan laboratorium rujukan. (D) menggunakan laboratorium rujukan 5 TS
0 TT

Regulasi dan implementasi meliputi,
• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Telusur spesimen
dilaksanakan bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah
dikirim atau bila ada permintaan tambahan pemeriksaan. Telusur spesimen
biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam atau lebih sesuai
dengan regulasi.
Regulasi ini berlaku utk spesimen yg dikirim ke lab rujukan layanan lab utk
dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yg diambil dgn tindakan
invasif, sbg standar penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi
(labinternal atau rujukan)
Nilai normal/rujukan
Standar AP.5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi
dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
1. Ada regulasi ttg penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
utk interpretasi, pelaporan hasil lab klinis. (R)
2. Pemeriksaan lab harus dilengkapi dgn permintaan pemeriksaan
tertulis disertai dgn ringkasan klinis. (D,W)
3. Setiap hasil pemeriksaan lab dilengkapi dgn rentang nilai
normal. (D)
AP.5.8
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan 10 TL

penetapan dan evaluasi rentang dan evaluasi rentang nilai - -
nilai normal untuk interpretasi, normal 0 TT
pelaporan hasil laboratorium
klinis. (R)
2. Pemeriksaan laboratorium D Bukti permintaan pemeriksaan 10 TL
harus dilengkapi dengan laboratorium dilengkapi dengan 5 TS
permintaan pemeriksaan tertulis permintaan tertulis disertai 0 TT
disertai dengan ringkasan klinis. dengan ringkasan klinis
(D,W)
W  DPJP
3. Setiap hasil pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan 10 TL
laboratorium dilengkapi dengan laboratorium dilengkapi 5 TS
rentang nilai normal. (D) denganrentang nilai normal 0 TT

RS menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan.
Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sbg bgn dari
pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yg ditetapkan
pimpinan lab. Jika pemeriksaan dilakukan oleh lab rujukan, rentang
nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah.
Standar AP. 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu
pelayanan lab, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
PMI
1. RS menetapkan program mutu lab klinik meliputi a s/d e di Maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan audit tes reagen. (D,W)  (5.6 EP 3)
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap
masalah yg timbul. (D,W)
Standar AP.5.9.1.
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) PME
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
AP.5.9
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium 10 TL
laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan 5 TS
Maksud dan tujuan. (R) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan validasi D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
metoda tes. (D,W) W  Kepala unit laboratorium 5 TS
 Staf unit laboratorium 0 TT
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans D Bukti pelaksanaan surveilans harian 10 TL
harian dan pencatatan hasil dan pencatatan hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan.(D,W) W  Kepala unit laboratorium 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan audit tes D Bukti pelaksanaan tes reagen 10 TL

reagen. (lihat juga AP 5.6 EP 3). (D,W) W  Kepala unit laboratorium 5 TS
 Staf unit laboratorium 0 TT
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi 10 TL
koreksi cepat dan dokumentasinya cepat 5 TS
terhadap masalah yang timbul. (D,W W  Kepala unit laboratorium 0 TT
 Staf l unit aboratorium
66
Kendali mutu yg baik sangat esensial bagi pelayanan lab agar lab dapat
memberikan layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup
tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang memuat a.l.
a) Validasi tes yg digunakan utk tes akurasi, presisi, hasil rentang
nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6 .EP..)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
AP.5.9.1
1. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan PME 10 TL

PME (D) 5 TS
0 TT
2. Ada bukti tindak lanjut D Bukti tindak lanjut dari 10 TL

dari hasil PME (D) hasil PME 5 TS
0 TT

Maksud dan Tujuan AP.5.9.1
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) sebagai tes pembanding mutu
adalah proses membandingkan seberapa baik kinerja (hasil) sebuah lab
dibandingkan dengan hasil sebuah lab lain. Tes ini dapat menemukan
masalah kinerja yg tidak dapat diketahui melalui mekanisme internal.
RS dapat mengikuti program PME nasional dan atau internasional. Utk
kepentingan ini, unit lab ikut program PME. Lab harus mengumpulkan
sertifikat ttg partisipasinya di dalam program. (Lihat juga, AP.5.10 dan
TKRS.11).s
70
Standar AP.5.10
Laboratorium rujukan yg bekerja sama dgn RS mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yg berwenang
Lab rujukan
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi lab rujukan. (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan PME lab rujukan. (D,W)
3. Ada staf yg bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium yg diberikan. (D,W)
4. Laporan tahunan PME lab rujukan diserahkan kpd pimpinan RS
utk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)
AP.5.10
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) rujukan 5 TS
W  Kepala unit laboratorium 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan PME D Bukti pelaksanaan PME laboratorium 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) rujukan. 5 TS
W  Kepala unit laboratorium 0 TT
3. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung 10 TL
mereview dan menindak lanjuti hasil jawab mereview dan menindaklanjuti 5 TS
pemeriksaan laboratorium yang hasil pemeriksaan dari laboratorium 0 TT
diberikan. (D,W) rujukan
 Staf unit laboratorium terkait
4. Laporan tahunan PME laboratorium D Bukti laporan tahunan PME laboratorium 10 TL
rujukan diserahkan kepada pimpinan rujukan 5 TS
RS untuk evaluasi kontrak klinis W  Kepala unit laboratorium 0 TT
tahunan. (D,W)  Staf unit laboratorium terkait
72
Jika RS menggunakan pelayanan lab rujukan, informasi berikut
diperlukan:
a)Copy surat ijin dari pihak berwenang yg menerbitkan ijin
b)Copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi lab yg diakui
c) Bukti dokumen bahwa lab rujukan ikut serta program kendali mutu
(lihat juga, AP.5.9.1)
Untuk pelayanan lab rujukan, maka RS secara teratur menerima
laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan lab rujukan tsb.
Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu.
AP 5.10 (Data Kontrol Mutu Lab Rujukan)
AP 5.10 (Kontrol Mutu Lab Rujukan)
PELAYANAN DARAH
Standar AP.5.11
RS menetapkan regulasi ttg penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan

1. Ada regulasi ttg penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada
maksud dan tujuan sesuai dgn peraturan perUUan. (R)
2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga,
yg sebelumnya telah mendapatkan penjelasan ttg tujuan, manfaat, risiko dan
komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah
dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat
juga PAP.3.3 dan PMKP.11)
 PELAYANAN DARAH
Yan Darah
➢Standar PAP.3.3.
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai peraturan
perundang-undangan.
 Elemen Penilaian PAP.3.3

1. Ada regulasi ttg pelayanan darah dan produk darah meliputi a) s/d h) di
maksud dan tujuan (lihat AP.5.11 EP.2) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) s/d f) di maksud tujuan (D,W)
3. Ada bukti staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan
darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat
AP.5.11, EP 1) (D, W)
Mengurangi/menekan RISIKO
AP.5.11
1. Ada regulasi tentang penyediaan R Regulasi tentang penyediaan dan 10 TL
dan pelayanan darah meliputi a) s/d pelayanan darah, meliputi a) s/d h) pada 5 TS
d) pada maksud dan tujuan sesuai maksud dan tujuan sesuai dengan 0 TT
dengan peraturan perundang- peraturan perUUan, termasuk bank
undangan. (R) darah RS
2. Pemberian darah harus D 1) Bukti tentang penjelasan tentang 10 TL

mendapatkan persetujuan dari pasien tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi 5 TS
atau keluarga, yang sebelumnya telah pemberian transfusi darah dan 0 TT
mendapatkan penjelasan tentang produk darah
tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi 2) Bukti persetujuan pemberian darah
pemberian transfusi darah dan dan produk darah sesuai dengan PAB
produk darah. (D,W) (Lihat juga 7.1
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
79
AP.5.11
3. Ada bukti dilaksanakan D 1) Bukti pelaksanaan monitoring 10 TL

monitoring dan evaluasi dan evaluasi pemberian 5 TS
pemberian transfusi darah dan transfusi darah dan produk 0 TT
produk darah dan dilaporkan darah
bila terjadi reaksi transfusi. 2) Bukti pelaksanaan laporan bila
(D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan terjadi reaksi transfusi sesuai
PMKP 9.2 EP 2) dengan PMKP 9.2 EP 2
 Staf klinis
W  Penanggung jawab manajemen
risiko
 Tim KPRS
 Kepala/staf unit
laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah
Standar AP.5.11.1
RS menetapkan regulasi bhw seorang profesional yg kompeten dan
berwenang, bertangg-jawab utk penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar
pelayanan
1. Seorang profesional yg kompeten dan berwenang, ditetapkan bertangg-
jawab utk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W)
Standar AP.5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan
darah sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ditetapkan program kendali mutu. (R)
AP.5.11.1
1. Seorang profesional yang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
kompeten dan berwenang, ditetapkan penanggung jawab pelayanan darah dan - -
bertanggungjawab untuk pelayanan transfusi yang kompeten dan berwenang 0 TT
darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di D Bukti supervisi : 10 TL
maksud dan tujuan.(D,W)  Bukti form check list (ceklis) 5 TS
 Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS
(Bank Darah
AP.5.11.2
1. Ditetapkan program kendali mutu. R Regulasi tentang program kendali mutu 10 TL
(R) sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 - -
EP 2 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) W  Kepala/staf unit laboratorium/unit 5 TS
BDRS (Bank Darah 0 TT
 Komite/tim PMKP
82
Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yg diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tangg-jawab seorang profesional
dgn pendidikan, keahlian, pengalaman yg memenuhi syarat dan berdasar peraturan perUUan d.h.i.
kerjasama dgn PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tsb bertangg-jawab thd semua aspek pelayanan
darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk,
a) pemberian persetujuan (informed consent)
b) permintaan darah
c) tes kecocokan
d) pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g) distribusi dan pemberian darah
h) monitoring pasien dan respons
Proses kendali mutu dari semua jenis pelayanan dilaksanakan dan terdokumentasi utk memastikan
terselenggaranya pelayanan darah dan atau transfusi yg aman. Donor darah dan pelayanan transfusi
dilaksanakan sesuai peraturan perUUan dan standar praktek yg diakui.
Sebelum dilakukan pemberian darah harus ada penjelasan dari DPJPnya dan persetujuan dari pasien
atau keluarga.
Selama pemberian transfusi darah harus dilakukan monitoring dan evaluasi, dan dilaporkan bila ada
reaksi transfusi
PENDAHULUAN
Pemberian transfusi darah merupakan bagian dari yankes untuk penyembuhan
penyakit /pemulihan kesehatan
PP No. 7 tahun 2011 tentang Pelayanan Darah

Pemberian transfusi darah merupakan tindakan medis berisiko
Transfusi dibawah tanggung jawab dokter dan perawat kompeten
Transfusi darah hanya dapat dilakukan di RS
Pemberian transfusi darah meliputi kegiatan permintaan darah, menyiapkan darah

sebelum transfusi, pengawasan atas adanya reaksi transfusi serta pencatatan dan
pelaporan kegiatan
84
(dr.Putri Srihartaty, M.Biomed Keamanan Transfusi Darah di RS)
RISIKO TRANSFUSI
 Reaksi transfusi darah terjadi pada sekitar 10% penerima transfusi
 Transfusi hanya dilaksanakan jika keuntungan jelas melebihi risiko
 Pasien harus diberitahu atas kemungkinan reaksi transfusi yang dapat terjadi, keuntungan,
alternatif dan konsekuensi dari penolakan transfusi.
 Persetujuan pasien berupa penanda tanganan informed consent
 Kebanyakan reaksi transfusi yang mengancam nyawa terjadi pada awal transfusi, oleh karena itu
pasien harus dimonitor dengan seksama selama transfusi
 Setiap reaksi transfusi terjadi, perlu dilakukan penanganan dengan tepat dan pelacakan atas
darah dan komponen darah yang bersangkutan
85
Alur Pemeriksaan Pra Transfusi (PMK 91 Tahun 2015)
Permintaan darah
Form permintaan
Tidak Ya
& sampel pasien
lengkap ?
Batalkan Penyediaan darah di BDRS
Tidak
Kompatibel ?
Ya
ALUR KERJA
Batalkan
Distribusi darah dari BDRS
PEMBERIAN DARAH
Tidak terpenuhi Terpenuhi
Suhu transportasi ?
Batalkan Persiapan darah di bangsal
Tidak sesuai Label ? Sesuai

Kondisi darah ?
Batalkan
Penyiapan pasien
Tidak ada Informed Ada

consent ?
Batalkan Transfusi darah
Tidak Ada
Reaksi Transfusi?
lanjutkan Stop Transfusi

transfusi Lacak
PAYUNG HUKUM PELAYANAN DARAH
PMK
Peraturan PMK No.
UU No. Pemerintah No. 83/2014 PMK No. 92/2015 Pedoman
91/2015
36/2009 No. 7/2011 Tentang UTD, Tentang Juknis CPOB
BDRS & Tentang Kerjasama PKM, untuk UTD
Tentang Tentang Standar UTD dan RS dalam dan Pusat
Kesehatan Pelayanan Jejaring
Pelayanan Pelayanan Darah Plasma-
Darah Pelayanan Darah untuk pheresis
Darah
menurunkan AKI
88
PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014
TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARING PELAYANAN
TRANSFUSI DARAH
UTD
• Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan
penyelenggaraan UTD, serta pencatatan, pelaporan,
dan pembiayaan pelayanan darah
BDRS
• Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian,
pencatatan, pelaporan dan pembiayaan BDRS
Jejaring Pelayanan Darah

• Jejaring penyediaan darah dan informasi
• Pembinaan dan pengawasan
89
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring
Pasal 40 Pasal 41 Pasal 42
BDRS = unit pelayanan

Setiap rumah sakit
yang ditetapkan oleh
wajib memiliki BDRS Dalam hal BDRS belum direktur RS dan dapat
mampu melakukan tugas menjadi bagian dari
BDRS dapat melakukan kerja laboratorium medik di RS
sama dengan BDRS lain atau
merujuk ke UTD wilayahnya
UTD RS merangkap
sbg BDRS
Wajib memasang papan
nama
90
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring
Pasal 49: Tenaga Pasal 55
• Teknisi transfusi darah; • Tenaga administrasi paling dg

dan/atau keterampilan manajemen data,
pencatatan dan pelaporan
• DIII Ahli Teknologi Lab Medik
bersertifikat pengetahuan dan
keterampilan pengolahan,
penyimpanan, distribusi darah
dan uji saring serologi
pratransfusi
91
TUGAS BDRS
Perencanaan kebutuhan darah dan menerima darah
yang sudah diuji saring dari UTD
Menyimpan dan memantau persediaan darah
Melakukan uji silang serasi
Melakukan rujukan silang serasi
92
TUGAS BDRS
Menyerahkan darah yang cocok bagi pasien
Melacak penyebab reaksi transfusi
Mengembalikan darah yang tidak layak pakai ke UTD
93
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Permintaan darah
• Dokumen perencanaan kebutuhan darah
• Formulir permintaan darah
– Transportasi darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi
• Jumlah darah yang rusak selama transportasi
– Penyimpanan darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan
• Kendali mutu komponen darah
• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan
• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan
• % screen-hold
97
INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Uji imunohematologi
• % perbedaan hasil uji gol darah di UTD vs BDRS
• Uji kecocokan
• Uji antibodi darah pasien
– Hemovigillance
• % reaksi transfusi
• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD
• Pembahasan reaksi transfusi
– Distribusi Darah
• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung ke pasien
• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama distribusi
• % penggunaan darah di ruangan sesuai intruksi penggunaan
98
Terima kasih AP – LABOR

25 Stand AP 5.9.1 2
26 Stand AP 5.10 4
27 Stand AP 5.11 3
28 Stand AP5.11.1 2
29 Stand AP5.11.2 2
Pola SEMI-A
SEMI-A

PELAYANAN
RADIODIAGNOSTIK, IMAJING
DAN RADIOLOGI
INTERVENSIONAL
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional Terintegrasi
 Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.:
pelayanan shg menjadi  Kebijakan Yan RDI
TERINTEGRASI 1. AP.6.1 Kepala Pelayanan
 Tidak termasuk RIR
pelayanan yang tergolong Ka Pelayanan 2. AP.6.3, 6.3.1 Program
RIR
Endoskopi Safety
3. AP.6.2 Kompetensi Staf
Inst/Unit
Rad
4. AP.6.5 Program
Pemeliharaan Alat
USG 5. AP.6.7 Program Mutu
Poli C-Arm • Tabel Daftar Yan
RIR, Lokasi, SDM
Cath pelaksana
Lab USG • Juga Yan RIR Luar
Echo VK
cardio USG
Pelayanan R-DI IGD
yang berada “diluar” I.Rad
Standar AP.6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) tersedia
utk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan
perUUan.
• Pelayanan RIR Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.6 • Daftar pemeriksaan
1. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) secara
terintegrasi (R)
2. Ada pelayanan RIR tersedia 24 jam ( O, W)
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika
dibutuhkan ( D,W )
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) utk kerjasama berdasarkan pd
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perUUan.
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
RIR RS. (D,W)  “Kebijakan satu Pintu”
AP.6

1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian 10 TL
pengorganisasian dan Radiodiagnostik, Imajing dan 5 TS
pengaturan pelayanan Radiologi Intervensional (RIR ) 0 TT
Radiodiagnostik, Imajing sesuai dengan TKRS 9 EP 1
dan Radiologi 2) Pedoman pelayanan
Intervensional (RIR ) secara Radiodiagnostik, Imajing dan
terintegrasi (R) Radiologi Intervensional (RIR)
secara terintegrasi, termasuk EP 4
dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10
EP 1
2. Ada pelayanan O Lihat daftar jaga, form permintaan 10 TL
Radiodiagnostik, Imajing dan hasil pemeriksaan 5 TS
dan Radiologi 0 TT
Intervensional ((RIR ) W  Staf klinis
tersedia 24 jam (O, W)  Staf unit RIR 7
AP.6
3. Ada daftar spesialis dalam D Daftar dokter spesialis yang tersedia di 10 TL
bidang diagnostik khusus unit pelayanan dan bila ada dalam 5 TS
dapat dihubungi jika bidang diagnostik khusus 0 TT
dibutuhkan ( D,W ) W • Staf unit RIR tentang daftar spesialis
dalam bidang diagnostik khusus
4. Pemilihan RIR di luar RS D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak 10 TL
(pihak ketiga) untuk ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan 5 TS
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu 0 TT
sertifikat mutu dan diikuti 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan
perjanjian kerjasama sesuai TKRS 6
peraturan perundang- Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
undangan. (D,W) W  Direktur
 Kepala / Staf unit RIR
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti form rujukan melalui RIR RS 10 TL
rujukan RIR keluar RS (pihak (kebijakan 1 pintu) 5 TS
ketiga) harus melalui RIR RS. 0 TT
(D,W) W  Kepala/Staf unit RIR
 Staf klinis 8
Pelayanan RIR (Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional) meliputi:
a) Pelayanan Radiodiagnostik
b) Pelayanan Diagnostik Imajing
c) Pelayanan Radiologi Intervensional
RS menetapkan sistem organisasi yang terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan
profesional pemberi asuhan (PPA). Pola organisasi yang terintegrasi penjabarannya dimulai dari Kepala
Pelayanan RIR di AP 6.1 yang membawahi semua pelayanan RIR. Pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional yang diselenggarakan memenuhi peraturan perUUan.
Pelayanan RIR termasuk kebutuhan darurat, dapat diberikan di dalam RS, dan pelayanan rujukan RIR tersedia 24 jam.
Sbg tambahan, RS dapat mempunyai daftar konsultan yg dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir.
RS memilih pelayanan rujukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan RIR di RS. Pelayanan rujukan tsb dipilih oleh RS
karena memenuhi peraturan perUUan, mempunyai sertifikat mutu, mempunyai ketepatan waktu dan akurasi layanan yg
dapat dipertangg-jawabkan
Pelayanan rujukan mudah dijangkau oleh masyarakat, dan laporan hasil pemeriksaan disampaikan pada waktu yg tepat
utk mendukung kesinambungan asuhan. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui RIR RS.
RS dapat mempunyai daftar konsultan yg dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir. harus terintegrasi utk aspek
pengelolaan pelayanan dgn memperhatikan aspek kepala pelayanan RIR, staf pelaksana, pengelolaan peralatan,
keamanan/safety dsb.
Standar AP.6.1
RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) yg kompeten dan
berwenang, bertangg-jawab mengelola pelayanan RIR
Kepala Pelayanan RIR,
SK, UTW, Pola kerja
1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional utk memimpin
pelayanan RIR disertai uraian tugas, tangg-jawab dan wewenang sesuai
butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
(D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan (D,W)
AP.6.1
seorang (atau lebih) tenaga seorang (atau lebih) tenaga 5 TS
profesional untuk memimpin profesional yang kompeten dan 0 TT
pelayanan RIR terintegrasi berwenang untuk memimpin
disertai uraian tugas, tanggung pelayanan RIR disertai uraian
jawab dan wewenang sesuai butir tugas, tanggung jawab dan
a) sampai dengan e) dalam wewenang
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan UTW tentang 10 TL
penyusunan dan evaluasi pelaksanaan penyusunan dan 5 TS
regulasi. (D,W) evaluasi regulasi 0 TT
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
3. Ada bukti pengawasan D Bukti pelaksanaan UTW tentang 10 TL
pelaksanaan administrasi. (D,W) pelaksanaan pelayanan RIR sesuai 5 TS
regulasi 0 TT
 Staf unit RIR 11
AP.6.1
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan UTW tentang 10 TL
program kendali mutu. (D,W) pengawasan pelaksanaan 5 TS
administrasi 0 TT
 Staf unit RIR
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan UTW 10 TL
monitoring dan evaluasi pelaksanaan monitoring dan 5 TS
semua jenis pelayanan RIR evaluasi semua jenis pelayanan 0 TT
(D,W) RIR
 Staf unit RIR
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan review dan 10 TL
review dan tindak lanjut hasil tindak lanjut hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan pelayanan RIR pelayanan RIR rujukan 0 TT
rujukan (D,W) W  Kepala unit RIR
KARS,
Nico Staf
A. Lumentaunit RIR 12
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada dibawah
pimpinan seorang atau lebih yg kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan
peraturan perUUan. Orang ini bertangg-jawab mengelola fasilitas dan pelayanan
RIR, termasuk pemeriksaan yg dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care
testing), juga tanggung jawabnya dlm melaksanakan regulasi RS secara konsisten,
spt pelatihan, manajemen logistik, dsb.
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yg
mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi
harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tangg-jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing,dan radiologi
intervensional.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
Standar AP.6.2
Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yg dipersyaratkan utk
mengerjakan pemeriksaan.
Siapkan Daftar SDM
Elemen Penilaian AP.6.2 Staf - kredensial
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yg adekuat utk memenuhi
kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
2. Staf RIR dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg mengerjakan
pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test) pasien, memenuhi
persyaratan kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
3. Staf RIR yg membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratan
kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (R, D)
AP.6.2
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan 10 TL
ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat 0 TT
juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2) W  Kepala SDM
 Kepala unit RIR
2. Staf RIR dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang termasuk staf klinis untuk melakukan Point 5 TS
mengerjakan pelayanan pasien di tempat of Care Testing (POCT). Juga tentang 0 TT
tidur (point-of-care test) pasien, penyuntikan IV kontras oleh yang kompeten.
memenuhi persyaratan kredensial (lihat W  Komite medis
juga. KKS 4, EP 1). (D,W)  Sub komite kredensial
 Staf klinis antara lain perawat
 Staf lain : radiografer, fisikawan medis
3. Staf RIR yang membuat interpretasi / D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang 10 TL
ekpertise, memenuhi persyaratan kredensial. membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
(lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W) W  Kepala/staf unit RIR 0 TT
 Staf medis
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR D Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 10 TL
di RS. (D,W ) 1. bukti form ceklis 5 TS
2. bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W • Kepala/staf unit RIR\ 15
RS menetapkan mereka yg bekerja sbg staf RIR yg kompeten dan berwenang
melakukan pemeriksaan RIR, pembacaan diagnostik imajing, pelayanan
pasien di tempat tidur (point-of-care test), membuat interpretasi dan
memverifikasi serta melaporkan hasilnya, serta mereka yg mengawasi
prosesnya.
Staf pengawas dan staf pelaksana tehnikal mempunyai latar belakang
pelatihan, pengalaman, ketrampilan dan telah menjalani orientasi tugas
pekerjaannya. Staf tehnikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang
pendidikan dan pengalaman mereka. Sbg tambahan, jumlah staf cukup
tersedia utk melakukan tugas, membuat interpretasi, dan melaporkan segera
hasilnya utk layanan darurat.
Standar AP.6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan progr sejalan dgn progr manajemen
risiko fasilitas dan progr pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)
Elemen Penilaian AP.6.3 Progr Manajemen Risiko Yan RIR

1. RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan progr manajemen risiko yg merupakan bagian dari manajemen risiko
RS (radiasi) dan progr pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W )
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W) (lihat juga MFK 3)
4. Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR ttg prosedur
keselamatan dan keamanan utk mengurangi risiko serta pelatihan ttg prosedur baru yg
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W)
MSDS / LDP (Lembar Data Pengaman) utk yg terkait !

AP.6.3
1. RS menetapkan program R Program tentang manajemen 10 TL
manajemen risiko menangani risiko di RIR sesuai dengan MFK 5 TS
potensi risiko keamanan 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 0 TT
radiasi di pelayanan RIR
sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program 10 TL

program manajemen risiko manajemen risiko merupakan 5 TS
yang merupakan bagian dari bagian dari manajemen risiko RS 0 TT
manajemen risiko RS (radiasi) dan program PPI
dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W ) W  Penanggung jawab
manajemen risiko
 PPI
AP.6.3
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada 10 TL
pimpinan RS paling sedikit satu kejadian 5 TS
tahun sekali dan bila ada kejadian. W 0 TT
(D,W) (lihat juga MFK 3)  Komite/tim PMKP
 Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf 1) Orientasi 5 TS
RIR tentang prosedur 2) Pelatihan berkelanjutan 0 TT
keselamatan dan keamanan untuk (ongoing)
mengurangi risiko serta pelatihan bagi staf RIR sesuai dengan
tentang prosedur baru yang KKS 7 dan KKS 8
menggunakan bahan berbahaya
(lihat juga, MFK.11; TKRS.9;. KKS
8) (D,O,W)
W • Kepala/staf unit RIR
Standar AP.6.3.1
RS menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi utk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
Elemen Penilaian AP.6.3.1 Manajemen Risiko Yan RIR

1. RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada
penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau
keluarga (R)
2. RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi utk setiap
pemeriksaan RIR, (D,W).
3. Ada pelaksanaan edukasi ttg dosis utk pemeriksaan imaging (D.W)
4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yg spesifik atau alat
yg spesifik, utk staf dan pasien yg mengurangi risiko (apron, TLD,
thermoluminescent dosimeter, dan yg sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
AP.6.3.1
1. RS menetapkan regulasi R Regulasi tentang : 10 TL
sebelum dilakukan pemeriksaan 1) Proses identifikasi dosis maksimun 5 TS
RIR harus ada penjelasan dari radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2 0 TT
Radiolognya dan harus ada 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum
persetujuan dari pasien atau dilakukan RIR
keluarga (lihat juga sesuai dengan 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
MFK 2, MFK 4 EP 1, MFK 5 dan sebelum dilakukan pemeriksaan RIR,
PKPO 3.1). (R) sehubungan dengan EP 2, juga terkait
pemberian kontras dan tindakan
invasif radiologi lainnya
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP
4
2. RS melaksanakan D Bukti identifikasi dosis maksimun 10 TL
identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan 5 TS
radiasi untuk setiap (RIR ), termasuk antara lain 0 TT
pemeriksaan RIR , (D,W). pelayanan di Cathlab
W • Staf unit RIR

AP.6.3.1
3. Ada pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi 10 TL
tentang dosis untuk tentang dosis untuk pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan imaging (D.W) imaging 0 TT
W • Staf unit RIR

4. Ada bukti risiko radiasi D Bukti identifikasi risiko radiasi : 10 TL
diidentifikasi melalui proses antara lain penggunaan TLD. 5 TS
yang spesifik atau alat yang O Memperhatikan bagaimana mereka 0 TT
spesifik, untuk staf dan menggunakan alat untuk
pasien yang mengurangi mengurangi risiko radiasi a.l. APD
risiko (apron, TLD, (Alat Pelindung Diri)
thermoluminescent
dosimeter, dan yang sejenis)
(lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) W • Staf unit RIR .
Penerapan manajemen risiko dalam pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) sebagai bagian dari manajemen risiko fasilitas dan
PPI
Dalam pelayanan RIR ada pemeriksaan/tindakan life saving yg banyak digunakan
di RS. Paparan radiasi dapat berpotensi risiko kerusakan dlm jangka panjang,
tergantung dosis radiasi dan jumlah pemeriksaan pada seorang pasien.
Sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari Radiolognya dan
harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga.
Dosis yg lebih tinggi mengakibatkan risiko kerusakan yg lebih besar, dan dosis yg
berulang mempunyai efek kumulatif yg juga mengakibatkan risiko yg lebih besar.
PPA harus memperhatikan permintaan pemeriksaan RIR dan mempertimbangkan
rasio kebutuhan medis terhadap risiko radiasi, paparan radiasi yg tidak perlu,
harus dihindari.
Prosedur diagnostik dan terapi yg terkait dgn dosis radiasi yg menggunakan sinar
X atau radiasi pengion, agar ditempatkan staf yg kompeten dan berwenang.
RS mempunyai program keamanan radiasi aktif mencakup semua komponen yan
RIR, termasuk a.l. kateterisasi jantung.
Program keamanan radiasi menangani risiko dan bahaya yg ada.
Program ini menjabarkan langkah2 keselamatan dan pencegahan yg terukur bagi staf
dan pasien. Program ini dikoordinasikan oleh manajemen fasilitas.
Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan thd standar yg berlaku dan peraturan perUUan
b) Kepatuhan thd standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yg dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan RIR ttg praktek dan prosedur
keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf utk pemeriksaan baru dan menangani
bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
STANDAR DOSIS RADIASI YANG DITERIMA PASIEN PADA PEMERIKSAAN X-Ray
INSTALASI RADIOLOGI RS PN Mlg
Pemeriksaan Normal
Sesuai ketentuan Perka BAPETEN Nomor. 8 tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi dan
Penggunaan Pesawat Sinar X RDI.
V I VxI D DOSIS DOSIS

JENIS
No PASIEN KET PASIEN MAX
ORGAN
(kV) (mA) (mAs) (cm) (mGy) (mGy)
AP/LAT (berdiri) 75 250 25 100 1,233 3

Dewasa AP/LAT
70 250 25 100 1,074 3
(tiduran)
1 Kepala
AP/LAT (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1
Anak AP/LAT
60 160 16 100 0,505 1
(tiduran)
PA (berdiri) 75 250 25 100 1,233 5
Dewasa
(tiduran) 70 250 25 100 1,074 5
2 Waters
PA (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1,5
Anak
(tiduran) 60 160 16 100 0,505 1,5
V I VxI D DOSIS DOSIS
JENIS
No PASIEN KET PASIEN MAX
ORGAN
(kV) (mA) (mAs) (cm) (mGy) (mGy)
AP/LAT (berdiri) 75 250 25 100 1,233 3

Dewasa AP/LAT
70 250 25 100 1,074 3
(tiduran)
1 Kepala
AP/LAT (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1
Anak AP/LAT
60 160 16 100 0,505 1
(tiduran)
PA (berdiri) 75 250 25 100 1,233 5
Dewasa
(tiduran) 70 250 25 100 1,074 5
2 Waters
PA (berdiri) 65 160 16 100 0,593 1,5
Anak
(tiduran) 60 160 16 100 0,505 1,5
3
AP/LAT (berdiri) 67 160 12,5 100 0,492 3
Dewasa
Cervical (tiduran) 60 160 12,5 100 0,395 3
Adenoid
AP/LAT (berdiri) 57 160 12,5 100 0,356 1,5
Anak
(tiduran) 55 160 12,5 100 0,332 1,5
Standar AP.6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional.
Waktu hasil, TAT

(Turn Around Time)
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (R)
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR.
(D,W)
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
(D,W) (lihat juga, PAB.7)
AP.6.4
1. RS menetapkan kerangka R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk 5 TS
RIR (R) waktu penyelesaian pemeriksaan cito 0 TT
sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan
evaluasinya sesuai dengan EP 2
2. Dilakukan pencatatan dan D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

evaluasi waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan RIR 5 TS
pemeriksaan RIR. (D,W) 0 TT
W  Kepala/staf unit RIR

3. Dilakukan pencatatan dan D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

evaluasi waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan cito 5 TS
pemeriksaan cito. (D,W) (lihat 0 TT
juga, PAB.7)
28
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR.
Penyelesaian pemeriksaan RIR dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil
pemeriksaan cito, a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian
khusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak
(pihak ketiga) atau pelayanan RIR rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil
pemeriksaan juga mengikuti ketentuan RS dan MOU dgn Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional rujukan
Standar AP.6.5
RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan,
kalibrasi secara tetap (regular) thd semua peralatan yg digunakan utk
pemeriksaan di bgn Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Siapkan Daftar Alat
Elemen Penilaian AP.6.5 Program Pengelolaan Alat
1. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan pelayanan RIR yg meliputi
butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W) a)
3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan.
(D,W)
4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan.
(D,W)
…(Elemen Penilaian AP.6.5)…
6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan RIR. (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
2)
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan. (D,W)
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan
evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )
AP.6.5
1. Ada regulasi dan R Program tentang pengelolaan 10 TL
program untuk pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing 5 TS
peralatan pelayanan RIR Dan Radiologi Intervensional ( lihat 0 TT
yang meliputi butir a) s/d h) MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia
dalam Maksud dan Tujuan. melalui kontrak
(R)
2. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh 10 TL
terlatih melaksanakan uji staf yang terlatih, dengan bukti 5 TS
fungsi dan sertifikat pelatihan di dalam file 0 TT
didokumentasikan. (D,W) W kepegawaian
 Operator alat
 Kepala unit RIR

AP.6.5
3. Ada bukti staf yang D Bukti inspeksi: 10 TL
terlatih melaksanakan 1) Bukti form ceklis 5 TS
inspeksi berkala dan 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
didokumentasikan. (D,W) oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
W  Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
4. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 10 TL
terlatih melaksanakan oleh staf yang terlatih, dengan bukti 5 TS
pemeliharaan berkala dan sertifikat pelatihan di dalam file 0 TT
W  Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
AP.6.5
5. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala 10 TL
terlatih melaksanakan oleh staf yang terlatih, dengan bukti 5 TS
kalibrasi berkala dan sertifikat pelatihan di dalam file 0 TT
W
 Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
6. Ada daftar inventaris D Bukti daftar inventaris peralatan 10 TL
peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 5 TS
Radiodiagnostik, Imajing Intervensional 0 TT
Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). W  Operator alat
(D.W) (lihat juga MFK.8,  Staf terlatih
EP 2)  Kepala unit RIR
 IPSRS
AP.6.5
7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
terhadap kegagalan fungsi W  Operator alat 0 TT
alat dan didokumentasikan.  Staf terlatih
(D,W)  Kepala unit RIR
 IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
terjadi proses penarikan kembali (recall) dari pabrik/vendor. 5 TS
(recall) dan W  Operator alat 0 TT
didokumentasikan. (D,W)  Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak 10 TL

sampai dengan h) dalam lanjut terhadap masing2 kegiatan a) s/d h ) 5 TS
Maksud dan tujuan dilakukan dalam Maksud dan Tujuan 0 TT
evaluasi berkala dan tindak W  Operator alat
lanjut ( D,W )  Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
35
Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dgn baik dan aman
bagi pengguna /petugas dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi
radiologi digital dan dapat dilakukan dgn teleradiologi.
RIR menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasuk
peralatan yg merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yg meliputi,,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall) dari pabrik/vendor
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
Pengelolaan Logistik
Siapkan daftar bahan
Standar AP.6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur
1. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yg diperlukan (lihat juga MFK.5,
EP 1). (R)
2. Ada regulasi ttg pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perUUan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua semua perbekalan terkait
pemeriksaan. (D,W)
(Langkah2 dasar pengelolaan logistik:
1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)
AP.6.6
1. RS menetapkan film x-ray R Regulasi tentang pengelolaan 10 TL
dan bahan lain yang logistik antara lain film x-ray dan 5 TS
diperlukan (lihat juga MFK.5, bahan lain yang diperlukan 0 TT
EP 1). (R)
2. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pengelolaan 10 TL
pengelolaan logistik Film x- logistik Film x-ray, reagens, dan 5 TS
ray, reagens, dan bahan bahan lainnya termasuk bila terjadi 0 TT
lainnya, termasuk kondisi kekosongan
bila terjadi kekosongan
sesuai peraturan perundang-
undangan. (R). (lihat juga
MFK 5 EP 2)

AP.6.6
3. Semua film x-ray disimpan D 1) Bukti pelaksanaan semua film x- 10 TL
dan diberi label, serta ray disimpan dan diberi label 5 TS
didistribusi sesuai pedoman 2) Bukti pelaksanaan distribusi 0 TT
dari pembuatnya atau sesuai pedoman dari pembuatnya
instruksi pada kemasannya atau instruksi pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2). O Lihat tempat penyimpanan film x-
(D,O,W) W ray
 Staf unit RIR
 Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL
evaluasi/audit semua perbekalan perbekalan terkait pemeriksaan: 5 TS
terkait pemeriksaan. (D,W) 1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit audit minimal
aspek penyimpanan, pelabelan, tanggal
kadaluarsa dan kondisi fisik
 Staf unit RIR
 Staf farmasi
Bila menggunakan film, RS mengidentifikasi film, reagensia (developer dan fixer),
kontras media, radiofarmaka dan perbekalan penting yg diperlukan utk pemeriksaan
RDI.
Ada regulasi memesan film, reagensia dan perbekalan lain yg efektif. Semua
perbekalan disimpan, didistribusikan sesuai dgn regulasi dan rekomendasi pabrik.
Dilakukan audit secara periodik semua perbekalan terkait pemeriksaan, (seperti a.l :
film, kontras media, kertas USG, developer fixer) utk memastikan akurasi dan presisi
hasil pemeriksaan, a.l. ttg aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. (lihat
juga juga, MFK.5)
Form Audit Film - Kontras
(AP 6.6 EP 4)
Tgl : ……(bulanan)
s 1 2 3 4
Film dsb Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Film aa V V V V
Film bb V V V V
Kontras aa V V V V
Kontras bb
Kertas USG
Developer-
fixer 41
Standar AP.6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.
Program Mutu Yan RIR
1. RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai
maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
3. Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi
yg kompeten dan berwenang. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. (D,W)
5. Ada bukti audit terhadap a.l. : film, kontras, kertas USG, cairan developer,
fixer. (lihat juga AP 6.6 EP 4). (D,W)  gunakan AP 6.6 EP 4
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)
AP.6.7
1. RS menetapkan program R Program mutu RIR, sesuai 10 TL
mutu pelayanan RIR meliputi a) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 5 TS
s/d e) sesuai maksud dan 6 EP 2 0 TT
tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan validasi 10 TL

validasi tes metoda (D,W) metoda tes 5 TS
W 0 TT
 Kepala/staf unit RIR
3. Ada bukti pengawasan harian D Bukti pengawasan harian hasil 10 TL
hasil pemeriksaan imajing oleh pemeriksaan imajing 5 TS
staf radiologi yang kompeten 0 TT
dan berwenang. (D,W) W  Kepala/staf unit RIR

AP.6.7
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tindakan 10 TL
koreksi cepat jika diketemukan koreksi cepat 5 TS
masalah. (D,W) 0 TT
W • Kepala/staf unit RIR
5. Ada bukti audit terhadap D Bukti pelaksanaan audit. 10 TL
antara lain : film, kontras, kertas 5 TS
USG, cairan developer, fixer. W  Kepala/staf unit RIR 0 TT
(lihat juga AP 6.6 EP 4). (D,W)
6. Ada dokumentasi hasil dan D Bukti dokumentasi hasil dan 10 TL
tindakan koreksi. (D,W) tindakan koreksi 5 TS
0 TT

Kendali mutu yg baik sangat penting utk menjamin pelayanan RIR yg prima
(lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan utk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yg
kompeten dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Standar AP.6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi
intervensional rujukan yg sudah terakreditasi.
Yan RIR Rujukan

1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan (D)
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W)
3. Ada Staf yg bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil
kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu
(D,W)
4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan
kepada pimpinan RS utk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
AP.6.8
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi RIR 10 TL
RIR rujukan ( D , W) rujukan sesuai dengan AP 6. 5 TS
W EP4 0 TT
 RS tempat/unit RIR rujukan

 Kepala unit RIR
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan kontrol mutu 10 TL

kontrol mutu pelayanan RIR pelayanan RIR rujukan 5 TS
rujukan. (D,W) 0 TT

AP.6.8
3. Ada Staf yang bertangg- D Bukti penetapan staf yang 10 TL
jawab mereview dan bertanggung jawab mereview 5 TS
menindaklanjuti atas hasil dan menindaklanjuti hasil 0 TT
kontrol mutu dari pelayanan pemeriksaan dari RIR rujukan
RIR rujukan, dan mereview
hasil kontrol mutu (D,W)  Kepala/staf unit RIR
W
4. Laporan tahunan hasil D Bukti laporan tahunan hasil 10 TL
kontrol mutu pelayanan RIR kontrol mutu pelayanan RIR 5 TS
rujukan diserahkan kepada rujukan 0 TT
pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan (D)

Untuk pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional rujukan , maka RS secara teratur menerima laporan
dan mereview kontrol mutu dari pelayanan rujukan tsb. Individu yg
kompeten mereview hasil kontrol mutu.
Terima kasih AP – RIR
Bimbingan

Fakultas Kedokteran Univ Kristen Indonesia,
1970
Konsultan Nefrologi
Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM Jakarta, 1994
Lahir : Magister Hukum Kesehatan
Magelang
5 Nov 1943 Univ Katolik Soegijapranata Semarang, 2013
 Ketua Bidang Penelitian & pengembangan KARS sejak th 2014
 Ketua Komite Etik-Disiplin KARS sejak th 2014
 Koordinator Konsilor KARS sejak 2016
 Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-2015,
2016-2018, 2018-2021 Wakil Ketua KNKP
 Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) – PERSI sejak 2005
 KKPRS diubah namanya menjadi IKPRS. Ketua IKPRS-Institut
Keselamatan Pasien RS sejak th 2012
 Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International,
sejak 2009
 Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi RS
Mediros, Jakarta, sejak 1996
 Surveyor KARS sejak 1995. Konsilor KARS sejak 2012.
 PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen
Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011
 Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
 Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
 Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
 Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
 Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
 Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995
 Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
 Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
 Ketua Komite Medik RS Mediros, 1995 – 2013
 Penghargaan :
 *Kadarman Award utk Patient Safety*, 2007, Sekolah Tinggi PPM.
 *Inisiator & Motivator Keselamatan Pasien RS di Indonesia*, 2018, Komisi
Akreditasi Rumah Sakit.
BAB 1. AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (ARK)
No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 ARK.1. 6 14 ARK.4.1 2
2 ARK.1.1. 5 6
15 ARK.4.2.
3 ARK.1.2. 4
16 ARK.4.2.1 4
4 ARK.1.3 2
17 ARK.4.3. 4
5 ARK.2 7
18 ARK.4.4 5
6 ARK.2.1 4
19 ARK.4.4.1 3
7 ARK.2.2 3
4 20 ARK.5. 4
8 ARK.2.3
9 ARK.3 2 21 ARK.5.1 5
10 ARK.3.1 6 22 ARK.5.2 4
11 ARK.3.2 4 23 ARK 6. 4
12 ARK.3.3 8 23 Std 100 EP
13 ARK. 4. 4
6
Pola SEMI-A
SEMI-A

BAB 1. AKSES KE RUMAH SAKIT DAN
KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
 GAMBARAN UMUM
RS mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem
pelayanan yang terintegrasi dengan para professional pemberi asuhan (PPA) dan tingkat
pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Dimulai dengan skrining,
yang tidak lain adalah memeriksa pasien secara cepat, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien. Melakukan pemeriksaan pasien pada dasarnya menggunakan langkah-langkah IAR :
pengumpulan informasi, analisis informasi, membuat rencana.
Tujuan sistem pelayanan yang terintegrasi tsb adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan
pasien dengan pelayanan yang tersedia di RS , mengkoordinasikan pelayanan, merencanakan
pemulangan dan tindakan selanjutnya.
Hasil yang diharapkan dari proses asuhan di RS adalah meningkatkan mutu asuhan pasien
dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di RS.
Beberapa informasi dibutuhkan dalam memberikan asuhan pasien di RS terkait dengan :
• Kebutuhan pasien yang dapat dilayani RS.
• Pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien.
• Rujukan ke pelayanan lain, baik di dalam maupun keluar RS.
• Pemulangan pasien yang tepat dan aman ke rumah. 8
BAB 1. AKSES KE RUMAH SAKIT DAN
KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
Sistem pendaftaran ranap dan rajal secara online memberikan kemudahan kepada masyarakat
untuk mendapatkan pelayanan RS yang memadai dan merupakan aspek keterbukaan kepada
publik.
Dalam proses pelayanan dan asuhan pasien, Manajer Pelayanan Pasien (MPP/ Case Manager)
berperan menjaga kontinuitas pelayanan. Kehadiran MPP di RS penting sebagai bagian dari
penerapan pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered Care) dan berperan dalam
membantu meningkatkan kolaborasi interprofessional. .(Panduan Praktik Manajer Pelayanan
Pasien – MPP, KARS, 2016)
9
PROSES PENERIMAAN PASIEN KE RS
 SKRINING
*Standar ARK.1
RS menetapkan regulasi ttg penerimaan pasien di ranap atau pemeriksaan pasien di
rajal sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yg telah diidentifikasi sesuai misi
serta sumber daya RS yg ada.
Skrining  menentukan
kebutuhan pasien
Elemen Penilaian ARK.1.
1. Ada regulasi utk proses skrining baik di dalam maupun di luar RS termasuk pemeriksaan
penunjang yg diperlukan/spesifik utk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk.(R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di dlm maupun di luar RS. (D,W)
3. Ada proses pemeriksaan penunjang yg diperlukan/spesifik utk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (D,W)
4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dgn kemampuan RS
(lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
5. Pasien diterima bila RS dapat memberi pelayanan rajal dan ranap yg dibutuhkan
pasien.(D,O,W)
6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yg
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
10
ARK.1
1. Ada regulasi untuk proses skrining baik di R Regulasi tentang skrining baik di dalam 10 TL
dalam maupun di luar rumah sakit termasuk maupun di luar RS termasuk pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik penunjang, antara lain berdasarkan PPK. 0 TT
untuk menetapkan apakah pasien diterima atau
dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam D Bukti tentang pelaksanaan skrining yang digunakan 10 TL
maupun di luar RS. (D,W) di dalam, termasuk bila menggunakan jalur cepat / 5 TS
W fast track, maupun di luar rumah sakit. 0 TT
 Staf medis, Staf keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan penunjang yang D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang 10 TL
diperlukan/spesifik untuk menetapkan digunakan untuk skrining sesuai a.l. PPK. 5 TS
apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W) (Panduan Praktik Klinik) 0 TT
W  Staf medis
 Staf klinis laboratorium dan radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan D 1) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam 10 TL
apakah kebutuhan pasien sesuai dengan medis. 5 TS
kemampuan RS (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). 2) Daftar jenis pelayanan 0 TT
(D,W) W  Staf medis
11
ARK.1

5. Pasien diterima bila RS dapat D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis. 10 TL
memberi pelayanan rawat jalan dan 5 TS
rawat inap yang dibutuhkan O Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat 0 TT
pasien.(D,O,W) inap yg dibutuhkan pasien.
W  Staf medis
 Staf admisi
6. Pasien tidak dirawat, tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan 10 TL
dipindahkan atau dirujuk sebelum untuk skrining . 5 TS
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis. 0 TT
tersedia.(D,O,W)
O Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang
untuk memutuskan untuk dirawat atau dirujuk.
W  Staf medis
 Staf keperawatan 12
Diskusi
ARK 1.
1. Skrining : utk menentukan kebutuhan pasien  IAR (Asesmen Pasien)  oleh PPA : Dr &/
Perawat. Dibantu dgn proses ”Fast Track” dsb.
2. Didalam : di RS : Rajal, IGD, termasuk yg dirujuk ke RS kita. Diluar : dilokasi pasien, a.l.
dirumahnya
3. Skrining (penapisan) : *kebutuhan pasien :pelayanan GD (ARK 1.1), *kebutuhan pasien :
pelayanan prev-kuratif-paliatif-rehab (ARK 1.2), *khusus : daftar negatif.
4. Pasien diterima hanya apabila RS dapat/mampu menyediakan kebutuhan pelayanan
Ranap & Rajal yg tepat.
5. Tes diagnostik dlm proses IAR  perlu ada PPK/CP
6. Ada skrining juga pada Asesmen Awal : utk menentukan Risiko Nutritional & Kebutuhan
Fungsional, Risiko Jatuh di AP 1.4, 1.4.1, utk menentukan Nyeri AP 1.5
13
Maksud dan Tujuan ARK.1.
-Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya RS bergantung pada informasi yang
didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya melalui skrining pada saat kontak pertama.
-Skrining di dalam RS dilaksanakan melalui jalur cepat (fast track) kriteria triase, evaluasi visual atau
pengamatan, atau pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing.
-Skrining di luar RS dapat dilakukan di tempat pasien, atau di ambulans. Keputusan untuk mengobati,
mengirim atau merujuk dibuat setelah ada evaluasi hasil skrining. Bila RS mempunyai kemampuan
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan misi dan kemampuan pelayanannya,
maka dipertimbangkan untuk menerima pasien ranap atau pasien rajal.
-RS dapat menentukan tes atau bentuk penyaringan tertentu untuk populasi pasien tertentu sebelum
ditetapkan pasien dapat dilayani. RS dapat menetapkan untuk skrining terhadap kasus tertentu misalnya
pasien curiga TB Paru harus diperiksa tes MDR (Multi Drug Resistance), contoh lain pasien diare aktif
harus diperiksa clostridium difficile, atau pasien tertentu diperiksa Staphylococcus aureus yang resisten
terhadap methicillin. Tes spesifik tertentu atau evaluasi tertentu dilakukan jika RS mengharuskannya,
sebelum diputuskan dapat dilayani di ranap atau di unit rajal (lihat juga AP 1).
14
IAR
Patient Care

I Awal
Ulang
SOAP
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Asesmen Ulang
Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien  “IAR”
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1, 1.1, 1.2, 1.3,
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I 1.4, 1.4.1, 1.5, 4
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l.A Std ARK 1, 1.1, 1.2,

A Masalah, Kondisi, Diagnosis, 2.3, 3.3, 4, 4.1, 4.2,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 4.3, 5, 5.2. Std AP
1.1, 1.2, 1.3.
P R Std ARK 2.1. Std PAP
3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care,
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien 2, PAP 2.1, 5, Std AP
2, PAB 5, 7, 7.3.
2. Implementasi Rencana, Std ARK 3.2. Std PAP

Pemberian Pelayanan, 2, EP 2, PAP 5 EP 2 &
3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6,
Intervensi,Monitoring 7.3,
16
*Standar ARK 1.1.
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yg membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Kebutuhan pasien yan GD
Elemen penilaian ARK 1.1. Buat Daftar Dr & Perawat

1. Ada regulasi ttg proses triase berbasis bukti. (R)
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yg digunakan
untuk memprioritaskan pasien sesuai dgn kegawatannya. (D,W)
3. Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)
4. Pasien dgn kebutuhan mendesak diberikan prioritas. (D,W,S)
5. Kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer atau dirujuk dan
didokumentasikan. (D,W,S)
17
ARK.1.1

1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang triase berbasis bukti 10 TL
triase berbasis bukti. (R) (menggunakan acuan yang berbasis bukti) agar 5 TS
dimasukkan tentang EP 4 dan 5. 0 TT
2. Ada pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti. 10 TL

penggunaan proses triase 5 TS
berbasis bukti yang digunakan W  Dokter IGD 0 TT
untuk memprioritaskan pasien  Perawat IGD
sesuai dengan
kegawatannya.(D,W)
3. Staf sudah terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan internal dan/atau 10 TL
menggunakan kriteria. (D,W,S) eksternal tentang triase berbasis bukti yang 5 TS
digunakan. 0 TT
W
 Dokter IGD
 Perawat IGD
S
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang
digunakan.
ARK.1.1
4. Pasien dengan kebutuhan D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai 10 TL

mendesak diberikan prioritas hasil triase pasien. 5 TS
prioritas. (D,W,S) 0 TT
W  Dokter IGD
 Perawat IGD
S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan

hasil triase.
5. Kondisi pasien distabilisasi D Bukti tentang stabilisasi kondisi pasien 10 TL
sebelum ditransfer atau sebelum ditransfer atau dirujuk. 5 TS
dirujuk dan 0 TT
didokumentasikan. (D,W,S) W  Dokter IGD
 Perawat IGD
S Pelaksanaan stabilisasi kondisi pasien sebelum

ditransfer atau dirujuk.

