CERTIFICATE NO : 1 8 2 9 8 CERTIFICATE NO : 1 8 2 9 8

Kepada Ketua K3 Kepada Ketua K3

Hal : Laporan Kecelakaan Kerja Hal : Laporan Kecelakaan Kerja

Nama : Made Indah Pradnyawati Bagian : IGD Nama : Made Indah Pradnyawati Bagian : IGD
Umur : 26 Tahun Tanggal : 19 September
Umur2018 : 26 Tahun Tanggal : 19 September 2018

Deskripsi luka/cedera : Deskripsi luka/cedera :

Tertusuk jarum spuit 1 cc bekas skin test antibiotic. Luka tertusuk
Tertusuk
di jari jarum
telunjuk
spuit 1 cc bekas skin test antibiotic. Luka tertusuk di jari telunjuk
tangan kiri. Saat hendak memisahkan needle dan syringe spuit tanpa
tangansengaja
kiri. Saat hendak memisahkan needle dan syringe spuit tanpa sengaja
penutup jarum terlepas dan mengenai jari telunjuk kiri. penutup jarum terlepas dan mengenai jari telunjuk kiri.

Jenis luka : ( terbakar / tersayat / terjatuh / tersetrum/ tertusuk / Jenis

tertimpa
luka) : ( terbakar / tersayat / terjatuh / tersetrum/ tertusuk / tertimpa )

Lokasi kecelakaan : IGD SURYA HUSADHA Lokasi kecelakaan : IGD SURYA HUSADHA

Saksi : Unit kerja : Saksi : Unit kerja :

1. Valentina IGD Surya Husadha
1. Valentina IGD Surya Husadha
2. Desak ratna IGD Surya Husadha
2. Desak ratna IGD Surya Husadha

Denpasar, 20 September 2018 Denpasar, 20 September 2018

Pencatat, Pekerja, Pencatat, Pekerja,

(I Kadek Ary Cahyadi) ( Made Indah Pradnyawati(I) Kadek Ary Cahyadi) (Made Indah Pradnyawati)

Tembusan : Tembusan :
1. SDM 1. SDM
2. Arsip. 2. Arsip.