Maksud dan Tujuan ARK.1.1
-Pasien dengan kebutuhan gawat dan/atau darurat, atau pasien yang
membutuhkan pertolongan segera diidentifikasi menggunakan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan kebutuhan pasien, dengan
mendahulukan dari pasien yang lain. Pada kondisi bencana, dapat
menggunakan triase bencana. Sesudah dinyatakan pasien darurat, mendesak
dan membutuhkan pertolongan segera, dilakukan asesmen dan menerima
pelayanan secepat mungkin. Kriteria psikologis berbasis bukti dibutuhkan
dalam proses triase untuk kasus kegawatdaruratan psikiatris. Pelatihan bagi
staf diadakan agar staf mampu menerapkan kriteria triase berbasis bukti dan
memutuskan pasien - pasien yang membutuhkan pertolongan segera serta
pelayanan yang dibutuhkan.
Jika RS tidak mampu memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi darurat,

pasien dirujuk ke RS lain yang fasilitas pelayanannya dapat memenuhi
kebutuhan pasien. Sebelum ditransfer atau dirujuk pasien harus dalam
keadaan stabil dan dilengkapi dengan dokumen pencatatan.
20
*Standar ARK 1.2.
Pada proses admisi pasien rawat inap,dilakukan skrining kebutuhan pasien
untuk menetapkan prioritas pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
yang didasarkan atas kondisi pasien.
Kebutuhan pasien yan preventif,

Elemen penilaian ARK 1.2. paliatif, kuratif, rehab
1. Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan
kebutuhan untuk prioritas pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (R)
2. Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap utk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
3. Temuan di proses skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada
pasien. (D,O,W)
4. Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (D)
21
ARK.1.2
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang skrining penerimaan pasien 10 TL

skrining pasien masuk rawat masuk rawat inap dan menetapkan kebutuhan 5 TS
inap untuk menetapkan untuk prioritas pelayanan preventif/ paliatif/ 0 TT
kebutuhan pelayanan kuratif/ rehabilitatif.
preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (R)
2. Ada pelaksanaan skrining D Bukti tentang pelaksanaan skrining pasien 10 TL
pasien masuk rawat inap rawat inap pada rekam medis dengan elemen 5 TS
untuk menetapkan kebutuhan IAR yang lengkap dan uraian pada R tentang 0 TT
pelayanan preventif, paliatif, prioritas kebutuhan pelayanannya.
kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
W  Staf medis

ARK.1.2
3. Temuan diproses skrining D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau 10 TL
menentukan pelayanan atau tindakan yang diberikan sesuai prioritas 5 TS
tindakan kepada pasien. kebutuhan pasien. 0 TT
(D,O,W)
W  Staf medis
4. Prioritas diberikan pada D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai 10 TL

pelayanan terkait preventif, prioritas, preventif/ paliatif/ kuratif/ rehabilitatif. 5 TS
paliatif, kuratif, dan 0 TT
rehabilitatif. (D) W  Staf medis

Pada waktu skrining dan pasien diputuskan diterima untuk rawat inap, maka proses asesmen
akan membantu staf mengetahui prioritas kebutuhan pasien untuk pelayanan preventif, kuratif,
rehabilitatif, paliatif dan dapat menentukan pelayanan yang sesuai dengan prioritas kebutuhan
pasien,terutama pada keadaan keterbatasan fasilitas.
Yang dimaksudkan dengan pelayanan preventif (dalam proses admisi) adalah untuk mencegah
perburukan/komplikasi pasien tersebut, misalnya antara lain , kasus luka tusuk dalam dan kotor
diberikan ATS, kasus luka bakar derajat berat dimasukkan ke unit luka bakar, pada kasus lain
harus ditetapkan pelayanan preventif untuk mencegah penularan. Contoh pada prioritas
pelayanan kuratif antara lain pasien datang dengan kehamilan misalnya 36 minggu dan dengan
nyeri dada kiri, agar ditetapkan penanganannya apakah prioritasnya untuk obstetri atau untuk
kardiologi.
24
*Standar ARK 1.3.
RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika
terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau
pemeriksaan penunjang diagnostik.
Penundaan-kelambatan yan
Elemen penilaian ARK 1.3.
1. Ada regulasi ttg penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yg harus disampaikan kpd pasien. (R)
2. Pasien diberi tahu alasan kelambatan dan penundaan pelayanan dan diberi
informasi ttg alternatif yg tersedia sesuai kebutuhan klinik pasien dan
dicatat di rekam medis. (D, W)
25
ARK.1.3
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan dan 10 TL

penundaan dan kelambatan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun 5 TS
pelayanan di rawat jalan rawat inap yang harus disampaikan kepada 0 TT
maupun rawat inap yang harus pasien, termasuk pencatatannya.
disampaikan kepada pasien.
(R)
2. Pasien diberi tahu alasan D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan 10 TL
penundaan dan kelambatan kelambatan pelayanan dan diberi informasi 5 TS
pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan 0 TT
tentang alternatif yang tersedia klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis. W  Staf medis
(D,W)  Staf keperawatan
 Pasien

Pasien diberitahu jika ada penundaan dan kelambatan pelayanan antara lain
akibat kondisi pasien atau jika pasien harus masuk dalam daftar tunggu.
Kelambatan adalah kondisi dimana suatu pelayanan/tindakan melebihi durasi
yang normatif, misalnya operasi yang normatif satu jam tetapi berlangsung
lebih dari satu jam.
Pasien diberi informasi alasan dan sebab mengapa terjadi penundaan/
kelambatan atau harus menunggu serta diberi tahu tentang alternatif yang
tersedia, ketentuan ini berlaku bagi pasien rawat inap dan rawat jalan.
Untuk beberapa pelayanan, seperti onkologi atau transplan tidak berlaku
ketentuan tentang penundaan/ kelambatan pelayanan atau tes.
27
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN
Nama pasien No MR
Ruangan
Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Penjelasan Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi
Nama Paraf Nama Paraf
28
PENDAFTARAN Pendaftaran Rajal, Ranap
*Standar ARK 2.
RS menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk RS untuk rawat inap
dan proses pendaftaran rawat jalan, dan RS berusaha mengurangi kendala antara lain
pada pasien disabilitas, bahasa dan budaya serta hambatan lainnya dalam
memberikan pelayanan.
Elemen Penilaian ARK 2.
1. Ada regulasi ttg proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien GD ke unit rawat inap, menahan pasien utk observasi
dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yg dituju maupun diseluruh
RS. (R)
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran rawat jalan,
pelaksanaan identifikasi hambatan pasien, dan mengurangi hambatan pada pasien. (D,W)
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien GD ke unit ranap. (D,W)
4. Ada pelaksanaan proses menahan pasien utk observasi. (D,W)
5. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pd unit yg dituju
maupun diseluruh RS. (D,W)
6. Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai regulasi. (D,W)
7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rajal dan ranap secara online. (D,W) (lihat Std MIRM 1)
29
ARK.2
1. Ada regulasi tentang proses pendaftaran R 1) Regulasi tentang pendaftaran pasien rajal, pasien ranap, 10 TL
pasien rajal, pasien ranap, pasien GD, proses pasien GD, proses penerimaan pasien GD ke unit ranap, 5 TS
penerimaan pasien GD ke unit ranap, menahan menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien 0 TT
pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia TT pada unit yang dituju maupun di
bila tidak tersedia TT pada unit yang dituju seluruh RS, termasuk sistem pendaftaran rajal dan ranap
maupun di seluruh RS. (R) secara online
2. Rumah Sakit mengidentifikasi hambatan yang paling
sering terjadi pada populasi pasiennya, dan dituangkan
dalam regulasi.
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan D 1) Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien rawat 10 TL
pasien rawat inap dan pendaftaran rawat inap dan rawat jalan 5 TS
jalan, pelaksanaan identifikasi hambatan 2) Ada bukti dokumentasi pelaksanaan identifikasi hambatan 0 TT
pasien, dan mengurangi hambatan pada pasien
pasien. (D,W) 3) Ada bukti dokumentasi di rekam medik pelaksanaan
mengurangi hambatan pada pasien
W  Staf medis, Staf keperawatan, Petugas pendaftaran rajal dan
ranap, Pasien
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien gawat 10 TL
pasien gawat darurat ke unit rawat inap. darurat ke unit ranap. 5 TS
(D,W) W  Staf medis, Staf keperawatan, Pasien 0 TT
30
ARK.2
4. Ada pelaksanaan proses menahan D Bukti tentang pelaksanaan proses menahan pasien untuk 10 TL
pasien untuk observasi. (D,W) observasi termasuk edukasinya, dan dicatat di rekam medis. 5 TS
W  Staf medis, Staf keperawatan, Pasien 0 TT
5. Ada pelaksanaan proses mengelola D Bukti tentang pemberian informasi dan solusi kepada pasien 10 TL
pasien bila tidak tersedia TT pada apabila TT tidak tersedia. Perhatikan tentang kebutuhan 5 TS
unit yang dituju maupun di seluruh pasien untuk rawat inap biasa atau rawat intensif. Bukti 0 TT
RS. (D,W) proses rujuk bila ada kegiatan sesuai EP ini.
W  Staf medis, Staf keperawatan, Pasien/keluarga
6. Staf memahami dan melaksanakan D Bukti sosialisasi dan pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5 10 TL
semua proses sesuai dengan dan EP 7. 5 TS
regulasi. (D,W) W Bukti pemahaman melalui wawancara tentang hal tsb : 0 TT
 Staf medis
 Staf admisi
 Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistem D Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan 10 TL
pendaftaran rawat jalan dan rawat dan rawat inap secara online. 5 TS
inap secara online. (D,W) (lihat juga W  Staf admisi 0 TT
MIRM 1)  Pasien/keluarga 31
Ditetapkan regulasi untuk proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran
pasien rawat jalan sesuai peraturan perUUan. Staf memahami dan mampu
melaksanakan proses penerimaan pasien.
Proses tersebut antara lain meliputi:
• Pendaftaran pasien rajal
• Pendaftaran pasien ranap
• Pendaftaran pasien gawat darurat
• Penerimaan langsung dari unit darurat ke unit ranap
• Menahan pasien untuk observasi
• Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
• Sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online
RS sering melayani berbagai populasi pasien antara lain pasien lansia, disabilitas (fisik,
mental, intelektual), menggunakan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau
hambatan yang lainnya, sehingga membuat proses pelayanan lebih sulit. RS
mengidentifikasi kesulitan tersebut dan melaksanakan proses mengurangi hambatan
tersebut pada saat penerimaan pasien.
Dalam rangka keterbukaan kepada publik tersedia sistem pendaftaran ranap dan rajal
33
secara online.
34
KEBIJAKAN DITJEN PELAYANAN KESEHATAN TERKAIT SISTEM INFORMASI
SIRANAP
1. Data Ketersediaan tempat tidur
merupakan hak masyarakat atas
keterbukaan informasi publik
2. Dirjen Yankes menghimbau agar RS
mengintegrasikan data
ketersediaan tempat tidur melalui
aplikasi SIRANAP Ditjen Yankes
3. Dinas Kesehatan harus melakukan
monitoring implementasi SIRANAP
terhadap RS di wilayahnya dan akan
menjadi pertimbangan dalam
perpanjangan izin operasional RS
KEBIJAKAN DITJEN PELAYANAN KESEHATAN TERKAIT SISTEM INFORMASI
SISRUTE
1. Dirjen Yankes menghimbau agar

seluruh Dinas Kesehatan Provinsi untuk
mengkoordinasikan
implementasi SISRUTE di
wilayahnya
2. Apabila sudah memiliki sistem rujukan
terintegrasi, maka dapat dilakukan
bridging dengan SISRUTE Ditjen
Yankes
*Standar ARK 2.1.
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan,
hasil yg diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya.
- Penjelasan saat proses admisi

- Dapat terkait dgn Discharge Planning
Elemen Penilaian ARK.2.1
1. Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (D,W)
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yg diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya yg ditanggung pasien atau keluarga.
(D,W)
4. Penjelasan yg diberikan dipahami oleh pasien & keluarga utk membuat
keputusan (W)
37
ARK.2.1

1. Penjelasan termasuk D 1) Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
rencana asuhan pelaksanaan penjelasan termasuk rencana 5 TS
didokumentasikan. (D,W) asuhan saat admisi disampaikan oleh dokter 0 TT
yang memutuskan untuk dirawat
2) Form general consent
W  Staf Admisi, Staf medis, Staf keperawatan
 Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasuk D Bukti dalam rekam medis tentang hasil asuhan yang 10 TL
hasil asuhan yang diharapkan dijelaskan oleh dokter yang 5 TS
diharapkan dan memutuskan untuk rawat inap. Perhatikan 0 TT
didokumentasikan. (D,W) keterkaitan horizontal (Perencanaan Pemulangan
Pasien/Discharge planning)
W
 Staf Admisi
 Staf medis
 KARS, Nico A. Lumenta
Pasien/keluarga 38
ARK.2.1
3. Penjelasan termasuk D Bukti materi petugas admisi menjelaskan perkiraan 10 TL
perkiraan biaya yang biaya yang ditanggung pasien atau keluarga antara 5 TS
ditanggung pasien atau lain tarif RS 0 TT
keluarga. (D,W) W
 Staf admisi
 Pasien/keluarga
4. Penjelasan yang W Pasien/keluarga 10 TL

diberikan dipahami oleh 5 TS
pasien atau keluarga 0 TT
untuk membuat
keputusan (lihat juga HPK
2, 2.1, 2.2). (W)

Maksud dan Tujuan ARK.2.1.
Saat diputuskan rawat inap, dokter yang memutuskan rawat inap memberi
informasi tentang rencana asuhan yang diberikan, hasil asuhan yang
diharapkan, termasuk penjelasan oleh petugas pendaftaran tentang perkiraan
biaya yang harus dibayarkan oleh pasien / keluarga. Pemberian informasi
didokumentasikan. Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien atau
keluarga untuk membuat keputusan, hal ini merupakan implementasi pelayanan
berfokus pada pasien (PCC), dan suatu bentuk integrasi PPA dengan
pasien/keluarga.
40
*Standar ARK 2.2.
RS menetapkan proses utk mengelola alur pasien di seluruh bagian RS.
Pengelolaan alur pasien

 perihal stagnasi
1. Ada regulasi yg mengatur tentang proses utk mengatur alur pasien di RS
termasuk elemen a. s/d g. di dlm Maksud dan Tujuan.(R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien utk menghindari penumpukan.
(D,W)
3. Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W)
41
ARK.2.2
1. Ada regulasi yg mengatur ttg proses R Regulasi Regulasi tentang proses untuk mengatur alur 10 TL
untuk mengatur alur pasien di RS pasien di RS termasuk elemen a) s/d g) di maksud dan 5 TS
termasuk elemen a) s/d g) di maksud tujuan, termasuk pengaturan koordinasi Manajer 0 TT
dan tujuan. (R) Pelayanan Pasien.
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien di 10 TL
pasien untuk menghindari rawat inap sesuai dengan elemen a) s/d g) untuk 5 TS
penumpukan. (D,W) menghindari penumpukan. Pelaksanaan juga pada 0 TT
keadaan bencana / Kejadian Luar Biasa (KLB).
W  Dokter IGD, Perawat IGD, Kepala IGD
 Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap D Bukti tentang monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
pengaturan alur pasien secara berkala pengaturan alur pasien sesuai a) s/d g) dan upaya 5 TS
dan melaksanakan upaya perbaikannya. perbaikan secara berkala. Serta bukti upaya 0 TT
(D,O,W) perbaikannya.
O Lihat pelaksanaan pelayanan pasien ranap, termasuk
IGD.
W  Dokter IGD, Perawat IGD, Kepala IGD
 Pasien/keluarga 42
-Banyaknya pasien yang datang ke unit GD dan meningkatnya hunian RS dapat
menyebabkan pasien menumpuk di unit GD sehingga unit GD digunakan sebagai
tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Untuk mengatasi penumpukan
pasien, maka RS harus berupaya mencegah terjadinya penumpukan tersebut karena
akan berpengaruh pada pelayanan dan keselamatan pasien. Penumpukan di UGD
dapat berkurang bila situasi tempat tidur di rawat inap lebih mudah tersedia.
-Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien dirawat inap (seperti penerimaan,
asesmen dan tindakan, transfer pasien, dan pemulangan) dapat mengurangi
penundaan asuhan kepada pasien.
43
(Maksud dan Tujuan ARK.2.2.)
-Komponen dari pengelolaan alur pasien terutama di rawat inap termasuk:
a. Ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b. Perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis,
dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien;
c. Perencanaan tenaga SDM untuk menghadapi penumpukan pasien di
beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit gawat
darurat;
a. Alur pasien didaerah dimana pasien menerima asuhan, tindakan, pelayanan
(seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi dan unit
pasca anestesi)
b. Efisiensi pelayanan non-klinik penunjang asuhan dan tindakan kepada
pasien (spt kerumahtanggaan dan transportasi)
c. Pemberian pelayanan ke ranap sesuai kebutuhan pasien
d. Akses pelayanan yg bersifat mendukung (spt pekerja sosial, keagamaan
atau bantuan spiritual, dsb).
... 44
-Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yg tepat dan bermanfaat utk
mengatasi masalah. Semua staf RS, mulai dari unit ranap, unit GD, staf medik,
keperawatan, administrasi, lingkungan, manajemen risiko, dapat ikut berperan serta
menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh
seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case manager.
-Alur pasien menuju dan penempatannya di unit GD berpotensi membuat pasien

bertumpuk. Ada penempatan pasien di unit GD yg merupakan jalan keluar sementara
mengatasi penumpukan pasien ranap RS. Maka RS harus menetapkan standar waktu
berapa lama pasien di unit GD, di unit intermediate, kmd selanjutnya harus ditransfer
ke unit ranap RS. Yg diharapkan disini adalah agar RS mengatur dan menyediakan
tempat aman bagi pasien.
45
*Standar ARK 2.3.
RS menetapkan regulasi ttg kriteria pasien yg ditetapkan untuk masuk/keluar
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.
Yan spesialistik, paliatif, intensif

1. Ada regulasi ttg kriteria masuk dan keluar ICU, unit spesialistik lain, ruang
perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau program2 lain utk
memenuhi kebutuhan pasien berdasarkan kriteria prioritas, diagnostik, parameter
obyektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life).(R)
2. Staf yg kompeten & berwenang dari unit intensif atau unit spesialistik terlibat
dalam menentukan kriteria.(D,W)
3. Staf terlatih utk melaksanakan kriteria. (D,W)
4. Catatan medik pasien yg diterima masuk atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bhw pasien memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
46
ARK.2.3

1. Ada regulasi tentang kriteria R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar 10 TL
masuk dan keluar intensive unit 1) Di rawat intensif, antara lain 5 TS
care (ICU), unit spesialistik lain, ICU,ICCU,PICU,NICU. 0 TT
ruang perawatan paliatif termasuk 2) Di unit spesialistik antara lain
bila digunakan untuk riset atau pelayanan luka bakar, pelayanan
program-program lain untuk stroke, perawatan paliatif.
memenuhi kebutuhan pasien 3) Lain lain, misalnya untuk riset atau
berdasar atas kriteria prioritas, program-program lain .
diagnostik, parameter objektif, serta untuk memenuhi kebutuhan pasien
kriteria berbasis fisiologi dan berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
kualitas hidup (quality of life). (R) parameter objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup (quality of life),
termasuk dokumentasinya.

ARK.2.3
2. Staf yang kompeten dan D Bukti rapat staf yang kompeten dan 10 TL
berwenang dari unit intensif atau berwenang menentukan kriteria (UMAN). 5 TS
unit spesialistik terlibat dalam W  Dokter unit terkait 0 TT
menentukan kriteria. (D,W)  Perawat unit terkait
3. Staf terlatih untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan implementasi 10 TL
melaksanakan kriteria. (D,W) kriteria (TOR, UMAN). 5 TS
0 TT
W  Dokter unit terkait
 Perawat unit terkait
4. Catatan medis pasien yang D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan 10 TL
diterima masuk di atau keluar keluar sesuai kriteria,dapat berupa form 5 TS
dari unit intensif atau unit tersendiri untuk kriteria tersebut dalam bentuk 0 TT
spesialistik memuat bukti bahwa checklist.
pasien memenuhi kriteria masuk W  Dokter unit terkait
atau keluar. (D,W)  Perawat unit terkait
48
Unit … Nama Pasien
Form kriteria masuk-keluar No MR
Tgl.. Kriteria Masuk

Check List kriteria masuk…..
- aaaa…
- bbb…
- ccc…
- ddd…
DPJP
- …..narasi bila perlu… Ttd
Kriteria keluar
Tgl…
Check List kriteria keluar…..
- aaaa…
- bbb…
- ccc…
- ddd…
- …..narasi bila perlu…
DPJP
Ttd
49
Unit yg memberikan pelayanan intensif (misalnya a.l. ICU, ICCU, pasca operasi) atau
unit pelayanan spesialistik (misalnya unit luka bakar atau transplantasi organ)
merupakan unit yg mahal dan biasanya menempati ruangan dgn staf terbatas. Setiap
RS harus menetapkan kriteria utk menentukan pasien yg membutuhkan tingkat
pelayanan yg tersedia di unit2 tsb.
Dgn mempertimbangkan bhw pelayanan di unit spesialistik menghabiskan banyak
sumber daya, RS mungkin membatasi hanya pasien dgn kondisi medik yg reversibel
saja yg dapat diterima masuk dan pasien kondisi khusus termasuk menjelang akhir
kehidupan, sesuai dgn peraturan perUUan. Agar konsisten, kriteria menggunakan
prioritas atau parameter diagnostik dan atau parameter obyektif termasuk kriteria
berbasis fisiologis.
50
Mereka yg berasal dari unit2 GD, intensif atau layanan spesialistik berpartisipasi
menentukan kriteria. Kriteria digunakan utk menentukan penerimaan langsung di
unit, misalnya masuk dari unit GD.
Kriteria juga digunakan utk masuk dari unit2 didalam atau dari luar RS, spt halnya
pasien dipindah dari RS lain. Pasien yg diterima masuk di unit khusus memerlukan
asesmen dan evaluasi ulang utk menentukan apakah kondisi pasien berubah shg
tidak memerlukan lagi pelayanan spesialistik. Misalnya, jika status fisiologis sudah
stabil dan monitoring intensif baik, tindakan lain tidak diperlukan lagi. Ataupun jika
kondisi pasien menjadi buruk sampai pd titik pelayanan intensif atau tindakan khusus
tidak diperlukan lagi, pasien kemudian dapat dipindah ke unit layanan lebih rendah
(seperti unit pelayanan medik atau bedah, rumah penampungan, atau unit pelayanan
paliatif).
51
Kriteria utk memindahkan pasien dari unit khusus ke unit pelayanan lebih rendah
harus sama dgn kriteria yg dipakai utk memindahkan pasien ke unit pelayanan
berikutnya. Misalnya, jika keadaan pasien menjadi buruk shg pelayanan intensif
dianggap tidak dapat menolong lagi, maka pasien masuk ke rumah penampungan
(hospices) atau ke masuk ke unit pelayanan paliatif dengan menggunakan kriteria.
Apabila RS melakukan riset atau menyediakan pelayanan spesialistik atau

melaksanakan program, penerimaan pasien di program tsb harus melalui kriteria
tertentu atau ketentuan protokol. Mereka yg terlibat dalam riset atau program lain
harus terlibat dlm menentukan kriteria atau protokol. Penerimaan ke dalam program,
tercatat di rekam medik pasien termasuk kriteria atau protokol yg diberlakukan
terhadap pasien yg diterima masuk.
52
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
*Standar ARK. 3.
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan
pasien.
Perencanaan Pemulangan Pasien (P3)
/ Discharge Planning
Lihat ARK 4, 4.1
Elemen Penilaian ARK.3
1. RS menetapkan kriteria dan proses penyusunan perencanaan pemulangan
pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap. (Lihat AP 1, AP 1.1) (R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai regulasi RS
(Lihat AP 1, AP 1.1) (D,W)
53
ARK.3

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang kriteria pasien yang 10 TL
proses penyusunan perencanaan membutuhkan P3 dan proses penyusunan 5 TS
pemulangan pasien (P3), dimulai perencanaan pemulangan pasien (P3) atau 0 TT
pada asesmen awal rawat inap discharge planning
dan menetapkan kriteria pasien
yang membutuhkan P3. (Lihat AP 1,
AP 1.1 (R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau 10 TL

dicatat direkam medis sesuai discharge planning dicatat di rekam medis. 5 TS
regulasi RS.(D,W) 0 TT
W  DPJP
 Pasien/keluarga

Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah
Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan
Yan
Follow-up
Discharge Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel • Ke RS Yan Kes
Penunjang,
Rehab
Planning • Telpon Primer
•Awal & durante dilingkungan
ranap Proses Pulang/Fase Discharge :
•Kriteria o 24-48 jam pra-pulang
•Tim Multidisiplin o Penyiapan Yan dilingkungan
o Kriteria pulang +
•Keterlibatan
o Resume pasien pulang
Pasien-Kel o Transport
•Antisipasi masalah o dsb
•Program Edukasi
/Pelatihan
•EDD=Expected
Discharge Date
Discharge Planning
• Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
(Nico Lumenta, 2015)
Maksud dan Tujuan ARK 3.
Kesinambungan asuhan pasien setelah di ranap memerlukan persiapan dan pertimbangan khusus
bagi sebagian pasien termasuk kebutuhan biopsikososial, seperti perencanaan pemulangan pasien
(P3)/ discharge planning. Penyusunan P3 diawali saat proses asesmen awal ranap, membutuhkan
waktu agak panjang, termasuk pemutakhiran /updating. Untuk identifikasi pasien yang membutuhkan
P3, RS menetapkan kriteria misalnya antara lain: umur, tidak adanya mobilitas, perlu bantuan medik
dan keperawatan terus menerus, bantuan melakukan kegiatan sehari hari, bantuan pelayanan
psikososial.
Pasien yang memerlukan P3 (Discharge Planning), maka RS mulai merencanakan hal tersebut sedini
mungkin yang sebaiknya untuk menjaga kesinambungan asuhan dilakukan secara terintegrasi
melibatkan semua PPA terkait/relevan serta difasilitasi oleh MPP. Keluarga dilibatkan dalam proses
ini sesuai kebutuhan.
Rencana pulang termasuk edukasi dan latihan keterampilan khusus yang mungkin dibutuhkan pasien
dan keluarga untuk kontinuitas (kesinambungan) asuhan diluar RS. Sebagai contoh, pasien yang
baru didiagnosis Tipe 1 diabetes akan membutuhkan edukasi terkait diet dan nutrisi, termasuk
keterampilan cara memberikan suntikan insulin. Pasien yang dirawat inap karena infark miokardial
membutuhkan rehabilitasi dan pengaturan makanannya.
Kesinambungan asuhan pasca ranap akan berhasil bila penyusunan P3 dilakukan secara terintegrasi
antar PPA terkait/relevan dan difasilitasi MPP (Manajer Pelayanan Pasien) (lihat juga, ARK 4.1).
56
57
58
h. 1/2

h. 2/2

Standards for integrated discharge planning
Standard 1: Communication and consultation

Appropriate and effective mechanisms shall be in place for communication and consultation on matters
relating to integrated discharge planning, with key stakeholders within and outside the organisation.
Standard 2: Organisational structure and accountability

Responsibility for integrated discharge planning shall be clearly defined and there shall be clear lines of
accountability throughout the organization.
Standard 3: Management and key personnel

Appropriately qualified key personnel shall be in place to ensure that the integrated discharge planning
service is provided safely, efficiently and cost-effectively.
Standard 4: Education and training

Education and Training in relevant aspects of integrated discharge planning shall be provided to all new
and existing staff members (both permanent and temporary).
(Code of Practice for Integrated Discharge Planning, Health Service Executive, 2008)
Standard 5: Operational policies and procedures
Written policies, procedures and guidelines for the integrated discharge planning process shall be based
on the Health Service Executive Recommended Practices for Integrated Discharge Planning (Part 3),
shall be available, implemented and shall reflect relevant legislation and published professional
guidance.
Standard 6: Integrated discharge planning process

Integrated discharge planning shall include the patient and as appropriate, the family/carer in the
development and implementation of the patient’s discharge plan and shall ensure that steps are taken to
address necessary linkages with other healthcare providers in order to ensure a seamless transition
from one stage of care to the next.
Standard 7: Audit and monitoring

Audits shall be carried out to ensure that the procedures for integrated discharge planning conform to
the required Standards and that the processes undertaken conform to the procedures. The audit results
shall be used to identify opportunities for improvement
(Code of Practice for Integrated Discharge Planning, Health Service Executive, 2008)
*Standar ARK. 3.1
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di RS dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

/ Case Manager
Elemen penilaian ARK.3.1

1. Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit mencakup a)
s/d e) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit. (R)
64
2. Ada penunjukkan MPP dgn uraian tugas a.l. dlm konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien melalui
komunikasi dan kerjasama dgn PPA dan pimpinan unit serta mencakup
butir f. s/d m. (D,W)
3. Pasien diskrining utk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan pasien
(D,W)
4. Pasien yg mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form
MPP dan selalu diperbaharui utk menjamin komunikasi dengan PPA.(D,W)
5. Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dgn
menggunakan perangkat pendukung, spt rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase
asuhan pasien. (D,O,W)
65
ARK.3.1

1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang MPP, proses dan pelaksanaan untuk 10 TL
pelaksanaan untuk mendukung mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, 5 TS
kesinambungan dan koordinasi asuhan, sebagai salah satu penjabaran dalam asuhan pasien 0 TT
termasuk paling sedikit mencakup a) s/d e) terintegrasi, dalam konsep pelayanan berfokus pada
di dalam maksud dan tujuan, sesuai pasien (PCC) termasuk:
regulasi RS. (R) 1) proses kegiatan manajemen pelayanan pasien,
mencakup proses EP 3, 4, 5
2) penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh
waktu di jam kerja, minimal pada shift pagi
3) ketentuan tentang MPP sesuai f) s/d m), dan
sesuai PAP 2
2. Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan 10 TL
antara lain dalam konteks menjaga uraian tugas. 5 TS
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi 0 TT
individu pasien melalui komunikasi dan W  Manajer Pelayanan Pasien
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta  Kepala/staf SDM
mencakup butir f) s/d m) di maksud dan tujuan.
(D,W)
66
ARK.3.1
3. Pasien diskrining untuk D Bukti tentang skrining dalam form A untuk 10 TL
kebutuhan pelayanan menentukan kebutuhan manajemen pelayanan 5 TS
manajemen pelayanan pasien pasien, dapat menggunakan ceklis. 0 TT
(D,W)
W  Staf Klinis
4. Pasien yang mendapat D Bukti form MPP (form A dan form B) 10 TL
pelayanan MPP, pencatatannya 5 TS
dilakukan dalam Form MPP W  Staf Klinis 0 TT
selalu diperbaharui untuk  Manajer Pelayanan Pasien.
menjamin komunikasi dengan
PPA. (D,W)
5. Kesinambungan dan D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan 10 TL
koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP. 5 TS
didukung dengan O Lihat bukti pencatatan form MPP yang 0 TT
menggunakan perangkat menujukkan kesinambungan dan koordinasi
pendukung, seperti rencana proses pelayanan.
asuhan PPA, catatan MPP, W  DPJP/PPA lainnya
panduan, atau perangkat  Manajer Pelayanan Pasien
lainnya. (D,O,W)  Kepala instalasi
KARS, Nico A. Lumenta rawat inap/kepala ruang 67
ARK.3.1
6. Kesinambungan dan D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan 10 TL
koordinasi dapat dibuktikan yang difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase 5 TS
di semua tingkat/fase asuhan asuhan pasien. 0 TT
pasien. (D,O,W)
O Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan.
W  DPJP/PPA lainnya
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
 Pasien

-Alur pasien di RS mulai dari admisi, keluar pulang atau pindah, melibatkan berbagai
PPA, unit kerja dan MPP (Manajer Pelayanan Pasien). Selama dlm berbagai tahap
pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yg tersedia di RS dan kalau
perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua
pemberi pelayanan mempunyai informasi yg dibutuhkan ttg kondisi kesehatan pasien
terkini dan sebelumnya, agar dapat dibuat keputusan yg tepat.
-Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan dengan pola Pelayanan berfokus

pada pasien (Patient/Person Centered Care - PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep
WHO : Conceptual framework integrated people-centred health services. (WHO
global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015).
69
(Maksud dan Tujuan ARK.3.1)
-Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang
bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi masing –
masing PPA adalah sama pentingnya, karena mempunyai peran masing – masing. Pada
integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ketingkat
pelayanan yang berbeda, disini peran MPP penting untuk integrasi tersebut, dengan
komunikasi yang memadai terhadap PPA.
-Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pd pasien, dan mencakup elemen sbb:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga .(lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
• DPJP sbg Ketua tim asuhan pasien oleh PPA (Clinical Leader). (lihat juga PAP 2.1. EP 4)
• PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, dibantu a.l. dgn PPK
(Panduan Praktik Klinis), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway
terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi).
• Perencanaan Pemulangan Pasien(P3) / Discharge Planning terintegrasi
• Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
• Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
70
-Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan
proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan diantara PPA,
MPP, Pimpinan unit dan staf lain sesuai regulasi Rumah sakit mencakup :
a) Pelayanan darurat dan rawat inap
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan
c) Pelayanan bedah dan non-bedah
d) Pelayanan rawat jalan
e) Ke Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya di luar RS
-Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu dengan penunjang lain

seperti panduan praktik klinik, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format
rujukan, daftar tilik /check list lain dan sebagainya.
71
-Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut (lihat juga PAP 2).
-Manajer pelayanan pasien (MPP), bukan merupakan PPA aktif, dalam menjalankan
manajemen pelayanan pasien mempunyai :
Peran minimal adalah sbb:
f. memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien
g. mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pd pasien
h. mengoptimalkan proses reimbursemen
dan dengan Fungsi sbb:
i. Asesmen utk manajemen pelayanan pasien,
j. Perencanaan utk manajemen pelayanan pasien,
k. Komunikasi dan koordinasi
l. Edukasi dan advokasi
m. Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
72
-Keluaran yg diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien a.l. adalah :
• Pasien mendapat asuhan sesuai kebutuhannya
• Terpeliharanya kesinambungan pelayanan
• Meningkatnya pemahaman pasien dan kepatuhannya terhadap asuhan, serta
meningkatnya kemandirian pasien
• Meningkatnya kemampuan pasien mengambil keputusan
• Meningkatnya keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
• Optimalisasi sistem pendukung pasien
• Pemulangan yang aman
• Meningkatnya kualitas hidup dan kepuasan pasien
-MPP membantu proses kendali mutu, kendali biaya dan keselamatan.

-Rekam medik pasien merupakan sumber informasi utama ttg proses pelayanan dan
kemajuannya shg merupakan alat komunikasi penting. Rekam medik selama ranap,
rajal, dgn catatan terkini tersedia agar dapat mendukung dan bermanfaat utk
kesinambungan pelayanan pasien. PPA melakukan asesmen pasien berbasis IAR,
sehingga informasi MPP juga dibutuhkan. 73
-Oleh karenanya dlm pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, MPP mencatat pd
lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan
form B yg merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua
form tsb merupakan bagian rekam medis.
-Pada form A dicatat a.l. : identifikasi/skrining pasien utk kebutuhan pengelolaan

MPP, asesmen utk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi
masalah–risiko–kesempatan, perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk
memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien (discharge planning).
-Pada form B dicatat a.l. : pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien,

monitoring, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil
pelayanan, terminasi manajemen pelayanan pasien.
-Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut (lihat juga PAP 2).
74
Konsep
(Std HPK)


 Perspektif PPA
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Patient- and Family-  Integrasi PPA-Pasien
Centered Health Care System, A Roadmap for the Future. Institute for Patient- and Family- (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Centered Care, 2006
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS, SNARS Ed 1, 2018 Horizontal & Vertical Integration
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

Edisi II (Revisi)
Edisi ke II
Febr 2017
Juli 2016 72 hal
MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER
DPJP
PPJA Apoteker
Clinical Leader :
• Kerangka pokok Staf Klinis Dietisi
asuhan Lain Pasien, en
• Koordinasi Keluarga
• Kolaborasi
• Sintesis Staf Klinis Staf Klinis
• Interpretasi Lain Lain
• Review Staf Klinis
• Integrasi asuhan Lain
Yan Kes
/ RS Lain
MPP
 MPP bukanlah PPA aktif Yan
Case Manager
 Shift pagi Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
 Ratio 1 : 25 Pasien
Perusahaan/ Keluarga
- Kompleksitas Pasien Employer BPJS
- Kebutuhan RS
• Pembayar
• Perusahaan
• Asuransi
Output CM :
 Kontinuitas Pelayanan
 Pelayanan dgn Kendali
Mutu dan Biaya
 Pelayanan yg memenuhi
kebutuhan Pasien-Kel pd Case
ranap s/d dirumah
 Good Patient Care Manager
MPP
(*Pemandu, *Laison/
Penghubung/“Jembatan”) • RS
Pasien • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
Peran • Penerapan PCC >>
Manajer Pelayanan Pasien • Kolaborasi PPA >>
• Kendali mutu asuhan
• Kendali biaya asuhan
• Kendali safety asuhan
Pembayar
1. Kesinambungan pelayanan
PPA 2. Pasien lebih memahami asuhan
3. Kepuasan pasien lebih tinggi
Sistem
4. Pasien lebih mampu mengambil
Pendukung keputusan
Keluarga,Teman, Pasien 5. Lebih terlibat & diberdayakan
Tetangga dsb
6. Lebih patuh kepada petunjuk PPA
7. Kemandirian pasien dan Quality Of
Life lebih baik
MPP / Case Mgr 8. Sistem pendukung pasien lebih
optimal
 MPP bukanlah PPA aktif 9. Pemulangan aman
 Shift pagi 10. Pasien mendapat asuhan yang
sesuai kebutuhan pasien
- Kompleksitas Pasien
- Kebutuhan RS
Ilustrasi Pra Rumah Sakit
Sakit : (kompleks): FKTP

“Harus dirawat
Pasien Puskesmas
DM, Gangrene Kaki, di Rumah Sakit”!!
Keluarga Dr Praktek
Batuk (KP) Klinik 24 jam
(Dirumah (Kasus kompleks,
(Literasi kes yg I X berobat)
rendah)
???
Rumah Sakit Pasien
sesuai kebutuhan Keluarga
Pasien
Rumah Sakit
Case
Rumah Sakit
Manager
Rumah Sakit (di Klinik/
Rumah Sakit FKTP)
Ilustrasi di Rumah Sakit
Sakit : (kompleks): PPA
Pasien DPJP, Perawat,
DM, Gangrene Kaki, Dietisien,
Keluarga
Batuk (KP) Apoteker dsb
(Dirumah)
• Discharge Planning • Periksa Lab
• Proses Adm di RS • Ro, USG
Proses • Proses Adm di luar RS : • Endoskopi
Pulang BPJS, Perusahaan dsb • Biopsi
Di • Obat
Rumah Masalah Keluarga, Sosial, • Konsultasi
Psikologis, Spiritual Spesialis Lain
• Operasi
• ICU
Harus • Pem Ro diluar
DIRUJUK • Komplikasi..
“Urusan Panjang” • Dsb…..
Case
Manager
Asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
asuhan, monev dan advokasi untuk opsi dan Pasien
pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien
di ranap & di rumah, dgn kendali mutu & Keluarga ??/!!
biaya, melalui kolaborasi dan komunikasi
Peran & Fungsi MPP
Peran :
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien, termasuk keluarga dan pemberi
asuhannya, baik akut, dalam proses rehabilitasi di RS maupun pasca rawat,
mendorong keterlibatan dan pemberdayaan pasien.
2. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien (patient centered
care) dan asuhan pasien terintegrasi, serta membantu meningkatkan kolaborasi
interprofesional
3. Mengoptimalkan proses reimbursemen
Fungsi :
Manajer Pelayanan Pasien menjalankan fungsi asesmen, perencanaan, fasilitasi dan
advokasi, melalui kolaborasi dgn pasien, keluarga, PPA, shg menghasilkan
outcome/hasil asuhan yg diharapkan.
Aktivitas & Manfaat MPP di RS
1. Mengidentifikasi pasien utk intervensi manajemen pelayanan pasien

2. Melakukan kolaborasi dengan dokter dan pasien utk mengidentifikasi hasil yang
diharapkan dan mengembangkan suatu rencana manajemen pelayanan pasien
3. Memonitor intervensi yang ada relevansinya bagi rencana manajemen pelayanan
pasien
4. Memonitor kemajuan pasien kearah hasil yg diharapkan
5. Menyarankan alternatif intervensi praktis yg efisien biaya
6. Mengamankan sumber-sumber klinis utk mencapai hasil yg diharapkan
7. Membakukan jalur-jalur komunikasi dgn manajer departemen / bagian / unit
8. Bagi pasien dan keluarganya, MPP adalah analog dgn pemandu wisata / tour guide
dlm berbagai perjalanan kegiatan pelayanan di RS
Manfaat MPP untuk Rumah Sakit
1. Peningkatan mutu pelayanan
2. Peningkatan kepuasan pasien dan keluarga
3. Peningkatan keterlibatan dan pemberdayaan pasien dlm asuhan
4. Peningkatan kepatuhan pasien dalam asuhan
5. Peningkatan kualitas hidup pasien
6. Peningkatan kolaborasi interprofesional tim PPA
7. Penurunan tkt asuhan sesuai kebutuhan pasien dan panduan klinis
8. Penurunan Lama Dirawat
9. Pencegahan Hari Rawat yg tidak perlu
10. Penurunan frekuensi, jenis dan lama pemeriksaan, termasuk pemeriksaan yg tidak perlu
11. Pengurangan / menghindari tagihan yang tidak perlu
12. Penurunan readmisi ke rumah sakit
13. Pengurangan kunjungan pasien yg sama ke IGD
14. Membantu proses evaluasi penerapan alur klinis (Clinical Pathway)
Keuntungan MPP di Rumah Sakit
Bagi RS adanya MPP dalam manajemen pelayanan pasien akan

memberikan keuntungan sbb :
1. Biaya pelayanan efektif
2. Orientasi pelayanan yang holistik
3. Kontinuitas pelayanan diseluruh tatatan pelayanan kesehatan
4. Klien mengetahui siapa yang harus dihubungi untuk bantuan
Asesmen manajemen Melakukan asesmen ttg kebutuhan kesehatan dan aspek psiko-
pelayanan pasien sosio-kultural-nya, termasuk status health literacy (kurang
pengetahuan ttg kesehatan)
Perencanaan Menyusun perencanaan manajemen pelayanan pasien (case

manajemen pelayanan pasien management plan) berkolaborasi dgn pasien, keluarga dan
pemberi asuhan, PPA di RS, pembayar, PPA di fasilitas pelayanan
primer, utk memaksimalkan hasil asuhan yg berkualitas, aman,
dan efektif-biaya. Perencanaan termasuk discharge planning
terintegrasi dengan PPA.
Komunikasi dan 1.Memfasilitasi komunikasi dan koordinasi antar PPA dlm konteks
koordinasi keterlibatan pasien dalam pengambilan keputusan, shg
meminimalkan fragmentasi yan.
2.Membantu pasien utk transisi pelayanan yg aman ke tingkat yan
berikutnya yg memadai.
Edukasi dan 1. Memberikan edukasi & advokasi kpd pasien-keluarga atau pemberi asuhan utk
memaksimalkan kemampuan pasien-keluarga dlm pengambilan keputusan
advokasi terkait pelayanan yg diterimanya.
2. Memberikan edukasi kpd pasien-keluarga atau pemberi asuhan, PPA, terkait
alternatif pelayanan, sumber daya di komunitas / lingkungan rumahnya,
manfaat asuransi, aspek psiko-sosio-kultural shg keputusan tepat waktu dgn
dasar informasi lengkap
3. Memberikan advokasi shg meningkatkan kemampuan pasien-keluarga
mengatasi masalah dgn mencari opsi pelayanan yg tersedia, rencana alternatif
sesuai kebutuhan, agar tercapai hasil asuhan yg diharapkan
4. Berusaha meningkatkan kemandirian advokasi dan kemandirian pengambilan
keputusan pasien
5. Memberikan advokasi kepada pasien dan pembayar utk memfasilitasi hasil yg
positif bagi pasien, bagi PPA dan pembayar. Namun bila ada perbedaan
kepentingan maka kebutuhan pasien lebih menjadi prioritas
Kendali mutu dan Mendorong pemberian pelayanan yg memadai utk kendali mutu dan biaya
biaya dengan basis kasus per kasus.
• MPP me navigasi melalui 9 fase
• Berulang & Cyclical Proses Manajemen
• Berpusat pd pasien Pelayanan Pasien
• Sistem support dari pasien
Form A Form B Level bervariasi berdasarkan pengaturan
MPP MPP praktik. Termasuk pengumpulan data yg
s/d Selesai dibutuhkan untuk fase Evaluasi hasil
Perenca Implemen Tindak Proses Evalua

Skrining Asesmen
naan tasi lanjut Transisi si hasil
(Koordinasi
Asuhan)
Stratifik Kedalaman fase ini bervariasi berdasarkan pada Komunikasi

pengaturan praktik MnPP. Misalnya. Risiko stratifikasi
asi adalah penting dalam asuransi kes, asuhan kronis dll. Pasca
Risiko Dalam perawatan akut / jangka panjang Risiko Transisi
stratifikasi dapat dikombinasikan dengan fase
Asesmen
(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

Kerangka Pengetahuan Manajer Pelayanan Pasien
1 Konsep Manajemen Yan Pasien
Manajemen Yan Pasien

Ranah Pengetahuan 2 Prinsip2 Praktek Manajemen Yan Pasien
3 Manajemen Yan Kes

Nilai
Manajemen
4 Reimbursmen Yan Kes Pelayanan
Pasien
5 Aspek Psikososial Asuhan
6 Rehabilitasi
7 Pengembangan Profesi
Proses Manajemen Yan Pasien
(Sumber : The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
Karakteristik Seorang MPP
1. Seorang MPP hrs mempunyai kemampuan utk mengekspresi-kan pendapat, keinginan,
bukan membela diri, atau cemas. Dapat mengatasi orang2 maupun situasi yg sulit dengan
tenang & penuh percaya diri. Agar MPP dapat berhasil melayani dalam peran advokasi,
memperjuangkan untuk yg terbaik bagi pasien, RS, dan para pelanggannya
2. MPP bekerja secara otonom / mandiri, harus mempunyai rasa percaya diri. Harus
mempunyai gambaran yg akurat ttg kekuatan dirinya, kelemahannya, maupun
kepribadiannya serta harus bebas dari kepentingan dirinya.
3. MPP harus siap utk menjangkau staf klinis dalam tim PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
untuk memberikan advokasi dan dukungan. MPP menanamkan hubungan positif dengan
pihak lain dalam komunikasi keseharian. Perlu ketrampilan bernegosiasi
4. MPP harus seorang yg berani mengambil risiko, mencari sasaran baru yang lebih memadai
utk tujuan memenuhi kebutuhan pasien. Ada pendapat bahwa MPP haruslah sering
“berpihak” kepada pasien.
Dokumentasi
Manajemen Pelayanan Pasien di Rumah Sakit
Form A 1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk manajemen pelayanan
Evaluasi Awal pasien
MPP 2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
3. Identifikasi masalah, risiko dan kesempatan
4. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
Form B 1. Pelaksanaan Perencanaan manajemen pelayanan pasien
Catatan 2. Monitoring
Implementasi 3. Identifikasi masalah – risiko – kesempatan
MPP 4. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi,
5. Kolaborasi
6. Advokasi
7. Hasil Pelayanan
8. Terminasi manajemen pelayanan pasien
*Standar ARK.3.2
RS menetapkan regulasi bhw setiap pasien harus dikelola oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utk memberikan asuhan kepada
pasien.
DPJP & DPJP Utama
1. Ada regulasi ttg DPJP yg bertangg-jawab melakukan koordinasi asuhan dan
bertugas di dlm seluruh fase asuhan rawat inap pasien, teridentifikasi dlm
rekam medis pasien.(R)
2. Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan tangg-jawab
koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP Utama.(R)
3. DPJP yg ditetapkan telah memenuhi proses kredensial, sesuai peraturan
perUUan. (D,W)
4. Bila dilaksanakan rawat bersama agar dipilih DPJP Utama sesuai kriteria,
sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W)
95
ARK.3.2

1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasi tentang DPJP yang meliputi: 10 TL
penanggung jawab pelayanan 1) Penunjukan DPJP yang berfungsi sebagai 5 TS
(DPJP) yang bertanggung clinical team leader dan yang melakukan 0 TT
jawab melakukan koordinasi koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas
asuhan dan bertugas dalam dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
seluruh fase asuhan rawat inap serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien
pasien serta teridentifikasi 2) Bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan
dalam rekam medis pasien. (R) lebih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP
Utama (EP 4) yang berperan sebagai
koordinator mutu dan keselamatan pasien
antar DPJP ,dan memuat kriteria DPJP Utama
2. Regulasi juga menetapkan proses R Regulasi tentang DPJP bila terjadi 10 TL

pengaturan perpindahan tanggung perpindahan DPJP atau pergantian DPJP - -
jawab koordinasi asuhan pasien dari Utama 0 TT
satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan
DPJP Utama. (R) 96
ARK.3.2
3. DPJP yang ditetapkan telah D Bukti berupa: 10 TL
memenuhi proses kredensial, sesuai 1) SPK dan RKK yang masih berlaku. 5 TS
peraturan per UUan. (D,W) 2) Form pencatatan DPJP. 0 TT
W  Pimpinan RS
 Komite medis/sub komite kredensial
 DPJP
rawat inap
4. Bila dilaksanakan rawat bersama D Bukti penetapan DPJP Utama sesuai kriteria. 10 TL
agar dipilih DPJP Utama sesuai 5 TS
kriteria, sebagai koordinator asuhan W  DPJP 0 TT
pasien. (D,W)  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
 Pasien/keluarga

-Asuhan Pasien diberikan oleh PPA yg bekerja sebagai tim interdisiplin dgn
kolaborasi interprofesional dan DPJP berperan sbg Ketua tim asuhan pasien
oleh PPA (Clinical Leader).
-Untuk mengatur kesinambungan asuhan selama pasien berada di RS, harus ada
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sbg individu yg bertangg-jwb
mengelola pasien sesuai dgn kewenangan kliniknya, juga melakukan koordinasi dan
kesinambungan asuhan. DPJP yg ditunjuk ini tercatat namanya di rekam medis
pasien. DPJP/para DPJP memberikan keseluruhan asuhan selama pasien berada di
RS dapat meningkatkan a.l. kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, mutu,
keselamatan, termasuk hasil asuhan. Individu ini membutuhkan kolaborasi dan
komunikasi dgn PPA lainnya.
-Bila seorang pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP, maka harus ditetapkan DPJP
Utama yang berasal dari para DPJP ybs. Sebagai tambahan, Rumah sakit
menetapkan kebijakan dan proses perpindahan tanggung-jawab dari satu DPJP ke
DPJP lain, juga pergantian DPJP Utama.
98
ARK 3.2. : DPJP dan DPJP Utama
1. Regulasi ttg DPJP dan DPJP Utama
2. Referensi : Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case Manager, KARS Edisi 1
April 2015
3. Form utk EP 3
PASIEN DPJP DPJP
Dr Sp / Dr Sp K UTAMA
(Kriteria)
Diab Mellitus Dr Sp PD 1. Dari DPJP ybs
Katarak Dr Sp M 2. Pertama kali
mengelola
Sinusitis Dr Sp THT-KL 3. Kondisi penyakit
Stroke Dr Sp S menonjol
4. Keinginan Pasien
5. Lain-lain
NB. Bila pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP, maka harus ada DPJP Utama. 99
DPJP- Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
1. DPJP : seorang Dr, sesuai dengan kewenangan klinisnya, memberikan asuhan medis lengkap kpd
seorang pasien dgn 1 patologi / penyakit, dari awal s/d akhir perawatan di RS, baik pada pelayanan
rawat jalan dan rawat inap. Asuhan medis lengkap artinya melakukan asesmen medis s/d
implementasi rencana serta tindak lanjutnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Pasien dgn > dari 1 penyakit dikelola oleh > dari 1 DPJP, pola asuhan secara tim / terintegrasi.
Contoh : pasien dgn DM, Katarak dan Stroke, dikelola oleh lebih > 1 DPJP : DrSp PD, DrSpM,
DrSpS.
3. DPJP Utama : bila pasien dikelola oleh > dari 1 DPJP, maka asuhan medis tsb yg dilakukan secara
terintegrasi / tim diketuai oleh seorang DPJP Utama. Peran DPJP Utama : koordinator, menjaga
terlaksananya asuhan medis komprehensif - terpadu – efektif komunikasi, keselamatan
pasien, membangun sinergisme, mendorong penyesuaian pendapat (adjustment) antar
anggota, mengarahkan agar tindakan masing-masing DPJP bersifat kontributif (bukan
intervensi), mencegah duplikasi.
4. Dr yg memberikan pelayanan interpretatif, misalnya memberikan uraian / data tentang hasil
laboratorium atau radiologi, tidak memakai istilah DPJP, karena tidak memberikan asuhan medis
yang lengkap.
5. Asuhan pasien (patient care) diberikan dengan pola Pasien Berfokus pada Pasien (Patient
Centered Care), dan DPJP merupakan Ketua (Team Leader) dari tim yang terdiri dari para
professional pemberi asuhan pasien / staf klinis dengan kompetensi dan kewenangan yang
memadai, yang a.l. terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, fisioterapis dsb.
6. Kriteria penunjukan DPJP Utama untuk seorang pasien dapat digunakan butir-butir sbb :
a. DPJP Utama berasal dari para DPJP terkait
b. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang pertama kali mengelola pasien pada awal
perawatan
c. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan penyakit dalam kondisi
terparah
d. DPJP Utama dapat merupakan pilihan dari pasien
Form Pencatatan DPJP
Utk setiap Pasien
Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)
Editor:
Dr. dr. Sutoto, M.Kes
Kontributor Utama:
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,
MHKes
Kontributor:
1. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS
2. dr. Luwiharsih, M.Sc
3. Dra. M. Amatyah S, M.Kes
4. dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B, MARS
5. dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG
6. dr. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc
7. dr. Nina Sekartina, MHA
8. dr. Achmad Hardiman, Sp.KJ, MARS
9. Dra. Pipih Karniasih, S.Kp, M.Kep
10. dr. Isi Mularsih, MARS
11. dr. Henry Boyke Sitompul,Sp.B,FICS 103
SUPERVISI
dalam Pendelegasian Wewenang
 Kredensial : Kompetensi  Kewenangan = SPK-RKK

 SPK-RKK : Kewenangan :
1. Mandiri
2. Dibawah Supervisi
 Supervisi
1. Supervisi Tinggi
2. Supervisi Moderat Tinggi
3. Supervisi Moderat
4. Supervisi Rendah
KARS Dr.Nico Lumenta
SUPERVISI
dalam Pendelegasian Wewenang
2. SUPERVISI
1. SUPERVISI TINGGI MODERAT TINGGI
Untuk PPDS: Untuk PPDS:

 Asesmen dari PPDS belum dianggap sahih  Asesmen dari PPDS dianggap sahih,
 Proses keputusan Rencana Asuhan / namun pertimbanganya (judgment) belum
Tindakan oleh DPJP sahih
 DPJP melakukan tindakan sendiri, PPDS  Proses keputusan Rencana Tindakan
memperhatikan, membantu pelaksanaan disupervisi oleh DPJP
tindakan  PPDS melakukan tindakan, DPJP
 Pencatatannya di rekam medis ttd DPJP mensupervisi langsung (onsite)
dan PPDS  Pencatatannya di rekam medis ttd PPDS
dan DPJP

3. SUPERVISI MODERAT 4. SUPERVISI RENDAH
Untuk PPDS: Untuk PPDS:
 Asesmen dari PPDS dianggap sahih,  Asesmen dan pertimbangan dari PPDS dianggap
namun pertimbanganya (judgment) sahih namun belum punya legitimasi
belum sahih  Proses keputusan Rencana oleh PPDS
 Proses keputusan Rencana Asuhan  PPDS melakukan tindakan, supervisi DPJP
dilaporkan untuk persetujuan DPJP, melalui komunikasi per telpon, melalui laporan
sebelum tindakan, kecuali kasus gawat per telpon, laporan tertulis di rekam medis
darurat  Pencatatannya di rekam medis harus divalidasi
 PPDS melakukan tindakan, DPJP dgn ttd DPJP
mensupervisi tidak langsung, sesudah  Pada keadaan khusus, PPDS berada ditempat
tindakan, evaluasi laporan tindakan terpencil tanpa DPJP terkait, ttg proses validasi
 Pencatatannya di rekam medis ttd dibuat kebijakan khusus oleh RS.
PPDS dan DPJP

3. SUPERVISI MODERAT 4. SUPERVISI RENDAH
Untuk DR (Dr Ruangan): Untuk DR:

 Proses Asesmen Pasien (IAR :  Proses Asesmen Pasien (IAR :
Pengumpulan Informasi, Analisis Pengumpulan Informasi, Analisis
informasi, Penyusunan Rencana) dan informasi, Penyusunan Rencana) dan
Implementasinya dilakukan dengan Implementasinya dilakukan dengan
komunikasi segera dengan DPJP komunikasi dengan DPJP
 Pencatatannya di rekam medis ttd DR,  Pencatatannya di rekam medis ttd DR,
validasi oleh DPJP validasi oleh DPJP

Pelimpahan Wewenang Keperawatan
UU no 38/2014 Tentang Keperawatan
Pasal 32
(3) Pelimpahan wewenang secara delegatif untuk
melakukan sesuatu tindakan medis diberikan oleh
Pelimpahan tenaga medis kepada Perawat dengan disertai
Delegatif : pelimpahan tanggung jawab.
• Tugas & (4) Pelimpahan wewenang secara delegatif
• Tangg-jwb sebagaimana dimaksud pada ayat (3) hanya dapat
diberikan kepada Perawat profesi atau Perawat
vokasi terlatih yang memiliki kompetensi yang
diperlukan
(5) Pelimpahan wewenang secara mandat diberikan
oleh tenaga medis kepada Perawat untuk
Pelimpahan melakukan sesuatu tindakan medis di bawah
Mandat : pengawasan.
• Tugas (saja) (6) Tanggung jawab atas tindakan medis pada
pelimpahan wewenang mandat sebagaimana
• Tangg-jwb
dimaksud pada ayat (5) berada pada pemberi
tetap
pelimpahan wewenang.
*Standar ARK.3.3.
RS menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
Transfer intra RS
Elemen penilaian ARK.3.3.
1. Ada regulasi ttg transfer pasien antar unit pelayanan di dlm RS
dilengkapi dgn form transfer pasien . (R)
2. Form tsb memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D)
3. Form tsb memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan diagnostik. (D)
4. Form tsb memuat setiap diagnosis yg dibuat. (D)
5. Form tsb memuat setiap prosedur yg dilakukan.(D)
6. Form tsb memuat obat yg diberikan dan tindakan lain yg dilakukan. (D)
7. Form tsb memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer). (D)
8. Ketentuan tsb dilaksanakan. (D,O,W)
109
ARK.3.3
1. Ada regulasi tentang transfer R Regulasi tentang transfer pasien antar unit 10 TL
pasien antar unit pelayanan di dalam pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk 5 TS
rumah sakit dilengkapi dengan form penetapan form transfer yang meliputi EP 2 0 TT
transfer pasien. (R) sampai dengan EP 7.
2. Form tersebut memuat indikasi D Bukti form transfer memuat indikasi 10 TL
pasien masuk dirawat. (D) pasien masuk dirawat. 5 TS
0 TT
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat riwayat 10 TL

kesehatan, pemeriksaan fisik, dan kesehatan, pemeriksaan fisik, dan 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D) pemeriksaan diagnostik. 0 TT
4. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap 10 TL

diagnosis yang dibuat. (D) diagnosis yang dibuat. 5 TS
0 TT
ARK.3.3
5. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap 10 TL

prosedur yang dilakukan. (D) prosedur yang dilakukan. 5 TS
0 TT
6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat obat yang 10 TL
diberikan dan tindakan lain yang diberikan dan tindakan lain yang 5 TS
dilakukan. (D) dilakukan. 0 TT
7. Form tersebut memuat keadaan D Bukti form transfer memuat keadaan 10 TL

pasien pada waktu dipindah pasien pada waktu dipindah (transfer). 5 TS
(transfer). (D) 0 TT
8. Ketentuan tersebut D Bukti tentang kelengkapan pengisian form. 10 TL

dilaksanakan. (D,O,W) 5 TS
O Lihat form transfer. 0 TT
W  Manajer Pelayanan Pasien

rawat inap
 Staf klinis
111
 Pasien/keluarga
Selama di ranap di RS, pasien mungkin dipindah dari satu pelayanan atau dari satu
unit ranap ke berbagai unit pelayanan lain atau unit ranap lain. Jika PPA berubah
akibat perpindahan ini, informasi penting terkait asuhan harus mengikuti pasien.
Pemberian obat dan tindakan lain dapat berlangsung tanpa halangan, kondisi pasien
dapat dimonitor. Untuk memastikan setiap tim asuhan menerima informasi yg
diperlukan, rekam medik pasien ikut pindah atau ringkasan informasi yg ada di rekam
medik disertakan waktu pasien pindah dan menyerahkan kepada tim asuhan yg
menerima pasien. Ringkasan memuat sebab pasien masuk dirawat, temuan penting,
diagnosis, prosedur atau tindakan, obat yg diberikan, keadaan pasien waktu pindah.
Bila pasien dalam pengelolaan MPP, maka kesinambungan proses tsb diatas
dipantau, diikuti dan transfernya disupervisi oleh MPP.
112
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE),
TINDAK LANJUT
Aspek pemulangan pasien
Standar ARK.4.
RS menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien dari RS
berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan
asuhan atau tindakan.
Elemen penilaian ARK.4.
1. Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan
pasien untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien (lihat juga ARK 4.2 dan ARK 4.2.1). (R)
2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan pasien.
(D,W) .
3. Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk
keluar meninggalkan RS selama periode waktu tertentu.(R)
4. Ada bukti pelaksanaan ttg pasien yang diizinkan utk keluar meninggalkan
RS selama periode waktu tertentu (D,W)
114
ARK.4

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pemulangan pasien yang 10 TL
pemulangan pasien disertai meliputi: 5 TS
kriteria pemulangan pasien untuk 1) kriteria pemulangan pasien 0 TT
kesinambungan asuhan sesuai 2) kriteria pasien yang memerlukan
dengan kondisi kesehatan dan kesinambungan asuhan dirumah
kebutuhan pelayanan pasien (lihat 3) penetapan form ringkasan pulang yang
juga ARK 4.2 dan ARK 4.2.1). (R) harus dibuat DPJP sebelum pasien
pulang.
2. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan 10 TL
sesuai dengan kriteria kriteria pada rekam medis. 5 TS
pemulangan pasien. (D,W) 0 TT
W  DPJP

ARK.4
3. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi yang menetapkan kriteria tentang 10 TL
kriteria tentang pasien yang pasien yang diizinkan untuk keluar 5 TS
diizinkan untuk keluar meninggalkan RS selama periode waktu 0 TT
meninggalkan rumah sakit selama tertentu.
periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang 10 TL

pasien yang diizinkan untuk keluar diizinkan meninggalkan RS selama periode 5 TS
meninggalkan RS selama periode waktu tertentu. 0 TT
waktu tertentu. (D,W)
W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
rawat inap

-Memulangkan pasien ke rumah atau keluarga, didasarkan atas kondisi kesehatan
pasien dan kebutuhannya untuk memperoleh kesinambungan asuhan. Dapat juga
pasien dirujuk atau dikirim ke praktisi kesehatan di luar RS. DPJP dan PPA lainnya
yang bertangg-jawab atas asuhan pasien menentukan kesiapan pasien keluar RS
berdasar kebijakan, kriteria dan indikasi rujukan yang ditetapkan RS. Kebutuhan
kesinambungan asuhan berarti rujukan ke dokter spesialis, rehabilitasi fisik, atau
bahkan kebutuhan upaya preventif di rumah yg dikoordinasikan oleh keluarga
pasien. Diperlukan proses yang terorganisir dengan baik untuk memastikan bahwa
kesinambungan asuhan dikelola oleh praktisi kesehatan atau oleh sebuah organisasi
di luar RS.
-RS dapat menetapkan regulasi ttg kemungkinan pasien diijinkan keluar RS dlm
jangka waktu tertentu utk keperluan penting.
117
*Standar ARK.4.1.
RS bekerja sama / berkoordinasi dengan praktisi kesehatan di luar RS tentang
tindak lanjut pemulangan. - Aspek pemulangan pasien
- P3 / discharge planning
- TL di rumah
1. Ada bukti pemulangan pasien yg rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning) dimulai sejak awal pasien masuk ranap melibatkan
semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, utk kesinambungan
asuhan sesuai dgn kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien.
(D,W)
2. Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan
kepada fasilitas kesehatan baik perorangan ataupun institusi yg berada
di komunitas dimana pasien berada yg bertujuan utk memberikan
bantuan pelayanan.(D)
118
ARK.4.1

1. Ada bukti pemulangan pasien yang D Bukti tentang pemulangan pasien yang 10 TL
rencana pemulangannya kompleks rencana pemulangannya kompleks 5 TS
(discharge planning) dimulai sejak (discharge planning). 0 TT
awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta W  DPJP
difasilitasi oleh MPP, untuk  Kepala instalasi rawat inap/kepala
kesinambungan asuhan sesuai dengan ruang rawat inap
kondisi kesehatan dan kebutuhan  Manajer Pelayanan Pasien
pelayanan pasien. (D,W)  Pasien/keluarga
2. Pada tindak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan rujukan untuk 10 TL
pasien bila diperlukan dapat kesinambungan asuhan. 5 TS
ditujukan kepada fasilitas 0 TT
kesehatan baik perorangan W  DPJP
ataupun institusi yang berada di  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
komunitas dimana pasien berada rawat inap
yang bertujuan untuk memberikan  Manajer Pelayanan Pasien
bantuan pelayanan.(D,W)  Pasien/keluarga
Dibutuhkan perencanaan untuk mengatur tindak lanjut pemulangan pasien ke praktisi
kesehatan atau organisasi lain yang dapat memenuhi kebutuhan kesinambungan
asuhan pasien. Bila diperlukan RS yang berada di komunitas dimana praktisi
kesehatan juga berada didalamnya dapat membuat kerjasama formal dan informal.
Jika pasien berasal dari komunitas/daerah lain, RS akan merujuk pasien ke praktisi
kesehatan yang berasal dari komunitas dimana pasien tinggal.
Mungkin juga, pasien membutuhkan pelayanan dukungan dan pelayanan kesehatan

pada waktu pasien keluar dari RS. Misalnya, pasien mungkin membutuhkan bantuan
psikososial, nutrisi, ekonomi atau bantuan lain pada waktu pasien keluar RS.
Proses pemulangan pasien dilakukan secara terintegrasi melibatkan semua PPA
terkait serta difasilitasi oleh MPP, memuat bentuk bantuan pelayanan yang
dibutuhkan dan ketersediaannya bantuan yang dimaksud.
120
Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah
Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan
Yan
Follow-up
Discharge Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel • Ke RS Yan Kes
Penunjang,
Rehab
Planning • Telpon Primer
•Awal & durante dilingkungan
ranap Proses Pulang/Fase Discharge :
•Kriteria o 24-48 jam pra-pulang
•Tim Multidisiplin o Penyiapan Yan dilingkungan
o Kriteria pulang +
•Keterlibatan
o Resume pasien pulang
Pasien-Kel o Transport
•Antisipasi masalah o dsb
•Program Edukasi
/Pelatihan
•EDD=Expected
Discharge Date
Discharge Planning
• Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
*Standar ARK.4.2.
Ringkasan pasien pulang dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Ringkasan pulang
*Elemen penilaian ARK.4.2.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik. (D)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien di ranap, diagnosis dan
komorbiditas lain. (D)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yg telah
dikerjakan. (D)
4. Ringkasan pulang memuat obat yg diberikan, termasuk obat setelah
pasien keluar RS. (D)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present)
saat akan pulang RS. (D)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kpd
pasien & keluarga. (D) 122
ARK.4.2
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D) diagnostik. 0 TT
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien 10 TL
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. 5 TS
lain. (D) 0 TT
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi D Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi 10 TL
dan tindakan yang telah dikerjakan. (D) dan tindakan yang telah dikerjakan. 5 TS
0 TT
4. Ringkasan pulang memuat obat yang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang 10 TL
diberikan termasuk obat setelah pasien diberikan termasuk obat setelah pasien keluar RS 5 TS
keluar RS. (D) sesuai PKPO 4.3 EP 2. 0 TT
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi 10 TL
kesehatan pasien (status present) saat kesehatan pasien (status present) saat akan pulang 5 TS
akan pulang dari RS. (D) (EP 5 untuk IGD dari RS. 0 TT
dan transfer)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak 10 TL
tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan/atau keluarga 5 TS
dan keluarga. (D) serta ditandatangani oleh pasien dan/atau keluarga 0 123
TT
Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran ttg pasien yg tinggal di RS.
Ringkasan dapat digunakan oleh praktisi yg bertangg-jawab memberikan tindak lanjut
asuhan. Ringkasan memuat hal2 sbb (lihat MIRM 15):
• Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis dan komorbiditas lain
• Temuan fisik penting dan temuan2 lain
• Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yg telah dikerjakan
• Obat yg diberikan selama diranap dgn potensi akibat efek residual setelah obat
tidak diteruskan dan semua obat yg harus digunakan di rumah
• Kondisi pasien (status present)
• Ringkasan memuat instruksi tindak lanjut, agar dihindari istilah anjuran.
Ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga
karena memuat instruksi.
124
*Standar ARK.4.2.1.
RS menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan.
Ringkasan pulang : Proses
Elemen penilaian ARK.4.2.1.
1. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. (D,W)
2. Satu salinan dari ringkasan diberikan kpd pasien, bila diperlukan dapat
diserahkan kpd tenaga kesehatan yang bertangg-jawab memberikan
kelanjutan asuhan. (D,W)
3. Satu salinan dari ringkasan yg lengkap ditempatkan di rekam medik pasien.
(D)
4. Satu salinan dari ringkasan diberikan kpd pihak penjamin pasien sesuai
regulasi RS. (D)
125
ARK.4.2.1

1. Ringkasan pulang dibuat oleh D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat 10 TL
DPJP sebelum pasien pulang. oleh DPJP sebelum pasien pulang. 5 TS
(D,W) W  DPJP 0 TT
 Staf Rekam Medis
2. Satu salinan ringkasan diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan 10 TL
kepada pasien dan bila diperlukan ringkasan pulang kepada: 5 TS
dapat diserahkan kepada tenaga 1) pasien 0 TT
kesehatan yang bertanggung jawab 2) tenaga kesehatan yang bertanggung
memberikan kelanjutan asuhan. jawab memberikan kelanjutan asuhan
(D,W) atau sebagai jawaban rujukan, bila ada
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
W  DPJP
 Kepala instalasi rawat inap/kepala unit
rawat inap
ARK.4.2.1
3. Satu salinan ringkasan yang D Sesuai EP 2. 10 TL
lengkap ditempatkan di rekam 5 TS
medis pasien. (D) 0 TT
4. Satu salinan ringkasan diberikan D Sesuai EP 2. 10 TL

kepada pihak penjamin pasien 5 TS
sesuai dengan regulasi rumah sakit. 0 TT
(D)

Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1.
Ringkasan pasien pulang dibuat sebelum pasien keluar dari RS oleh DPJP.
1) Satu salinan / copy dari ringkasan diberikan kepada tenaga kesehatan yang
bertanggung-jawab memberikan tindak lanjut asuhan kepada pasien
2) Satu salinan diberikan kepada pasien sesuai regulasi RS yang mengacu pada
peraturan perUUan yang berlaku
3) Satu salinan diberikan kepada penjamin
4) Salinan ringkasan berada di rekam medik pasien
128
*Standar ARK.4.3
Untuk pasien rawat jalan yg membutuhkan asuhan yg kompleks atau
diagnosis yg kompleks, dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
PRMRJ, Diagnosis kompleks

1. Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dgn asuhan yg kompleks atau yg
diagnosisnya kompleks, diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) sesuai regulasi RS. (R)
2. Ada regulasi yg menetapkan bhw proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to
retrieve) dan mudah direview. (R)
3. Informasi penting yg dimasukkan ke dlm PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP.
(R)
4. Proses tsb dievaluasi utk memenuhi kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. (D,W)
129
ARK.4.3
1. Ditetapkan kriteria pasien R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang 10 TL

rawat jalan dengan asuhan yang asuhannya kompleks sehingga memerlukan 5 TS
kompleks atau yang PRMRJ meliputi: 0 TT
diagnosisnya kompleks 1) kriteria diagnosis yang kompleks
diperlukan Profil Ringkas Medis 2) kriteria asuhan yang kompleks
Rawat Jalan (PRMRJ) yang 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas
sesuai dengan regulasi RS. (R) Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP
2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ disepakati
oleh Kelompok Staf Medis / DPJP (EP 3).
2. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1. 10 TL
bahwa proses PRMRJ mudah 5 TS
ditelusur (easy to retrieve) dan 0 TT
mudah di-review. (R)
ARK.4.3
3. Informasi penting yang dimasukkan R Sesuai EP 1. 10 TL

ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh 5 TS
DPJP. (R,D) D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi 0 TT
penting yang dimasukkan ke dalam
PRMRJ yang diidentifikasi oleh para
DPJP.
4. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi 10 TL
memenuhi kebutuhan para DPJP dan pemakaian pengisian PRMJ oleh para 5 TS
meningkatkan mutu serta keselamatan DPJP untuk peningkatan mutu dan 0 TT
pasien. (D,W) keselamatan pasien
W
 DPJP
 Staf klinis
 Komite/tim PMKP

-Jika RS memberikan asuhan dan tindakan berlanjut kpd pasien dgn diagnosis
kompleks dan atau yg membutuhkan asuhan kompleks (misalnya, pasien yg
datang beberapa kali dgn masalah kompleks, menjalani tindakan beberapa kali,
datang dibeberapa unit klinik, dsb), maka kemungkinan dapat bertambahnya
diagnosis dan obat, perkembangan riwayat penyakit, temuan pd pemeriksaan
fisiknya. Karena itu utk kasus spt ini, harus dibuat ringkasannya. Sangat penting
bagi setiap PPA yg berada di berbagai unit yg memberikan asuhan kpd pasien ini
mendapat akses ke informasi Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) tsb.
132
-Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) memuat informasi, termasuk:
• Identifikasi pasien yg menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis
kompleks (seperti pasien di klinik jantung dengan berbagai komorbiditas antara
lain DM tipe 2, Total Knee Replacement, Gagal ginjal tahap akhir dsb. Atau
pasien di klinik neurologik dengan berbagai komorbiditas).
• Identifikasi informasi yg dibutuhkan oleh para DPJP yg menangani pasien tsb
• Menentukan proses yg digunakan utk memastikan bhw informasi medis yg
dibutuhkan DPJP tersedia dlm format mudah ditelusur (“easy-to-retrieve”) dan
mudah direview .
• Evaluasi dari hasil implementasi proses utk mengkaji bhw informasi dan proses
memenuhi kebutuhan DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien
133
Form PRMRJ Nama Pasien :….
Tgl- Dr Sp Diagnosis Uraian Klinis Penting Rencana Remarks Paraf

jam Penting Penting
2/4 SpJP CAD nyeri dada 3 hari lalu Diagnostik Bila toleransi cukup ->
Bila indikasi :PCI
–Stent
4/4 SpPD- CKD gr 5 On regular HD Tx ginjal Calon donor sedang ->
KGH diperiksa
12/4 SpP PPOK Pengobatan memadai Rutin control per Perbaikan klinis 2 mgg ->
2 bulan terakir
18/4 SpPD- SLE 3 bulan ini flare up ringan 2 Pengobatan akan Hindari matahari langs ->
KAI X dinilai akhir bulan
ini
25/4 Sp BU BPH Rest urine minimal Obat teruskan Priksa ulang PSA & ->
PSA 9,2 USG Prostat
Form Resume Rawat Jalan
Alergi Rawat Inap – Operasi
2/3/10 Amoxycillin 16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi
Tgl Klinik / Nama Dr Diagnosis Terapi Ket

2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam Ranitidin 2x150 mg
Tifoid, Gastritis
11/7/13 Dr C SpB Pasca -
Apendektomi
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg
 Standar ARK.4.4
RS menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut dari
pasien yang memberitahu staf RS bahwa mereka berniat keluar RS dan
menolak rencana asuhan medis.
APS, keluar memberitahu
Elemen penilaian ARK.4.4 :
1. Ada regulasi utk mengelola pasien rajal dan ranap yg menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar RS atas permintaan sendiri dan pasien yg
menghendaki penghentian pengobatan.(R)
2. Ada bukti pemberian edukasi kpd pasien ttg risiko medis akibat asuhan
medis yg belum lengkap. (D,O,W)
3. Pasien keluar RS atas permintaan sendiri, tetap mengikuti proses
pemulangan pasien. (D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yg memberi asuhan berikutnya dari
pasien diberitahu ttg kondisi tsb. (D)
5. Ada dokumentasi RS melakukan pengkajian utk mengetahui alasan pasien
keluar RS atas permintaan sendiri, menolak asuhan medis atau tidak
melanjutkan program pengobatan. (D) 136
 Standar ARK.4.4.1
RS menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana
asuhan medis yg melarikan diri.
APS, keluar “kabur”
Elemen penilaian ARK.4.4.1
1. Ada regulasi yg mengatur pasien ranap dan rajal yg meninggalkan RS
tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
2. RS melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yg
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
3. RS melaporkan kpd pihak yg berwenang bila ada indikasi kondisi
pasien yg membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
137
ARK.4.4
1. Ada regulasi untuk mengelola pasien R Regulasi tentang pengelolaan pasien 10 TL

rawat jalan dan rawat inap yang rawat jalan dan rawat inap meliputi: 5 TS
menolak rencana asuhan medis 1) menolak rencana asuhan medis 0 TT
termasuk keluar rumah sakit atas (against medical advice/AMA)
permintaan sendiri dan pasien yang 2) keluar rumah sakit atas permintaan
menghendaki penghentian pengobatan. sendiri (APS) sesuai HPK 2.3
(R) 3) penghentian pengobatan.
2. Ada bukti pemberian edukasi kepada D Bukti tentang pemberian edukasi. 10 TL

pasien tentang risiko medis akibat 5 TS
asuhan medis yang belum lengkap. Lihat bukti pemberian edukasi. 0 TT
(D,O,W) O
 DPJP
W
ARK.4.4
3. Pasien keluar rumah sakit atas permintaan D Bukti pelaksanaan pasien keluar 10 TL
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses rumah sakit atas permintaan 5 TS
pemulangan pasien. (D) sendiri sesuai regulasi. 0 TT
4. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai 10 TL
yang memberi asuhan berikutnya dari pasien ARK 5. 5 TS
diberitahu tentang kondisi tersebut. (D) 0 TT
5. Ada dokumentasi rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan evaluasi 10 TL

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien alasan pasien keluar rumah sakit 5 TS
keluar rumah sakit atas apakah permintaan atas permintaan sendiri. 0 TT
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan. (D)

ARK.4.4.1
1. Rumah sakit melaporkan ke D Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak 10 TL
pada pihak yang berwenang bila yang berwenang termasuk keluarga. 5 TS
ada indikasi kondisi pasien W  DPJP 0 TT
yang membahayakan dirinya  Staf keperawatan
sendiri atau lingkungan. (D,W)  Staf Rekam Medis
 Pasien/keluarga
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk 10 TL
identifikasi pasien menderita identifikasi pasien menderita penyakit yang 5 TS
penyakit yang membahayakan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan 0 TT
dirinya sendiri atau lingkungan. misalnya penyakit menular, penyakit jiwa
(D,W) dengan kecendrungan bunuh diri atau perilaku
agresif.
W Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA).
3. Rumah sakit melaporkan ke pada pihak D Bukti pemberian informasi/laporan 10 TL
yang berwenang bila ada indikasi kondisi kepada pihak yang berwenang 5 TS
pasien yang membahayakan dirinya sendiri termasuk keluarga. 0 TT
atau lingkungan. (D,W)
W  DPJP
140
 Pasien/keluarga
Maksud dan Tujuan ARK.4.4 dan ARK 4.4.1.
-Jika seorang pasien, ranap atau rajal telah selesai menjalani pemeriksaan lengkap dan sudah ada rekomendasi tindakan
yang perlu dilakukan, kemudian pasien ini menolak tindakan tsb dan memutuskan meninggalkan RS, maka pasien ini
dianggap sebagai pasien keluar menolak rencana asuhan medis. Pasien ranap dan rajal (termasuk pasien dari unit GD)
berhak menolak tindakan medik dan kemudian keluar RS . Pasien ini menghadapi risiko karena menerima pelayanan atau
tindakan yang tidak lengkap yang dapat berakibat terjadi kerusakan permanen atau kematian. Dengan demikian pasien
harus diberi tahu tentang risiko medis oleh dokter yang membuat rencana asuhan atau tindakan dan proses keluarnya
pasien sesuai dengan regulasi RS . Jika pasien mempunyai dokter keluarga, dokter keluarga tersebut harus diberitahu
tentang keputusan pasien. Bila tidak ada dokter keluarga, maka pasien dimotivasi untuk mendapat/mencari pelayanan
kesehatan lebih lanjut.
-Harus diupayakan agar mengetahui alasan mengapa pasien keluar menolak rencana asuhan medis. RS perlu mengetahui
alasan ini agar dapat melakukan komunikasi lebih baik dengan pasien dan atau keluarga pasien dalam rangka
memperbaiki proses.
-Jika pasien menolak rencana asuhan medis tanpa memberi tahu siapapun di dalam RS , atau ada pasien rajal yang
menerima pelayanan kompleks atau pelayanan utk menyelamatkan jiwa, spt kemoterapi atau terapi radiasi, tidak kembali
ke RS ,maka RS harus berusaha menghubungi pasien untuk memberi tahu tentang potensi risiko bahaya yang ada.
- RS menetapkan regulasi untuk proses ini sesuai dengan peraturan perUUan yang berlaku, termasuk RS membuat
laporan ke dinas kesehatan/ kementerian kesehatan tentang kasus infeksi dan memberi informasi tentang pasien yang
mungkin mencelakakan dirinya atau orang lain.
141
Rujuk
-RS hrs “memimpin” rujukan
 RUJUKAN PASIEN -Indikasi rujukan
*Standar ARK.5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar kondisi pasien,
untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai
kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Elemen penilaian ARK.5

1. Ada regulasi ttg rujukan sesuai peraturan perUUan (R)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
(D)
3. RS yg merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yg menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yg dirujuk. (D,W)
4. Ada kerjasama RS yg merujuk dgn RS yg menerima rujukan dan yg sering
dirujuk. (R)
142)
ARK.5
1. Ada regulasi tentang rujukan R Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi: 10 TL
sesuai dengan peraturan 1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang 5 TS
perUUan. (R) sesuai kebutuhan pasien 0 TT
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman
(ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1).
2. Rujukan pasien dilakukan D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan 10 TL
sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. 5 TS
kesinambungan asuhan 0 TT
pasien. (D)
3. RS yang merujuk memastikan bahwa D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat 10 TL
fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. 5 TS
memenuhi kebutuhan pasien yang W  DPJP 0 TT
dirujuk. (D,W)  Staf keperawatan
 Petugas Ambulans
4. Ada kerjasama RS yang merujuk R Regulasi tentang kerjasama RS yang merujuk dengan 10 TL
dengan RS yang menerima rujukan yang RS yang sering dirujuk. 5 TS
sering dirujuk. (R) 0 TT
143
-Pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain didasarkan atas kondisi pasien dan
kebutuhan utk memperoleh asuhan berkesinambungan. Rujukan pasien a.l. utk
memenuhi kebutuhan pasien atau konsultasi spesialistik dan tindakan, serta
penunjang diagnostik. Jika pasien dirujuk ke RS lain, yg merujuk harus memastikan
fasilitas kesehatan penerima menyediakan pelayanan yg dapat memenuhi
kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas menerima pasien.
-Diperoleh kepastian terlebih dahulu dan kesediaan menerima pasien serta
persyaratan rujukan diuraikan dalam kerjasama formal atau dalam bentuk
perjanjian. Ketentuan spt ini dapat memastikan adanya kesinambungan asuhan
tercapai dan kebutuhan pasien terpenuhi. Rujukan terjadi juga ke fasilitas kesehatan
lain dgn atau tanpa ada perjanjian formal.
144)
*Standar ARK.5.1
RS menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan
aman.
Proses Rujuk
Elemen Penilaian ARK 5.1
1. Ada staf yg bertangg-jawab dlm pengelolaan rujukan, termasuk utk
memastikan pasien diterima di RS rujukan yg dapat memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
2. Selama proses rujukan ada staf yg kompeten sesuai kondisi pasien yg
selalu memonitor dan mencatatnya dlm rekam medis. (D,W)
3. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W)
4. Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yg menerima.
(D,O,W)
5. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yg dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. (D)
145)
ARK.5.1
1. Ada staf yang bertanggung D Bukti tentang penunjukan staf yang 10 TL

jawab dalam pengelolaan bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan 5 TS
rujukan termasuk untuk termasuk untuk memastikan pasien diterima di 0 TT
memastikan pasien diterima rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi
di rumah sakit rujukan yang kebutuhan pasien.
dapat memenuhi kebutuhan W  DPJP
pasien. (D,W)  Staf keperawatan
 MPP
 Staf klinis terkait
2. Selama proses rujukan ada D Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai 10 TL
staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor 5 TS
dengan kondisi pasien yang dan mencatatnya dalam rekam medis. 0 TT
selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam W  Staf keperawatan
medis. (D,W)  Petugas pendamping
ARK.5.1
3. Selama proses rujukan D Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis 10 TL
tersedia obat, bahan medis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis 5 TS
habis pakai, alat kesehatan, sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien 0 TT
dan peralatan medis sesuai selama proses rujukan.
dengan kebutuhan kondisi O Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis
pasien. (D,O,W) pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
W  Staf keperawatan
 Staf Farmasi
 Petugas Ambulance
4. Ada proses serah terima D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien 10 TL
pasien antara staf pengantar antara staf pengantar dan yang menerima. 5 TS
dan yang menerima. (D,O,W) O Lihat form serah terima pasien. 0 TT
W  Staf terkait
 Petugas Ambulans
5. Pasien dan keluarga D Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila 10 TL
dijelaskan apabila rujukan rujukan yang dibutuhkan tidak dapat 5 TS
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. 0 TT
dilaksanakan. (D)
Maksud dan Tujuan ARK 5.1.
-Rujukan pasien sesuai kondisi pasien menentukan kualifikasi dari staf pendamping
yg memonitor dan menentukan jenis peralatan medis khusus.
-Selain itu harus dipastikan fasilitas pelayanan kesehatan penerima menyediakan
pelayanan yg dapat memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas pasien
dan jenis teknologi medik .
-Diperlukan proses konsisten melakukan rujukan pasien utk memastikan
keselamatan pasien.
148)
(Maksud dan Tujuan ARK 5.1.)
-Proses ini menangani :
• Ada staf yg bertangg-jawab dlm pengelolaan rujukan, termasuk utk memastikan
pasien diterima di RS rujukan yg dapat memenuhi kebutuhan pasien.
• Selama dlm proses rujukan ada staf yg kompeten sesuai kondisi pasien yg selalu
memonitor dan mencatatnya dlm rekam medis.
• Dilakukan identifikasi kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan
dan peralatan medis yg dibutuhkan selama proses rujukan.
• Dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses serah terima pasien antara staf
pengantar dan yg menerima
-RS melakukan evaluasi terhadap mutu dan keamanan dari proses rujukan utk
memastikan pasien telah ditransfer dengan staf yg kompeten dan dengan peralatan
medis yg tepat.
149)
Elemen Kegiatan Rujukan
*Standar ARK.5.2
RS menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan di catat di rekam
medik pasien.
Proses Rujuk
Elemen Penilaian ARK 5.2.

1. Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yg
menerima dan nama orang yg menyetujui menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi
pasien dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.(D)
3. Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yg sudah
dilakukan. (D)
4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan
pasien. (lihat PMKP 7) (D,O.W)
(Lihat M+T : a) s/d f)) 151)

ARK.5.2
1. Dokumen rujukan berisi D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas 10 TL
nama dari fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan yang menerima dan nama 5 TS
kesehatan yang menerima dan orang yang menyetujui menerima pasien. 0 TT
nama orang yang menyetujui
menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi D Bukti form rujukan memuat alasan pasien 10 TL
alasan pasien dirujuk, memuat dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan 5 TS
kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. 0 TT
pelayanan lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga D Bukti form rujukan memuat prosedur dan 10 TL
memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan. 5 TS
intervensi yang sudah 0 TT
dilakukan. (D)
4. Proses rujukan dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam 10 TL
dalam aspek mutu dan aspek mutu dan keselamatan pasien. 5 TS
keselamatan pasien. (lihat O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan 0 TT
PMKP.7) (D,O.W) keselamatan pasien.
W  DPJP, Komite/tim PMKP, Kepala instalasi
rawat inap/kepala ruang rawat inap
 Staf keperawatan, Petugas Ambulans 152
Informasi ttg pasien dirujuk disertakan bersama dgn pasien utk menjamin
kesinambungan asuhan. Dokumen rujukan berisi :
a) Identitas pasien
b) Hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang)
yg telah dilakukan
c) Diagnosis kerja
d) Terapi dan / atau tindakan yg telah diberikan
e) Tujuan rujukan
f) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yg memberikan pelayanan rujukan
153)
-Dokumentasi juga memuat nama fasyankes dan nama orang di fasyankes yg
menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (spt kalau ruangan
tersedia di penerima rujukan, atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi
pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal
atau membutuhkan resusitasi).
-Dokumen lain yg diminta sesuai kebijakan RS (misalnya, tanda tangan perawat
atau dokter yg menerima, nama orang yg memonitor pasien dalam perjalanan
rujukan) masuk dalam catatan
-Dokumen rujukan diberikan kepada fasyankes penerima bersama dgn pasien.

Catatan setiap pasien yg dirujuk ke fasyankes lainnya memuat juga dokumentasi
selama proses rujukan.
154)
 TRANSPORTASI
*Standar ARK.6 Transportasi pasien
RS menetapkan regulasi ttg transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk
memenuhi kebutuhan pasien.
Elemen Penilaian ARK.6.
1. Ada regulasi utk proses transportasi pasien sesuai kebutuhannya yg meliputi
asesmen kebutuhan transportasi bagi pasien yg akan dirujuk atau
dipulangkan, obat, bahan medis habis pakai, alat kes dan peralatan medis
sesuai kondisi dan kebutuhan pasien. (R)
2. Berdasarkan hasil asesmen, alat transportasi yg digunakan utk rujukan harus
sesuai dgn kondisi dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
3. Bila alat transportasi yg digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien atau
pasien dgn penyakit menular harus dilakukan proses dekontaminasi (Lihat
PPI.7.1) (D,O,W)
4. Ada mekanisme utk menangani keluhan proses transportasi dalam rujukan.
(D,W) 155)
ARK.6

1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi Regulasi tentang transportasi pasien IGD, ranap 10 TL
transportasi pasien sesuai dengan dan rajal, meliputi: 5 TS
kebutuhannya yang meliputi 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan 0 TT
asesmen kebutuhan transportasi, kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, diketahui
obat, bahan medis habis pakai, serta dan ditandatangani pasein / keluarga
alat kesehatan dan peralatan medis 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
sesuai dengan kebutuhan pasien. kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi
(R) pasien dalam kendaraan transportasi
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses
rujukan.
2. Berdasar atas hasil asesmen, D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen. 10 TL
alat transportasi yang digunakan 5 TS
untuk rujukan harus sesuai O Penyediaan alat transportasi pasien 0 TT
dengan kondisi dan kebutuhan
pasien dan memenuhi ketentuan W  Kepala unit kerja
keselamatan transportasi  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
termasuk memenuhi persyaratan  Staf terkait
156
PPI. (D,O,W)  Sopir ambulans
ARK.6
3. Bila alat transportasi yang D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat 10 TL
digunakan terkontaminasi transportasi sesuai PPI 7.2. 5 TS
cairan tubuh pasien atau pasien 0 TT
dengan penyakit menular harus O Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi
dilakukan proses alat transportasi.
dekontaminasi. (lihat juga PPI
7.2) (D,O,W) W  IPCN
 Staf terkait
 Sopir ambulans
4. Ada mekanisme untuk D Bukti pelaksanaan penanganan 10 TL

menangani keluhan proses pengaduan/keluhan dalam proses rujukan. 5 TS
transportasi dalam rujukan. 0 TT
(D,W)  Staf terkait
W  Sopir ambulans

-Proses merujuk, memindahkan, memulangkan pasien membutuhkan pemahaman
ttg kebutuhan transpor pasien. Misalnya, pasien dari unit pelayanan kronik atau
pusat rehabilitasi yg membutuhkan pelayanan rajal atau evaluasi asuhan di unit
GD mungkin tiba dgn ambulans atau transportasi lainnya. Setelah selesai, pasien
mungkin minta bantuan transpor utk kembali ke rumahnya atau fasilitas lain. Pd
situasi lain, misalnya pasien mengemudi sendiri kendaraan menuju RS utk
mendapatkan tindakan yg kemudian krn tindakan tadi mengganggu
kemampuannya mengemudi sendiri utk pulang (seperti, operasi mata, prosedur yg
memerlukan sedasi dan sebagainya). Adalah tangg-jawab RS melakukan
asesmen kebutuhan transpor pasien dan memastikan pasien mendapat
transportasi aman. Tergantung dari kebijakan RS dan peraturan perUUan, ongkos
transpor dapat atau tidak menjadi tangg-jawab RS.
158)
(Maksud dan Tujuan ARK.6.)
-Jenis kendaraan utk transportasi berbagai macam, mungkin ambulans atau lain
kendaraan milik RS atau berasal dari sumber yg diatur oleh keluarga atau teman.
Jenis kendaraan yg diperlukan tergantung kondisi dan status pasien.
-Kendaraan transportasi milik RS, harus tunduk pada peraturan perUUan yg

mengatur ttg kegiatan operasionalnya, kondisi, dan perawatan kendaraan. RS
mengidentifikasi kegiatan transportasi yg berisiko terkena infeksi dan menentukan
strategi mengurangi risiko infeksi (lihat juga PPI.7; PPI.7.1; PPI.7.1.1; PPI.7.2;
PPI.7.3; PPI.8; PPI.9). Persediaan obat, perbekalan medik yg harus tersedia dlm
kendaraan tergantung pasien yg dibawa. Misalnya, membawa pasien geriatri dari
unit rajal pulang ke rumahnya sangat berbeda dengan jika harus transfer pasien
dgn penyakit menular atau transpor pasien luka bakar ke RS lain.
159)
(Maksud dan Tujuan ARK.6.)
-Jika RS membuat kontrak layanan transportasi, RS harus dapat menjamin bahwa
kontraktor harus memenuhi standar utk mutu dan keselamatan pasien dan
kendaraan. Jika layanan transpor diberikan oleh Kementerian Kesehatan/ Dinas
Kesehatan, perusahaan asuransi, atau organisasi lain yg tidak berada dalam
pengawasan RS, masukan dari RS ttg keselamatan dan mutu transpor dapat
memperbaiki kinerja penyedia pelayanan transpor.
-Dalam semua hal, RS melakukan evaluasi thd mutu dan keselamatan pelayanan
transportasi. Ini termasuk penerimaan, evaluasi, tindak lanjut keluhan terkait
pelayanan transportasi.
160)
161)

Bab. 5 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
No Standar EP No Standar EP
1 PAB.1 3 12 PAB.6 3
2 PAB.2 4 13 PAB.6.1 4
3 PAB.2.1 6 14 PAB.7 3
4 PAB.3 4 15 PAB.7.1 3
5 PAB.3.1 3 16 PAB.7.2 3
6 PAB.3.2 3 17 PAB.7.3 4
7 PAB.3.3 3 18 PAB.7.4 4
8 PAB.4 2 19 PAB.8 4
9 PAB.4.1 2 20 PAB.8.1 6
10 PAB.5 3 20 Std 70 EP
11 PAB.5.1 3 Anestesi 43 ep (61 %)
Bedah 27 ep (39 %)
2
Pola SEMI-A
SEMI-A

Pelayanan Anestesi Termasuk Sedasi
Moderat & Dalam yang Terintegrasi
Terintegrasi :
1. Kepala Pelayanan PAB 2
Ka Yan 2. Kompetensi Staf
Pelayanan : Anest
1. Anestesi Unit
Km Bedah
2. Sedasi Dalam
Km
3. Sedasi Moderat Bersalin Endo
skopi
IGD
MRI/ CatLab
CTScan
ICU
GAMBARAN UMUM
-Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan proses yg kompleks dan
sering dilaksanakan di RS. Hal tsb memerlukan:
1) asesmen pasien yg lengkap dan menyeluruh,
2) perencanaan asuhan yg terintegrasi,
3) pemantauan yg terus menerus,
4) transfer ke ruang perawatan berdasarkan kriteria tertentu,
5) rehabilitasi,
6) transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.
-Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaian proses yang dimulai dari
sedasi minimal hingga anastesi penuh. Karena respons pasien dapat berubah-ubah
sepanjang berlangsungnya rangkaian tsb, maka penggunaan anestesi dan sedasi diatur
secara terpadu. Dalam bab ini dibahas anestesi dan sedasi sedang dan dalam dimana
ketiganya berpotensi membahayakan refleks protektif pasien terhadap fungsi
pernafasannya. Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis, atau
penggunaan sedasi untuk penggunaan ventilator). Karenanya penulisan istilah agar
lengkap : sedasi moderat dan dalam. Disarankan membuat juga regulasi tentang sedasi
minimal.
5
-Karena tindakan bedah juga merupakan tindakan yg berisiko tinggi, maka harus
direncanakan dan dilaksanakan secara hati-hati. Rencana prosedur operasi dan
asuhan pasca operasi dibuat berdasarkan asesmen dan didokumentasikan.
Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area manapun dalam RS yg
menggunakan anestesi, sedasi sedang dan dalam, dan juga pada tempat
dilaksanakannya prosedur pembedahan dan tindakan invasif lainnya yg
membutuhkan persetujuan tertulis (informed consent) (Lihat HPK.6.4). Area ini
meliputi ruang operasi RS, rawat sehari, klinik gigi, klinik rawat jalan, endoskopi,
radiologi, gawat darurat, perawatan intensif dan tempat lainnya.
-Tindakan anestesi lokal yang dikerjakan antara lain di IGD, Rawat Jalan, Kamar
operasi Mata, Radiologi, dsb tetap dilakukan monitoring fisiologis dan dicatat di form
tersendiri (Lihat PAB 6 dan AP 1.5).
6
ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Standar PAB.1.
RS menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
utk memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan
perundang-undangan dan standar profesi.
Yan Anestesi, Sedasi M-D
Elemen Penilaian PAB.1. Yan yang seragam
1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan perUUan. (R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan
nyaman, tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg
diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
7
PAB.1
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan 10 TL

tentang pelayanan anestesi, sedasi anestesi, sedasi moderat dan - -
moderat dan dalam yg memenuhi dalam, termasuk keseragaman 0 TT
standar profesi, peraturan perUUan (lihat pelayanan anestesi, sedasi moderat
PAB 2 dan 3). (R) dan dalam.
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Elemen Penilaian PAB 1 10 TL

dan dalam yg adekuat, reguler dan 5 TS
nyaman, tersedia utk memenuhi W • Kepada unit pelayanan 0 TT
kebutuhan pasien (O,W) • Staf anestesi, termasuk
penata/perawat anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Lihat sumber daya untuk pelayanan 10 TL
dan dalam (termasuk pelayanan yg anestesi sedasi moderat dan dalam 5 TS
diperlukan untuk kegawat daruratan) untuk gawat darurat tersedia 24 jam 0 TT
tersedia 24 jam. (O,W) antara lain daftar jaga staf terkait,
catatan pelayanan 24 jam .
W • Kepala unit pelayanan
• Staf anestesi 8
Maksud dan Tujuan PAB.1.
Sedasi dan anestesi biasanya diartikan sbg satu jalur layanan berkesinambungan
dari sedasi minimal sampai anestesi dalam. Respons pasien bergerak mengikuti
jalur ini dan selama menjalani perjalanan ini pasien menghadapi risiko pd refleks
protektif jalan nafas pasien. Sedasi dan anestesi adalah proses kompleks shg
harus diintegrasikan kedalam rencana asuhan. Sedasi dan anestesi membutuhkan
asesmen lengkap dan komprehensif serta monitoring pasien terus menerus.
RS mempunyai suatu sistem utk pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
utk melayani kebutuhan pasien, kebutuhan pelayanan klinis yg ditawarkan dan
kebutuhan para PPA, dimana pelayanan tsb memenuhi peraturan perUUan dan
standar profesi.
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk layanan yg diperlukan
utk kegawat daruratan) tersedia 24 jam.
9
Standar PAB.2.
Ada staf medis anestesi yg kompeten dan berwenang, bertangg-jawab
untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam.
Kepala Pelayanan Anestesi, Sedasi M-D,
SK, UTW, Pola kerja
Elemen Penilaian PAB.2.
1. Ada regulasi RS yg mengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
seragam di seluruh RS (Lihat PAP.1.EP.1) dan berada dibawah tangg-jawab
seorang dokter anestesi sesuai peraturan perUUan (Lihat TKRS 5) (R)
2. Ada bukti penangg-jawab pelayanan anestesi utk mengembangkan,
melaksanakan, menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan
(D,W).
3. Ada bukti penanggung jawab menjalankan pengawasan administrasi dan
program pengendalian mutu. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam di seluruh RS. (D,W)
10
PAB.2
1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10 TL

pelayanan anestesi, sedasi 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat - -
moderat dan dalam seragam di dan dalam yang seragam dan 0 TT
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan terintegrasi diseluruh tempat
berada dibawah tanggung jawab pelayanan di rumah sakit
seorang dokter anestesi sesuai 2) Penetapan penanggung jawab
peraturan perundang-undangan pelayanan anestesi, sedasi moderat
(lihat TKRS 5). (R) dan dalam disertai uraiang tugas,
tanggung jawab dan wewenang serta
rencana kegiatan

PAB.2
2. Ada bukti penanggung D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung 10 TL
jawab pelayanan anestesi jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, 5 TS
mengembangkan, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a 0 TT
melaksanakan, menjaga s/d d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)
regulasi seperti elemen a)
s/d d) di maksud dan tujuan. W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
(D,W)  Staf anestesi
3. Ada bukti penanggung D • Bukti penanggungjawab menjalankan 10 TL
jawab menjalankan pengawasan administrasi 5 TS
pengawasan administrasi • Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
dan program pengendalian melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan
mutu. (D,W) sedasi
W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Staf anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan anestesi, 10 TL

monitoring dan evaluasi sedasi moderat dan dalam 5 TS
pelaksanaan pelayanan anestesi, 0 TT
sedasi moderat dan dalam di
seluruh bagian Rumah Sakit . W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
(D,W)  Staf anestesi 12
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-
jawab pelayanan anestesi yg memenuhi peraturan perUUan. Tangg-jawab
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yg dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam
13
(PMK 519/2011 Ped Penyelenggaran
Yan Anest & Terapi Intensif di RS)
14
PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan
Program Mutu-Safety Yan An, S M-D

Elemen Penilaian PAB 2.1
1. RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam. (lihat PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra
anestesi. (D,W)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis selama
anestesi. (D,W)
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring proses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam. (D,W)
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
lokal/regional ke general. (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi,
sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn program mutu RS (lihat PMKP 2.1
). (D,W)
a 15
PAB.2.1
1. RS menetapkan program R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu 10 TL
mutu dan keselamatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam - -
pasien dalam pelayanan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, 0 TT
anestesi, sedasi moderat sesuai TKRS 11 EP 1
dan dalam (lihat PMKP 2.1).
(R)
2. Ada bukti monitoring dan D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa 5 TS
asesmen pra sedasi dan pra analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 0 TT
anestesi. (D,W) standar

 Staf anestesi
 Komite/tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis 10 TL
evaluasi proses monitoring selama anestesi dan sedasi, berupa analisis 5 TS
status fisiologis selama data, termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT
anestesi. (D,W)
 Komite/tim PMKP 16
PAB.2.1
4. Ada bukti monitoring dan D Bukti monitoring dan evaluasi proses 10 TL
evaluasi proses monitoring, pemulihan pasca anestesi dan sedasi, berupa 5 TS
proses pemulihan anestesi analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 0 TT
dan sedasi dalam. (D,W) standar

 Komite/tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan D
Bukti monitoring dan evaluasi konversi 10 TL
evaluasi evaluasi ulang bila tindakan dari lokal/regional ke general, berupa 5 TS
terjadi konversi tindakan dari analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 0 TT
lokal/regional ke general. standar
(D,W) W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Komite/tim PMKP
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu 10 TL
program mutu dan dan keselamatan pasien dalam anestesi dan 5 TS
keselamatan pasien dalam sedasi sudah diintegrasikan dengan program 0 TT
anestesi, sedasi moderat dan PMKP RS
dalam dan diintegrasikan W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
dgn program mutu RS (lihat  Komite/tim PMKP
PMKP 2.1). (D,W) 17
Maksud dan tujuan Standar 2.1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang
berisiko, karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat
kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan
program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam yg merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien
meliputi a.l. tapi tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.
a 18
PMK 519/2011 Pedoman Penyelenggaraan Yan Anestesi
& Terapi Intensif di RS
a 19
PELAYANAN SEDASI
Standar PAB.3.
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yg ditetapkan
Sedasi Moderat & Dalam
Elemen Penilaian PAB.3
1. Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg seragam di semua tempat
di RS sesuai peraturan perUUan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a)
s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yg ditetapkan (D,O,W)
3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dgn jenis sedasi, umur
dan kondisi pasien (D,O)
4. Staf yg terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan
(D,O,W)
PAB.3
1. Ada regulasi RS yg menetapkan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL
pemberian sedasi yg seragam di semua sedasi M-D (moderat-dalam) - -
tempat di RS sesuai peraturan perundang- yang seragam di semua tempat 0 TT
undangan ditetapkan dan dilaksanakan di RS
sesuai elemen a) s/d d) spt yg disebut di
maksud dan tujuan (lihat juga PAB 3.2 EP 1
sampai dengan 3) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai D Bukti dokumentasi pelaksanaan 10 TL

regulasi yang ditetapkan (D,O,W) sedasi 5 TS
0 TT
O Lihat sumber daya untuk
pelayanan sedasi
W  Penanggung jawab
pelayanan anestesi
 Staf anestesi
21
PAB.3
3. Peralatan emergency tersedia D Daftar peralatan dan obat-obat 10 TL
dan digunakan sesuai dgn jenis emergensi untuk pelayanan sedasi 5 TS
sedasi, umur dan kondisi pasien 0 TT
(D,O) O Lihat ketersediaan sumber daya sesuai
daftar
4. Staf yang terlatih dan D Daftar dinas PPA yang kompeten dan 10 TL
berpengalaman dalam memberikan berwenang untuk memberikan bantuan 5 TS
bantuan hidup lanjut (advance) hidup lanjut (advance) selama tindakan 0 TT
harus selalu tersedia dan siaga sedasi dilakukan
selama tindakan sedasi dikerjakan
(D,O,W) O Lihat daftar dinas dan ketersediaan
sumber daya
W  Penanggung jawab pelayanan

anestesi
 Staf anestesi
22
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yg diberikan secara intravena, tidak
tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS
termasuk unit diluar kamar operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti
layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kpd
pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yg seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yg memberikan sedasi
b) peralatan medis yg digunakan
c) bahan yg dipakai
d) cara pemonitoran di RS.
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas
Standar PAB.3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang
memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan
monitoring
PPA Yan Sedasi M-D
Elemen Penilaian PAB.3.1 Siapkan Daftar SDM
1. PPA yg bertangg-jawab memberikan sedasi adalah staf yg kompeten
dalam hal paling sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
2. PPA yg bertangg-jawab melakukan pemantauan selama diberikan sedasi
adalah staf yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di maksud dan
tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yg terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen
kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)
24
PAB.3.1
1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf 10 TL
memberikan sedasi adalah staf yg anestesi yang melakukan sedasi M-D - -
kompeten dalam hal paling sedikit 0 TT
a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
2. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf 10 TL
melakukan pemantauan selama anestesi, antara lain penata/perawat - -
diberikan sedasi adalah staf yg anestesi yang melakukan monitoring 0 TT
kompeten dalam hal, paling sedikit sedasi M-D
e) s/d h) di maksud dan tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang D Bukti pelaksanaan kredensialing pada 10 TL

terlibat dalam sedasi tercatat dalam file kepegawaian 5 TS
dokumen kepegawaian (lihat KKS 6) 0 TT
(D,W) W  Penanggung jawab pelayanan
anestesi
 Staf anestesi
 Kepala/staf SDM
25
Maksud dan Tujuan PAB.3.1
Kualifikasi dokter, dokter gigi atau petugas lain yg bertangg-jawab terhadap pasien
yg menerima tindakan sedasi sangat penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yg
diberikan, akan menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit
dan atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru.
Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat penting.
Sbg tambahan, pengetahuan ttg farmakologi zat sedasi yg digunakan, termasuk zat
reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian yg tidak diharapkan.
26
(Maksud dan Tujuan PAB.3.1)
Karena itu staf yg bertangg-jawab memberikan sedasi harus kompeten dan
berwenang dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yg kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara
terus menerus terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam
hal tindakan resusitasi. Orang yg bertangg-jawab melakukan pemonitoran, harus
kompeten dalam:
e) pemonitoran yg diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot) 27
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)

Standar PAB.3.2
RS menetapkan regulasi utk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara
memberikan dan memantau berdasarkan panduan praktik klinis
Asesmen  IAR
Elemen Penilaian PAB.3.2
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis yg sekurang-
kurangnya berisikan a) s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg ditetapkan RS
(Lihat, AP.14) (D,W)
2. Seorang yg kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan

Pwat/
Penata
mencatat hasil monitor dalam rekam medis (D,W)
An
3. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakan
sedasi (D,W)
Lih PAB 3.1. butir e) sd h)
28
PAB.3.2
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D 1) PPK terkait 10 TL
dicatat dalam rekam medis yg sekurang- 2) Bukti dalam rekam medis tentang 5 TS
kurangnya berisikan a) s/d e) di maksud asesmen pra sedasi dengan 0 TT
W
dan tujuan, utk evaluasi risiko dan konsep IAR sesuai PPK
kelayakan tindakan sedasi bagi pasien  Penanggung jawab pelayanan
sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W) anestesi
 Staf anestesi
2. Seorang yang kompeten melakukan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pemantauan pasien selama sedasi dan monitoring sedasi oleh staf anestesi 5 TS
mencatat hasil monitor dalam rekam yang kompeten sesuai PPK 0 TT
medis (D,W) W  Penanggung jawab pelayanan
anestesi
 Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

didokumentasikan setelah selesai kriteria pemulihan sesuai PPK 5 TS
tindakan sedasi.(D,W) 0 TT
W  Penanggung jawab pelayanan
anestesi
 Staf anestesi 29
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi
dalam dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yg lain.
Banyak faktor berpengaruh thds respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi
tingkat sedasi pasien. Faktor2 yg berpengaruh adalah obat yg dipakai, cara
pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat
kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yg diminum
mungkin berinteraksi dgn obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi
atau sedasi yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan
kebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yg sesuai.
30
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yg dapat berpengaruh pada
respons pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting
dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang melakukan
asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yg dapat
mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan
pasien berdasar sedasi yg diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah
sedasi
31
Cakupan dan isi asesmen dibuat berdasarkan Panduan Praktik Klinis dan regulasi
yg ditetapkan RS.
Pasien yg sedang menjalani tindakan sedasi di monitor tingkat kesadarannya,
ventilasi dan status oksigenisasi, variabel hemodinamik berdasar jenis obat sedasi yg
diberikan, jangka waktu sedasi, jenis kelamin dan kondisi pasien.
Perhatian khusus ditujukan pada kemampuan pasien mempertahankan refleks
protektif, jalan napas yg teratur dan lancar, respon terhadap stimulasi fisik dan
perintah verbal.
Staf yg kompeten bertangg-jawab melakukan pemonitoran status fisiologis pasien
secara terus menerus dan membantu memberikan bantuan resusitasi sampai pasien
pulih dgn selamat.
Setelah tindakan selesai dikerjakan, pasien masih tetap berisiko terhadap komplikasi
krn keterlambatan absorsi obat sedasi, adanya depresi pernapasan dan kekurangan
stimulasi akibat tindakan. Ditetapkan kriteria pemulihan pasien yg siap utk ditransfer
(Lihat juga PMKP.8)
a 32
Standar PAB.3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dgn tindakan sedasi moderat dan
dalam didiskusikan dgn pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yg
membuat keputusan yg mewakili pasien.
Informed consent Sedasi M-D

1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan
keputusan dijelaskan ttg risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi. ( D,W)
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi edukasi
ttg pemberian analgesi pasca tindakan sedasi (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya (D,W)
33
PAB.3.3
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
lain yang berwenang yang memberikan penjelasan tentang risiko, keuntungan 5 TS
keputusan dijelaskan tentang risiko, dan alternatif tindakan sedasi 0 TT
keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi. (D,W) W  DPJP
 Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
yangg berwenang diberi edukasi penjelasan tentang analgesi pasca 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 0 TT
tindakan sedasi. (D,W)
W  DPJP
 Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi D Bukti pelaksanan edukasi sesuai 10 TL

melaksanakan edukasi dan MKE 9 EP 4 5 TS
mendokumentasikannya. (D,W) 0 TT
W  DPJP
 Pasien/keluarga
34
Rencana tindakan sedasi memuat pendidikan kepada pasien, keluarga
pasien atau mereka yang membuat keputusan mewakili pasien tentang risiko,
manfaat dan alternatif terkait tindakan sedasi. Pembahasan berlangsung
sebagai bagian dari proses mendapat persetujuan tindakan kedokteran untuk
tindakan sedasi sesuai peraturan perUUan yang berlaku.
35
ASUHAN PASIEN ANESTESI
Asesmen  IAR
Standar PAB.4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang pada
pelayanan anestesi melakukan asesmen pra anestesi
1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan
operasi (Lihat AP.1) (D,W)
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(D,W)
Standar PAB.4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang pada
pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi
1. Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan
induksi. (D,W)
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W) 36
PAB.4
1. Asemen pra anestesi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
untuk setiap pasien yang akan operasi pelaksanaan asesmen pra anestesi 5 TS
(Lihat AP.1) (D,W) dengan konsep IAR oleh dokter 0 TT
anestesi sesuai PPK
 DPJP
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

dalam rekam medis pasien.(D,W) pelaksanaan asesmen pra anestesi 5 TS
dengan konsep IAR oleh dokter 0 TT
anestesi sesuai PPK
 DPJP
37
PAB.4.1
1. Asemen pra induksi dilakukan untuk D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
setiap pasien sebelum dilakukan pelaksanaan asesmen pra induksi 5 TS
induksi. (D,W) dengan konsep IAR oleh dokter 0 TT
anestesi sesuai PPK
DPJP
W
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti pelaksanaan dokumentasi 10 TL

dalam rekam medis pasien. (D,W) dalam rekam medis tentang asesmen 5 TS
pra induksi dengan konsep IAR oleh 0 TT
dokter anestesi sesuai PPK
DPJP
38
Nama :
Rencana&
Pra&
Anestesi& Umur : L/P
Register :
(*)
1. Anamnesa : ___________________________________________
(*)
2. Pemeriksaan fisik : ___________________________________________
(*)
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : ___________________________________________
b. USG : ___________________________________________
c. CT scan / MRI / MRCP / Rontgen : ___________________________________________
d. Lain lain : ___________________________________________
4. Diagnosa Pre Anestesi : ___________________________________________
5. Status ASA : ___________________________________________
(*)
6. Masalah yang berkaitan dengan anestesi : ___________________________________________
7. Rencana Anestesi
a. Tindakan : ___________________________________________
b. Waktu dan Tempat : ___________________________________________
8. Resiko dari rencana prosedur pembiusan : ___________________________________________
9. Alternatif : ___________________________________________
10. Potensial komplikasi : ___________________________________________
11. Keuntungan dari prosedur anestesi ini : ___________________________________________
12. Transfusi : ___________________________________________
ASESMEN 13. Persiapan anestesi : ___________________________________________

a. _______________________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________________
PRA ANESTESI c. _______________________________________________________________________________
d. _______________________________________________________________________________
e. _______________________________________________________________________________
14. Catatan
a. Telah dijelaskan kepada : _____________________________________
b. Sebagai (pasien/wali/keluarga), hubungan : _____________________________________
c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut resiko, alternatif, komplikasi serta keuntungan prosedur
operasi : ____________________________________________________________________
Dokter Anestesi
__________________________
Tanda tangan & Nama Lengkap
KARS
IAR
Patient Care

I Awal
Ulang
SOAP
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik Pemberian Asuhan/Pelayanan,
2 Implementasi Rencana,
Asesmen Ulang
Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan
dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, utk mengetahui temuan
apa pada monitor selama anestesi dan setelah anestesi, dan juga utk menentukan
obat analgesi apa utk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga
memberikan informasi yg diperlukan utk:
• Mengetahui masalah saluran pernapasan
• Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
• Memberikan anestesi yg aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yg
diketemukan, dan jenis tindakan
• Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
• Memberikan informasi obat analgesia yg akan digunakan pasca operasi
41
(Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1)
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra
anestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan
tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat.
Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus
pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi,
berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi
dapat dilakukan berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat
PAB.6)
42
Standar PAB.5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan
didokumentasikan di rekam medis pasien
Form Yan Anestesi
1. Ada regulasi ttg pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan dan
didokumentasikan (R)
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi
didokumentasikan di rekam medis pasien (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata
anestesi ditulis dalam form anestesi (D,W)
43
PAB.5
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi 10 TL
anestesi setiap pasien direncanakan harus direncanakan dan -
dan didokumentasikan (R) didokumentasikan meliputi: 0 TT
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute D Bukti dalam rekam medis tentang: 10 TL
serta teknik anestesi didokumentasikan 1) Teknik anestesi 5 TS
di rekam medis pasien. (D,W) 2) Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
W  DPJP
 Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat D Bukti dalam rekam medis tercantum 10 TL
yang mendampingi / penata anestesi dokter spesialis anestesi dan penata 5 TS
ditulis dalam form anestesi (D,W) anestesi 0 TT
W  DPJP
 Staf anestesi
44
Maksud dan Tujuan PAB.5
Tindakan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam
rekam medis. Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen lainnya
(misal dari hasil pemeriksaan, konsul, dll) dan mengidentifikasi tindakan anestesi yg
akan digunakan, termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan
lain, serta prosedur pemonitoran dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesi
dan didokumentasikan di Rekam medis
45
Standar PAB 5.1.
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan
pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili
pasien
Informed consent
Elemen Penilaian PAB.5.1. tindakan anestesi
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi. (D,W)
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi edukasi ttg
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya .(R,D)
46
PAB.5.1
lain yg berwenang yg memberikan penjelasan tentang risiko, 5 TS
keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan 0 TT
keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi dari
anestesi. (D,W) regional ke general
W  DPJP
 Pasien/keluarga

lain yg berwenang diberi edukasi penjelasan tentang pemberian 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca analgesi pasca tindakan anestesi 0 TT
tindakan anestesi. (D,W) sesuai MKE 9 EP 4
W  DPJP
 Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi R Regulasi tentang kewajiban dokter 10 TL

melaksanakan edukasi dan anestesi memberikan edukasi dan 5 TS
mendokumentasikannya (R,D) mendokumentasikannya 0 TT
D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE

47
9 EP 4
Maksud dan Tujuan dari PAB.5.1.
Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi pasien, dan keluarga, atau
pembuat keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan
dengan perencanaan anestesia dan analgesia pasca tindakan operatif,
edukasi ini sebagai bagian dari proses untuk mendapatkan persetujuan
anestesi sebagaimana dipersyaratkan dalam HPK 6.4.EP 2.
Dokter spesialis anestesi yang melakukan edukasi ini.
48
Standar PAB.6
RS menetapkan regulasi utk menentukan status fisiologis dimonitor selama
proses anestesi dan bedah sesuai dgn panduan praktik klinis dan
didokumentasikan di dalam form anestesi
Durante Anestesi

1. Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan
operasi dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.(R)
2. Monitoring status fisiologis pasien sesuai dgn panduan praktik klinis
(D,W)
3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D,W)
49
PAB.6
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang monitoring selama 10 TL
monitoring selama anestesi dan operasi anestesi dan operasi -
dilakukan berdasar status pasien pada 0 TT
pra anestesi, metoda anestesi yg
dipakai, dan tindakan operasi yg
dilakukan.(R)
2. Monitoring Pemantauan status D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
fisiologis pasien sesuai dengan monitoring status fisiologis pasien 5 TS
panduan praktik klinis (D,W) yang menjalani anestesi temasuk 0 TT
anestesi lokal, yang sesuai dengan
PPK
W  DPJP
 Staf anestesi
3. Hasil monitoring dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
anestesi (D,W) monitoring status fiologis pasien yang 5 TS
menjalani anestesi temasuk anestesi 0 TT
lokal, yang sesuai dengan PPK
W
 DPJP
 Staf anestesi 50
Monitoring fisiologis memberikan informasi terpercaya ttg status pasien selama
anestesi berjalan (umum, spinal, regional, lokal) dan pasca operasi. Hasil dari
monitoring menjadi acuan pengambilan keputusan selama operasi berlangsung
atau pasca operasi, misalnya reoperasi, atau pindah ke tingkat asuhan lainnya,
atau lanjut ruang pulih.
Informasi dari monitoring menentukan kebutuhan asuhan medis dan keperawatan
serta kebutuhan diagnostik dan pelayanan lainnya. Hasil pemonitoran dicatat di
form anestesi, untuk anestesi lokal dapat digunakan form tersendiri.
Metode memonitor ditentukan oleh status pasien pada pra anestesi, jenis anestesi
yg akan digunakan, dan kompleksitas operasi atau tindakan lain yg dilaksanakan
selama anestesi. Pelaksanaan pemonitoran selama anestesi dan operasi harus
dijalankan sesuai panduan praktik klinis. Hasil dari monitoring dicatat di rekam
medik pasien (Lihat juga, PAB.4)
51
Standar PAB.6.1
RS menetapkan regulasi utk memonitor status pasca anestesi setiap pasien,
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan
oleh staf yg kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yg
ditetapkan.
Pasca Anestesi
Elemen Penilaian PAB 6.1
1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika monitoring pemulihan
dihentikan) sesuai alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan
dicatat dalam form anestesi (D,O,W)
3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS
(D,O,W)
4. Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D)
52
PAB.6.1
1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan pasien 10 TL
pemulihan (atau jika pemonitoran dari ruang pemulihan dengan - -
pemulihan dihentikan) sesuai alternatif alternatif a) sampai dengan c) 0 TT
a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
dipindahkan dari ruang pemulihan waktu masuk ruang pemulihan dan 5 TS
dicatat dalam form anestesi (D,O,W) saat dipindahkan 0 TT
O Lihat rekam medis
W  DPJP
 Staf anestesi
53
PAB.6.1
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
pemulihan pasca anestesi sesuai monitoring dalam masa pemulihan 5 TS
regulasi RS (D,O,W) pasca anestesi sesuai PPK 0 TT
O Lihat rekam medis
W  DPJP
 Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL

anestesi (D) monitoring dalam masa pemulihan 5 TS
pasca anestesi sesuai PPK 0 TT
54
Monitoring selama periode anestesi menjadi acuan utk monitoring pada periode pasca anestesi.
Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan
pasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan monitoring menjadi acuan utk
menyudahi monitoring di ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang
pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, monitoring dan
pendokumentasian diperlakukan sama dengan monitoring di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan monitoring pada periode
pemulihan dilakukan dgn mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan monitoring pada periode
pemulihan dilakukan dgn mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
a) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan dihentikan) oleh penata/perawat anestesi
sesuai kriteria yang ditetapkan RS, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yg
dipakai dipenuhi
c) Pasien dipindahkan ke unit yg mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca
sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
55
ASUHAN PASIEN BEDAH
Standar PAB.7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat
dalam rekam medis pasien
Asesmen Prabedah IAR
1. Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar
informasi dari hasil asesmen (R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai
(D,W)
3. Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana operasi dicatat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum
operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
PAB.7
1. Ada regulasi ttg asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di 10 TL
pasien bedah direncanakan berdasar RS yang meliputi asesmen pra bedah -
informasi dari hasil asesmen (R) dengan metode IAR, termasuk untuk 0 TT
EP 2 dan 3
2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi D -Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter 1) diagnosis pra operasi 5 TS
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum 2) rencana operasi 0 TT
operasi dimulai (D,W) 3) dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi dimulai
-Bukti asesmen prabedah dalam rekam medis
dapat sesuai AP 1.1, atau form lain sesuai
regulasi rumah sakit
W • DPJP
3. Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung 1) diagnosis pra operasi 5 TS
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien 2) rencana operasi 0 TT
sebelum operasi dimulai (D,W) 3) dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi dimulai
W • DPJP
57
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dgn
seksama. Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan utk menentukan jenis tindakan bedah
yg tepat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi ttg :
a) Tindakan bedah yg sesuai dan waktu pelaksanaannya
b) Melakukan tindakan dgn aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan
risiko dari tindakan yg dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap,
pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi
pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1)
Asuhan utk pasien bedah dicatat di rekam medis. Utk pasien yg langsung dilayani dokter bedah,
asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yg diputuskan dilakukan
pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis,
sedangkan pasien yg dikonsultasikan ditengah perawatan oleh DPJP lain dan diputuskan operasi,
maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS,
termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1;
MIRM 10.1)
PAB.7 : Asesmen Pra Bedah
1. Regulasi dan lokasi pendokumentasian asesmen pra bedah, pola IAR
2. & 3. Pendokumentasian asesmen prabedah dan yang mencatat
3. Lokasi pendokumentasian, Form tersendiri/yg ada dgn kemungkinan 2
situasi :
1) Pasien yg akan dibedah masuk ranap, segera dioperasi, maka asesmen awal =
asesmen pra bedah
2) Pasien ranap, dapat pasien bedah atau non bedah, masuk ranap dan akan dibedah
ditengah ranap, maka sebelum dibedah harus melakukan asesmen pra bedah, Form
tersendiri / yg ada al. di CPPT
Rawat Inap 
As Pra Bedah
= As Awal Rawat Inap 
AP 1.1=PAB 7
As Awal As Pra Bedah
Bedah/P.Dalam di form
AP 1.1 PAB 7
59
Nama :
Rencana&
Pra&
Pembedahan& Umur : L/P
Register :
(*)
1. Anamnesa : ___________________________________________
(*)
2. Pemeriksaan fisik : ___________________________________________
(*)
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : ___________________________________________
b. USG : ___________________________________________
c. CT scan / MRI / MRCP / Rontgen : ___________________________________________
d. Lain-lain : ___________________________________________
4. Diagnosa Pre Anestesi : ___________________________________________
5. Rencana Operasi
a. Tindakan / Prosedur: : ___________________________________________
b. Waktu dan Tempat : ___________________________________________
6. Alternatif : ___________________________________________
7.
8.
Resiko dan Rencana Prosedur Operasi
Potensial Komplikasi
:
:
___________________________________________
___________________________________________
ASESMEN
9. Keuntungan dari Prosedur Operasi ini : ___________________________________________
PRA BEDAH
10. Tranfusi (Optional) : ___________________________________________
11. Catatan
a. Telah dijelaskan kepada : ___________________________________________
b. Sebagai (pasien/wali/keluarga), hubungan :_____________________________________________
c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut resiko, alternatif, komplikasi serta keuntungan prosedur
operasi
_______________________________________________________________________________
Dokter Operator
__________________________
Tanda tangan & Nama Lengkap
(*)
Ditulis yang mendukung diagnosis saja
KARS
Standar PAB.7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yg berwenang yg memberikan keputusan
Informed consent
tindakan op & penggunaan darah/pd
1. Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi edukasi ttg risiko,
manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana
operasi (D,W)
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaan
darah dan produk darah (D,W)
3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada
bagian pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran
(D,W)
61
PAB.7.1
1. Pasien, keluarga dan mereka yg D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
memutuskan diberi edukasi ttg risiko, penjelasan tentang risiko, 5 TS
manfaat, komplikasi, dampak dan keuntungan dan alternatif tindakan 0 TT
alternatif prosedur/teknik terkait bedah, termasuk kemungkinan
rencana operasi. (D,W) perluasan operasi
W  DPJP
 Pasien/keluarga
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
manfaat dan alternatif penggunaan penjelasan tentang risiko, 5 TS
darah dan produk darah (D,W) keuntungan dan alternatif 0 TT
penggunaan darah dan produk darah,
W  DPJP
 Pasien/keluarga
3. Edukasi oleh dokter penanggung D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pemberian penjelasan tentang risiko, 5 TS
pada bagian pemberian informasi dalam keuntungan dan alternatif operasi 0 TT
form persetujuan tindakan kedokteran W  DPJP
(D,W)  Pasien/keluarga
62
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan menerima cukup penjelasan utk
berpartisipasi dlm keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yg dibutuhkan
seperti di HPK.5.2. Utk memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara
terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer
pelayanan pasien (MPP.)
Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yg tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya
didiskusikan.
Dokter bedah yg kompeten dan berwenang serta PPA yg terkait memberikan informasi
ini.
63
Standar PAB.7.2
Informasi yg terkait dgn operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan
untuk menyusun rencana asuhan lanjutan
Laporan Operasi
1. Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h)
di dalam maksud dan tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) s/d h) di Maksud dan
tujuan dan dicatat pada form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan
biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan (D,W)
64
PAB.7.2
1. Ada regulasi ttg laporan operasi yg R Regulasi tentang laporan 10 TL
meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h) di operasi yang memuat sekurang- - -
dalam maksud dan tujuan (R). kurangnya a) s/d h) termasuk EP 0 TT
3
2. Ada bukti laporan operasi memuat paling D Bukti dalam rekam medis 10 TL
sedikit a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan memuat laporan operasi sesuai 5 TS
dicatat pada form yg ditetapkan RS, regulasi 0 TT
tersedia segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke area lain untuk W • DPJP
asuhan biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di area D Bukti dalam rekam medis yang 10 TL
asuhan intensif lanjutan (D,W) dibuat di rawat intensif memuat 5 TS
laporan operasi sesuai regulasi 0 TT
W • DPJP
65
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yg terpenting
adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi
tertulis, sesuai regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat
segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area
pemulihan pasca anestesi.
Laporan yg tercatat tentang operasi memuat paling sedikit, sedapatnya berbentuk ceklis:
:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yg dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yg hilang &jumlah yg masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yg dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yg bertangg-jawab
66
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh,
jumlah darah yg hilang dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan
tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yg ditempelkan pada rekam
medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai
operasi, sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting utk
memastikan bhw informasi yg tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan
intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah
asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
67
Standar PAB.7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
Rencana Pasca Operasi PPA

1. Ada regulasi ttg rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca
operasi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi dicatat di rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP
bila ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana
asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien
(D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar
asesmen ulang pasien. (D,O,W)
68
PAB.7.3
1. Ada regulasi tentang rencana R Regulasi tentang rencana asuhan 10 TL
asuhan pasca operasi dibuat oleh pasca operasi yang meliputi: - -
dokter penanggung jawab pelayanan 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh 0 TT
(DPJP), perawat, dan profesional dokter penanggung jawab pelayanan
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk (DPJP). Bila didelegasikan harus
memenuhi kebutuhan segera pasien dilakukan verifikasi
pasca operasi. (R) 2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya
sesuai kebutuhan
2. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
Asuhan pasca operasi dicatat di rekam pelaksanaan rencana asuhan pasca 5 TS
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh operasi dalam bentuk SOAP selesai 0 TT
DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila dalam waktu 24 jam
ditulis oleh dokter bedah yg
didelegasikan. (D,W) W  DPJP
 Dokter yang menerima delegasi
 Perawat
69
PAB.7.3
asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan pasca operasi meliputi 5 TS
rencana asuhan medis, keperawatan, rencana asuhan medis, keperawatan, 0 TT
dan PPA lainnya berdasar kebutuhan dan PPA lainnya sesuai kebutuhan
pasien (D,O,W) kebutuhan pasien
Lihat rencana asuhan pasca bedah

dalam rekam medis
O
 DPJP
 Dokter yang menerima delegasi
W  Perawat
 PPA lain
70
PAB.7.3
asuhan pasca operasi diubah berdasar rencana asuhan setelah dilakukan 5 TS
asesmen ulang pasien. (D,O,W) asesmen ulang meliputi rencana 0 TT
asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan
pasien
Lihat rencana asuhan pasca bedah

O dalam rekam medis
 DPJP
W  Dokter yang menerima delegasi
 Perawat
 PPA lain
71
Kebutuhan asuhan medis, keperawatan dan profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya sesuai kebutuhan setiap pasien pasca operasi berbeda
tergantung dari tindakan operasi dan riwayat kesehatan pasien.
Beberapa pasien mungkin membutuhkan pelayanan dari profesional pemberi
asuhan (PPA) lain / unit lain, seperti rehabilitasi medik atau terapi fisik.
Penting membuat rencana utk asuhan tsb, termasuk tingkat asuhannya,
metode asuhan, tindak lanjut monitor atau tindak lanjut tindakan, kebutuhan
obat dan asuhan lain atau tindakan serta layanan lain.
72
Rencana asuhan pasca operasi dapat dimulai sebelum tindakan operasi
berdasarkan asesmen kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis operasi yg
dilakukan. Rencana asuhan pasca operasi juga memuat kebutuhan pasien yg
segera. Rencana asuhan dicacat di rekam medik pasien dalam waktu 24 jam dan
diverifikasi DPJP sebagai pimpinan tim klinis untuk memastikan kontuinitas asuhan
selama waktu pemulihan dan masa rehabilitasi.
Kebutuhan pasca operasi dapat berubah sebagai hasil perbaikan klinis atau
informasi baru dari asesmen ulang rutin, atau dari perubahan kondisi pasien yg
mendadak. Rencana asuhan pasca operasi direvisi berdasar perubahan ini dan
dicatat di rekam medis pasien sbg rencana asuhan baru Lihat juga, (PAP.2.1)
73
PERIOPERATIVE NCP
(Nursing Care Plan)
Pre-Op

Intra-Op

Post-Op

Standar PAB.7.4
RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg asuhan pasien operasi yg
menggunakan implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusus ttg
tindakan yg dimodifikasi.
Implan prostetik
1. Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
3. Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti RS
dapat melakukan telusur thd pasien terkait.(D,O,W)
4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit terkait.
(D,W)
77
PAB.7.4
1. Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) R Regulasi tentang penggunaan implan 10 TL
pada maksud dan tujuan. Lihat juga bedah berupa hal hal yang meliputi a) - -
TKRS 7.1 EP.1. (R) s/d h) pada maksud dan tujuan, 0 TT
termasuk bila dilakukan penarikan
kembali
2. Ada daftar alat implan yg digunakan D Bukti tentang daftar lengkap alat 10 TL
di RS. (D,W) implan yang digunakan di Rumah Sakit 5 TS
0 TT
 Kepala/staf unit kamar operasi
W  DPJP
 Kepala/staf unit farmasi
78
PAB.7.4
3. Bila implan yg dipasang dilakukan D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
penarikan kembali (recall), ada bukti telusur bila terjadi penarikan kembali 5 TS
RS dapat melakukan telusur terhadap implan 0 TT
pasien terkait.(D,O,W)
O Lihat rekam medis dan dasar
penarikan kembali
W  Kepala/staf unit kamar operasi

 Kepala/staf unit farmasi
4. Ada bukti alat implan dimasukkan D Bukti monitoring implan, meliputi 10 TL
dalam prioritas monitoring unit terkait. pencatatan bila terjadi penarikan 5 TS
(D,W) kembali dan riwayat insiden 0 TT
keselamatan pasien di RS lain
 Kepala/staf unit kamar operasi

W  Kepala/staf unit farmasi
79
Banyak tindakan bedah menggunakan implan yang menetap maupun temporer
antara lain panggul / lutut prostetik, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi
spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yg dimodifikasi dgn mempertimbangkan
faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perUUan
b) Modifikasi surgical safety checklist utk memastikan ketersediaan implan di
kamar operasi dan pertimbangan khusus utk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yg dibutuhkan untuk
pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yg tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yg khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali
(recall) alat dgn melakukan a.l. menempelkan barcode alat di rekam medis. 80
RUANG OPERASI
Standar PAB.8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dgn peraturan dan
perundang-undangan
Tata Ruang Km Operasi
1. RS menetapkan jenis pelayanan bedah yg dapat dilaksanakan. (R)
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg pengaturan zona berdasarkan
tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perUUan. (O,W)
3. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg alur masuk barang2 steril harus
terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg koridor steril dipisahkan / tidak
boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor. (O,W)
81
PAB.8
1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan dan 10 TL
pelayanan dan operasi bedah yg dapat operasi bedah yang dapat dilaksanakan - -
dilaksanakan (lihat juga SKP 4). (R) 0 TT
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan D
Denah dengan pengaturan zona berdasarkan tingkat 10 TL
tentang pengaturan zona berdasarkan sterilitas ruangan (diwarnai untuk memudahkan). 5 TS
tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan Lihat pelaksanaan pengaturan kamar operasi yang 0 TT
perundang-undangan. (O,W) O memenuhi persyaratan fisik bangunan dan tata udara
kamar operasi
 Kepala unit kamar operasi
W  Staf unit kamar operasi
3. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi 10 TL
tentang alur masuk barang-barang steril harus memenuhi tingkat sterilitas ruangan 5 TS
terpisah dari alur keluar barang dan pakaian W  Kepala unit kamar operasi 0 TT
kotor. (O,W)  Staf unit kamar operasi
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi 10 TL
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan memenuhi tingkat sterilitas ruangan 5 TS
alurnya dengan koridor kotor. (OW) W  Kepala unit kamar operasi 0 TT
 Staf unit kamar operasi 82
Tindakan bedah merupakan tindakan yg berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan
ruang operasi yg mendukung terlaksananya tindakan bedah utk mengurangi risiko
infeksi.
Selain itu utk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian
kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat
sterilitas ruangan yg terdiri dari:
• zona steril rendah;
• zona steril sedang;
• zona steril tinggi dan
• zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan
keamanan.
83
(Lampiran Hal 65-80)
84
(Pedoman Teknis
Ruang Operasi RS
KemKes 2012)
85
(Pedoman Teknis
Ruang Operasi RS
KemKes 2012)
86
Pembagian
Zona pada
Sarana Ruang
Operasi RS
(Pedoman Teknis
Ruang Operasi RS
KemKes 2012)
87
(Pedoman Teknis
Ruang Operasi RS
KemKes 2012)
88
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan
dan didokumentasikan
Elemen Penilaian PAB 8.1 Program Mutu-Safety Yan Bedah

1. RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
bedah. (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah. (D,W)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi.
(D,W)
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check list
(lihat juga SKP 4). (D.W)
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre
dan post operasi. (D,W)
6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu RS
( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
89
PAB.8.1
1. Rumah Sakit menetapkan program R Regulasi tentang penetapan 10 TL

mutu dan keselamatan pasien dalam pengukuran mutu dan pelaporan - -
pelayanan bedah. (R) insiden keselamatan pasien dalam 0 TT
pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1

pelaksanaan asesmen pra bedah. evaluasi asesmen pra bedah 5 TS
(D,W) 0 TT
W  DPJP
 Komite/tim PMKP

pelaksanaan penandaan lokasi evaluasi penandaan lokasi operasi 5 TS
operasi. (D,W) 0 TT
W  DPJP
 Komite/tim PMKP
90
PAB.8.1
4. Ada bukti monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
evaluasi pelaksanaan surgical evaluasi surgical safety check list, 5 TS
safety check List (lihat juga SKP 4). termasuk pada pemasangan implan 0 TT
(D.W)
W  DPJP
 Komite/tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
evaluasi pemantauan diskrepansi evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan 5 TS
diagnosis pre dan post operasi. post operasi 0 TT
(D,W)
W  DPJP
 Komite/tim PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah D Bukti dokumentasi pelaksanaan program 10 TL
diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien dalam 5 TS
mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W) pelayanan bedah sudah diintegrasikan 0 TT
dengan program PMKP RS
W  Penanggung jawab pelayanan bedah

 Komite/tim PMKP
91
(Maksud dan tujuan Standar 8.1)
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yg berisiko, karena itu
perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian
dan akurasi tinggi. Sehubungan dgn hal itu RS menetapkan program mutu
dan keselamatan pasien yg meliputi minimal :
a) pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
92
Terima kasih
nico@kars.or.id

BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)
No Standar Elemen 11 PAP.3.4 3

Penilaian 12 PAP.3.5 3
1 PAP.1 2 13 PAP.3.6 3
2 PAP.2 4 14 PAP.3.7 3
3 PAP.2.1 5 15 PAP.3.8 4
4 PAP.2.2 4 16 PAP.3.9 3
5 PAP.2.3 4 17 PAP.4 7
6 PAP.2.4 2 18 PAP.5 4
7 PAP.3 4 19 PAP.6 5
8 PAP.3.1 4 20 PAP.7. 5
9 PAP.3.2 3 21 PAP .7.1 6
10 PAP.3.3 3 21 Std 81 EP
2
BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
No Standar Elemen
Penilaian
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
1 PAP.1 2
2 PAP.2 4
3 PAP.2.1 5
4 PAP.2.2 4
5 PAP.2.3 4
6 PAP.2.4 2
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN RISIKO TINGGI
7 PAP.3 4
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
8 PAP.3.1 4
PELAYANAN RESUSITASI
9 PAP.3.2 3 3
PELAYANAN DARAH
10 PAP.3.3 3
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
11 PAP.3.4 3
PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA YANG
DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
12 PAP.3.5 3
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
13 PAP.3.6 3
PELAYANAN PASIEN RESTRAIN
14 PAP.3.7 3
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
15 PAP.3.8 4
4
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO
TINGGI
17 PAP.3.9 3
PENYEDIAAN MAKANAN
18 PAP.4 7
TERAPI GIZI TERINTEGRASI
19 PAP.5 4
PENGELOLAAN NYERI
20 PAP.6 5
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
21 PAP.7. 5
22 PAP.7.1. 6
22 Std 81 EP
(Yang lama : Bab PP 22 std dan 74 EP) 5
Pola SEMI-A
SEMI-A

GAMBARAN UMUM
-Tanggung jawab RS dan staf yang terpenting adalah memberikan pelayanan dan asuhan pasien yang
efektif dan aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yang efektif, kolaborasi, dan standardisasi proses
untuk memastikan bahwa rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung serta merespons
setiap kebutuhan unik pasien dan target.
-Asuhan tsb dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif termasuk anestesia,
tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasar atas asesmen dan
asesmen ulang pasien.
-Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi organ/ jaringan) atau
kebutuhan populasi khusus yang membutuhkan perhatian tambahan.
-Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan staf klinis
lain. Semua staf yg terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang jelas, ditentukan oleh
kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi, keterampilan individu,
pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan RS ,atau uraian tugas wewenang (UTW).
-Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh pasien/keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (care giver).
Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua profesional
pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinis lainnya.
-Asuhan Pasien Terintegrasi yang merupakan penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien,
dilaksanakan sehari-hari dengan beberapa elemen antara lain:
 Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus
memastikan:
o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas
asesmen;
o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
o respons pasien terhadap asuhan dimonitor;
o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien.
 Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical team
leader) yang mengintegrasikan asuhan pasien
 Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi
interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA
lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
 CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
 Kolaborasi Edukasi Pasien.
 MPP – Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager) menjaga kesinambungan pelayanan
 Alur klinis terintegrasi
 Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning
Kepemimpinan RS SNARS Edisi 1
dalam SNARS Ed 1
( Faktor dependen keberhasilan
penerapan standar)
Pokja – Pokja
Vertikal-pendalaman; Horizontal-”Skenario”
Etika
Budaya
Leadership SDM/Staf RS
Manajemen/ Sistem
Pengelolaan yg
Penerapan Standar kompleks
 Kepemimpinan yg efektif ditentukan oleh sinergi yg positif -Kegiatan Pelayanan RS
antara Pemilik RS, Direktur RS, Para Pimpinan di RS dan QS
Kepala unit kerja & unit pelayanan.
 Direktur RS secara kolaboratif mengoperasionalkan RS
bersama dgn para pimpinan, kepala unit kerja & unit KARS
pelayanan utk mencapai visi misi yg ditetapkan dan
memiliki tangg-jwb dlm pengelolaan manajemen
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen
kontrak serta manajemen sumber daya. (TKRS) Akreditasi Paripurna

 PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
➢Standar PAP.1.
RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada
pasien
Asuhan yang Seragam
➢Elemen Penilaian PAP.1.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan
untuk bekerja sama memberikan proses asuhan pasien seragam
dengan memuat butir a) s/d e) di maksud dan tujuan dan mengacu
pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai a) s/d e) di
maksud dan tujuan PAP.1. (D,W)
PAP.1
1. RS menetapkan regulasi bagi pimpinan R Regulasi tentang pelayanan yang 10 TL

unit pelayanan untuk bekerja sama seragam dengan memuat butir a) sd 5 TS
memberikan proses asuhan pasien e) di maksud dan tujuan 0 TT
seragam dengan memuat butir a) s/d e) di
maksud dan tujuan dan mengacu pada
peraturan perUUan yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis tentang 10 TL
persyaratan sesuai butir a) s/d e) asuhan seragam sesuai butir a) s/d 5 TS
dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W) e) 0 TT
W  DPJP
 PPJA
 MPP
 Kepala/staf unit pelayanan
 Pasien/keluarga

➢Maksud dan Tujuan PAP.1.
Pasien dgn masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yg sama berhak
mendapat kualitas asuhan yg sama di RS. Utk melaksanakan prinsip kualitas
asuhan yg setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan
mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yg diberikan kpd
populasi pasien yg sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh regulasi yg
menghasilkan pelayanan yg seragam. Sbg tambahan, pimpinan harus menjamin
bhw RS menyediakan tingkat kualitas asuhan yg sama setiap hari dlm seminggu
dan pd setiap shift. Regulasi tsb harus sesuai dgn peraturan perUUan yg berlaku
yg membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.
(Maksud dan Tujuan PAP.1.)
Asuhan pasien yg seragam terefleksi /digambarkan sbb:
a) Akses utk asuhan dan pengobatan, yg memadai, yg diberikan oleh PPA yg
kompeten tdk tergantung harinya setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-
24-7”).
b) Penggunaan alokasi sumber daya yg sama, a.l. staf klinis dan pemeriksaan
diagnostik, utk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yg sama.
c) Pemberian asuhan yg diberikan kpd pasien, contoh pelayanan anestesi, sama di
semua unit pelayanan di RS (lihat PAB 2 dan 3).
d) Pasien dgn kebutuhan asuhan keperawatan yg sama menerima asuhan
keperawatan yg setara diseluruh RS
e) Penerapan dan penggunaan regulasi dan form dlm bidang klinis a.l.: metode
asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang,
PPK, Alur Klinis terintegrasi, Pedoman Manajemen Nyeri, regulasi utk berbagai
tindakan seperti a.l. Water Sealed Drainage, pemberian transfusi darah, biopsi
ginjal, punksi lumbal dsb.
Asuhan pasien yg seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara efisien dan
memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) utk asuhan yg sama di seluruh
RS.
Standar PAB.2.
Ada staf medis anestesi yg kompeten dan berwenang,
bertangg-jawab untuk mengelola pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam. Kepala Pelayanan Anestesi, Sedasi M-D,
SK, UTW, Pola kerja
Elemen Penilaian PAB.2.
1. Ada regulasi RS yg mengatur pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam seragam di seluruh RS (Lihat
PAP.1.EP.1) dan berada dibawah tangg-jawab seorang
dokter anestesi sesuai peraturan perUUan (Lihat TKRS 5)
(R)
2. Ada bukti penangg-jawab pelayanan anestesi utk
mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti
elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan (D,W).
3. Ada bukti penangg-jawab menjalankan program
pengendalian mutu (D,W).
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh 14
RS. (D,W)
PELAYANAN SEDASI
Standar PAB.3.
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai
regulasi yg ditetapkan
Sedasi Moderat & Dalam
1. Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg
seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan
perUUan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a)
s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yg
ditetapkan (D,O,W)
3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai
dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O)
4. Staf yg terlatih dan berpengalaman dalam memberikan
bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)
Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya
Clinical Practice
Guidelines
Clinical Pathways
Algorithma
Procedures
Protocols
Standing Orders
SI-27082013 J Ashton, 2002

➢Standar PAP.2.
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta
koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien.
Integrasi Pelayanan
Integrasi Inter Unit
*MPP-Case Manager*
➢Elemen Penilaian PAP.2.
1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar
berbagai unit pelayanan (R)
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan (lihat juga ARK.2, EP 3) (D,O,W)
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan (D,O,W)
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain ttg kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim
memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi ,
melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh
masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat
rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA
lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan
tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
PPA Team Leader
Dalam SNARS Ed 1
DPJP
PPJA
Apoteker
PPA
Tugas Mandiri,
Interprofesional
PAP.2
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan 10 TL
mengatur pelayanan dan terintegrasi, termasuk tentang : 5 TS
asuhan terintegrasi di dan 1) pengintegrasian pelayanan inter unit 0 TT
antar berbagai unit pelayanan.
difasilitasi oleh MPP/ Case Manager
(R)
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir
di maksud-tujuan, termasuk integrasi
intra-inter PPA, integrasi PPA-Pasien
3) asesmen dengan metode IAR EP 2 dan 3
komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai uraian di EP 4
2. Rencana asuhan D Bukti di rekam medis tentang rencana 10 TL
diintegrasikan dan asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan 5 TS
dikoordinasikan di dan antar di dan antar berbagai unit pelayanan, juga 0 TT
berbagai unit pelayanan. (lihat untuk bukti PAP 2.1, PAP 5
juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) O Lihat form antara lain form CPPT, form
tindakan askep/nurse’s note, form MPP.
W  PPA
 Kepala/staf unit Pelayanan
 MPP 20
PAP.2
3. Pemberian asuhan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
diintegrasikan dan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
dikoordinasikan di dan berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, 0 TT
antar berbagai unit PAP 5.
pelayanan. (D,O,W)
O Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
askep/nurse’s note, form MPP
W  PPA
 Kepala/staf unit Pelayanan
 MPP
4. Hasil atau simpulan rapat D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari 10 TL
dari tim PPA atau diskusi Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam 5 TS
lain tentang kerjasama asuhan terintegrasi antar PPA, notulis ditentukan 0 TT
didokumentasikan dalam dalam regulasi RS (misalnya Panduan Asuhan
CPPT. (D,W) Terintegrasi).
W • PPA
21
-Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak
PPA dan dapat melibatkan berbagai unit pelayanan. Integrasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran yg menghasilkan
efisiensi, penggunaan SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yg
lebih baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik utk melakukan
integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan lebih baik. (Contoh, asuhan secara
tim oleh PPA, ronde pasien multi disiplin, form catatan perkembangan pasien
terintegrasi, manajer pelayanan pasien /case manager) (lihat juga AP.4, Maksud
dan Tujuan).
-Pelayanan berfokus pada pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk asuhan pasien
terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal
misalnya pada integrasi inter PPA dengan kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama
pentingnya/sederajat. Pada integrasi vertikal yaitu integrasi inter unit, pelayanan
berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda,
di sini peran MPP penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang
memadai dengan PPA.
-Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen
antara lain sebagai berikut:
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
 DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader) sebagai “motor” proses integrasi
antar PPA, melakukan integrasi asuhan pasien melalui review dan verifikasi asuhan per
24 jam;
 PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain
memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur
Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT;
 Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
 Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5);
 Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager berperan dalam integrasi inter unit dalam
pelayanan pasien, membantu integrasi intra-inter PPA.
-Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan
menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat
observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, pertemuan resmi tim,
rapat tentang pasien, ronde klinis, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi
tentang pasien dicatat dalam CPPT. (lihat juga PAP5, EP 2)
IAR
Patient Care

I Awal
Ulang
SOAP
(Penata-
Anestesi)
Asesmen Ulang
 Ancaman hukum bagi Tenaga Kesehatan di zaman now nyata sudah dimulai. Menghindari
hal ini bagaimana sebaiknya strategi dalam pemberian asuhan kepada pasien.
 Standar Nasional Akreditasi RS telah secara implisit dan eksplisit memberikan tuntunan
untuk mengatasi hal tsb dengan pola pikir sbb:
Tata Kelola Rumah Sakit Tatakelola RS yg baik, Tatakelola Klinis yg baik, Tatakelola Pasien yg baik
Kepemimpinan Leadership, Budaya, Etika
Manajemen Risiko RS Asesmen Risiko, Pengelolaan Risiko
Pelayanan Berfokus pada Pasien - PCC

WHO PCC, Core concept

9 Elemen pelaksanaan
Konsep
(Std HPK)


 Perspektif PPA
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a  Integrasi PPA-Pasien
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS Horizontal & Vertical Integration
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)
2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional.(AP, PAP, SKP, TKRS, MKE)

4. CPPT–Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.(AP,PAP)
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (HPK, MKE)
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP)
8. Integrated Discharge Planning. (ARK)
(9. Asuhan Gizi terintegrasi. (PAP) )

Edisi II (Revisi)
Edisi ke II
Febr 2017
Juli 2016 72 hal
Ilustrasi Pra Rumah Sakit
Sakit : (kompleks): FKTP

“Harus dirawat
Pasien Puskesmas
DM, Gangrene Kaki, di Rumah Sakit”!!
Keluarga Dr Praktek
Batuk (KP) Klinik 24 jam
(Dirumah (Kasus kompleks,
(Literasi kes yg I X berobat)
rendah)
???
Rumah Sakit Pasien
sesuai kebutuhan Keluarga
Pasien
Rumah Sakit
Case
Rumah Sakit
Manager
Rumah Sakit (di Klinik/
Rumah Sakit FKTP)
Ilustrasi di Rumah Sakit
Sakit : (kompleks): PPA
Pasien DPJP, Perawat,
DM, Gangrene Kaki, Dietisien,
Keluarga
Batuk (KP) Apoteker dsb
(Dirumah)
• Discharge Planning • Periksa Lab
• Proses Adm di RS • Ro, USG
Proses • Proses Adm di luar RS : • Endoskopi
Pulang BPJS, Perusahaan dsb • Biopsi
Di • Obat
Rumah Masalah Keluarga, Sosial, • Konsultasi
Psikologis, Spiritual Spesialis Lain
• Operasi
• ICU
Harus • Pem Ro diluar
DIRUJUK • Komplikasi..
“Urusan Panjang” • Dsb…..
Case
Manager
Asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
asuhan, monev dan advokasi untuk opsi dan Pasien
pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien
di ranap & di rumah, dgn kendali mutu & Keluarga ??/!!
biaya, melalui kolaborasi dan komunikasi
MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER
DPJP
PPJA
PPJA Apoteker
Clinical Leader :
• Kerangka pokok
asuhan Pasien,
• Koordinasi Keluarga
• Kolaborasi
• Sintesis
• Interpretasi Lainnya Dietisien
• Review
• Integrasi asuhan
Yan Kes (MPP bukan
MPP
/ RS Lain PPA aktif)
Yan Case Manager

Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
Perusahaan/ Keluarga
Employer BPJS
• Pembayar
• Perusahaan
• Asuransi
Output CM :
 Kontinuitas Pelayanan
 Pelayanan dgn Kendali
Mutu dan Biaya
 Pelayanan yg memenuhi
kebutuhan Pasien-Kel pd Case
ranap s/d dirumah
 Good Patient Care Manager
MPP
(*Pemandu, *Laison/
Penghubung/“Jembatan”) • RS
Pasien • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
Peran • Penerapan PCC >>
Manajer Pelayanan Pasien • Kolaborasi PPA >>
• Kendali mutu asuhan
• Kendali biaya asuhan
• Kendali safety asuhan
Pembayar
1. Kesinambungan pelayanan
PPA 2. Pasien lebih memahami asuhan
3. Kepuasan pasien lebih tinggi
Sistem
4. Pasien lebih mampu mengambil
Pendukung keputusan
Keluarga,Teman, Pasien 5. Lebih terlibat & diberdayakan
Tetangga dsb
6. Lebih patuh kepada petunjuk PPA
7. Kemandirian pasien dan Quality Of
Life lebih baik
MPP / Case Mgr 8. Sistem pendukung pasien lebih
optimal
 MPP bukanlah PPA aktif 9. Pemulangan aman
 Shift pagi 10. Pasien mendapat asuhan yang
sesuai kebutuhan pasien
- Kompleksitas Pasien
- Kebutuhan RS
Output Manajemen Pelayanan Pasien
1. Kesinambungan pelayanan : transfer/perpindahan ruangan yang
terintegrasi, PPP/ discharge planning sehingga pemulangan aman
2. Pasien lebih memahami asuhan : advokasi, edukasi, dengan
komunikasi intensif MPP-PPA
3. Kepuasan pasien lebih tinggi : melalui peran MPP sebagai
pendamping
4. Pasien lebih mampu mengambil keputusan : advokasi, edukasi,
dengan komunikasi intensif MPP-PPA
5. Pasien lebih terlibat & diberdayakan : melalui peran pendamping
MPP, advokasi, edukasi, dengan komunikasi intensif MPP-PPA
6. Makin patuh terhadap petunjuk PPA : advokasi, edukasi
7. Kemandirian pasien dan Quality Of Life lebih baik
8. Sistem pendukung pasien lebih optimal
9. Pasien mendapat asuhan yang sesuai kebutuhan pasien
• MPP me navigasi melalui 9 fase
• Berulang & Cyclical Proses Manajemen
• Berpusat pd pasien Pelayanan Pasien
• Sistem support dari pasien
Form A Form B Level bervariasi berdasarkan pengaturan
MPP MPP praktik. Termasuk pengumpulan data yg
s/d Selesai dibutuhkan untuk fase Evaluasi hasil
Perenca Implemen Tindak Proses Evalua

Skrining Asesmen
naan tasi lanjut Transisi si hasil
(Koordinasi
Asuhan)
Stratifik Kedalaman fase ini bervariasi berdasarkan pada Komunikasi

pengaturan praktik MnPP. Misalnya. Risiko stratifikasi
asi adalah penting dalam asuransi kes, asuhan kronis dll. Pasca
Risiko Dalam perawatan akut / jangka panjang Risiko Transisi
stratifikasi dapat dikombinasikan dengan fase
Asesmen
(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

Kompetensi Manajer Pelayanan Pasien.
1 Konsep Manajemen Yan Pasien
Manajemen Yan Pasien

Ranah Pengetahuan 2 Prinsip2 Praktek MnPP
3 Manajemen Yan Kes

Nilai
Manajemen
4 Reimbursmen Yan Kes Pelayanan
Pasien
5 Aspek Psikososial Asuhan
6 Rehabilitasi
7 Pengembangan Profesi
Proses Manajemen Yan Pasien
(Sumber : The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
Essential Domains of Case Management Knowledge
The Seven Essential Knowledge Domains and Sub-Domains
(The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
➢Standar PAP.2.1.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
IAR  Plan of Care
Rencana Terintegrasi
DPJP – Clinical Leader
➢ Elemen Penilaian PAP. 2.1.
1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan asuhan di
rekam medis pasien (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran berdasarkan data asesmen awal
dan kebutuhan pasien. (D,W)
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien, dimutakhirkan atau
direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
5. sesuai kebutuhan
Perkembangan dan
tiap diverifikasi
pasien harian
dievaluasi oleh DPJP
berkala (D,W)notasi pada CPPT oleh DPJP
dan dibuat
sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP (D,W)
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim
memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi ,
melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh
masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat
rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan
Berdasarkan hasil
hasil asesmen
asesmen dan
dan rencana
rencana asuhan
asuhan PPA
PPA
lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan
tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
PPA Team Leader
Dalam SNARS Ed 1
DPJP
PPJA
Apoteker
PPA
Tugas Mandiri,
Interprofesional
Rencana Asuhan Terinterasi
Rencana Asuhan
Masing2 PPA
(EP 1,2,3; SOAP masing2, +Sasaran) Rencana Asuhan
Terintegrasi
dalam 1 form
DPJP (EP 3)
Mereview & Verifikasi
(EP 5)
Integrasi Asuhan
Pasien
PAP.2.1
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien R Regulasi tentang rencana 10 TL
direncanakan oleh dokter penanggung asuhan oleh PPA dengan 5 TS
jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA metode IAR, termasuk tentang 0 TT
lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. EP 2, 3, 4 dan 5
(R)
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap D Bukti di rekam medis tentang 10 TL

pasien dan dicatat oleh PPA yang rencana asuhan PPA 5 TS
memberikan asuhan di rekam medis pasien. 0 TT
(D,W) W • PPA
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis tentang 10 TL

dibuat dengan sasaran berdasar atas data rencana asuhan pasien 5 TS
asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W) dengan sasaran sesuai 0 TT
kebutuhan dan kondisi pasien
W
• PPA

PAP.2.1
4. Rencana asuhan dievaluasi secara D Bukti di rekam medis tentang 10 TL

berkala sesuai dengan kondisi evaluasi rencana asuhan secara 5 TS
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh berkala 0 TT
tim PPA berdasar atas asesmen ulang.
(D,W) W • PPA
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang 10 TL

berkala dan dibuat notasi pada CPPT perkembangan pasien dievaluasi 5 TS
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan berkala dan dibuat notasi sesuai 0 TT
dan diverifikasi harian oleh DPJP. (lihat dengan kebutuhan pada CPPT oleh
AP 4) (D,W) DPJP dan diverifikasi harian/per 24
jam oleh DPJP.
W • PPA

Kolaborasi PPA
REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri
Profesional Termasuk Pasca Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
Paraf pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi pemberian
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 anti inlamasi &
Paraf.. analgesic

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. *Foto Ro Lutut hari ini
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi cukup
Paraf …
Dst….
Paraf
DPJP
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP tiap lembar
➢Maksud dan Tujuan PAP.2.1.
-Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang diberikan
kepada seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang
dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) untuk memecahkan atau
mendukung diagnosis yang ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama rencana
asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang optimal.
-Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmen
awal dan asesmen ulang yang dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya (perawat,
ahli gizi, apoteker, dsb.) untuk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan,
prosedur, dan asuhan PPA lainnya untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rencana
asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur
untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan.
-Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan. Berdasar atas hasil
assesmen ulang, rencana asuhan diperbaharui atau disempurnakan untuk dapat
menggambarkan kondisi pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di
rekam medik pasien.
-Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien. Kebutuhan ini
mungkin berubah sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada informasi
baru hasil asesmen ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang
abnormal) (lihat PAP 8.7; PAP 9).
-Rencana asuhan direvisi berdasar atas perubahan-perubahan ini dan
didokumentasikan di rekam medis pasien sebagai catatan dari rencana semula
atau hal ini dapat menghasilkan rencana asuhan baru.
-Salah satu cara untuk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan
menetapkan sasaran-sasaran. Sasaran terukur dapat dipilih oleh DPJP dan
bekerja sama dengan perawat dan PPA lainnya. Sasaran terukur dapat diamati
dan dapat dicapai terkait dengan asuhan pasien dan dari hasil klinis yang
diharapkan. Pendekatan sasaran dapat menggunakan SMART (Spesifik,
Measurable: dapat diukur, Achievable: dapat dilaksanakan, Relaistik dan Time:
target waktu).
Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut:
 Kondisi…..
Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut:
 kondisi pasien kembali dengan fungsi (out put) jantung stabil melalui detak
jantung, irama jantung, dan tekanan darah berada di kisaran normal;
 pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelum
pasien pulang keluar dari rumah sakit;
 pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan)
menuju ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung beban berat
badan.
-DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi
harian merupakan upaya untuk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan
DPJP dapat membuat notasi sesuai dengan kebutuhan. (lihat AP 4)
-Catatan: Rumah sakit dapat memakai suatu pola, sebagai tambahan, satu
rencana asuhan terintegrasi, dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA.
Pola ini memang pada dasarnya lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA
masing-masing.
Contoh
Rencana Asuhan Terintegrasi
Std PAP 2.1 EP 3
49
DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan
1. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca semua catatan2
di CPPT dari para PPA -24 jam-, terkait asesmen, perkembangan
pasien, pelaksanaan pelayanan, juga dari form2 lain a.l. “Nurse’s note”,
POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARI
Form gizi, dll. Sebagai Clinical Leader
2. Melakukan review, interpretasi,
CPPT : Kolomsintesis
Review & dari rencana
Verifikasi DPJP dan
pelaksanaannya (Std PAP 2.1. EP 5)
3. Menyusun skala prioritas
4.Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l. perhatian,
koreksi, arahan, instruksi dsb sebagai wujud integrasi !!
5.Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & sasaran, cukup
memberi paraf (= verifikasi) pada CPPT, beri paraf pd pojok
kanan bawah lembar CPPT akhir 24 jam
50
Kolaborasi PPA
REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri
Profesional Termasuk Pasca Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
Paraf pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 30’
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi pemberian
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 anti inlamasi &
Paraf.. analgesic

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. *Foto Ro Lutut hari ini
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi cukup
Paraf …
Dst….
Paraf
DPJP
➢Standar PAP.2.2.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metoda memberi
instruksi.
Instruksi
➢ Elemen Penilaian PAP.2.2.

1. RS menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi (R)
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yg kompeten dan berwenang (D,W)
(lihat KKS 3)
3. Permintaan utk pemeriksaan lab dan diagnostik imajing harus disertai
indikasi klinik, apabila meminta hasilnya berupa interpretasi (D,W)
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dlm berkas rekam medik
pasien (D,W)
PAP.2.2
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara 10 TL

tata cara pemberian instruksi. (R) pemberian instruksi termasuk - -
tentang EP 3 dan 0 TT
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, 10 TL
yang kompeten dan berwenang (lihat disertai SPK dan RKK 5 TS
KKS 3). (D,W) 0 TT
W • PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan 10 TL
laboratorium dan diagnostik imajing laboratorium dan diagnostik imajing 5 TS
harus disertai indikasi klinis apabila memuat ringkasan klinis 0 TT
meminta hasilnya berupa interpretasi.
(D,W) W  DPJP
 Staf unit radiologi
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
tertentu di dalam berkas rekam medis pemberian instruksi antara lain di 5 TS
pasien. (lihat juga AP 2.1). (D,W) kolom keempat CPPT 0 TT
W • PPA
53
➢ Maksud dan Tujuan PAP.2.2.
-Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan seorang PPA yang kompeten dan berwenang untuk
menuliskan instruksi yang harus dicatat di rekam medik pasien. Intruksi merupakan pelaksanaan
dari rencana / plan dari masing2 PPA, bukan hanya dari DPJP.
-Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi untuk pemeriksaan di laboratorium (antara lain termasuk lab
Patologi Anatomi), memesan obat, asuhan keperawatan khusus, instruksi PPJA kepada timnya saat
PPJA off dalam bentuk delegasi apa yang harus dilaksanakan oleh perawat, terapi nurtrisi, dsb.
Instruksi ini harus dapat tersedia denganmudah jika instruksi harus dilaksanakan secepat-cepatnya.
Menempatkan instruksi di lembar umum atau di tempat tertentu di dalam berkas rekam medik
memudahkan pelaksanaan instruksi.
-Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan, serta
siapa harus melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandat. Instruksi tertulis dapat juga
diberikan di form tersendiri atau diberikan dengan sistem elektronik sesuai dengan regulasi RS.
Setiap RS harus mengatur:
o jenis instruksi harus tertulis dan dicatat, terutama di kolom empat CPPT.
o permintaan pemeriksaan semua laboratorium (antara lain termasuk pemeriksaan laboratorium PA)
dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinis
o pengecualian dalam keadaan khusus, seperti antara lain di unit darurat dan unit intensif;
o siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah diletakkan di dalam berkas rekam
medik pasien. (lihat juga SKP 2; PKPO 4; PKPO 1; PKPO 4.2; PKPO 4.3; MIRM 1.10 dan MIRM
11)
VERIFIKASI
melalui CPPT Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf … cukup
Dst….
Paraf
DPJP
55
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
VERIFIKASI
DPJP
HASIL ASESMEN INSTRUKSI PPA
(Tulis Nama,
PENATALAKSANAAN PASIEN TERMASUK
PROFESION beri Paraf, Tgl,
TGL - PASCA BEDAH
AL PEMBERI Jam)
JAM (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai (Instruksi ditulis
ASUHAN (DPJP harus
Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir dgn rinci dan
membaca/mer
catatan) jelas)
eview seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitoring
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 nyeri tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m - Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout - Kolaborasi
56
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitoring nyeri
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m - Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout - Kolaborasi
Paraf.. inlamasi &
analgesic
*Lapor 2 jam lagi

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi skala nyeri
2/2/2015 Dokter O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, *Foto Ro Lutut hari
Jm 8.30 hangat pd palpasi. ini bila nyeri mereda
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra /toleransi cukup
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
57
(NB. Kolom ke 5
Contoh Review & Verifikasi DPJP)
CPPT (SHIFT PAGI)

Shift/Waktu PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) INSTRUKSI TTD
Pagi Ns.N S: mengeluh nyeri diperut bawah, lemas Sore:Untuk PP. X :kaji risiko jatuh Ns.N
22/2/18 (PPJA) O: TD: 120/80mmHg, S;38 C, sudah di vulva hygiene: + dan nyeri, minum 700cc ,
13.00 Fluor albus, Urin 100cc keruh campur feses +++ , Tk kompres, relaksasi hangat,vulva Hand Over:
HARI 1 Nyeri 4 hygiene saat mandi sore, ROM PP X jam
Mobilisasi,ADLdibantu, kekuatan otot sinistra 4/4 dextra aktif & transfer kursi roda 14.00
4/4 Chek ulang darah dan urin
Lab urin tgl18/2:.... Obat:….(diisi)
:leukosit:…(diisi) Malam: Untuk PP Y: malam: kaji
A: Nyeri, Risk Ggn Mobilisasi Risk risiko jatuh dan nyeri, minum
Penyebaran infeksi, Ggn Eliminasi 300cc , kompres hangat,
Urin, Risiko jatuh aromaterapi/music terapi, sebelum
tidur vulva hygiene. saat mandi
P: dlm 12 x 1 jam: pagi, ukur balance cairan,ROM
Nyeri tk.3,bias relaksasi, aktif habis mandi pagi
S:37C Obat:….(tuliskan)
ROM pasif aktif
ukur balance cairan
(Sumber : Rr. Tutik Sri Hariyati)

➢Standar PAP.2.3.
RS menetapkan regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik yg diminta,
dilaksanakan dan diterima hasilnya serta di simpan di berkas rekam medis
pasien
Tindakan/Prosedur
Pencatatan Permintaan & Hasil
➢Elemen Penilaian PAP.2.3.

1. Ada regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik serta pencatatannya di
rekam medis (R)
2. Staf yg meminta beserta alasan dilakukan tindakan, dicatat di rekam
medis pasien (D)
3. Hasil dari tindakan dicatat di rekam medis pasien (D)
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik
invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dlm
rekam medis (D,W)
PAP.2.3
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis dan R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan 10 TL
diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di 5 TS
(R) rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4 0 TT
2. Staf yang meminta beserta apa alasan D Bukti dalam rekam medis tentang permintaan 10 TL
dilakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien. dan alasannya 5 TS
(D) 0 TT
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
(D) 5 TS
0 TT
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila 10 TL
tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko. 5 TS
dilakukan asesmen serta pencatatannya Pencatatan menampilkan elemen IAR yang sesuai 0 TT
dalam rekam medis. (D,W) kondisi pasien, baik kondisinya saat tindakan dan
atau bila ada perubahan kondisi terkait gangguan
kesehatan baru (antara lain efek
samping/komplikasi). (lihat konsep IAR).
W  DPJP
 Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain
Unit Laboratorium, Unit Radiologi 61
➢Maksud dan Tujuan PAP. 2.3.
Contoh tindakan spt ini adalah endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, CT
Scan dll tindakan invasif juga pd pemeriksaan lab (PK, PA) juga pd radiologi
intervensional dan non invasif. Informasi ttg siapa yg meminta prosedur / tindakan
ini dan alasannya dicatat dan dimasukkan di dlm berkas rekam medis pasien. Di
rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/ berisiko, termasuk pasien yg
dirujuk dari luar, juga harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam
medis.
➢Standar PAP.2.4.
Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan pengobatan termasuk
hasil asuhan yg tidak diharapkan.
➢Elemen Penilaian PAP.2.4.

1. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan
pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). (D,W)
2. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan
pengobatan yg tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). (D,W)
Pemberian informasi
Siapkan Regulasi
Juga KTD
Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
PAP.2.4
1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL

informasi tentang hasil asuhan dan informasi hasil asuhan dan 5 TS
pengobatan (lihat juga HPK 2.1, EP 1, 5; pengobatan 0 TT
MKE 9 EP 1). (D,W) W  DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL

informasi tentang hasil asuhan dan informasi hasil asuhan dan 5 TS
pengobatan yang tidak diharapkan (lihat pengobatan yang tidak diharapkan 0 TT
juga HPK 2.1 dan PMKP 9). (D,W) (sudah terjadi KTD/kejadian tidak
diharapkan). Pelaksanaan
pemberian informasi untuk KTD
harus dilakukan oleh DPJP terkait,
dapat dibantu MPP. RS memiliki
sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien
W  DPJP
 PPA lainnya
 Maksud dan Tujuan PAP.2.4.
Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus berkesinambungan dari
asesmen dan asesmen ulang, perencanaan dan pemberian asuhan, dan
evaluasi hasil. Pasien & keluarga diberitahukan ttg hasil dari proses
asesmen, tentang perencanaan asuhan dan pengobatan dan diikutsertakan
dalam pengambilan keputusan. Langkah asuhan bersifat siklis shg pasien
perlu diberi informasi ttg hasil asuhan, perkembangan dan pengobatan,
termasuk informasi ttg hasil asuhan yg tidak diharapkan. Pemberian
informasi tsb dilakukan oleh PPA terkait, untuk KTD oleh DPJP.
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN
Nama pasien No MR
Ruangan
Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan
Nama Paraf Nama Paraf

(38 hal)
 PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN RISIKO TINGGI Pasien & Pelayanan
➢Standar PAP.3. Risiko tinggi
RS menetapkan regulasi bhw asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar panduan praktek klinis, dan
peraturan perUUan
➢ Elemen Penilaian PAP.3

1. Ada regulasi ttg proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yg mungkin berpengaruh
pd pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih utk pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)
4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dlm program
peningkatan mutu RS. (D,W)
PAP.3
1. Ada regulasi proses identifikasi R Regulasi tentang proses identifikasi 10 TL
pasien risiko tinggi dan pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko 5 TS
risiko tinggi sesuai dengan populasi tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, 0 TT
pasiennya serta penetapan risiko disertai penetapan risiko tambahan yang
tambahan yang mungkin mungkin berpengaruh pada pasien risiko
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi,
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R) termasuk EP 2 dan EP 4
2. Staf dilatih untuk pemberian D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL

pelayanan pada pasien risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien risiko 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) tinggi dan pelayanan risiko tinggi 0 TT
Lihat materi pelatihan staf
O  DPJP
 PPA lainnya
W  Staf klinis
 Diklat

PAP.3
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi pelaksanaan pemberian pelayanan 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) pada pasien risiko tinggi dan 0 TT
pelayanan risiko tinggi
O • Lihat bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
 Bukti proses identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai dengan populasi pasiennya
W
 DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan pelayanan D Bukti pelayanan risiko tinggi 10 TL
risiko tinggi dimasukkan ke dalam dimasukkan ke dalam program 5 TS
program peningkatan mutu rumah sakit. peningkatan mutu rumah sakit 0 TT
(D,W)
W • Komite/tim PMKP
70
Pelayanan Berisiko
Pasien Pelayanan
yang berisiko tinggi yang berisiko tinggi
1. Yan Kasus Emergensi
2. Yan Resusitasi 1. Yan Transfusi Darah /
3. Yan Pasien dgn Produk Darah
Ventilator & Koma 2. Yan Penyakit Menular
4. Yan Penyakit Menular 3. Yan Dialisis
5. Yan Pasien Imunosupres 4. Yan Kemoterapi
6. Yan Dialisis 5. Yan yg berisiko tinggi
7. Yan Pasien Restraint lainnya
8. Yan Lansia–Anak–
Berisiko Kekerasan
9. Yan Kemoterapi
10.Yan lain yg berisiko
-Pelayanan dan asuhan dalam standar ini diatur dengan penekanan pada
pengurangan/mitigasi risiko.
-RS memberi asuhan kpd pasien utk berbagai kebutuhannya atau kebutuhan
pd keadaan kritis. Bbrp pasien digolongan masuk kategori risiko tinggi, karena
umurnya, kondisinya dan kebutuhan pd keadaan kritis. Anak-anak dan Lansia
biasanya dimasukkan ke dlm golongan ini krn mereka biasanya tidak dapat
menyampaikan keinginannya, tidak mengerti proses asuhan yg diberikan dan
tidak dapat ikut serta dalam mengambil keputusan terkait dirinya. Sama juga
halnya dgn pasien darurat yg ketakutan, koma, bingung, tidak mampu
memahami proses asuhannya apabila pasien harus diberikan asuhan cepat
dan efisien.
-RS juga memberikan berbagai pelayanan, bbrp dikenal sbg pelayanan risiko tinggi
krn adanya peralatan medis yg kompleks utk kebutuhan pasien dgn kondisi darurat
yg mengancam jiwa (pasien dialisis), krn sifat tindakan (pasien dgn pemberian
darah/produk darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien (pasien restrain), atau
mengatasi akibat intoksikasi obat risiko tinggi (contoh kemoterapi).
-Asuhan bagi pasien risiko tinggi tsb, didukung oleh penggunaan PPK, dan regulasi
lainnya dan rencana asuhan, Clinical Pathway dsb. (lihat PAP 2.1.) Hal ini berguna
bagi Staf utk memahami dan merespons dalam sikap profesional.
-Dalam hal ini pimpinan RS bertangg-jawab, sesuai dgn populasi pasien utk:
 identifikasi pasien yg di golongkan sbg risiko tinggi
 identifikasi pelayanan yg di golongkan sbg risiko tinggi
 melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan
 melatih staf utk melaksanakan regulasi
-Regulasi untuk asuhan disesuaikan dgn populasi pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi yg berguna utk menurunkan risiko. Dalam hal ini penting dipahami bhw
prosedur dapat mengindentifikasi,
 bagaimana rencana akan berjalan, termasuk identifikasi perbedaan populasi anak
dan dewasa, atau pertimbangan khusus lainnya
 dokumentasi yg dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerja dan berkomunikasi
efektif
 keperluan informed consent
 keperluan monitor pasien
 kualifikasi khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
 teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan
-RS menetapkan dan melaksanakan regulasi utk pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggi a.l. meliputi:
 pasien emergensi;
 pasien dengan penyakit menular;
 pasien koma;
 Pasien dengan alat bantuan hidup dasar;
 pasien “immuno-suppressed”;
 pasien dialysis;
 pasien dengan restraint;
 pasien dengan risiko bunuh diri;
 pasien yg menerima kemoterapi;
 populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan
atau diterlantarkan dan
 pasien risiko tinggi lainnya
-Untuk pelayanan risiko tinggi a.l. meliputi:
 pelayanan pasien dgn penyakit menular;
 pelayanan pasien yg menerima dialisis;
 pelayanan pasien yg menerima kemoterapi;
 pelayanan pasien yg menerima radioterapi;
 pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi)
-RS juga menetapkan risiko lain yang ada sebagai hasil tindakan atau rencana asuhan
(contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, luka decubitus, infeksi terkait
penggunaan ventilator pd pasien, cedera neurologis dan pembuluh darah pd pasien
restrain, infeksi melalui pembuluh darah pd pasien dialisis, infeksi saluran / slang sentral,
dan pasien jatuh (lihat SKP VI). Risiko tsb, jika ada, diatasi dan dicegah oleh edukasi staf
dan regulasi yg memadai. (lihat HPK 5.2). RS menggunakan informasi pengukuran utk
evaluasi pelayanan yg diberikan kpd pasien risiko tinggi dan diintegrasikan ke dlm
program peningkatan mutu RS.
76
*Standar PAP.3.1 early warning system (EWS)
*Standar PAP.3.2 yan resusitasi - “Code Blue”
*Standar PAP.3.3 pelayanan darah dan produk darah.
*Standar PAP.3.4 asuhan dgn peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.
*Standar PAP.3.5 asuhan pasien dgn penyakit menular dan yg daya
tahannya diturunkan (immune-supressed)
*Standar PAP.3.6 asuhan pasien dialisis (cuci darah)
*Standar PAP.3.7 penggunaan alat penghalang (restraint)
*Standar PAP.3.8 asuhan pasien usia lanjut, mereka yg cacat, anak-anak dan
mereka yg berisiko disiksa.
*Standar PAP.3.9 asuhan pada pasien yg mendapat kemoterapi atau
pelayanan lain yg berisiko tinggi.
77
 DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
EWS – Early Warning System

➢ Standar PAP.3.1.
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien
memburuk dan mampu melakukan tindakan.
➢ Elemen Penilaian PAP.3.1.

1. Ada regulasi ttg pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)
4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
PAP.3.1
1. Ada regulasi pelaksanaan early R Regulasi untuk pelaksanaan early 10 TL
warning system (EWS). (R) warning system (EWS) - -
0 TT
2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis 10 TL
menggunakan EWS. (D,W) tentang EWS : TOR, Undangan, daftar 5 TS
hadir, materi, laporan, evaluasi, 0 TT
sertifikat
W Staf klinis
3. Ada bukti staf klinis mampu D Bukti di rekam medis tentang 10 TL
melaksanakan EWS. (D,W,S) pelaksanaan EWS 5 TS
0 TT
W Staf klinis
S Peragaan pelaksanaan skoring EWS

4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pelaksanaan EWS 5 TS
0 TT
W Staf klinis
79
➢ Maksud dan Tujuan PAP.3.1.
Staf yg tidak bekerja di daerah pelayanan kritis / intensif mungkin tidak
mempunyai pengetahuan dan pelatihan yg cukup utk melakukan asesmen,
mengetahui pasien yg akan masuk ke kondisi kritis. Padahal banyak pasien
diluar daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama di rawat
inap. Seringkali, pasien memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tanda
tanda vital yang memburuk, perubahan kecil status neurologisnya) sebelum
mengalami penurunan kondisi klinis yg meluas shg sampai mengalami
kejadian yg tidak diharapkan.
(Maksud dan Tujuan PAP.3.1.)
Ada kriteria fisiologis yg dapat membantu staf utk mengenali sedini mungkin
pasien yg kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yg mengalami gagal
jantung atau gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda2 fisiologis diluar
kisaran normal, yg merupakan indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat
diketahui dgn early warning system (EWS)
Penerapan EWS membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien
memburuk sedini mungkin dan bila perlu mencari bantuan dari staf yg kompeten.
Dgn demikian, hasil asuhan akan lebih baik.
Pelaksanaan EWS dapat dilakukan dgn menggunakan sistem skor. Semua staf
dilatih untuk menggunakan EWS.
Early warning system score

The basis of an EWS
The resulting observations are compared to a normal range to generate a single
composite score, for instance based on the following diagram:
A score of five or more is statistically linked to increased likelihood of death or admission

to an intensive care unit.
Within hospitals, the EWS is used as part of a "trackandtrigger“ system whereby an
increasing score produces an escalated response varying from increasing the frequency
of patient's observations (for a low score) up to urgent review by a rapid response or
Medical Emergency Team (MET call).
(https://en.wikipedia.org/wiki/Early_warning_score)
(J Community Hosp Intern Med Perspect. 2015; 5(2): 10.3402/jchimp.v5.26716.)
8.00 9.30 9.45 10.00 10.15 ….
Resp 0 1 1 1 2
Rate
Heart R 1 1 1 1 2
T.Sist 1 1 1 1 1
Kesada 0 0 0 0 0
ran
Temp 0 0 0 0 0
Skor 2 3 3 3 5
Contoh
85
86
87
88
 PELAYANAN RESUSITASI
➢Standar PAP.3.2.
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area RS
“Code Blue”
➢ Elemen Penilaian PAP.3.2
1. Ada regulasi ttg pelayanan resusitasi yg tersedia dan diberikan selama 24
jam setiap hari di seluruh area RS, serta ttg peralatan medis utk resusitasi
dan obat utk bantuan hidup dasar terstandar sesuai kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3) (R)
2. Diseluruh area RS bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali
adanya henti jantung-paru, dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit
(W,S)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi (D,W) (lihat KKS 8.1 EP 1 & 2)
PAP.3.2
1. Ada regulasi pelayanan resusitasi R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10 TL
yang tersedia dan diberikan selama 24 - -
jam setiap hari di seluruh area rumah 0 TT
sakit, serta peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk bantuan
hidup dasar terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3,
EP 3). (R)
2. Di seluruh area rumah sakit bantuan D Bukti dalam rekam medis 10 TL
hidup dasar diberikan segera saat W  Tim code blue 5 TS
dikenali henti jantung-paru dan tindak  Staf klinis 0 TT
lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
(W,S) S o Peragaan BHD
o Peragaan aktivasi code blue (lihat
KKS 8.1 EP 1 dan 2)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelatihan tentang pelayanan 10 TL
resusitasi. (D,W) resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2) 5 TS
W  Staf klinis 0 TT
 Staf RS
 Diklat 90
Pelayanan resusitasi diartikan sbg intervensi klinis pada pasien atau
korban yg mengalami kejadian mengancam hidupnya, spt henti jantung atau
paru. Pd saat henti jantung atau paru, pemberian kompresi pd dada atau
bantuan pernapasan akan berdampak pd hidup atau matinya pasien,
setidak2nya menghindari kerusakan jaringan otak.
Resusitasi yg berhasil pd pasien dgn henti jantung-paru, tergantung pd
intervensi yg kritikal/penting, spt secepat mungkin dilakukan defibrilasi dan
bantuan hidup lanjut (advance) yg akurat (code blue). Pelayanan spt ini
harus tersedia utk semua pasien, selama 24 jam setiap hari.
(Maksud dan Tujuan PAP.3.2.)
Sangat penting utk dapat memberikan pelayanan intervensi yg kritikal yaitu
tersedianya dgn cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, staf terlatih dgn
baik utk resusitasi. Bantuan hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui
ada tanda henti jantung-paru, dan proses pemberian bantuan hidup kurang dari 5
(lima) menit. Hal ini termasuk review thd pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau
thd simulasi pelatihan resusitasi di RS. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh
area RS, termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti klinis dan
populasi pasien yg dilayani (contoh, jika RS mempunyai populasi pediatri, peralatan
medis utk resusitasi pediatri) (lihat PAB.3; KPS.8.1; TKP.9; MFK.8).
Catatan: seluruh area RS dimana tindakan dan pelayanan diberikan, termasuk area
tindakan diagnostik di gedung terpisah dari gedung RS.
 Maksud dan Tujuan PAP.3.3 s/d PAP.3.9.
Regulasi harus dibuat secara khusus utk kelompok pasien yg berisiko atau pelayanan yg
berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dlm mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bhw
kebijakan dan prosedur mengatur:
a) Bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dan
anak-anak atau keadaan khusus lain.
b) Dokumentasi yg diperlukan oleh pelayanan secara tim utk bekerja dan berkomunikasi
secara efektif.
c) Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d) Persyaratan pemantauan pasien
e) Kompetensi atau ketrampilan yg khusus dari staf yg terlibat dlm proses asuhan.
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk a.l. : Radioterapi, KCl pekat,
Heparin dsb.
Catatan : utk std PAP.3.3 s/d PAP.3.9, elemen a. s/d f Maksud dan Tujuan harus tercermin
dlm kebijakan dan prosedur yg disyaratkan.
 PELAYANAN DARAH
Yan Darah
➢Standar PAP.3.3.
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai peraturan perundang-
undangan.

1. Ada regulasi ttg pelayanan darah dan produk darah meliputi a) s/d h) di
maksud dan tujuan (lihat AP.5.11 EP.2) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) s/d h) di maksud tujuan (D,W)
3.
3. Ada buktistaf
Ada bukti stafyg yg kompeten
kompeten dan dan berwenang
berwenang melaksanakan
melaksanakan pelayanan
pelayanan darah
dandarah dandarah
produk produk darah
serta serta melakukan
melakukan monitoringmonitoring dan
dan evaluasi evaluasi
(lihat (lihat
AP.5.11, EP
1) AP.5.11,
(D, W) EP 1) (D, W)
PELAYANAN DARAH
Standar AP.5.11
RS menetapkan regulasi ttg penyelenggaraan pelayanan
darah dan menjamin pelayanan yg diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan

1. Ada regulasi ttg penyediaan dan pelayanan darah meliputi a)
s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dgn peraturan
perUUan. (R)
2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien
atau keluarga, yg sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
ttg tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1
EP 4, SKP 1 EP 4)
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian
transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi
reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11)
PAP.3.3
1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah 10 TL
meliputi butir a) sampai dengan h) pada maksud dan meliputi butir a) sampai dengan h) pada maksud dan 5 TS
tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
dengan h) pada maksud dan tujuan. (D,W) dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan h) 5 TS
dan berkas kredensial staf klinis 0 TT
 DPJP
W  PPJA
 Staf klinis
 Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah RS)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan h) 5 TS
serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat juga AP termasuk bukti monev 0 TT
5.11 EP 2). (D,W)
W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah
97
PAP.3.3
3. Ada bukti staf yang kompeten dan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
berwenang melaksanakan pelayanan pelayanan darah dan produk darah 5 TS
darah dan produk darah serta meliputi butir a) sampai dengan f) dan 0 TT
melakukan monitoring dan evaluasi berkas kredensial staf klinis
(lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) W
 Staf klinis
 Kepala/staf unit laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah

Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai peraturan
perUUan meliputi a.l. :
a) pemberian persetujuan (informed consent)
b)permintaan darah
c) tes kecocokan
d)pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g)distribusi dan pemberian darah
h)monitoring pasien dan respons terhadap reaksi transfusi
Staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan

produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi.
 PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN
VENTILATOR
Pasien Koma, Ventilator
 Standar PAP.3.4
RS menetapkan regulasi tentang asuhan pasien yg menggunakan alat bantu
hidup dasar atau pasien koma

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn alat bantu hidup sesuai regulasi
(D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai regulasi (D,W).
PAP.3.4
1. Ada regulasi asuhan pasien alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan 10 TL
bantu hidup dasar atau pasien koma. (R) alat bantu hidup dasar atau pasien 5 TS
koma 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dengan alat bantu hidup sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien dengan 5 TS
regulasi. (D,W). alat bantu hidup 0 TT
 PPA
W  Staf klinis
koma sesuai dengan regulasi. (D,W). pelaksanaan asuhan pasien koma 5 TS
0 TT
 PPA
W  Staf klinis

 PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA
YANG DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
Pasien dgn penyakit menular,

immunosupressed
 Standar PAP.3.5.
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dengan penyakit menular dan immuno-
suppressed.
 Elemen Penilaian PAP 3.5.

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dgn penyakit menular dan immuno-
suppressed (R).
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn penyakit menular sesuai
regulasi (D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai regulasi
(D,W).
PAP.3.5
1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit R Regulasi tentang asuhan pasien 10 TL
menular dan immuno-suppressed. (R) penyakit menular dan immuno- 5 TS
suppressed 0 TT
penyakit menular sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien penyakit 5 TS
regulasi. (D,W). menular 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN
immuno-suppressed sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien immuno- 5 TS
regulasi. (D,W). suppressed 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN

 PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Dialisis
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah)
 Elemen Penilaian PAP.3.6.

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dialisis (R).
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai regulasi (D,W).
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (lihat AP 1.2.EP
7). (D,W) (“Asesmen awal” lagi)
PAP.3.6
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis 10 TL
(R) termasuk EP 3 juga a.l. tentang skrinng infeksi 5 TS
pasien baru, tentang pemberian informasi 0 TT
dan persetujuan, tentang :asesmen awal
secara berkala
dialisis sesuai dengan regulasi. (lihat AP pelaksanaan asuhan pasien dialisis 5 TS
1.2.EP 7). (D,W) 0 TT
 PPA
W  Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien secara berkala. (lihat AP 1.2.EP pelaksanaan asesmen awal secara 5 TS
7). (D,W) berkala 0 TT
W  PPA
 Staf klinis

 PELAYANAN PASIEN RESTRAINT
Restraint
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).

1.Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) (R).
2.Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint)
sesuai regulasi (D,W).
3.Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)
PAP.3.7
1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan 10 TL
penggunaan alat penghalang alat penghalang (restraint), termasuk 5 TS
(restraint). (R) tentang informed consentnya dan EP 3. 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

pelayanan penggunaan alat pelaksanaan pelayanan penggunaan alat 5 TS
penghalang (restraint) sesuai penghalang (restraint), termasuk tentang 0 TT
dengan regulasi. (D,W) informed consentnya
 PPA
3. Ada bukti dilakukan evaluasi D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien secara berkala. (D,W) pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala 5 TS
0 TT
Staf klinis
W

 PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
RS memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yg cacat,
anak-anak dan populasi yg berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya, termasuk
pasien dgn risiko bunuh diri
Lansia, Anak, Risiko kekerasan
1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg lemah, lanjut usia, anak dan yg dgn
ketergantungan bantuan, serta populasi yg berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dgn risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yg lemah, lanjut usia yg tidak mandiri menerima
asuhan sesuai regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dgn ketergantungan sesuai regulasi.
(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan thd populasi pasien dgn risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dgn risiko bunuh diri sesuai regulasi. (D,W)
( lih MFK 4 EP 4 identitas..)
PAP.3.8
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus 10 TL
terhadap pasien yang lemah, lanjut terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, 5 TS
usia, anak, dan yang dengan anak, dan yang dengan ketergantungan 0 TT
ketergantungan bantuan, serta bantuan, serta populasi yang berisiko
populasi yang berisiko disiksa dan disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
risiko tinggi lainnya termasuk pasien pasien dengan risiko bunuh diri.
dengan risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
pasien yang lemah dan lanjut usia pasien yang lemah dan lanjut usia yang 5 TS
yang tidak mandiri menerima asuhan tidak mandiri 0 TT
sesuai dengan regulasi. (D,W)
 PPA
W  Staf klinis

PAP.3.8
pasien anak dan anak dengan pasien anak dan anak dengan 5 TS
ketergantungan sesuai dengan ketergantungan 0 TT
regulasi. (D,W)
 PPA
W  Staf klinis
terhadap populasi pasien dengan terhadap populasi pasien dengan risiko 5 TS
risiko kekerasan dan risiko tinggi kekerasan dan risiko tinggi lainnya 0 TT
lainnya termasuk pasien dengan termasuk pasien dengan risiko bunuh
risiko bunuh diri sesuai dengan diri. (lihat MFK 4 EP 4)
regulasi. (D,W)
 PPA
 Staf klinis
W

 PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG
BERISIKO TINGGI
RS memberikan pelayanan khusus thd pasien yg mendapat kemoterapi atau
pelayanan lain yg berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi)
- Kemoterapi
- Yan lain berisiko
1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg mendapat kemoterapi atau
pelayanan lain yg berisiko tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yg mendapat kemoterapi sesuai
regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai regulasi (D,W)
PAP.3.9
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10 TL
terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
kemoterapi atau pelayanan lain yang 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0 TT
berisiko tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

pasien yang mendapat kemoterapi pelaksanaan pelayanan pasien yang 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) mendapat kemoterapi 0 TT
 PPA
W  Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
risiko tinggi lain (misalnya terapi pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain 5 TS
hiperbarik dan pelayanan radiologi (misalnya a.l. terapi hiperbarik dan 0 TT
intervensi) sesuai dengan regulasi. pelayanan radiologi intervensi)
(D,W)
 PPA
W  Staf klinis
112
 MAKANAN DAN TERAPI GIZI Yan Gizi Regular
➢Standar PAP.4. “mengikuti pasien”
Tersedia berbagai pilihan makanan, sesuai dgn status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinisnya
 Elemen Penilaian PAP.4.
1. RS menetapkan regulasi yg berkaitan dgn pelayanan gizi. (R)
2. RS menyediakan makanan sesuai dgn kebutuhan pasien. (D,O,W)
3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai status gizi dan kebutuhan
pasien dan dicatat di rekam medis (D,W)
4. Makanan disiapkan dan disimpan dgn mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan. (O,W)
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai kebutuhan. (D,O,W)
6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi ttg
pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai regulasi.
(D,O,W,S)
7. Makanan yg dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar utk mencegah
kontaminasi (D,O,W)
Area Instalasi Gizi
Proses
Penerimaan Penyimpanan
Menyiapkan Distribusi
Bahan Kering-Basah
makanan
Pasien (Skrining Proses

Penetapan
Baru/ Risiko Pemesanan Penyajian
Nutrisional) Diit
Lama (Periodisasi)
Ruangan Pasien Edukasi

PAP.4
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan gizi, 10 TL
yang berkaitan dengan pelayanan termasuk tentang EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila 5 TS
gizi. (R) diizinkan) 0 TT
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan 10 TL
makanan sesuai dengan kebutuhan makanan sesuai dengan kebutuhan 5 TS
pasien. (D,O,W) pasien 0 TT
O Lihat rekam medis dan form pelayanan
gizi
W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Bukti pemesanan makanan pasien 10 TL

makanan pasien sesuai dengan sesuai dengan status gizi dan 5 TS
status gizi dan kebutuhan pasien kebutuhan pasien 0 TT
serta dicatat di rekam medis. (D,O,W) O Lihat rekam medis dan form pelayanan
gizi
W  Staf klinis
 Dietisien 115
PAP.4
4. Makanan disiapkan dan disimpan O Lihat proses penyiapan dan penyimpanan 10 TL

dengan mengurangi risiko kontaminasi makanan di instalasi gizi 5 TS
dan pembusukan. (O,W) W  Staf klinis 0 TT
 Dietisien
 Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan 10 TL

dilaksanakan tepat waktu sesuai dilaksanakan tepat waktu 5 TS
dengan kebutuhan. (D,O,W) O Lihat form pelayanan gizi 0 TT
W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet 10 TL
makanan bagi pasien, mereka pasien dan risiko kontaminasi serta 5 TS
diberi edukasi tentang pembusukan 0 TT
pembatasan diet pasien dan O Lihat form pemberian edukasi
risiko kontaminasi serta W  Staf klinis
pembusukan sesuai dengan  Dietisien
regulasi. (D,O,W,S)  Pasien/keluarga
S Peragaan pemberian edukasi 116
PAP.4
7. Makanan yang dibawa D Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang 10 TL

keluarga atau orang lain dibawa keluarga atau orang lain 5 TS
disimpan secara benar untuk 0 TT
mencegah kontaminasi. (D,O,W) Lihat tempat penyimpanan
O
 Staf klinis
W  Dietisien
 Pasien/keluarga

Makanan dan nutrisi yg sesuai sangat penting bagi kesehatan pasien dan
penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan dgn umur, budaya, pilihan, rencana
asuhan, diagnosis pasien termasuk juga a.l. diet khusus spt rendah kolesterol, diet diabetes.
Berdasar asesmen kebutuhan dan rencana asuhan, DPJP atau PPA lain yg kompeten,
memesan makanan dan nutrisi lainnya utk pasien. (lihat PAP.1.4)
Pasien berhak menentukan makanan sesuai dgn nilai yg dianut. Bila memungkinkan, pasien
ditawarkan pilihan makanan yg konsisten dgn status gizi,
Jika keluarga pasien/ orang lain mau membawa makanan utk pasien, kpd mereka diberi
edukasi ttg makanan yg merupakan kontra indikasi thd rencana, kebersihan (hygiene)
makanan dan kebutuhan asuhan pasien, termasuk informasi terkait interaksi obat dan
makanan. Makanan yg dibawa oleh keluarga/ orang lain disimpan dgn benar utk mencegah
kontaminasi.
 Standar PAP.5.
Pasien dengan risiko gizi menerima terapi gizi terintegrasi.
Asuhan Gizi Terintegrasi

 Elemen Penilaian PAP.5.
1. RS menetapkan regulasi utk terapi gizi terintegrasi. (R)
2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. (D,W)
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi
gizi (D,W)
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien (lihat AP.2
EP 1) (D)
Standar AP.1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status
nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan
lebih lanjut jika perlu.
Asesmen awal – Risiko nutrisional
Elemen Penilaian 1.4.
1.RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg
dikembangkan bersama staf yg kompeten dan
berwenang. (R)
2.Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sbg bagian
dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP4)
3.Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dgn
asesmen gizi. (D,W)
VERIFIKASI
melalui CPPT Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
Paraf.. inlamasi &
analgesic
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf … cukup
Dst….
Paraf
DPJP
121
PAP.5
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi 10 TL
regulasi untuk terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4. (Lihat PAP 2) 5 TS
terintegrasi. (R) 0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10 TL
gizi terintegrasi pada pasien terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi, 5 TS
risiko gizi (lihat juga AP 1.4.) termasuk bukti verifikasi dengan tandatangan 0 TT
(D,W) DPJP.
W  PPA, Staf klinis, Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi 10 TL
mencakup rencana, pemberian, terintegrasi mencakup rencana, pemberian, 5 TS
dan monitor terapi gizi. (D,W) dan monitor terapi gizi. 0 TT
W  PPA, Staf klinis, Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL
gizi dicatat di rekam medis monitoring terapi gizi. 5 TS
pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D) W  PPA 0 TT
 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
PAP.5

 Maksud dan Tujuan PAP.5.
Pasien pd asesmen awal di skrining utk risiko gizi. (Lihat AP 1.4). Pasien ini
dikonsultasikan ke ahli gizi utk dilakukan asesmen lebih lanjut. Jika
ditemukan risiko gizi, dibuat rencana terapi gizi dan dilaksanakan. Kemajuan
keadaan pasien dimonitor dan dicatat di rekam medis pasien. DPJP,
perawat, ahli gizi, dan keluarga pasien bekerjasama dlm konteks asuhan gizi
terintegrasi dengan DPJP sebagai Clinical Team Leader.
IAR
Patient Care

I Awal
Ulang
SOAP
(Penata-
Anestesi)
Asesmen Ulang
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

9. Asuhan Gizi terintegrasi
 PENGELOLAAN NYERI
 Standar PAP.6.
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Yan Nyeri
 Elemen Penilaian PAP.6
1. RS menetapkan regulasi pelayanan pasien utk mengatasi nyeri. (R)
2. Pasien nyeri menerima pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai kebutuhan.
(D,W)
3. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai
dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien & keluarga. (D,W)
4. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan yg terencana, prosedur pemeriksaan dan pilihan yg tersedia utk
mengatasi nyeri. (D,W,S)
5. RS melaksanakan pelatihan pelayanan utk mengatasi nyeri utk staf (D,W)
PAP.6
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk 10 TL
regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5. 5 TS
mengatasi nyeri. (R) 0 TT
2. Pasien nyeri menerima D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

pelayanan untuk mengatasi pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri 5 TS
nyeri sesuai dengan kebutuhan. sesuai dengan kebutuhan 0 TT
(D,W) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi 10 TL
edukasi tentang pelayanan kepada pasien-keluarga mengenai 5 TS
untuk mengatasi nyeri sesuai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai 0 TT
dengan latar belakang agama, dengan latar belakang agama, budaya, nilai-
budaya, nilai-nilai pasien dan nilai pasien-keluarga
keluarga. (D,W) W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/Keluarga 128
PAP.6
4. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi 10 TL
edukasi tentang kemungkinan kepada pasien-keluarga mengenai 5 TS
timbulnya nyeri akibat tindakan kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan 0 TT
yang terencana, prosedur yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pemeriksaan, dan pilihan yang pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri
tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S) W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/Keluarga
S Peragaan pemberian edukasi
5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri 10 TL

pelatihan pelayanan mengatasi 5 TS
nyeri untuk staf. (D,W) W  PPA 0 TT
 Staf klinis

Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining
terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen
Skrining Nyeri
Elemen Penilaian AP 1.5.
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa
nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen
awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dgn
umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi
asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan
pasien. (D,W)
 Maksud dan Tujuan PAP.6.
Nyeri dapat diakibatkan oleh kondisi, penyakit pasien, dari tindakan atau pemeriksaan yg dilakukan.
Sbg bagian dari rencana asuhan, pasien diberi informasi ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat dari
tindakan, atau prosedur pemeriksaan, dan pasien diberitahu pilihan yg tersedia utk mengatasi nyeri.
Apapun yg menjadi sebab timbulnya nyeri, jika tidak dapat diatasi akan berpengaruh secara fisik
maupun psikologis. Pasien dgn nyeri dilakukan asesmen dan pelayanan utk mengatasi nyeri yg tepat
(lihat HPK.2.2 dan PAP.1.5). Asuhan nyeri dapat berupa obat/farmakologi dan non farmakologi. Pada
tingkat tertentu sesuai regulasi, nyeri belum memerlukan asuhan obat/farmakologi, maka asuhan
mandiri nyeri perawat misalnya gate control, relaksasi dan distraksi dapat dilaksanakan. Asesmen
ulang nyeri dan monitoring pasca pemberian obat anti nyeri juga harus dilaksanakan untuk
mengetahui asuhan yang dapat menurunkan nyeri.
Berdasar cakupan asuhan yg diberikan, RS menetapkan proses utk melakukan skrining, asesmen
dan pelayanan utk mengatasi nyeri meliputi:
 identifikasi pasien utk rasa nyeri pada asesmen awal dan asesmen ulang
 memberi informasi kpd pasien bhw nyeri dapat disebabkan oleh tindakan atau pemeriksaan
 melaksanakan pelayanan utk mengatasi nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal
 melakukan komunikasi dan edukasi kpd pasien & keluarga perihal pelayanan utk mengatasi
nyeri sesuai dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien & keluarga
 melatih PPA ttg asesmen dan pelayanan utk mengatasi nyeri
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
 Standar PAP.7.
RS memberikan asuhan pasien menjelang ajal dgn memperhatikan
kebutuhan pasien & keluarga dan mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien dan didokumentasikan dlm rekam medis.
Pasien Terminal
 Elemen Penilaian PAP.7
1. Ada regulasi ttg asesmen awal dan ulang pasien dlm tahap terminal meliputi a)
s/d i) di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti skrining dilakukan pd pasien yg diputuskan dgn kondisi harapan hidup
yg kecil sesuai regulasi (D,W)
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang (D,W)
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yg diberikan. (D,W)
5. Asuhan dlm tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien (lihat juga HPK.2.2)
(D, W)
Proses :
 DPJP  Skrining Pasien Terminal
 Asesmen Awal Pasien Teminal, IAR, bersama Keluarga 
Maksud & Tujuan PAP 7 : a) sd i), DNR
 Pemberian Pelayanan & Asuhan sesuai rencana –
kebutuhan  Maksud & Tujuan PAP 7.1. : a) sd f)
 Asesmen Ulang Pasien Teminal
 Ttg DNR
PAP.7
1. Ada regulasi asesmen awal R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang 10 TL
dan ulang pasien dalam tahap pasien terminal meliputi butir a) sampai 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan, tentang 0 TT
dengan i) pada maksud dan DNR, juga termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1
tujuan. (R)
2. Ada bukti skrining dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang skrining 10 TL
pada pasien yang diputuskan pasien yang diputuskan dengan kondisi 5 TS
dengan kondisi harapan hidup harapan hidup yang kecil, oleh DPJP 0 TT
yang kecil sesuai dengan
regulasi. (D,W) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

PAP.7
3. Pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 TL
dilakukan asesmen awal dan awal dan asesmen ulang saat pasien dinilai 5 TS
asesmen ulang. (D,W) masuk dalam kondisi terminal. 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan 10 TL
asuhan dan layanan yang asuhan dan layanan yang diberikan sebagai 5 TS
diberikan. (D,W) hasil asesmen 0 TT
W  PPA
 Pasien/Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
memperhatikan rasa nyeri dalam tahap terminal memperhatikan rasa 5 TS
pasien. (lihat juga HPK 2.5). nyeri pasien 0 TT
(D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
135
 Maksud dan Tujuan PAP.7
Skrining merupakan proses untuk menetapkan kondisi pasien masuk dalam fase terminal.
Selanjutnya PPA melakukan asesmen awal dan asesmen ulang (basis IAR) bersifat
individual untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam tahap terminal (dying) dan
keluarganya. Asesmen awal dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan
b) faktor yg memperparah gejala fisik
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien
d) orientasi spiritual pasien & keluarga, keterlibatan dlm kelompok agama tertentu
e) keprihatinan spiritual pasien & keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah
f) status psiko sosial pasien & keluarganya, spt kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan utk pasien dan keluarganya
h) kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
i) faktor risiko bagi yg ditinggalkan dlm hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan.
 Standar PAP.7.1
RS memberikan pelayanan pasien dlm tahap terminal dgn memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga dan mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien dan didokumentasikan dlm rekam medis.

1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan pasien dlm tahap terminal meliputi a) s/d f) di
2. Staf diedukasi ttg kebutuhan unik pasien dlm tahap terminal (D, W)
3. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen (lihat PAP.1.7 EP 1) (D, W)
4. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
pasien (lihat juga HPK.2.2) (D,W) ***
5. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsikososial,
emosional, budaya dan spiritual. (D,W)
6. Pasien & keluarga dilibatkan dlm keputusan asuhan termasuk keputusan ttg do not
resuscitate (DNR) (lihat juga HPK.2) (D, W)
PAP.7.1

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam 10 TL
pelayanan pasien dalam tahap tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6. 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL
unik pasien dalam tahap terminal. kebutuhan unik pasien dalam tahap 5 TS
(D,W) terminal 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang hasil 10 TL
terminal memperhatikan gejala, asesmen pasien tahap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan 0 TT
atas hasil asesmen. (D, W) W  PPA
 Staf klinis
138
PAP.7.1
4. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang upaya 10 TL
terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap 5 TS
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat terminal 0 TT
juga HPK 2.6). (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
terminal memperhatikan kebutuhan kebutuhan biopsikososial, emosional, 5 TS
biopsikososial, emosional, budaya, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap 0 TT
dan spiritual. (D,W) terminal
W  PPA
 Pasien/keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
memperhatikan rasa nyeri dalam tahap terminal memperhatikan rasa 5 TS
pasien. (lihat juga HPK 2.5). nyeri pasien 0 TT
(D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
PAP.7.1
6. Pasien dan keluarga dilibatkan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dalam keputusan asuhan termasuk melibatkan pasien dan keluarga dalam 5 TS
keputusan do not resuscitate/DNR. keputusan asuhan termasuk keputusan do 0 TT
(lihat juga HPK 2.4). (D,W) not resuscitate/DNR
W  PPA
 Pasien/keluarga

 Maksud dan Tujuan PAP.7.1.
Pasien yg dlm tahap terminal membutuhkan asuhan dgn rasa hormat dan empati yg
terungkap dlm asesmen (Lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman ttg
kebutuhan pasien yg unik saat dlm tahap terminal. Kepedulian staf thd kenyamanan dan
kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien
berada dlm tahap terminal.
RS menetapkan proses utk mengelola asuhan pasien dlm tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri
b) memberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien &
keluarga
c) menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi organ
d) menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga
e) mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan budaya pasien &
keluarga
Terima kasih
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
PEMILIK RUMAH SAKIT
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan

representasi pemilik dijelaskan didalam
regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2
• Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi dari pemilik diuraikan dalam
regulasi yang ditetapkan pemilik Rumah Sakit. Regulasi meliputi pengorganisasian,
wewenang, tanggung jawab serta penilaian kinerja representasi pemilik oleh pemilik.
• Regulasi dari pemilik dan representasi pemilik tersebut dapat berbentuk peraturan internal
Rumah Sakit atau corporat bylaws atau dokumen lainnya yang serupa.
• Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik terpisah dengan struktur organisasi
Rumah Sakit sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik dan peraturan perundangan.
• Pemilik Rumah Sakit tidak diperbolehkan menjadi Direktur Rumah Sakit, tapi posisinya
berada diatas representasi pemilik, mereka mengembangkan sebuah proses untuk
melakukan komunikasi dan kerjasama dengan Direktur Rumah Sakit dalam rangka
mencapai misi dan perencanaan Rumah Sakit.
• Representasi pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit
memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk memberi persetujuan, dan pengawasan
agar Rumah Sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien, dan
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman.
Disamping itu Rumah Sakit harus memiliki struktur organisasi yang ditetapkan sesuai peraturan perundang-
undangan.
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
1. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit;
2. menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
3. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan
penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
4. menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
5. menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah
Sakit.
6. tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
7. tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
8. tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
9. tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
10. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
11. tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam
penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
12. tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
13. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
14. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah
Sakit;
15. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan
Rumah Sakit;
16. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan
peraturan perundang-undangan;
• Pengaturan tanggung jawab dan kewenangan antara pemilik dan representasi pemilik yang
meliputi point 1) sampai dengan 16), diatur didalam peraturan internal atau corporat
bylaws atau dokumen lainnya sesuai peraturan perundangan.
• Bila tanggung jawab dan wewenang pemilik maupun representasi pemilik ada yang
didelegasikan maka diatur didalam regulasi yang dikeluarkan pemilik RS. Sebagai contoh:
persetujuan anggaran modal dan operasional Rumah Sakit yang semula ada di pemilik
rumah didelegasikan kepada representasi pemilik atau didelegasikan kepada Tim anggaran
sesuai dengan peraturan perundangan.
• Tugas dan wewenang yang diatur di maksud dan tujuan ini merupakan minimal yang harus
diatur, Rumah Sakit dapat menambah regulasi tersebut sesuai dengan yang diperlukan
Rumah Sakit.
• Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat
berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang
serupa yang mengatur:
a) Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
pemilik
b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi point 1)
sampai dengan 16) yang ada di atas,
c) Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur
Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d) Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e) Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f) Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundangan
g) Struktur Organisasi Rumah Sakit
• Struktur Organisasi Rumah Sakit yang disebut pada point g) sesuai dengan peraturan
perundangan paling sedikit meliputi :
• kepala Rumah Sakit atau direktur Rumah Sakit;
• unsur pelayanan medis;
• unsur keperawatan;
• unsur penunjang medis;
• unsur administrasi umum dan keuangan;
• komite medis; dan
• satuan pemeriksaan internal.
• Unsur organisasi Rumah Sakit sebagaimana tersebut dapat digabungkan sesuai kebutuhan,
beban kerja, dan/atau klasifikasi Rumah Sakit. Selain itu perlu juga ditetapkan lingkup
pelayanan atau unit kerja yang masuk dalam unsur pelayanan medis, unsur keperawatan,
unsur penunjang medis, unsur administrasi umum dan keuangan.
1. Pemilik menetapkan regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
mengatur a) sampai dengan g) kewenangan antara 5 TS
yang ada di dalam maksud dan pemilik,representasi pemilik yang 0 TT
tujuan, yang dapat berbentuk tercantum dalam corporate bylaws/
corporate by-laws, peraturan peraturan internal RS/ dokumen lain
internal atau dokumen lainnya serupa
yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi pemilik termasuk 10 TL

pemilik termasuk representasi representasi pemilik - -
pemilik sesuai dengan bentuk 0 TT
badan hukum kepemilikan RS dan
sesuai peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di dalam
strukur organisasi tersebut harus
secara jelas disebutkan (R) 10
3. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi RS yang 10 TL

organisasi RS sesuai ditetapkan oleh pemilik atau - -
peraturan perundang- representasi pemilik 0 TT
undangan (R)
4. Ada penetapan Direktur R Regulasi tentang 10 TL

RS sesuai peraturan penetapan/pengangkatan - -
perundang-undangan. (R) Direktur RS yang ditetapkan 0 TT
oleh pemilik atau
representasi pemilik
11
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik

dan representasi pemilik telah dilaksanakan
sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai
1. Ada persetujuan dan 1)Bukti tersedianya 10 TL
ketersediaan anggaran/budget D anggaran/investasi dan 5 TS
investasi/modal dan operasional dalam 0 TT
operasional serta sumber daya RKA/RBA/DPA/DIPA dan
lain yang diperlukan untuk dokumen lain serupa
menjalankan Rumah Sakit 2)Bukti tentang persetujuan
sesuai dengan misi dan rencana RKA/RBA/DIPA/DPA oleh
strategis Rumah Sakit (lihat pemilik atau representasi
juga TKRS 1.2 EP 2, PPI 4 EP 1). pemilik
(D,W)
W  Pemilik atau representasi
pemilik
 Direktur RS
 Direktur/Bagian Keuangan RS 13
2. Ada dokumen hasil D Bukti tentang hasil penilaian 10 TL

penilaian kinerja dari kinerja representasi pemilik - -
representasi pemilik, 0 TT
sekurang-kurangnya W Pemilik dan representasi
setahun sekali. (D,W) pemilik
3. Ada dokumen hasil D Bukti tentang hasil penilaian 10 TL

penilaian kinerja dari kinerja Direktur RS - -
direktur Rumah Sakit 0 TT
sekurang-kurangnya W  Representasi pemilik
setahun sekali. (D,W)  Direktur
14
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja,

pasien, pengawasan mutu pendidikan serta
laporan akuntabilitas representasi pemilik.
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti tentang Misi RS, persetujuan 10 TL
berkala dan publikasi/ misi, review misi secara berkala, 5 TS
sosialisasi ke masyarakat publikasi/sosialisasi misi RS dan 0 TT
tentang misi dan nilai-nilai nilai nilai Rumah Sakit oleh
Rumah Sakit sesuai dengan pemilik/representasi pemilik
regulasi. (D,W)
W  Pemilik /representasi pemilik
 Direktur RS
16
2. Ada persetujuan rencana 1) Bukti tentang rencana 10 TL
strategis, rencana kerja dan D strategis yang disetujui oleh 5 TS
anggaran Rumah Sakit sehari- pemilik atau representasi 0 TT
hari sesuai dengan regulasi pemilik
(lihat juga TKRS 1.1 EP 2, PP I 4 2) Bukti tentang rencana kerja
EP 1). (D,W) dan anggaran RS yang
disetujui oleh pemilik atau
W representasi pemilik
 Pemilik/representasi pemilik
 Direktur RS 17
3. Ada persetujuan atas strategi D Hanya untuk RS yang 10 TL
dan program pendidikan dan mempunyai peserta didik klinis: 5 TS
penelitian staf klinis dan Bukti tentang rencana strategi 0 TT
pengawasan mutu program dan program pendidikan dan
pendidikan tersebut. Elemen penelitian staf klinis serta
penilaian ini hanya untuk pengawasan mutu program
Rumah Sakit yang mempunyai pendidikan, yang sudah
peserta didik klinis. (D,W) disetujui.
W  Pemilik/representasi pemilik
 Direktur RS
 Bidang Diklat/Diklit RS
 Komite koordinator
pendidikan (Komkordik) 18
Standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi

persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan
program secara berkala dan memberi respon terhadap
laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3
Pemilik atau representasi pemilik mempunyai tanggung jawab dalam
pengawasan kendali mutu dan kendali biaya. Dalam rangka
pelaksanaan kendali mutu dan biaya rumah sakit maka rumah sakit
membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP). Pemilik dan atau representasi pemilik mempunyai kewajiban
untuk mengkaji program PMKP yang diusulkan oleh Direktur Rumah
Sakit dan menyetujui bila sudah sesuai dengan misi rumah sakit dan
melakukan pengawasan implementasi program PMKP secara
berkesinambungan serta berkelanjutan. Investasi mutu ini
membutuhkan perencanaan sumber daya dan perlu dievaluasi serta
dimonitor melalui sistem yang ditetapkan.
Pemilik atau representasi pemilik memberi persetujuan dan menerima laporan
pelaksanaan program mutu sebagai berikut:
a) Laporan capaian indikator mutu dan analisanya setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah
kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode
root cause analysa (RCA)
Pemilik atau representasi pemilik wajib memberikan respons terhadap laporan

tersebut, khususnya bila terjadi insiden keselamatan pasien dan capaian
pemenuhan indikator yang masih rendah, termasuk juga untuk
perbaikan/memenuhi standar diperlukan dana/anggaran tambahan maka
representasi pemilik diharapkan dapat memperhatikan usulan tersebut dan
membantu mengupayakan dana/anggaran tambahan tersebut.
1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang 10 TL
keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui pemilik atau 5 TS
telah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik 0 TT
representasi pemilik. (D,W)
W  Komite PMKP
 Kepala unit
2. Pemilik atau representasi pemilik D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi 10 TL
telah menerima laporan program a) sampai dengan c); 5 TS
peningkatan mutu dan keselamatan 2) bukti laporan PMKP sudah 0 TT
pasien tepat waktu, sesuai dengan a) diterima;
sampai dengan c) yang ada di 3) bukti laporan tepat waktu
maksud dan tujuan (lihat juga, TKRS
4.1, PMKP 5 EP 5). (D,W) W  Pemilik atau representasi pemilik
 Direktur RS
 Komite PMKP 22
3. Representasi pemilik D Bukti tentang tindak lanjut dari 10 TL
menindak lanjuti laporan dari laporan PMKP antara lain berupa - -
RS. (D,W) disposisi, melakukan rapat 0 TT
pembahasan rencana perbaikan,
penambahan anggaran, tenaga
atau fasilitas.
W  Pemilik atau representasi

pemilik
 Direktur RS
 Komite PMKP
23
DIREKTUR/DIREKSI RUMAH SAKIT
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi

di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk
menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Pimpinan tertinggi organisasi Rumah Sakit adalah kepala atau Direktur Rumah Sakit dengan
nama jabatan kepala, direktur utama atau direktur, dalam standar akreditasi ini disebut
Direktur Rumah Sakit..Dalam menjalankan operasional Rumah Sakit, direktur dapat dibantu
oleh wakil direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut direktur utama) sesuai
kebutuhan, kelompok ini disebut direksi
Kepemimpinan yang efektif sebuah Rumah Sakit sangat penting agar Rumah Sakit dapat
beroperasi secara efisien dan memenuhi visi dan misinya.
Kepemimpinan Rumah Sakit bisa dilaksanakan secara bersama-sama (direksi) atau individual
(direktur).
Pendidikan dan pengalaman individu-individu tersebut memenuhi persyaratan untuk
melaksanakan tugas yang termuat dalam uraian tugas serta sesuai dengan peraturan dan
perundangan. Persyaratan untuk direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundangan adalah tenaga medis ahli perumahsakitan .
Direktur/Direksi bertanggung jawab untuk menjalankan misi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan oleh pemilik
atau representasi pemilik dan menyusun regulasi pelayanan dan manajemen untuk menjalankan Rumah Sakit.
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit;
b) mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan;
c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit, termasuk regulasi tentang pengaturan regulasi dan dokumen rumah
sakit
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan
disepakati bersama;
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai
peraturan perundangan.
Direktur dalam menyusun regulasi rumah sakit harus menetapkan tata naskah rumah sakit.
Pengaturan regulasi ini meliputi aspek-aspek sebagai berikut:
1. Pendokumentasin regulasi dengan dicetak dan atau digital
2. Peninjauan dan persetujuan semua regulasi oleh pihak yang berwenang sebelum
diterbitkan
3. Proses peninjauan regulasi berkelanjutan yang ditetapkan waktunya sesuai peraturan
perundangan .
4. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya regulasi terbaru dan relevan yang tersedia
5. Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam regulasi
6. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan regulasi jelas, singkat, tidak menimbulkan
pesepsi ganda
7. Proses pengelolaan regulasi yang berasal dari luar rumah sakit
8. Proses retensi regulasi yang sudah tidak terpakai (obsolete) sesuai peraturan dan
perundang-undangan,
9. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar.
1. Ada regulasi tentang kualifikasi R Regulasi tentang: 10 TL
Direktur RS dan uraian tugas, tanggung 1) kualifikasi, uraian tugas, 5 TS
jawab dan wewenang, sebagaimana tanggung jawab dan wewenang 0 TT
tercantum pada a) sampai dengan g) (UTW) Direktur yang diuraikan
serta 1) sampai dengan 9) di maksud dan dalam struktur organisasi dan
tujuan. (R) tata kelola rumah sakit (SOTK RS)
2) Tata naskah regulasi rumah sakit
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai D Bukti kualifikasi Direktur sesuai 10 TL
dengan persyaratan dan peraturan persyaratan jabatan, dalam file 5 TS
perundang-undangan. (D,W) kepegawaian, meliputi : 0 TT
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
W  Pemilik atau representasi pemilik

 Direktur RS
29
 Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh D 1) Bukti kumpulan regulasi 10 TL
terhadap peraturan sesuai tata naskah rumah 5 TS
perundang-undangan (lihat sakit, disertai daftar peraturan 0 TT
juga MFK 1 EP 4). (D,O,W) serta perundangan yang
dipergunakan sebagai acuan
rumah sakit
2) Bukti kumpulan data perizinan
RS yang masih berlaku.
30
3. Direktur/Direksi RS patuh D 1) Bukti semua staf medis yang 10 TL
terhadap peraturan melaksanakan praktik 5 TS
perundang-undangan (lihat kedokteran sudah mempunyai 0 TT
juga MFK 1 EP 4). (D,O,W) STR dan SIP
O Lihat kesesuaian sarana,
prasarana dan fasilitas terhadap
standar bangunan dan fasilitas
RS
W  Direktur RS
 Para Pemimpin RS 31
4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di 10 TL
operasional rumah sakit setiap hari, RS yang pimpinan rapatnya oleh 5 TS
termasuk semua tanggung jawab yang Direktur RS 0 TT
dijelaskan dalam uraian tugas (D,W) 2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS
lainnya
W  Direktur RS
 Para pemimpin RS
32
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang Renstra dan 10 TL
menyusun dan mengusulkan rencana anggaran RS, 5 TS
strategis dan anggaran biaya kepada 2) Bukti notulen rapat penyusunan 0 TT
pemilik atau representasi pemilik sesuai Renstra dan anggaran
regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan 3) Bukti pengusulan Renstra dan
TKRS 1.2). (D,W) anggaran (surat ke
pemilik/representasi pemilik)
W  Direktur RS
 Bagian perencanaan RS
 Bagian Keuangan 33
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti pengawasan (dapat 10 TL
telah memastikan kepatuhan staf berupa bukti isian form 5 TS
Rumah Sakit terhadap regulasi ceklis-ceklis ) 0 TT
Rumah Sakit yang sudah 2) Hasil pengawasan
ditetapkan. (D,W) pelaksanaan regulasi,
seperti penggunaan APD,
W cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP,
dll
 Direktur RS
 Para Pemimpin RS
34
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil 10 TL
menindaklanjuti semua hasil pemeriksaan dari 5 TS
laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan 0 TT
pemerintah atau badan ekternal eksternal lainnya.
lainnya yang mempunyai 2) Bukti hasil pemeriksaan
kewenangan melakukan tersebut telah
pemeriksaan rumah sakit. (D,W) ditindaklanjuti (dapat
berbentuk laporan, foto-
W foto, pengeluaran anggaran,
dll)
 Direktur RS
 Para Pemimpin di RS
35
KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan

dan secara bersama, bertanggung jawab untuk
menjalankan misi dan membuat rencana serta
regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi
tersebut.
• Dalam organisasi Rumah Sakit, harus ditetapkan para pimpinan
yang secara struktural berada dibawah dan bertanggung jawab
kepada Direktur Rumah Sakit, yang ditetapkan sesuai peraturan
perundangan.
• Para pimpinan tersebut minimal terdiri dari unsur :
a) unsur pelayanan medis;
b) unsur keperawatan;
c) unsur penunjang medis;
d) unsur administrasi umum dan keuangan;
• Pimpinan pada butir a) sampai dengan d) yang diatas didalam
standar tata kelola rumah sakit (TKRS) ini selanjutnya disebut
kepala bidang/divisi.
• Rumah Sakit menetapkan persyaratan kualifikasi jabatan untuk para
pimpinan tersebut serta menunjuk atau mengusulkan pejabatnya
yang sesuai dengan persyaratan dan kualifikasi tersebut
• Para kepala bidang /divisi tersebut dilibatkan dalam mendefinisi-
operasionalkan dan menjalankan misi Rumah Sakit. Berdasarkan
misi tersebut, para pimpinan bekerja-sama mengembangkan
berbagai rencana/program dan regulasi yang dibutuhkan untuk
mencapai visi dan misi.
• Misi dan regulasi yang ditetapkan oleh pemilik, harus dilaksanakan
oleh direktur/direksi bersama sama dengan kepala bidang /divisi
(lihat juga APK.1, EP 2 dan 3).
1.Rumah Sakit telah R Regulasi tentang 10 TL

menetapkan persyaratan persyaratan jabatan, uraian 5 TS
jabatan, uraian tugas, tugas, tanggung jawab dan 0 TT
tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap
wewenang dari Kepala kepala bidang/divisi di
bidang/divisi Rumah Sakit rumah sakit sesuai
secara tertulis sesuai kompetensi, peraturan
kompetensi, peraturan perundang-undangan yang
perundang-undangan berlaku.
yang berlaku. (R)
40
2. Kualifikasi kepala D Bukti kualifikasi kepala bidang 10 TL
bidang/divisi sudah sesuai /divisi sesuai persyaratan, dalam 5 TS
dengan persyaratan jabatan file kepegawaian ,meliputi: 0 TT
serta tugas pokoknya. (D,W) 1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi
W  Pemilik / representasi pemilik

 Direktur RS
 Kepala /staf SDM
41
3. Ada bukti koordinasi D Bukti rapat koordinasi antar para 10 TL
antar kepala bidang/divisi Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS 5 TS
dalam menjalankan misi 0 TT
Rumah Sakit. (D,W) W Kepala Bidang/Divisi
4. Ada bukti peran serta D Bukti rapat tentang penyusunan 10 TL

secara kolaboratif para berbagai regulasi RS yang dilaksanakan 5 TS
kepala bidang/divisi secara kolaboratif oleh para kepala 0 TT
dalam menyusun berbagai bidang/ divisI, meliputi undangan,
regulasi yang diperlukan absensi, materi, notulen (UMAN)
untuk menjalankan misi
(D,W) W Kepala Bidang/Divisi
42
5. Ada bukti D 1)Bukti hasil pengisian form 10 TL

pelaksanaan ceklis 5 TS
pengawasan oleh para 2)Bukti hasil pengawasan tingkat 0 TT
kepala bidang/divisi kepatuhan staf dalam
untuk menjamin menjalankan regulasi
kepatuhan staf
terhadap pelaksanaan W  Kepala bidang/divisi
regulasi Rumah Sakit  SPI / asesor internal
sesuai misi Rumah
Sakit. (D,W)
43
Standar TKRS 3.1
Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi
dan merencanakan jenis pelayanan klinis
yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit
tersebut.
• Pelayanan pasien perlu direncanakan dan dirancang untuk merespons kebutuhan pasien.
Jenis pelayanan yang diberikan harus tertulis dan harus konsisten dengan misi Rumah
Sakit. Kepala bidang/divisi menentukan kualifikasi pimpinan dari setiap departemen klinis
dan unit/instalasi layanan yang ada di Rumah Sakit, baik layanan diagnostik, terapeutik,
rehabilitatif, dan layanan penting lainnya untuk kepentingan pasien.
• Para kepala bidang/divisi Rumah Sakit juga membuat rencana bersama dengan para unit
pelayanan dan unit kerja pelayanan tentang cakupan dan jenis pelayanan-pelayanan yang
disediakan oleh Rumah Sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung. Direktur Rumah
Sakit merencanakan dan mengikut sertakan masyarakat/tokoh masyarakat, fasilitas
pelayanan kesehatan sekitar Rumah Sakit, dan pihak-pihak lainnya dalam merencanakan
kebutuhan pelayanan kesehatan untuk masyarakat. Bentuk pelayanan yang direncanakan
ini mencerminkan arah strategis Rumah Sakit dan perspektif pasien yang dirawat oleh
Rumah Sakit.
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan
komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan
pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan
dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau
melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan
meliputi:
a) Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan;
dan
b) Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber
rujukan.
1. Ada penetapan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis 10 TL
pelayanan yang diberikan di RS pelayanan RS sesuai dengan misi - -
sesuai dengan misi Rumah RS 0 TT
Sakit. (R)
2. Ada penetapan kualifikasi R Regulasi tentang penetapan 10 TL
kepala unit pelayanan termasuk kualifikasi kepala unit pelayanan 5 TS
koordinator pelayanan baik dan kepala departemen 0 TT
untuk unit pelayanan (koordinator)
diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif. (R) Catatan :
regulasi bisa tertulis di pedoman
pengorganisasian unit
pelayanan/departemen
pelayanan 47
3. Kepala bidang/divisi RS D 1)Bukti rapat kepala 10 TL
bersama dengan Kepala unit bidang/divisi dengan kepala - -
pelayanan telah menyusun unit pelayanan tentang 0 TT
cakupan dan jenis pelayanan penyusunan cakupan dan
yang disediakan di masing- jenis pelayanan
masing unit sesuai kebutuhan 2)Bukti penetapan jenis dan
pasien yang dilayani di RS (lihat lingkup pelayanan di
juga ARK 1, EP 1). (D,W) masing-masing unit
W  Para kepala bidang/divisi

 Staf terkait
48
4. Rumah sakit memberikan D Notulen rapat (UMAN) dengan: 10 TL
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, 5 TS
informasi tentang pelayanan RT, RW, Lurah ) 0 TT
yang disediakan kepada tokoh 2) Pemangku Kepentingan (antara lain
klub klub penyakit diabet, stroke, dll )
masyarakat, pemangku 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara
kepentingan, fasilitas lain Puskesmas, posyandu,Rumah
bersalin,klinik swasta)
pelayanan kesehatan di sekitar Atau dokumen bukti pemberian informasi
rumah sakit, dan dapat berupa leaflet-leaflet/ brosur tentang
layanan, jam kegiatan kerja dan proses
menerima masukan untuk untuk mendapatkan perawatan; dan
peningkatan pelayanannya informasi tentang kualitas layanan, yang
disediakan kepada masyarakat dan sumber
(lihat juga MKE 1 EP 2). (D,W) rujukan.
W Bagian Tata Usaha /marketing 49
5. Direktur RS memberikan D Lihat bukti data dan 10 TL

data dan informasi sesuai informasi yang sudah di 5 TS
dengan a) dan b) pada publikasikan meliputi a) 0 TT
maksud dan tujuan (lihat sampai dengan b)
juga MKE 1.1, EP 4). (D,W) (bisa berupa brosur,
website,dll)
W  Direktur RS
 Kepala /staf Bagian
marketing
50
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk

memastikan terselenggaranya komunikasi
efektif di Rumah Sakit
• Para kepala bidang/divisi Rumah Sakit bertanggung jawab bahwa di seluruh tempat di
Rumah Sakit terselenggara komunikasi yang efektif, yaitu komunikasi antar kelompok
profesional, antar unit struktural, antara profesional dan manajemen, profesional dengan
organisasi diluar.
• Direktur Rumah Sakit memperhatikan akurasi dan ketepatan waktu penyampaian informasi
keseluruh tempat di Rumah Sakit.
• Direktur Rumah Sakit membentuk budaya kerjasama dan komunikasi untuk melakukan
koordinasi dan integrasi asuhan pasien.
• Metoda secara formal (contoh, pembentukan komite atau tim gabungan) dan informal
(contoh, poster, surat kabar) digunakan untuk meningkatkan peran pentingnya komunikasi
antara berbagai layanan dan anggota staf.
• Pengembangan koordinasi layanan klinik yang baik diperoleh karena ada
pengertian dari setiap unit pelayanan untuk berkolaborasi menyusun regulasi.
•
• Dalam mengembangkan komunikasi dan koordinasi yang baik,rumah sakit
perlu mengatur pertemuan disetiap tingkat rumah sakit, misalnya pertemuan
direksipertemuan para kepala bidang /divisi dan pertemua antar unit
pelayanan. Selain itu, perlu juga pertemuan antar tingkat, misalnya
pertemuan direksi dengan kepala bidang divisi, dengan Kepala Unit Pelayanan.
Disisi lain, rumah sakit juga perlu mengembangkan pertemuan antar profesi,
misalnya pertemuan dokter, perawat dan PPA lainnya dalam membahas
pengembangan pelayanan, update ilmu pengetahuan dan lain sebagainya.
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pertemuan di setiap 10 TL
pertemuan di setiap dan antar dan antar tingkat RS - -
tingkat di rumah sakit. (R) 0 TT
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di 10 TL

antar professional pemberi asuhan RS terdiri dari: - -
(PPA) dan antar unit/instalasi/ 1) Komunikasi efektif RS dengan 0 TT
departemen pelayanan (lihat juga masyarakarat lingkungan
MKE 1 EP 1 dan SKP 2 EP 1). (R) 2) Komunikasi efektif antara PPA
dengan pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen
pelayanan
54
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL
pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit 5 TS
tingkat di rumah sakit. (D,W) beserta pimpinan 0 TT
W  Direksi
 Kepala unit
55
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL
pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit 5 TS
tingkat di rumah sakit. (D,W) beserta pimpinan 0 TT
W  Direksi
 Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif antar D 1) Bukti rapat pertemuan antar 10 TL
PPA dan antar PPA/antar komite profesi 5 TS
unit/instalasi/departemen pelayanan 2) Bukti rapat pertemuan antar unit 0 TT
sudah dilaksanakan (D,W) (Lihat juga /instalasi/departemen
MKE 1 EP 4)
W  PPA
 Komite medis
 Para kepala 56
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian 10 TL
informasi yang tepat waktu, akurat dan informasi (dapat berupa buletin, media sosial, 5 TS
relevan di lingkungan Rumah Sakit (lihat juga intra net, surat edaran, pengumuman, paging 0 TT
MKE 4 EP 2 dan PAP 3.2 EP 2). (D, W) system, code system, dan lainnya)
W  Para kepala bidang

 Kepala unit /instalasi /departemen
pelayanan
 Staf pelaksana
6. Direktur/direksi dan para kepala bidang/ D Bukti rapat penyampaian informasi tentang 10 TL
divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan capaian program dan capaian RENSTRA, dapat - -
informasi tentang capaian program sesuai juga melalui buletin dan kegiatan diklat 0 TT
visi, misi dan rencana strategik kepada staf
Rumah Sakit (lihat juga MKE 4 EP 2). (D,W) W  Direktur
57
Standar TKRS 3.3
Rumah sakit menetapkan proses seragam untuk

melakukan penerimaan/pengangkatan
(recruitment), retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan semua staf dengan
melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit
pelayanan.
• Kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan asuhan pasien berkaitan
langsung dengan kemampuan Rumah Sakit menarik dan mempertahankan
staf yang bermutu dan kompeten. Direktur Rumah Sakit sadar bahwa
mempertahankan staf lebih bermanfaat dalam jangka waktu lama
dibandingkan jika menerima staf yang baru. Mempertahankan (retensi) staf
dapat bermanfaat untuk Direktur Rumah Sakit dalam mendukung proses
pengembangan staf yang berkelanjutan. Direktur Rumah Sakit membuat
rencana/program dan melaksanakan program dan proses yang berkaitan
dengan penerimaan, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan
dari setiap kategori staf dengan melibatkan para kepala bidang /divisi dan unit
pelayanan.
• Regulasi tentang kesempatan staf untuk mengikuti pendidikan dan latihan
harus sesuai peraturan perundangan yang berlaku (60 % pegawai @ 20 jam
pertahun )
1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen, 10 TL
perencanaan dan pelaksanaan retensi, pengembangan staf dan 5 TS
rekruimen, pengembangan staf serta kompensasi 0 TT
kompensasi yang melibatkan kepala 2) Program tentang rekrutmen
bidang /divisi dan kepala unit 3) Program tentang diklat dan
pelayanan. (R) pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk
retensi staf
2. Ada bukti proses perencanaan dan D Bukti rapat tentang perencanaan dan 10 TL
pelaksanaan rekrutmen, telah pelaksanaan rekrutmen, retensi, 5 TS
melibatkan kepala bidang /divisi dan pengembangan staf dan kompensasi 0 TT
kepala unit pelayanan (lihat juga, KKS yang juga dihadiri kepala bidang/divisi
1 dan KKS 3). (D,W) dan unit
W
 Kepala unit pelayanan 60
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL
melaksanakan proses program remunerasi/kompensasi 5 TS
kompensasi untuk retensi staf untuk retensi staf 0 TT
(D,W)
W Direksi RS/Kepala bidang/divisi
terkait
4. Ada bukti pengembangan diri D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL
setiap staf dan pendidikan program pengembangan dan 5 TS
melibatkan kepala pendidikan staf yang melibatkan 0 TT
bidang/bagian/diklat dan kepala bidang/divisi dan unit
kepala unit pelayanan Rumah
Sakit sesuai profesi yang W Kepala bidang/divisi/kepala unit
dibutuhkan. (D,W) pelayanan
61
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan,
mengembangkan, dan melaksanakan
pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1
• Bila Rumah Sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan perbaikan serta
mengurangi risiko bagi pasien dan staf, kepemimpinan dan perencanaan merupakan hal
yang penting. Kepemimpinan dan perencanaan dimulai dari pemilik dan atau
representasi pemilik, Direktur Rumah Sakit, pimpinan klinis dan pimpinan manajerial
secara bersama-sama menyusun dan mengembangkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab untuk memulai dan
menyediakan dukungan berkelanjutan dalam hal komitmen Rumah Sakit terhadap mutu.
Direktur Rumah Sakit mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien dan
mengajukan persetujuan program kepada representasi pemilik, dan melalui misi Rumah
Sakit serta dukungan pemilik Rumah Sakit membentuk suatu budaya mutu di Rumah
Sakit (lihat juga KKS 1).
• Direktur Rumah Sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh Rumah Sakit untuk
mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran mutu
dilakukan menggunakan indikator mutu di tingkat rumah sakit dan ditingkat unit
pelayanan yang merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
• Di samping itu, Direktur Rumah Sakit juga menetapkan bagaimana program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien diarahkan dan diatur setiap harinya, karena itu Direktur
Rumah Sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola dan melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Direktur Rumah Sakit dapat membentuk
komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya
sesuai kondisi Rumah Sakit dan peraturan perundangan. Pimpinan perlu memastikan
bahwa program tersebut mempunyai sumber daya termasuk tenaga yang cukup agar
dapat berjalan efektif.
• Berdasarkan hal diatas maka Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi
peningkatan mutu dan regulasi keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya. Rumah sakit
dapat menetapkan regulasi peningkatan mutu dan regulasi keselamatan pasien menjadi
satu pedoman yaitu pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien, tetapi dapat
juga menjadi 2 pedoman yang terpisah yaitu pedoman peningkatan mutu dan buku yang
satunya pedoman keselamatan pasien. Yang diutamakan adalah rumah sakit mempunyai
pedoman yang mengatur peningkatan mutu rumah sakit dan yang mengatur tentang
keselamatan pasien rumah sakit.
Hal-hal yang perlu diatur dalam pedoman peningkatan mutu dan keselamatan antara lain
meliputi :
a) Penetapan organisasi yang mempunyai peran dan tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Pengaturan peran dan tugas :
2.1 Peran Direktur dan para pimpinan rumah sakit dalam :
• merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
• memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area fokus untuk perbaikan.
• memilih indikator mutu di area prioritas pelayanan klinik (Indikator mutu
prioritas RS) yang meliputi indikator area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien dan keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian
indikator yang masih rendah.
• mendorong dan menerapkan budaya budaya mutu dan budaya keselamatan di
RS
2.2 Peran pimpinan unit dalam pemilihan indikator mutu unit dan peningkatan mutu unit
2.3 Peran komite medis, komite keperawatan dan kelompok staf medis dalam pemilihan,
edukasi dan penerapan serta monitoring panduan praktis klinis – clinical pathway di
tingkat rumah sakit dan juga di setiap kelompok staf medis
c. Pengaturan dasar pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas, perbaikan termasuk dasar
pemilihan indikator mutu nya dan impelementasinya (lihat maksud tujuan TKRS 5)
d. Pengaturan pemilihan indikator mutu unit.
e. Sistem pemantauan (monitoring) tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan
monitoringnya.
f. Proses pengumpulan data, analisis, interpretasi, feedback dan pemberian informasi ke staff dengan
menggunakan teknologi informasi
g. Bagaimana alur laporan pelaksanaan mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah
Sakit
h. Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan analisanya
i. Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu,
keselamatan pasien dan surveilance infeksi.
Selain pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien, rumah sakit setiap tahun perlu
menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kegiatan antara lain
meliputi :
1. Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit yang meliputi penetapan
peningkatan mutu area klinis prioritas yang dilengkapi dengan indikator-indikator mutu
area klinis, area manajemen dan area sasaran keselamatan pasien
2. Peningkatan mutu unit, pemilihan dan penetapan indikator mutu unit
3. Monitoring peningkatan mutu pelayanan yang di kontrakan
4. Pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data indicator mutu nasional,
indicator mutu tingkat rumah sakit dan indikator mutu unit.
5. Pemilihan evaluasi prioritas kepatuhan terhadap standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit dan evaluasi kepatuhan lima standar per tahun terhadap standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit pada masing-masing kelompok staf medis
6. Audit medis dan atau audit klinis
7. Penilaian kinerja professional pemberi asuhan, staf klinis dan non klinis
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d 10 TL

regulasi berupa pedoman i), 5 TS
peningkatan mutu dan keselamatan 2) Program PMKP yang sudah 0 TT
pasien yang meliputi point a) sampai disetujui oleh
dengan i) di maksud dan tujuan pemilik/representasi pemilik
beserta programnya serta meliputi 1) sampai 7)
penetapan indikatornya (lihat juga
PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1). (R)
69
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, 10 TL
para kepala bidang /divisi serta para pengembangan dan pelaksanaan 5 TS
ketua komite telah berpartisipasi program PMKP yang dipimpin 0 TT
dalam merencanakan, Direktur RS dan dihadiri komite
mengembangkan, melaksanakan PMKP dan seluruh kepala bidang
program peningkatan mutu dan serta komite medik dan komite
keselamatan pasien di Rumah Sakit. keperawatan
(D,W) 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
W  Direktur
 Para Kepala Bidang
 Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
 Komite medik
 Komite PPI 70
 Komite K-3 RS
3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator 10 TL
dan para kepala bidang /divisi dalam mutu prioritas tingkat RS dan rencana 5 TS
memilih indikator mutu di tingkat perbaikan, yang dipimpin Direktur RS 0 TT
RS, merencanakan perbaikan dan dan dihadiri oleh para kepala bidang,
mempertahankan perbaikan mutu Ketua PMKP dan para kepala unit serta
dan keselamatan pasien serta para ketua komite.
menyediakan staf terlatih untuk 2) Bukti pelaksanaan rencana/program
program peningkatan mutu dan peningkatan mutu pelayanan klinis
keselamatan pasien (lihat juga prioritas
PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4 EP 1). 3) Bukti sertifikat pelatihan penanggung
(D,W) jawab data dan staf komite PMKP 
point 3 dan 4  jadi satu
 Direktur
 Ketua Komite PMKP
W  Para Kepala Bidang/divisi
71
SNARS EDISI 1
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 10 TL

2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5 TS
menyediakan teknologi informasi (IT) 3) Bukti formulir sensus harian dan 0 TT
rekapitulasi bulanan untuk mutu
untuk sistem manajemen data keselamatan pasien terintegrasi
dengan angka surveilans PPI dalam
indikator mutu dan sumber daya
bentuk paper maupun elektronik
yang cukup untuk pelaksanaan
O 1. Lihat hardware dan software SIMRS
program peningkatan mutu dan 2. Lihat pencatatan Formulir sensus harian
dan rekapitulasi bulanan untuk mutu
keselamatan pasien setiap harinya
keselamatan pasien terintegrasi
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
3. Lihat sekretariat dengan
kelengkapannya (alat komunikasi,
komputer, ATK dll)
W • Komite PMKP
• PIC pengumpul data
D 1) Bukti daftar inventaris hardware dan software/ 10 TL
4. Direktur Rumah Sakit telah menyediakan aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS 5 TS
berupa SISMADAK 0 TT
teknologi informasi (IT) untuk sistem 2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
manajemen data indikator mutu dan sumber bulanan untuk indikator mutu termasuk data
surveilans infeksi dan formulir insiden keselamatan
daya yang cukup untuk pelaksanaan program pasien dalam bentuk paper maupun elektronik
Catatan : Bukti No. 1)  dihapus; dari 3 menjadi 2
peningkatan mutu dan keselamatan pasien O 1) Lihat hardware dan software SISMADAK
2) Lihat apakah SISMADAK tersebut sudah
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). dipergunakan untuk input data indikator mutu, data
infeksi dan insiden keselamatan pasien
(D,O,W) 3) Lihat pencatatan formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk indikator mutu termasuk
data surveilans infeksi dan insiden keselamatan
pasien dalam bentuk paper maupun elektronik
4) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
W  Komite PMKP
 Penanggung jawab pengumpul data
73
Standar TKRS 4.1
Direktur RS memberikan laporan

pelaksanaan program PMKP kepada pemilik
atau representasi pemilik sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
• Direktur Rumah Sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau dan
melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di Rumah Sakit. Tindakan ini
memastikan adanya koordinasi di seluruh seluruh unit pelayanan dalam upaya pengukuran
dan perbaikan. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari unit/departemen
mutu atau komite/tim peningkatan mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi ini mendukung
pendekatan sistem untuk pemantauan kualitas dan aktivitas perbaikan sehingga
mengurangi duplikasi upaya peningkatan mutu; misalnya terdapat dua departemen yang
secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama (lihat juga KKS.2 dan
PPI.10, EP 1).
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan
sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta
penerapan sasaran keselamatan pasien
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada
representasi pemilik antara lain mencakup:
• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar
masalahnya;
• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
tersebut;
• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan
representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar
masalah setelah 45 hari.
• Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
• Komunikasi informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
berkala kepada staf merupakan hal yang penting. Alur komunikasi mutu ini dilakukan
melalui jalur yang efektif, seperti buletin, poster, pertemuan staf, dan proses sumber daya
manusia.
• Informasi yang diberikan antara lain dapat berupa program baru atau program yang baru
saja selesai, perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien, hasil analisis
kejadian sentinel atau kejadian tidak diinginkan lainnya, ataupun penelitian terkini maupun
program benchmark.
SNARS edisi 1
1. Direktur RS telah D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur 10 TL

tentang pemantauan dan 5 TS
melaksanakan 0 TT
implementasi tindak lanjut dari
pemantauan dan rencana tindak lanjut (RTL)
2) Bukti hasil analisis data dan
koordinasi program rencana tindak lanjutnya
PMKP pada perbaikan 3) Bukti implementasi RTL
struktur dan proses O Lihat hardware dan software SIMRS

serta hasil (D, O, W)
W • Direktur
• Para Kepala Bidang
• Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite Mutu/PMKP
1. Direktur RS telah melaksanakan D 1) Bukti pemantauan yang dilakukan 10 TL

kepala unit dan komite PMKP 5 TS
koordinasi pemantauan program 2) Bukti rapat koordinasi Direktur RS 0 TT
PMKP pada perbaikan struktur dan membahas tentang hasil
pemantauan pelaksanaaan program
proses serta hasil (lihat juga PPI 10 PMKP
EP 1). (D, O, W)
O Lihat bukti pengumpulan data di
SISMADAK
W  Direktur
 Para Kepala Bidang/Divisi
 Para Kepala Unit Pelayanan
 Komite/tim PMKP
79
2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke 10 TL

pelaksanaan program PMKP pemilik/ representasi pemilik tepat waktu, 5 TS
kepada pemilik atau (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 0 TT
representasi pemilik bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya
sebagaimana diatur di 1) sampai dalam 45 hari)
dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan (Lihat juga TKRS 1.3 W  Pemilik/representasi pemilik/Direktur
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)  Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
80
SNARS EDISI 1
3. Informasi tentang program PMKP D 1) Bukti rapat tentang penyampaian 10 TL

hasil program peningkatan mutu 5 TS
pasien secara berkala dan keselamatan serta RTL secara 0 TT
dikomunikasikan kepada staf, reguler sesuai ketetapan dalam
pedoman (berupa kumpulan dari
termasuk perkembangan dalam undangan,materi,absensi ,notulen
pencapaian Sasaran Keselamatan /UMAN)
2) Bukti tentang penyampaian
Pasien (D,W) informasi pada
buletin/leaflet/majalahdinding
atau pada saat kegiatan diklat
W Direktur/Komite Medik/Komite
PMKP/Para kepala bidang dan unit

3. Informasi tentang D 1) Bukti rapat tentang penyampaian 10 TL
program PMKP pasien hasil program peningkatan mutu 5 TS
secara berkala dan keselamatan serta RTL secara 0 TT
dikomunikasikan kepada reguler sesuai ketetapan dalam
staf, termasuk pedoman
perkembangan dalam 2) Bukti tentang penyampaian
pencapaian Sasaran informasi pada
Keselamatan Pasien (D,W) buletin/leaflet/majalah dinding
atau pada saat kegiatan diklat
W Direktur/Komite Medik/Komite
PMKP/Kepala bidang dan unit
82
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur,
program PMKP yang akan diterapkan,
dan bagaimana mengukur keberhasilan
dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di Rumah Sakit dapat diukur dan
diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu, tanggung jawab utama Direktur Rumah Sakit adalah
secara kolaboratif menetapkan prioritas pengukuran dan perbaikan di seluruh area Rumah Sakit. Prioritas ini
meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang mempengaruhi atau mencerminkan kegiatan yang terdapat
di berbagai unit pelayanan dalam rangka kendali mutu, dapat juga berdasarkan pengembangan dari core
bisnis RS atau unggulan Rumah Sakit, bisa juga dalam rangka kendali biaya. Untuk rumah sakit pendidikan
maka program pendidikan dan riset klinis merupakan prioritas.
Sebagai contoh : suatu rumah sakit menjadi pusat rujukan regional , maka Direktur Rumah Sakit akan
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit tersebut sehingga mampu menjadi rujukan di tingkat regional
tersebut.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merancang upaya peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih
rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak,
misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf,
memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks
pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan
sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan
tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan
sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses
yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit,
misalnya pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang dapat berdampak terhadap perbaikan sistem
manajemen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit yang
mempunyai peserta didik klinis
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan
prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta
mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien (lihat juga
PMKP 5).
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan
mengikuti protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi
terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin
sterilitas serta fungsinya.
1. Rumah Sakit mempunyai program pengukuran R 1) Program pengukuran mutu pelayanan klinis 10 TL
mutu pelayanan klinis prioritas dengan prioritas - -
memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan 0 TT
ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP Std pendidikan profesi kesehatan (untuk rumah
4 EP 1. (R) sakit yang mempunyai peserta didik klinis)
Catatan : kedua program diatas dapat dijadikan
satu dengan program PMKP yang ada di PMKP 4,
bisa juga menjadi sub program sendiri.
2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para D Bukti rapat- rapat yang dipimpin Direktur rumah 10 TL
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan sakit dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang 5 TS
program pengukuran mutu pelayanan klinis membahas tentang: 0 TT
prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana 1) penyusunan pengukuran mutu pelayanan klinis
perbaikan mutu (lihat PMKP 4). (D,W) prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan mutu
pelayanan klinis prioritas
2) monitoring pelaksanaan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas/monitoring capaian-
capaian indikator prioritas
3) rencana perbaikan mutu
W  Direktur/Kepala Bidang/Divisi
 Komite PMKP
87
3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk 10 TL
pendidikan profesi kesehatan sebagai riset klinik 5 TS
salah satu pengukuran mutu 2) Bukti tentang Indikator mutu untuk 0 TT
pelayanan klinis prioritas di Rumah program peserta didik klinis
Sakit yang mempunyai peserta didik 3) Bukti hasil pengumpulan dan
klinis (lihat juga PMKP 5 EP 2, 3 dan analisis data
4). (D,W)
W Direktur/Komite Koordinator
Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia
Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis 10 TL
Sasaran Keselamatan Pasien data 6 indikator SKP 5 TS
tercantum pada program 0 TT
peningkatan mutu prioritas (lihat W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
juga PMKP 5 EP 4). (D,W)
88
5. Ada bukti kajian dampak D Bukti tentang laporan analisis data 10 TL

perbaikan di Rumah Sakit secara PMKP serta dampak perbaikan 5 TS
keseluruhan dan juga pada tingkatan terhadap peningkatan mutu dan 0 TT
departemen/unit layanan terhadap efisiensi biaya yang telah dicapai di
efisiensi dan sumber daya yang tingkat RS maupun ditingkat
digunakan (lihat juga PMKP 7.2 EP 4). departemen (kendali mutu dan
(D) kendali biaya)
W Komite Mutu Keselamatan

Pasien/Kepala unit Pelayanan
89
6 September 2017
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab

untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau
kontrak klinis dan kontrak manajerial
• Sesuai peraturan perundangan, Rumah Sakit wajib menyediakan pelayanan klinis dan
manajemen.. Rumah Sakit bisa mempunyai pilihan memberi pelayanan klinis dan
manajemen ini secara langsung atau bisa melalui kontrak atau perjanjian lainnya.
Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis dan untuk kontrak pelayanan manajemen
disebut kontrak manajemen.
• Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. Apabila kontrak
berhubungan dengan staf profesional kesehatan (misalnya, kontrak perawat untuk
perawatan kritis, dokter tamu/dokter paruh waktu, dll), kontrak harus menyebutkan
bahwa staf profesional tersebut memenuhi persyaratan yang ditetapkan Rumah Sakit.
• Pelayanan yang dikontrakan antara lain meliputi layanan radiologi dan pencitraan
diagnostik hingga pelayanan akuntansi keuangan dan pelayanan yang disediakan untuk
housekeeping, makanan dan linen. Direktur rumah sakit menjabarkan secara tertulis
jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak.
• Kontrak manajemen bisa meliputi pelayanan akuntansi keuangan, kerumah tanggaaan
seperti security, parkir, makanan, linen/laundry, pengolah limbah sesuai kebutuhan
Rumah Sakit.
• Direktur Rumah Sakit menjabarkan secara tertulis, sifat dan cakupan dari pelayanan yang
disediakan melalui perjanjian kontrak.
• Dalam semua hal, Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap kontrak atau
pengaturan lain untuk memastikan bahwa pelayanan dapat memenuhi kebutuhan pasien
dan merupakan bagian dari aktivitas manajemen dan peningkatan mutu Rumah Sakit.
• Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan kepala unit/instalasi/departemen terkait
berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinis dan bertanggung jawab untuk kontrak klinis.
Kepala bidang/divisi manajemen dan kepala unit/instalasi/departemen terkait
berpartisipasi dalam seleksi terhadap kontrak manajemen dan bertanggung jawab atas
kontrak manajemen tersebut. Kepala bidang/divisi dan Kepala unit/instalasi/departemen
selain berpartisipasi dalam meninjau dan memilih semua kontrak klinis atau kontrak
manajemen, juga bertanggung jawab untuk memantau kontrak tersebut (Lihat juga ARK
1 dan MIRM 6).
Berdasarkan hal diatas maka kontrak atau perjanjian lainnya perlu diatur regulasinya
antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk
kontrak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring mutu kontrak yang meliputi indikator mutu pelayanan yang dikontrakan,
bagaimana pengumpulan dan analisa data serta pelaporan
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak
tidak sesuai dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan
Selain kontrak atau perjanjian lainnya terkait dengan pelayanan yang perlu
disediakan,rumah sakit juga perlu mengatur terkait kontrak atau perjanjian lainnya yang
terkait sumber daya manusia, khususnya staf medis.
R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang manajemen. 5 TS
0 TT
kontrak atau perjanjian lainnya yang antara Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
lain meliputi a) sampai dengan g) yang ada di antara:
a. RS dengan individu staf medis berupa
maksud dan tujuan. (R) pakta integritas staf medis untuk
mematuhi peraturan perundang-undangan
dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama
pelayanan klinis yang disediakan RS
dengan mematuhi peraturan perundang-
undangan dan regulasi rumah sakit
Kontrak manajemen adalah perjanjian
kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat)
dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan
tujuan
95
2. Rumah Sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja 10 TL
tentang perjanjian kerja staf medis sama RS dengan staf medis untuk 5 TS
yang antara lain meliputi kredensial, mematuhi peraturan perundang- 0 TT
rekredensial dan penilaian kinerja. undangan dan regulasi RS
(R) 2) Regulasi kredensial/rekredensial
dan evaluasi kinerja profesi staf
medis (Medical Staf By Laws)
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau 10 TL
kontrak untuk semua kontrak yang bentuk lainnya untuk semua 5 TS
sudah dilaksanakan. (D,W) pelayanan/kegiatan yang 0 TT
diselenggarakan berdasarkan kontrak
W Kepala bidang/divisi/kepala unit

pelayanan/kepala unit kerja
96
4. Setiap dokter yang D 1)Bukti perjanjian kerja 10 TL

memberikan pelayanan di untuk staf medis pegawai 5 TS
Rumah Sakit, sudah RS 0 TT
menandatangani perjanjian 2)Bukti kontrak kerjasama
sesuai regulasi rumah sakit untuk staf medis tamu
(Lihat KKS 9 EP 2). (D,W)
W  Staf medis
 Kepala SDM
97
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan 10 TL

klinis di RS 5 TS
pelayanan klinis dan Kepala unit 2) Bukti dokumen kontrak klinis 0 TT
pelayanan telah berpartisipasi dan 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan
yang melibatkan kepala
bertanggung jawab terhadap bidang/divisi klinis dan kepala unit
peninjauan, pemilihan, dan pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
pemantauan kontrak pelayanan klinis b) penetapan indikator-indikator mutu
termasuk kontrak peralatan medis pelayanan yang diselenggarakan
melalui kontrak klinis
dan telah dilaksanakan. (lihat juga AP c) hasil capaian-capaian indikator
5.1 EP 5 dan AP 6.1, EP 5) (D,W ) mutu yang ada di nomer 2)
W  Kepala bidang/divisi/unit
pelayanan 98
 Komite/tim PMKP
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di 10 TL

RS 5 TS
manajemen dan Kepala unit kerja 2) Bukti dokumen kontrak manajemen 0 TT
berpartisasi dan bertanggung jawab 3) Bukti rapat dan kegiatan yang
melibatkan kepala bidang/divisi
terhadap peninjauan, pemilihan, mamajemen dan kepala unit kerja
dan pemantauan kontrak terkait:
a) pemilihan vendor
manajemen (D,W) b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang
diselenggarakan melalui kontrak
manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator
mutu yang ada di nomor 2)
W  Kepala bidang/divisi/unit kerja

99
 Komite PMKP
7. Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul 10 TL
pemutusan sepihak diajukan minimal 3 5 TS
ulang atau dihentikan, Rumah Sakit tetap (tiga) bulan sebelumnya 0 TT
menjaga kontinuitas dari pelayanan 2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
pasien.(D,O,W) penghentian kontrak dan pemilihan
vendor baru (catatan : bila ada kejadian)
O Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang

mempunyai pelayanan yang dikontrakan,
apakah masih berjalan atau sudah berhenti
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
100
Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi

sebagai bagian dari program peningkatan
• Rumah sakit perlu melakukan evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan
pasien pada semua pelayanan di rumah sakit, baik yang secara langsung
disediakan sendiri oleh rumah sakit maupun yang disediakan berdasar atas
kontrak atau perjanjian lainnya. Rumah sakit perlu mendapatkan informasi
mutu dari pelayanan yang disediakan berdasar atas kontrak atau perjanjian
lainnya, lalu menganalisis informati tersebut, kemudian mengambil tindakan
berdasar atas data dan informasi tersebut. Pelayanan yang disediakan
berdasar atas kontrak dan perjanjian lainnya perlu mencantumkan indikator
mutu yang dapat dipergunakan untuk mengukur mutu pelayanan yang
disediakan berdasar atas kontrak tersebut. Data indikator mutu apa saja
yang harus dikumpulkan dan dilaporkan ke Komite/Tim Mutu rumah sakit,
frekuensi pengumpulan data, dan format pengumpulan data.
• Kepala unit pelayanan/departemen menerima laporan mutu dari
penyedia kontrak yang kemudian ditindaklanjuti dan memastikan
bahwa laporan-laporan tersebut di-integrasikan ke dalam proses
penilaian mutu rumah sakit. (lihat juga APK 4.1, EP , dan APK.5, EP
4 dan 6).
• Sebagai contoh: makanan pasien di rumah sakit disediakan
berdasar atas kerja sama dengan pihak ketiga. Dengan demikian,
pelayanan makanan yang disediakan pihak ketiga tersebut perlu
diukur mutunya menggunakan indikator mutu. Penanggung Jawab
Gizi secara berkala melaporkan hasil capaian indikator mutu
kepada Komite/Tim Mutu Rumah Sakit.
SNARS EDISI 1
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang monitoring dan 10 TL

evaluasi mutu pelayanan yang - -
tentang monitoring mutu pelayanan dikontrakkan 0 TT
yang disediakan berdasarkan
W • Ketua/staf Komite/Tim PMKP
kontrak atau perjanjian lainnya (R) • Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan 10 TL

indikator mutu pelayanan yang 5 TS
indikator mutu yang harus dilaporkan diselenggarakan berdasarkan
kontrak
0 TT
kepada RS sesuai mekanisme
2) Panduan sistem manajemen data
pelaporan mutu di RS. (R) yang didalamnya ada mekanisme
pelaporan mutu

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang monitoring mutu pelayanan 10 TL
monitoring mutu pelayanan yang disediakan yang dikontrakan meliputi antara lain : 5 TS
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya pemilihan indicator mutu, pengumpulan, 0 TT
(lihat juga TKRS 6 EP 1 dan TKRS 4 EP 1). (R) analisis dan pelaporan
2. Ada bukti semua pelayanan yang D 1) Regulasi tentang penetapan indikator 10 TL

mutu pelayanan yang diselenggarakan
disediakan berdasarkan kontrak atau berdasarkan kontrak 5 TS
perjanjian lain mempunyai indikator mutu 2) Panduan sistem manajemen data yang 0 TT
didalamnya ada mekanisme pelaporan
dan sudah dilakukan pengumpulan datanya mutu (Lihat PMKP 2.1)
(D, W
W
 Kepala unit pelayanan terkait
105
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 TL
analisis data dan feedback data dan laporan pelayanan yang di kontrakkan 5 TS
(D,W) 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke 0 TT
unit pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
W  Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi 10 TL
manajemen ikut berpartisipasi dalam mutu oleh kepala bidang/divisi 5 TS
program peningkatan mutu dengan 0 TT
menindaklanjuti hasil analisis informasi W  Kepala bidang/divisi
mutu pelayanan yang yang dilaksanakan  Kepala unit pelayanan terkait
melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
106
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis

memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang
bukan merupakan staf RS memiliki izin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan
yang diberikan kepada pasien rumah sakit dan
peraturan perundangan
• Kepala bidang /divisi pelayanan klinis dapat merekomendasikan kontrak
atau mengatur pelayanan staf profesional pemberi asuhan (PPA )seperti
dokter, dokter gigi dan para praktisi independen lainnya diluar Rumah
Sakit.Dalam beberapa kasus dokter praktik mandiri tersebut dapat berada
diluar rumah sakit atau bahkan dari luar negri.Pelayanan itu dapat
mencakup telemedicine atau teleradiology.Apabila dari pelayanan praktisi
tersebut ,pasien membutuhkan perawatan atau alur perawatan maka
praktisi tersebut harus melalui proses kredensial dan pengurusan izin
praktik di rumah sakit.
• Para Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap kontrak
atau pengaturan lain untuk memastikan bahwa pelayanan dapat memenuhi
kebutuhan pasien dan merupakan bagian dari kegiatan manajemen dan
peningkatan mutu Rumah Sakit. Kepala departemen/unit/instalasi
pelayanan berpartisipasi dalam meninjau dan memilih semua kontrak klinis
dan non-klinis serta bertanggung jawab untuk memantau kontrak tersebut.
1. Direktur Rumah R Regulasi tentang 10 TL

Sakit menentukan penetapan - -
pelayanan yang akan pelayanan yang akan 0 TT
diberikan oleh dokter diberikan oleh
praktik mandiri dari dokter praktik
luar Rumah Sakit. (R) mandiri dari luar RS
109
2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah D Bukti kredensial dan pemberian SPK dan 10 TL
sakit yang memberikan pelayanan RKK oleh RS untuk semua dokter praktik 5 TS
diagnostik, konsultasi, dan layanan mandiri dari/di luar RS 0 TT
perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), W  Sub komite kredensial komite medis
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan  Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik  Kepala unit pelayanan terkait
lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan (lihat juga KKS 9 EP 3).
(D,W)
110
3. Mutu pelayanan yang D Bukti hasil evaluasi 10 TL

diberikan oleh dokter mutu pelayanan yang 5 TS
praktik mandiri seperti diberikan oleh semua 0 TT
tersebut pada EP 2 telah dokter praktik mandiri
dipantau sebagai bagian
dari program W  Komite/Tim PMKP
peningkatan mutu  Kepala bidang/divisi
Rumah Sakit. (D,W)  Kepala unit
pelayanan
111
6 September 2017
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait

pengadaan dan penggunaan sumber
daya dengan mempertimbangkan mutu
dan keselamatan
• Direktur Rumah Sakit dapat membuat keputusan lebih baik jika mempunyai data sebagai
dasar membuat keputusan. Sebagai contoh, jika Rumah Sakit ingin mengganti atau
menambah pompa infus, informasi tidak hanya tentang harga saja, tetapi juga tentang
persyaratan pemeliharaannya, pelatihan orangnya, informasi tentang kegagalaan fungsi
dan insiden keselamatan pasien. Sama juga halnya, jika harus memutuskan tentang
pengurangan atau memperkerjakan kembali seorang staf keperawatan, implikasi dari
mutu dan keselamatan asuhan pasien menjadi pertimbangan (lihat juga KKS 6 EP 7 dan
KKS 15 EP 3). Direktur Rumah Sakit menetapkan proses mengumpulkan data dan
informasi dalam pengadaan dalam jumlah besar serta rujukan informasi agar dapat
dipastikan faktor mutu dan keselamatan pasien ada dalam informasi.
• Satu komponen dari pengumpulan data yang dipakai membuat keputusan terkait sumber
daya, adalah memahami persyaratan atau yang direkomendasikan pada teknologi medis,
perbekalan farmasi, obat, yang diperlukan untuk memberikan layanan. Rekomendasi
dapat berasal dari pemerintah, organisasi profesi nasional atau internasional, atau dari
sumber lain yang dapat dipercaya .
Yang dimaksud dengan teknologi medis adalah ilmu kedokteran yg
menggunakan peralatan serta prosedur tertentu untuk membantu
menemukan penyebab penyakit serta membantu pengobatannya.
Berdasarkan hal diatas, rumah sakit perlu mempunyai regulasi yang mengatur
pemilihan teknologi medis dan obat-obatan sebagai berikut:
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari
penggunaan teknologi medis dan obat tersebut, jadi tidak hanya
berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi
nasional maupun internasional atau sumber lain yang akurat
• Jika pihak ketiga yang membuat keputusan, seperti, Kementerian
Kesehatan maka Direktur Rumah Sakit harus memberikan data
dan informasi tersebut kepada pihak ketiga ini. Jika Rumah Sakit
akan menggunakan teknologi medis dan/atau obat yang masih
bersifat “trial” baik secara Nasional maupun Internasional pada
asuhan pasien, maka Rumah Sakit harus menetapkan proses
untuk mengkaji lalu kemudian menyetujui penggunaannya.
Persetujuan ini harus diberikan sebelum teknologi maupun obat
obatan tersebut digunakan dalam asuhan pasien. Harus
diputuskan apakah penggunaan teknologi medis dan atau obat
obatan tersebut membutuhkan persetujuan khusus dari pasien.
Rumah Sakit perlu menyusun regulasi penggunaan
teknologi medis dan obat baru yang masih dalam taraf uji
coba (trial)sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan
keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila
persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan
persetujuan khusus dari pasien (informed consent)
1. Rumah sakit mempunyai 1) Regulasi tentang pemilihan 10 TL
regulasi pemilihan teknologi R 5 TS
medis dan obat sesuai dengan teknologi medik dan obat 0 TT
a) dan b) yang ada di maksud 2) Regulasi tentang penggunaan
dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik teknologi medis dan obat yang
dan obat baru yang masih masih dalam uji coba (trial)
dalam taraf uji coba (trial)
sesuai dengan 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang
kesehatan (lihat juga HPK 6 EP
1). (R) 118
2. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10 TL
teknologi bidang kesehatan 5 TS
telah menggunakan data dan informasi 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis 0 TT
dalam pemilihan teknologi medis serta obat dan obat yang telah menggunakan data
dan informasi point a) dan b)
sesuai dengan regulasi rumah sakit yang ada
di EP 1. (D,W) W  Tim Penapisan Teknologi
 Komite/Tim Farmasi Terapi
3. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan D Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis 10 TL
dan atau pemerintah atau organisasi nasional 5 TS
telah menggunakan rekomendasi dari staf dan international telah digunakan untuk 0 TT
klinis dan atau pemerintah dan organisasi pemilihan teknologi medis dan obat
profesi nasional atau internasional dalam W Tim Penapisan Teknologi

pemilihan teknologi medis dan obat di
rumah sakit. (D,W)
119
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) 10 TL
melaksanakan regulasi terkait sudah sesuai regulasi 5 TS
dengan penggunaan teknologi medis 0 TT
dan obat baru yang masih dalam W Direktur
taraf uji coba (trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu 10 TL

melakukan evaluasi mutu dan dari pelayanan yang berasal dari 5 TS
keselamatan pasien terhadap hasil pengadaan dan penggunaan 0 TT
dari pengadaan dan penggunaan teknologi medis dan obat
teknologi medis serta obat 2) Bukti laporan insiden keselamatan
menggunakan indikator mutu dan pasien
laporan insiden keselamatan pasien.
(D,W) W  Kepala bidang/divisi
 Ketua Komite/Tim PMKP
120
Standar TKRS 7.1
Direktur RS menelusuri dan menggunakan
data dan informasi tentang rantai distribusi
obat, dan perbekalan farmasi yang aman
untuk melindungi pasien dan staf dari produk
yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi atau cacat.
• Manajemen rantai distribusi obat adalah faktor yang sangat penting dalam
menjamin pengadaan perbekalan Rumah Sakit yang aman dan berkualitas.
Rantai distribusi obat ini meliputi tahapan bagaimana perbekalan dikirim
dari pabrik ke distributor dan ahirnya sampai ke Rumah Sakit.
• Rangkaian distribusi ini merupakan komponen sangat penting untuk
memastikan tersedianya perbekalan yang dibutuhkan datang tepat waktu,
mencegah obat serta teknologi medis yang tercemar, palsu, sampai di
pasien di Rumah Sakit. Ini merupakan masalah global yang sudah dikenal
dan untuk mengatasinya harus diketaui tentang reputasi, kredibilitas,
kegiatan operasional setiap komponen dari rantai distribusi. Mungkin
informasi yang ada tidak dapat lengkap dan sukar untuk mengkaitkan satu
sama lain, tetapi Rumah Sakit paling sedikit dapat memutuskan dimana
letak risiko yang signifikan berada dan kemudian melakukan pemilihan
berdasar informasi.
• Penelusuran produk melalui bar-coding dan cara lain dapat membantu
manajemen dan staf mengerti bagaimana gambaran dari rantai suplai dan
dapat mencegah penggelapan. Meskipun tidak ada standar tunggal secara
global mengatur rantai distribusi ini, bahkan bila tidak ada standar nasional,
Direktur Rumah Sakit tetap bertanggung jawab untuk mengetahui isu ini
dan melaksanakan strategi melindungi rantai disribusinya. Jika perbekalan
Rumah Sakit dibeli, disimpan, dan di distribusi oleh instansi pemerintah,
Rumah Sakit ikut melaksanakan program untuk deteksi dan melaporkan
perbekalan yang diduga tercemar, palsu dan mengambil tindakan mencegah
kerugian potensial pada pasien. Jika sebuah Rumah Sakit pemerintah tidak
mengetahui informasi tentang integritas setiap pemasok (supplier) di rantai
distribusi, Rumah Sakit dapat minta informasi untuk mengetahui bagaimaan
perbekalan di beli dan di kelola oleh pemerintah atau badan non
pemerintah.
Khusus untuk pembelian alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat
yang berisiko termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang
antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan dan pengesahan dari Kementerian Hukum dan
Hak Azasi Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab
PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai 10 TL

pengelolaan pengadaan alat distribusi (supply chain management) 5 TS
kesehatan, bahan medis habis pakai untuk pembelian/pengadaan alat 0 TT
dan obat yang berisiko termasuk kesehatan, bahan medis habis pakai
vaksin dengan memperhatikan alur dan obat yang berisiko termasuk
rantai distribusi sesuai peraturan vaksin
perundang-undangan (lihat juga
PKPO 2). (R)
125
D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai 10 TL
2. RS telah melakukan identifikasi distribusi meliputi tahapan penyediaan, 5 TS
risiko penting dari rantai distribusi penyimpanan, pengiriman obat dan 0 TT
perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke
alat kesehatan, bahan medis habis distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat
pakai dan obat yang berisiko palsu, terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
termasuk vaksin dan melaksanakan diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
tindak lanjut untuk menghindari peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
risiko. (D,W) rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) sampai
dengan 8) dalam maksud dan tujuan
W  Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

 Panitia Pengadaan
126
3. RS telah melakukan evaluasi tentang D 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari 10 TL
integritas setiap pemasok di rantai distribusi. pemasok 5 TS
(D,W) 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas 0 TT
setiap pemasok di rantai distribusi
W  Direktur/kepala bidang terkait

 Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai distribusi D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi 10 TL
pengadaan alat kesehatan, bahan medis pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis 5 TS
habis pakai dan obat yang berisiko termasuk pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin 0 TT
vaksin untuk mencegah penggelapan dan dari aspek 1) sampai dengan 8) dalam maksud
pemalsuan. (D,W) dan tujuan
W  Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

 Panitia Pengadaan
127
ORGANISASI STAF KLINIS
DAN
TANGGUNG JAWABNYA
6 September 2017
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur
organisasi pelayanan medis, pelayanan
keperawatan dan pelayanan klinis lainnya
secara efektif, lengkap dengan uraian
tugas dan tanggung jawabnya.
• Tata kelola klinis harus berjalan dengan baik di rumah sakit, karena itu selain
terdapat pimpinan klinis, rumah sakit juga perlu membentuk Komite Medik
dan Komite Keperawatan dengan tujuan dapat menjaga mutu, kompetensi,
etik, dan disiplin para staf profesional tersebut.
•
• Rumah sakit agar menetapkan lingkup pelayanan yang dikoordinasikan oleh
pimpinan pelayanan medis, lingkup pelayanan yang dikoordinasikan oleh
pimpinan pelayanan keperawatan dan lingkup pelayanan yang
dikoordinasikan oleh pimpinan penunjang medik. Kepala unit pelayanan
dengan staf klinisnya mempunyai tanggung jawab khusus terhadap pasien di
Rumah Sakit. Staf klinis yang ditempatkan di unit-unit pelayanan, secara
fungsi dikoordinasi oleh para pimpinan pelayanan (kepala bidang/divisi).
Dalam melakukan koordinasi tersebut pimpinan pelayanan medis juga
melakukan koordinasi dengan komite medis dan untuk pimpinan keperawatan
melakukan koordinasi dengan komite keperawatan, sehingga unit pelayanan
dibawah koordinasi para pimpinan klinis (kepala bidang/divisi pelayanan
klinis), dapat mempunyai fungsi :
1) Mendorong agar antar staf profesional terjalin komunikasi baik
2) Membuat rencana bersama dan menyusun kebijakan, panduan praktik
klinik dan protokol, pathways, dan ketentuan sebagai panduan
memberikan layanan klinik
3) Menetapkan etik dan melaksanakan sesuai profesinya masing masing
4) Mengawasi mutu asuhan pasien (lihat juga TKRS 10 )
5) Kepala unit pelayanan menetapkan struktur organisasi unit pelayanan
untuk dapat melaksanakan tanggung jawabnya.
Secara umum struktur organisasi unit pelayanan yang
ditetapkan,
a) Terdiri dari staf klinik yang relevan
b) Didasarkan kepada kepemilikan Rumah Sakit, misi dan
struktur organisasi Rumah Sakit
c) Sesuai kompleksitas layanan Rumah Sakit dan jumlah staf
profesional
d) Efektif melaksanakan 4 (empat) fungsi tersebut di
paragraph terdahulu di Maksud dan tujuan TKRS 8 ini.
1. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi dan tata 10 TL
organisasi dan tata kerja rumah kerja rumah sakit - -
sakit sampai dengan unit 2) Struktur organisasi masing- 0 TT
pelayanan. (R) masing unit dan tata kerja
dengan unit lainnya
2. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi komite 10 TL

organisasi komite medis dan medis dengan uraian tugas - -
komite keperawatan dan tata dan tata hubungan kerja 0 TT
hubungan kerja dengan para dengan para pimpinan
pimpinan di rumah sakit. (R) 2) Struktur organisasi komite
keperawatan dengan uraian
tugas dan tata hubungan kerja
133
SNARS EDISI 1
3. Struktur organisasi dapat R 1)Regulasi tentang penetapan 10 TL

organisasi yang bertanggung jawab 5 TS
mendukung proses budaya terhadap upaya peningkatan mutu 0 TT
keselamatan di rumah sakit dan dan keselamatan pasien termasuk
budaya keselamatan di rumah sakit
komunikasi antar profesi. (R) 2)Regulasi tentang penetapan
organisasi yang bertanggung jawab
terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan
etika dan disiplin profesi yang ada di
RS
4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan kepala 10 TL
bidang /divisi yang bertanggung - -
mendukung proses perencanaan jawab pada proses perencanaan klinis
dan penyusunan regulasi pelayanan
0 TT
pelayanan klinik dan penyusunan
klinis
regulasi pelayanan. (R)
3. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan 10 TL
mendukung proses budaya organisasi yang bertanggung - -
keselamatan di rumah sakit dan jawab terhadap upaya 0 TT
komunikasi antar profesi. (R) peningkatan mutu dan
keselamatan pasien termasuk
budaya keselamatan di rumah
sakit
4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan 10 TL
mendukung proses kepala bidang /divisi yang - -
perencanaan pelayanan klinik bertanggung jawab pada proses 0 TT
dan penyusunan regulasi perencanaan klinis dan
pelayanan. (R) penyusunan regulasi pelayanan
klinis
135
5. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan komite 10 TL
mendukung proses pengawasan atas etik atau komite etik dan hukum RS - -
berbagai isu etika profesi. (R) yang mengkoordinasikan sub komite 0 TT
etik dan disiplin profesi medis dan
keperawatan dibawah komite masing-
masing.
6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi 10 TL

mendukung proses pengawasan atas lainnya yang dilengkapi dengan uraian - -
mutu pelayanan klinis. (R) tugas yang antara lain mempunyai 0 TT
tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi
dengan tata hubungan kerja
136
6 September 2017
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten

ditetapkan sebagai kepala unit di masing-
masing unit pelayanan di RS sesuai
• Pelayanan klinis, hasil asuhan klinis pasien, dan manajemen suatu
rumah sakit secara keseluruhan dihasilkan dari kegiatan klinis dan
manajerial tiap departemen serta unit pelayanan. Kinerja
departemen atau unit pelayanan yang baik membutuhkan
kepemimpinan yang jelas dari individu yang kompeten. Dalam
departemen atau unit layanan yang lebih besar maka
kepemimpinannya dapat dipisah-pisahkan. Dalam hal semacam itu
maka tanggung jawab masing-masing didefinisikan secara tertulis.
Sebagai contoh Departemen laboratorium, mempunyai kepala
Departemen dan mempunyai kepala unit laboratorium patologi
klinis, kepala unit laboratorium anatomi, laboratorium, dan
lainnya. Kepala Departemen dalam standar ini untuk selanjutnya
disebut Koordinator Pelayanan.
• Tiap koordinator dan kepala unit pelayanan melakukan identifikasi
kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya serta
mengusulkan kepada direksi rumah sakit. Hal ini dilakukan untuk
memastikan bahwa staf, ruang, peralatan, dan sumber daya
lainnya tersedia memadai setiap saat untuk memenuhi kebutuhan
pasien. Meskipun para Koordinator Pelayanan atau Kepala Unit
Pelayanan telah membuat rekomendasi atau usulan mengenai
kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya,
kebutuhan tersebut kadang-kadang berubah atau tidak terpenuhi.
Karena itu, Koordiantor pelayanan/Kepala unit pelayanan harus
memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya supaya
pelayanan di unit pelayanan tetap aman dan efektif terjamin
mutunya bagi semua pasien.
• Koordinator pelayanan dan unit layanan mempertimbangkan
pelayanan yang diberikan dan direncanakan oleh departemen atau
unit layanan tersebut serta pendidikan, keahlian, pengetahuan,
dan pengalaman yang diperlukan oleh staf profesional dari
departemen tersebut dalam melakukan pelayanan. Koordinator
pelayanan dan unit layanan menyusun kriteria yang
mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian memilih staf
berdasar atas kriteria tersebut. Pemimpin departemen dan unit
layanan juga dapat bekerja sama dengan departemen sumber
daya manusia dan departemen lainnya dalam proses seleksi
berdasar atas rekomendasi mereka.
• Pemimpin departemen dan unit layanan memastikan bahwa
semua staf dalam departemen atau unit layanan memahami
tanggung jawab mereka dan mengadakan kegiatan orientasi dan
pelatihan bagi karyawan baru. Kegiatan orientasi mencakup misi
rumah sakit dan departemen/unit layanan, lingkup dari pelayanan
yang diberikan, serta regulasi yang terkait dalam memberikan
pelayanan. Sebagai contoh, semua staf memahami prosedur
pencegahan serta pengendalian infeksi dalam rumah sakit dan
dalam departemen/unit layanan tersebut. Bila ada revisi maupun
regulasi yang baru maka para staf akan diberikan pelatihan yang
sesuai (lihat juga ARK 3 EP 1, AP 5.1, AP 6.1, AP 5.11 EP 1, PKPO 1,
PMKP 1, dan PPI 1).
1. Ada regulasi tentang persyaratan R Pedoman pengorganisasian di masing- 10 TL
jabatan, uraian tugas, tanggung masing unit/departemen pelayanan - -
jawab dan wewenang untuk setiap 0 TT
kepala unit pelayanan dan termasuk
bila ada koordinator pelayanan, yang
tertuang didalam pedoman
pengorganisasian unit pelayanan
tersebut (lihat juga AP 5.1 EP 1, AP
6.1 EP 1, PKPO 1 EP 1 dan PKPO 1.1).
(R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan 10 TL
koordinator pelayanan (bila ada) jabatan pada file kepegawaian setiap 5 TS
telah sesuai dengan persyaratan kepala unit/kepala departemen 0 TT
jabatan yang ditetapkan. (D,W) pelayanan dan koordinator
pelayanan/ kepala departemen
143
3. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap kepala unit 10 TL
melakukan identifikasi dan pelayanan telah mempunyai 5 TS
mengusulkan kebutuhan ruangan, pedoman pelayanan 0 TT
teknologi medis, peralatan, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah
ketenagakerjaan sesuai dengan mempunyai program
standar, kepada Direktur RS dan telah kerja/usulan-usulan untuk
mempunyai proses yang dapat memenuhi standar fisik
diterapkan untuk menanggapi bangunan dan ketenagaan
kekurangan (Catatan: bila di unit
pelayanan ada koordinator W  Kepala unit pelayanan
pelayanan maka usulan kepada  Koordinator pelayanan
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
144
4. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap unit pelayanan 10 TL
telah menyusun pola telah mempunyai pola 5 TS
ketenagaan yang dipergunakan ketenagaan (tercantum di 0 TT
untuk rekruitmen yang akan dalam pedoman
ditugaskan di unit pelayanan pengorganisasian)
tersebut sesuai peraturan 2) Bukti rekrutmen tenaga di
perundang-undangan (Lihat unit pelayanan telah sesuai
juga KKS2 EP 1 dan EP 2). (D,W) dengan kebutuhan tenaga
yang ada di pola ketenagaan
W  Kepala bidang/divisi
 HRD
145
5. Setiap kepala unit pelayanan telah D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru 10 TL
menyelenggarakan orientasi bagi di unit pelayanan meliputi TOR, daftar 5 TS
semua staf baru mengenai tugas dan hadir, evaluasi peserta dan laporan 0 TT
tanggung jawab serta wewenang pelaksanaan orientasi
mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja (lihat juga KKS 7 EP 1, W Kepala bidang/divisi
EP 2 dan EP 3). (D,W)
6. Dalam orientasi, diberikan materi D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
tentang Peningkatan Mutu dan 5 TS
Keselamatan Pasien serta (Catatan : materi PMKP dan PPI 0 TT
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi spesifik di unit tersebut)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2, EP 3 dan
PPI 11 EP 2). (D,W) W  Para Kepala Unit Pelayanan
 Pimpinan SDM/diklat
146
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis

pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari
unit lain
• Kepala dari unit pelayanan klinis rumah sakit bekerja-sama
untuk menetapkan format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan unit yang spesifik. Secara umum,
dokumen yang disiapkan oleh tiap-tiap unit pelayanan
klinis menetapkan tujuan maupun mengidentifikasi
pelayanan saat ini dan yang direncanakan. Regulasi di unit
mencerminkan tujuan dan pelayanan unitnya termasuk
persyaratan jabatan staf yang dibutuhkan untuk melakukan
asesmen serta memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.
• Pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan
diintegrasikan di dalam setiap unit pelayanan. Selain itu, setiap
unit pelayanan mengkoordinasikan dan mengintegrasikan
pelayanannya dengan unit pelayanan yang lain. Duplikasi
pelayanan yang tidak perlu dihindari atau dihilangkan agar
menghemat sumber daya.
• Yang dimaksud dengan unit pelayanan klinis adalah unit pelayanan

dimana professional pemberi asuhan (PPA) memberikan asuhan
klinis di unit tersebut. Contoh : unit rawat jalan, unit rawat inap,
unit radiologi, unit farmasi, unit laboratorium, dan lain-lain
1. Setiap unit pelayanan telah R 1)Pedoman pelayanan disetiap 10 TL
mempunyai pedoman unit pelayanan - -
pelayanan yang menguraikan 2)Program tentang rencana 0 TT
tentang pelayanan saat ini dan pengembangan pelayanan
program kerja yang disetiap unit pelayanan
menguraikan tentang
pelayanan yang direncanakan
dan mengatur pengetahuan
dan ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien (lihat juga
ARK 1 EP 4). (R)
150
2. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang perencanaan 10 TL

regulasi untuk unit termasuk pengaturan format - -
pelayanan yang mengatur usulan yang seragam 0 TT
format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem 10 TL
regulasi yang mengatur pengaduan pelayanan di unit - -
sistem pengaduan pelayanan 0 TT
pelayanan di unit
pelayanan (lihat juga HPK
3). (R) 151
4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format yang 10 TL
menggunakan format dan isi yang seragam antara lain tentang obat, 5 TS
seragam untuk dokumen perbekalan farmasi, peralatan 0 TT
perencanaan. (D,O,W) kedokteran dan peralatan lain
O Lihat format usulan perencanaan dari

unit pelayanan

5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah sesuai 10 TL
pelayanan telah sesuai dengan dengan regulasi (bukti pengaduan 5 TS
regulasi. (D,W) tertulis/bukti daftar 0 TT
pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian dan lain-
lain
152
D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada 10 TL
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf file pegawai 5 TS
klinis di unit pelayanan telah sesuai 0 TT
dengan regulasi. (D,W)
D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah 10 TL

7. Pelayanan yang disediakan di unit sakit antara lain berupa brosur/leaflet 5 TS
pelayanan telah sesuai dengan 0 TT
O Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
regulasi. (D,O,W) terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium

 Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
153
D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di 10 TL
8. Ada koordinasi dan integrasi masing-masing individu unit pelayanan yang 5 TS
dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing- 0 TT
pelayanan di unit pelayanan dan masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan. (D,W) antar unit pelayanan yang dipimpin oleh
kepala bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/
serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi
dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis

 PPA
 Staf klinis
154
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring,
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik
berlaku di unitnya.
• Kepala unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang mencerminkan
prioritas rumah sakit secara menyeluruh (TKRS 5) serta melakukan
monitoring kegiatan klinis dan nonklinis yang spesifik untuk unit
pelayanan tersebut.
• Sebagai contoh, unit layanan dapat berpartisipasi dalam upaya
menyeluruh di rumah sakit untuk memperbaiki komunikasi serah
terima dan dapat juga memonitor serta mengurangi variasi dalam
suatu proses internal seperti pemesanan uji diagnostik untuk
pasien dengan kondisi yang sama. Selain itu, unit juga dapat
terlibat dalam proyek automasi untuk memperbaiki komunikasi
serah terima dan dapat memonitor serta memperbaiki akurasi
untuk pembayaran pasien.
Oleh karena itu Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian
secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas yang
ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit
layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis
pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib
menggunakan indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko
tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai
contoh: di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A,
khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut
adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi
Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah
pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan
keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
• Berdasarkan atas poin a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
• Pemilihan unsur penilaian sebaiknya berdasar atas kegiatan dan proses yang membutuhkan perbaikan di
setiap departemen/unit layanan. Untuk setiap unsur penilaian harus ada suatu target yang ditetapkan.
Tidak menjadi masalah jika pada penilaian pertama didapatkan bahwa target tidak terpenuhi, namun saat
strategi perbaikan telah dilaksanakan maka pimpinan departemen/unit layanan berharap dapat melihat
perbaikan menuju tercapainya target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk
setidaknya empat periode penilaian akan diadakan pemilihan untuk unsur penilaian yang baru.
• Kepala departemen/unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan penilaian
dapat memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf maupun proses pelayanan. Karena itu, seiring
dengan berjalannya waktu, penilaian harus mencakup semua pelayanan yang tersedia. Hasil dari data dan
informasi yang didapatkan dalam penilaian adalah hal yang penting dalam upaya perbaikan di setiap
departemen/unit layanan, serta juga penting terhadap peningkatan mutu rumah sakit dan program
keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 1, EP 3; PMKP 4.1; dan PPI 10, EP 1)
• Catatan: Komite pencegahan dan pengendalian infeksi, unit fasilitas, unit radiologi dan laboratorium klinis
mempunyai program berkala untuk upaya pengawasan serta pengendalian yang tercantum dalam prioritas
penilaian dan dijabarkan dalam standar terkait dengan pelayanan tersebut. (lihat juga AP 5.9, AP 6.7,
PPI10, dan MFK 10)
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria 10 TL
tentang kriteria pemilihan pemilihan indikator mutu unit 5 TS
indikator mutu unit pelayanan pelayanan 0 TT
seperti di a) sampai dengan c),
yang ada di maksud dan tujuan
(Lihat juga PMKP 6 EP 1). (R)
2. Kepala unit pelayanan D Bukti usulan tentang indikator 10 TL
mengusulkan indikator mutu mutu dari masing-masing unit 5 TS
untuk setiap unit pelayanan pelayanan 0 TT
sesuai dengan a) sampai W
dengan c) yang ada di maksud  Kepala unit pelayanan
dan tujuan (lihat juga PMKP 4  Komite PMKP/bentuk
EP 1 dan PAB 8.1). (D,W) organisasi lain
159
3. Kepala unit pelayanan telah D 1)Bukti pelaksanaan 10 TL
melakukan pengumpulan data pengumpulan data dari setiap 5 TS
dan membuat laporan terintegrasi unit pelayanan 0 TT
secara berkala. (D,W) 2)Bukti laporan berkala
terintegrasi tentang capaian
indikator mutu, insiden
keselamatan pasien dan
sentinel
W  Kepala Unit Pelayanan

 Komite/Tim PMKP
 Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
160
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan

penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik
terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari
hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi
asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit
pelayanan tersebut.
• Kepala unit bertanggung jawab menjamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan
kesempatan untuk mengevaluasi staf maupun proses pelayanannya.
• Dengan demikian, dari waktu ke waktu pengukuran meliputi semua pelayanan yang
diberikan. Data dan informasi yang dihasilkan tidak hanya penting untuk upaya
peningkatan mutu unit pelayanannya, tetapi juga penting untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga 2.1 EP 6, PAB 8.1.EP 6).
• Kepala unit pelayanan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan

pengukuran tentang cakupan layanan yang diberikan oleh unit pelayanan berguna untuk
melakukan evaluasi terhadap staf termasuk evaluasi terhadap proses asuhan klinis.
Dalam beberapa hal, pengukuran mutu di dalam Departemen/Unit pelayanan
dibandingkan juga dengan organisasi lain.
• Data juga di butuhkan untuk melakukan evaluasi terhadap perawat dan staf
klinis pemberi asuhan lainnya. Walaupun staf klinis pemberi asuhan
lainnya ini sudah mempunyai rincian tugas serta fungsi dan kewajiban,
kepala unit pelayanan masih bertanggung jawab untuk menyediakan data
yang digunakan untuk pelaksanaan evaluasi terhadap tenaga-tenaga lain.
Sistem penilaian kinerja staf ini mengacu kepada regulasi di rumah sakit dan
• Sebagai contoh: salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah
pelaksanaan time-out dan berdasar atas hal tersebut maka salah satu
penilaian mutu serta keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah
pelaksanaan time out.
1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator 10 TL
menyediakan data yang mutu di unit yang dipergunakan 5 TS
digunakan untuk melakukan untuk melakukan evaluasi 0 TT
evaluasi terhadap praktik terhadap praktik profesional
profesional berkelanjutan dari berkelanjutan dari dokter yang
dokter yang memberikan memberi asuhan medis di unit
layanan di Unit tersebut, sesuai tersebut
regulasi rumah sakit (lihat juga,
KKS 11 EP 2 dan PMKP 4 EP 2). W  Kepala unit pelayanan
(D,W)  Kepala bidang pelayanan
medik/
keperawatan/penunjang
medik
 Komite medis 164

menyediakan data yang mutu di unit pelayanan yang 5 TS
digunakan untuk dipergunakan untuk 0 TT
melakukan evaluasi melakukan evaluasi
terhadap kinerja staf terhadap kinerja perawat
perawat, sesuai regulasi yang memberikan asuhan
rumah sakit (lihat juga, KKS keperawatan di unit tersebut
15 EP 2 dan PMKP 4 EP 2)
(D,W) W  Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang pelayanan
keperawatan
 Komite keperawatan 165

menyediakan data yang mutu di unit pelayanan yang 5 TS
digunakan untuk dipergunakan untuk 0 TT
melakukan evaluasi staf melakukan evaluasi
klinis pemberi asuhan terhadap kinerja staf klinis
lainnya sesuai regulasi lainnya yang memberikan
rumah sakit (lihat juga, KKS asuhan klinis lainnya di unit
18 EP 2 dan PMKP 4 EP 2). tersebut
(D,W)
 kepala bidang pelayanan
penunjang medik 166
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan
atau standing order sebagai panduan dari asuhan
klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Sasaran rumah sakit adalah:
• standardisasi proses asuhan klinik.
• mengurangi risiko dalam proses asuhan, teristimewa yang berkaitan dengan keputusan
tentang asuhan yang kritikal.
• memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif, menggunakan sumber daya yang tersedia
dengan efisien.
• memberikan asuhan bermutu tinggi secara konsisten menggunakan “evidence based
practices”.
Rumah sakit dapat menggunakan berbagai sarana untuk mencapai tujuan-tujuan di atas
maupun tujuan lainnya. Sebagai contoh yang diupayakan para tenaga medis adalah
mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan berdasar atas bukti ilmiah
terbaik yang tersedia. Untuk upaya ini, panduan praktik klinis merupakan sarana yang
bermanfaat untuk memahami serta menerapkan ilmu terbaik pada diagnosis dan kondisi-
kondisi tertentu. (lihat juga PPI 6.1)
Rumah sakit dapat menyusun standar pelayanan kedokteran dengan memakai referensi
pedoman nasional pelayanan kedokteran atau referensi dari organisasi profesi
internasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk
dilakukan evaluasi memenuhi kriteria:
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional
yang berlaku secara nasional
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang
d) disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
• Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan
dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap
Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan,
penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di
masing-masing Kelompok Staf Medis.
•
• Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol di unit-unit
pelayanan klinis maka Kepala Unit Pelayanan Klinis agar terlibat
dalam evaluasi penerapan panduan, alur, dan protokol tersebut
dengan menggunakan indikator-indikator mutu sebagaimana
diatur di TKRS 11.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap
tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan
dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti
stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti
diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan
dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak
diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan
maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan
komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu
penerapan dan evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing
order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g)
di atas.
Komite medis bersama-sama dengan pimpinan
pelayanan medis melakukan monitoring kepatuhan
staf medis/DPJP terhadap panduan praktik klinis.
Monitoring dapat dilakukan dengan melakukan
evaluasi ketepatan penggunaan obat, pemeriksaan
penunjang medik, dan length of stay (LOS) walau
harus diakui bahwa perpanjangan LOS banyak faktor
yang terkait dan tidak murni mengukur kepatuhan
DPJP.
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa R Regulasi tentang proses pemilihan, 10 TL

penyusunan dan evaluasi - -
setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap
pelaksanaan PPK
th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, 0 TT
alur atau protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di
maksud dan tujuan point a) sampai
dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang pemilihan 10 TL

PPK, alur klinis dan atau protokol 5 TS
panduan praktik klinis, alur klinis atau
• Kepala bidang/divisi medis
0 TT
protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W)
W • Komite medis

1. Ada regulasi yang mengatur bahwa R Regulasi tentang proses pemilihan 5 10 TL
setiap Kelompok Staf Medis (KSM) (lima) evaluasi standar pelayanan - -
setiap tahun memilih 5 (lima) kedokteran di rumah sakit 0 TT
evaluasi standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit dievaluasi
sesuai kriteria yang ada di maksud
dan tujuan point a) sampai dengan g)
dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, 5 D Bukti rapat/proses tentang pemilihan 10 TL
(lima) evaluasi standar pelayanan 5 (lima) evaluasi standar pelayanan 5 TS
kedokteran di rumah sakit dipilih kedokteran di rumah sakit 0 TT
sesuai regulasi (lihat juga KKS 11).
(D,W) W  Kepala bidang/divisi medis
 Komite medis
174
3. Ada bukti bahwa 5 (lima) evaluasi D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai 5 10 TL
standar pelayanan kedokteran di (lima) evaluasi standar pelayanan 5 TS
rumah sakit tersebut telah kedokteran di rumah sakit di rekam 0 TT
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) medis (lihat PAP 1)
W PPA terkait
4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
telah melakukan monitoring dan monitoring kepatuhan DPJP terhadap 5 TS
evaluasi penerapan 5 (lima) standar 5 (lima) evaluasi standar pelayanan 0 TT
pelayanan kedokteran di rumah sakit kedokteran di rumah sakit
sehingga berhasil menekan terjadinya 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP
keberagaman proses dan hasil. (D,W) terhadap 5 (lima) evaluasi standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit
W  Komite medis
 Komite/Tim PMKP
175
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis

dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan
pasien diberikan didalam norma-norma bisnis,
finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien
dan hak mereka.
• Rumah sakit menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan kesehatan
yang aman dan berkualitas. Kemajuan dalam bidang teknologi kedokteran,
dana/anggaran rumah sakit yang terbatas, dan harapan pasien yang terus meningkat
sejalan dengan semakin meningkatnya pendidikan di masyarakat serta dilema etis dan
kontroversi yang sering terjadi telah menjadi hal yang sering dihadapi oleh rumah sakit.
• Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi/
penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan
pasien (discharge), dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik
bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
• Berdasar atas hal tersebut maka rumah sakit harus mempunyai kerangka etika yang
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di dalam norma-norma bisnis, finansial, etis,
serta hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. Kerangka etika yang dapat
berbentuk pedoman atau bentuk regulasi lainnya termasuk referensi atau sumber
etikanya dari mana, dan diperlukan edukasi untuk seluruh staf.
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur:
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan
mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika
pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan Rumah Sakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi,
misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta
dokumen lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan
perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai
regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk
melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik
keperawatan
5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan
etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
Rumah sakit dalam menjalankan kegiatannya secara etika
harus
a) mengungkapkan kepemilikan dan konflik kepentingan;
b) menjelaskan pelayanannya pada pasien secara jujur;
c) melindungi kerahasiaan informasi pasien;
d) menyediakan regulasi yang jelas mengenai pendaftaran
pasien, transfer, dan pemulangan pasien;
e) menagih biaya untuk pelayanan yang diberikan secara
akurat dan memastikan bahwa insentif finansial dan
pengaturan pembayaran tidak mengganggu pelayanan
pasien;
f) mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran kinerja klinis dan kinerja
organisasi;
g) menetapkan sebuah mekanisme agar tenaga kesehatan dan staf lainnya dapat
melaporkan kesalahan klinis atau mengajukan kekhawatiran etis dengan bebas dari
hukuman, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait dengan masalah
klinis ataupun operasional;
h) mendukung lingkungan yang memperkenankan diskusi secara bebas mengenai
masalah/isu etis tanpa ada ketakutan atas sanksi;
i) menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada;
j) memastikan praktik nondiskriminasi dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan
pasien dengan mengingat norma hukum serta budaya negara Indonesia;
k) mengurangi kesenjangan dalam akses untuk pelayanan kesehatan dan hasil klinis. (lihat
juga PP 1, HPK 1.1, dan TKRS 8)
1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri 10 TL
regulasi tentang tata kelola etik dari : - -
rumah sakit yang meliputi 1) sampai 1) pedoman manajemen etik RS 0 TT
dengan 5) dan a) sampai dengan k) 2) penetapan Komite Etik RS yang
yang ada di maksud dan tujuan, dilengkapi dengan uraian tugas
membentuk komite etik rumah sakit, dan tata hubungan kerja dengan
menetapkan professional code of sub komite etik profesi medis
ethics, hospital code of ethics dan dan keperawatan (TKRS 8 EP 5)
code of conduct untuk semua 3) Penetapan professional code of
pegawai dan tenaga kesehatan di ethics, hospital code of ethics
rumah sakit (lihat juga TKRS 12.2 EP dan code of conduct untuk
1). (R) semua pegawai dan tenaga
kesehatan di rumah sakit
181
3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah 10 TL

dilaksanakan sesuai regulasi 5 TS
yang mendukung hal-hal yang 0 TT
dikonfrontasikan pada dilema etis W • Kepala bidang keuangan/kasir
• SPI
dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis 10 TL
dan dilema non klinis. 5 TS
dalam asuhan pasien dan dalam 0 TT
pelayanan non klinis telah
W Kepala bidang pelayanan dan
dilaksanakan (D,W) keuangan

2. Direktur rumah sakit memastikan asuhan D Bukti proses monitoring dan evaluasi 10 TL
pasien tidak melanggar norma-norma bisnis, terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang 5 TS
norma keuangan, etik dan hukum. (D,W) tidak melanggar norma bisnis, norma 0 TT
keuangan, etik dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang
tidak sesuai dengan asuhan yang
diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien
gawat darurat
3) Pasien gawat darurat diminta membeli
obat terlebih dahulu sebelum dilayani
4) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik
atau termurah yang mengarah kepada
persaingan tidak sehat
W  Kepala unit IGD

 SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite
etik dan disiplin profesi
183
3. Direktur rumah sakit memastikan praktek D 1) Bukti hubungan kerja tidak 10 TL
non diskriminatif dalam hubungan kerja dan diskriminatif menyangkut suku, agama, 5 TS
ketentuan atas asuhan pasien dengan ras dan gender 0 TT
mengingat norma hukum dan budaya. (D,W) 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan
gender
W  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Staf
 Pasien
4. Direktur rumah sakit memastikan D 1) bukti monitoring kepatuhan semua staf, 10 TL
kepatuhan semua staf, pegawai dan tenaga pegawai dan tenaga kesehatan terhadap 5 TS
kesehatan terhadap professional code of professional code of ethics, hospital code of 0 TT
ethics, hospital code of ethics dan code of ethics dan code of conduct yang dapat
conduct (lihat juga KKS 11 EP 2, KKS 15 EP 2 melalui sistem pelaporan
dan KKS 18 EP 2). (D,W) 2) Bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan, tertulis dan sanksi
W  Direktur/Kepala bidang/divisi 184

 Staf
Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen

etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan
pasien rawat inap (admission), pemindahan
pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge)
dan pemberitahuan (disclosure) tentang
kepemilikan serta konflik bisnis maupun
profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan 10 TL
kepemilikannya serta mencegah RS antara lain di kop surat, papan 5 TS
konflik kepentingan bila melakukan nama RS, website, brosur dan 0 TT
rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). leaflet, dll
(D,O,W ) 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
kepentingan
O Ada nama kepemilikan pada papan

nama RS, kop surat, brosur dan
website RS
W  Kepala bidang pelayanan medis

186
2. Rumah Sakit secara jujur menjelaskan D Bukti tentang penjelasan pelayanan yang 10 TL
pelayanan yang tersedia di rumah sakit tersedia di rumah sakit kepada pasien 5 TS
kepada pasien (lihat juga MKE 1 EP 3 dan pada waktu admisi 0 TT
HPK 5 EP 2 dan 3). (D,O,W)
O Pasien pada waktu admisi rawat inap
W  PIC admisi
 Kepala bidang keperawatan
 Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan
gawat darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan yang D Bukti tentang tagihan yang akurat antara 10 TL
akurat untuk layanannya dan lain tidak ada tagihan susulan setelah 5 TS
memastikan bahwa insentif finansial pasien pulang, tagihan sesuai dengan 0 TT
dan pengaturan pembayaran tidak pelayanan yang diterima pasien, dll
mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
W  Bagian keuangan/kasir
 Pasien/keluarga
187
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis

mendukung pengambilan keputusan
secara etis didalam pelayanan klinis dan
pelayanan nonklinis.
1.Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem 10 TL
sistem pelaporan bila terjadi pelaporan bila terjadi dilema etis 5 TS
dilema etis dalam asuhan 0 TT
pasien dan dalam pelayanan
non klinis (lihat juga TKRS 12 EP
1; TKRS 12.2 EP 1). (R)
2.Manajemen etis yang D Bukti tentang manajemen etis 10 TL
mendukung hal-hal yang dalam asuhan pasien telah 5 TS
dikonfrontasi pada dilema etis dilaksanakan sesuai regulasi 0 TT
dalam asuhan pasien telah dengan melibatkan komite etik
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,
W) W  Kepala bidang pelayanan
Catatan : Kata Regulasi dihapus medik dan keperawatan
 Komite etik 189
3.Manajemen etis yang D Bukti tentang manajemen etis 10 TL
mendukung hal-hal yang dalam pelayanan non klinis 5 TS
dikonfrontasikan pada dilema telah dilaksanakan sesuai 0 TT
etis dalam pelayanan nonklinis regulasi
telah dilaksanakan sesuai
regulasi (D,W) W  Kepala bidang keuangan/kasir
Catatan : Kata Regulasi dihapus  SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema D Bukti pelaporan dilema asuhan 10 TL
etis dalam asuhan pasien dan klinis dan dilema non klinis. 5 TS
dalam pelayanan non klinis 0 TT
telah dilaksanakan (D,W) W Kepala bidang pelayanan dan
keuangan
190
6 September 2017
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung

budaya keselamatan di seluruh area di RS
sesuai peraturan perundang-undangan.
• Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah
sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu
sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif
dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
• Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi,
dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap
keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi
yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya
keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan”.
• Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi
asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada
proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa
hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya
keselamatan untuk seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
• Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang
merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;
• perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara
berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf
lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan
kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain
didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk
membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan
pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang
rekam medis diruang rawat;
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;
• pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit
berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten
serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat
hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan
kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan
insiden keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari
penyelesaian masalah keselamatan pasien.
• Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf, pelatihan, metode pelaporan yang
aman, dan sebagainya untuk menangani masalah keselamatan.
• Masih banyak rumah sakit yang masih memiliki budaya untuk menyalahkan suatu pihak yang
akhirnya merugikan kemajuan budaya keselamatan. Just culture adalah model terkini mengenai
pembentukan suatu budaya yang terbuka, adil dan pantas, menciptakan budaya belajar,
merancang sistem-sistem yang aman, serta mengelola perilaku yang terpilih (human error, at risk
behavior, dan reckless behavior). Model ini melihat peristiwa-peristiwa bukan sebagai hal-hal
yang perlu diperbaiki, tetapi sebagai peluang-peluang untuk memperbaiki pemahaman baik
terhadap risiko dari sistem maupun risiko perilaku.
• Ada saat-saat individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu kekeliruan; sebagai contoh, ketika
ada komunikasi yang buruk antara pasien dan staf, ketika perlu pengambilan keputusan secara
cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses pelayanan. Namun, terdapat
juga kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku yang sembrono dan hal ini
membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku sembrono mencakup kegagalan dalam
mengikuti pedoman kebersihan tangan, tidak melakukan time-out sebelum mulainya operasi,
atau tidak memberi tanda pada lokasi pembedahan.
• Budaya keselamatan mencakup mengenali dan menujukan masalah yang
terkait dengan sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada
saat yang sama, rumah sakit harus memelihara pertanggungjawaban
dengan tidak mentoleransi perilaku sembrono. Pertanggungjawaban
membedakan kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan), perilaku yang
berisiko (contohnya mengambil jalan pintas), dan perilaku sembrono
(seperti mengabaikan langkah-langkah keselamatan yang sudah ditetapkan).
• Beban kerja yang berlebihan serta stres yang mungkin terjadi pada staff RS
juga bisa mengarah pada perilaku yang tidak aman/berisiko, karena itu
rumah sakit perlu melakukan identifikasi jam kerja dan beban kerja serta
stress yang mungkin bisa terjadi pada Profesional Pemberi Asuhan (PPA),
staf klinis, staf non klinis termasuk residen dan peserta didik klinis lainnya.
Bila ditemukan jam kerja dan beban kerja yang berlebihan dan adanya stress
maka rumah sakit perlu melakukan upaya-upaya perbaikan.
• Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin dengan jadwal
yang tetap dengan menggunakan beberapa metode, survei resmi,
wawancara staf, analisis data, dan diskusi kelompok.
• Direktur Rumah Sakit mendorong agar dapat terbentuk kerja sama
untuk membuat struktur, proses, dan program yang memberikan
jalan bagi perkembangan budaya positif ini.
• Direktur Rumah Sakit harus menanggapi perilaku yang tidak

terpuji dari semua individu dari semua jenjang rumah sakit,
termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis, dokter tamu
atau dokter part time, serta anggota representasi pemilik.
1. Direktur rumah sakit mendukung W  Direktur RS tentang “open 10 TL
terciptanya budaya keterbukaan yang disclosure” - -
dilandasi akuntabilitas. (W)  Kepala unit pelayanan 0 TT
2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
mengidentifikasi, mendokumentasikan 2) Bukti pelaksanaan 5 TS
dan melaksanakan perbaikan perilaku pendokumentasian 0 TT
yang tidak dapat diterima. (D,O,W) 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
O PPA dalam melaksanakan

asuhan/pelayanan

 kepala bidang pelayanan
 Pasien/keluarga
199
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menyelenggarakan pendidikan dan 2) Bukti bahan pustaka/referensi 5 TS
menyediakan informasi (seperti dan laporan terkait dengan 0 TT
bahan pustaka dan laporan) yang budaya keselamatan
terkait dengan budaya keselamatan
Rumah Sakit bagi semua individu O Perpustakaan rumah sakit
yang bekerja dalam Rumah Sakit.
(D,O,W) W  Direktur RS
 Kepala bidang pelayanan
4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan W Direktur RS 10 TL
bagaimana masalah terkait budaya 5 TS
keselamatan dalam Rumah Sakit 0 TT
dapat diidentifikasi dan dikendalikan.
(W)
200
D RS menyediakan sumber daya yang 10 TL
5. Direktur rumah sakit meliputi: 5 TS
1) Bukti staf telah terlatih dalam 0 TT
menyediakan sumber daya untuk budaya keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang
mendukung dan mendorong mendukung dan mendorong
budaya keselamatan
budaya keselamatan di dalam Rumah 3) Bukti tersedia anggaran dalam
RKA/RBA untuk mendukung
Sakit.(D,O,W) budaya keselamatan
O Lihat sumber daya yag disediakan
W  Direktur RS
 Staf terkait
201
Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan

monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki
program budaya keselamatan di seluruh area di
Rumah Sakit.
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang sistem 10 TL
menetapkan regulasi pelaporan budaya keselamatan - -
pengaturan sistem menjaga rumah sakit 0 TT
kerahasiaan, sederhana dan
mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah
Sakit secara tepat waktu (R)
203
2. Sistem yang rahasia, O Lihat pelaksanaan sistem pelaporan 10 TL
sederhana dan mudah diakses yang rahasia 5 TS
oleh pihak yang mempunyai 0 TT
kewenangan untuk melaporkan W  Direktur RS
masalah yang terkait dengan  Para kepala bidang/divisi
budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)
3. Semua laporan kejadian terkait D Bukti laporan dan investigasi 10 TL
budaya keselamatan rumah sakit 5 TS
telah di investigasi secara tepat W  Direktur RS 0 TT
waktu. (D,W)  Staf terkait
204
4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
masalah pada sistem yang 2) Bukti pelaksanaan 5 TS
menyebabkan tenaga kesehatan pendokumentasian 0 TT
melakukan perilaku yang berbahaya 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
telah dilaksanakan. (D,W)
W  Direktur RS
 Staf terkait
5. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti hasil pengukuran / indikator 10 TL
menggunakan pengukuran/ indikator mutu budaya keselamatan atau 5 TS
mutu atau survei budaya keselamatan bukti survei budaya keselamatan 0 TT
untuk mengevaluasi dan memantau 2) Bukti evaluasi
budaya keselamatan dalam rumah 3) Bukti perbaikan
sakit serta melaksanakan perbaikan
yang telah teridentifikasi dari W  Direktur RS
pengukuran dan evaluasi tersebut  Komite PMKP
(lihat PMKP 10 EP 2). (D,W)
205
6. Direktur Rumah Sakit D Bukti notulensi pertemuan 10 TL

menerapkan sebuah proses Direktur/Komite PMKP 5 TS
untuk mencegah dengan staf terkait 0 TT
kerugian/dampak terhadap
individu yang melaporkan O Lihat pelaksanaan
masalah terkait dengan dokumentasi notulen
budaya keselamatan pertemuan dengan staf
tersebut. (D,O,W) terkait
W  Direktur RS
 Komite PMKP
 Staf RS 206
TERIMA KASIH

Overview SNARS 1.1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Overview SNARS 1.1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

OVERVIEW

MENEBAR KEBAIKAN RUMAH SAKIT UNTUK INDONESIA

1. Masukan dari RS yang teah terakreditasi

• MELAKUKAN EVALUASI SNARS ED 1

SK Ketua Eksekutif KARS no 09/KARS/SK/1/2016, 7 Jan 2016

• Surfok pelayanan berisiko tinggi dilaksanakan tersendiri diluar survei

• Dalam hal ini rumah sakit dapat mengajukan remedial setelah

S.Manajemen S.Medis S.Keperawatan

• Standar “fokus” pada unit pelayanan : a.l. IGD,

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

4. Komite/tim PMKP atau bentuk D Bukti laporan tentang kegiatan 10 TL

Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

1.Rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL

3. Komite medis dan D Bukti daftar dan bahan 10 TL

Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program 10 TL

RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

• Oleh karena itu, pelatihan peningkatan mutu dan

2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 TL

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses

3. Komite/tim peningkatan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

Rumah sakit memilih dan menetapkan

1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang pemilihan 10 TL

2. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area 10 TL

W  Direktur rumah sakit

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

• Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. TKRS. 5

• Di rumah sakit yang besar dapat diantisipasi adanya kemungkinan indikator

Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan

2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

2. RS telah melakukan D Bukti hasil pengumpulan data 10 TL

3. Kumpulan data dan D Bukti penyampaian data ke 10 TL

Analisis data merupakan salah satu kegiatan

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem 10 TL

Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

3. Ada bukti D Bukti tentang hasil 1 T

RS mempunyai regulasi validasi data indikator area

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang manajemen 10 TL

Rumah sakit menetapkan sistem

Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian

W  Komite PMKP/Tim KPRS

• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

7. Semua kejadian lain D Bukti tentang laporan 10 TL

dengan f) yang ada di

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

Ada pengukuran dan evaluasi budaya

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang budaya 10 TL

Peningkatan mutu dan keselamatan

1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan 10 TL

3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL

5. Ada bukti perubahan- D Bukti tentang perubahan 10 TL

Program manajemen risiko berkelanjutan

1.RS mempunyai regulasi dan R Regulasi dan Program tentang 10 TL

Rumah sakit mematuhi peraturan dan

Elemen penilaian MFK 1 Telusur Skor

4. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan 10 TL

Rumah sakit mempunyai program

2. Program tersebut masih D 1. Bukti program manajemen 10 TL

W Penanggung jawab program

3. Ada bukti peninjauan D Bukti review program 10 TL

4. Ada bukti tenant/penyewa D Bukti audit: 10 TL

Ada individu atau organisasi yang kompeten yang

Rumah Sakit mempunyai program