SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Sitti Nurbaya
b. Tempat/tanggal lahir : Ulubalang/ 01 – 05 – 1973
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SLTA / Sederajat
e. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
f. Alamat : Desa Ulubanlang, Kec. Salomekko Kab. Bone

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenarnya, di gunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Ulubalang
Kecamatan Salomekko Kabupaten Bone masa keanggotaan tahun 2021 – 2027.

Dibuat di : Ulubalang
Pada tanggal : 20 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

SITTI NURBAYA
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA DAN
MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Sitti Nurbaya
b. Tempat/tanggal lahir : Ulubalang/ 01 – 05 – 1973
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SLTA / Sederajat
e. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
f. Alamat : Desa Ulubanlang, Kec. Salomekko Kab. Bone

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan

Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta memelihara dan mempertahankan
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenarnya, di gunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Ulubalang
Kecamatan Salomekko Kabupaten Bone masa keanggotaan tahun 2021 – 2027.

Dibuat di : Ulubalang
Pada tanggal : 20 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

SITTI NURBAYA
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Sitti Nurbaya
b. Tempat/tanggal lahir : Ulubalang/ 01 – 05 – 1973
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SLTA / Sederajat
e. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
f. Alamat : Desa Ulubanlang, Kec. Salomekko Kab. Bone

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan sebagai perangkat Desa.

Apabila diekmudian hari, apa yang saya nyatakan tidak sesuai dengan surat pernyataan
ini, maka saya siap di kenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenarnya, di gunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Ulubalang
Kecamatan Salomekko Kabupaten Bone masa keanggotaan tahun 2021 – 2027.

Dibuat di : Ulubalang
Pada tanggal : 20 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

SITTI NURBAYA
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI ANGGOTA BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Sitti Nurbaya
b. Tempat/tanggal lahir : Ulubalang/ 01 – 05 – 1973
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SLTA / Sederajat
e. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
f. Alamat : Desa Ulubanlang, Kec. Salomekko Kab. Bone

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi anggota
Badan Permusyawaratan Desa.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenarnya, di gunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Ulubalang
Kecamatan Salomekko Kabupaten Bone masa keanggotaan tahun 2021 – 2027.

Dibuat di : Ulubalang
Pada tanggal : 20 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

SITTI NURBAYA
 SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI WAKIL PENDUDUK YANG DIMUSYAWARAHKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Sitti Nurbaya
b. Tempat/tanggal lahir : Ulubalang/ 01 – 05 – 1973
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SLTA / Sederajat
e. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
f. Alamat : Desa Ulubanlang, Kec. Salomekko Kab. Bone

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai wakil penduduk yang

dimusyawarahkan untuk menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenarnya, di gunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Ulubalang
Kecamatan Salomekko Kabupaten Bone masa keanggotaan tahun 2021 – 2027.

Dibuat di : Ulubalang
Pada tanggal : 20 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

SITTI NURBAYA
 SURAT PERNYATAAN
BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH PEMILIHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Sitti Nurbaya
b. Tempat/tanggal lahir : Ulubalang/ 01 – 05 – 1973
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SLTA / Sederajat
e. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
f. Alamat : Desa Ulubanlang, Kec. Salomekko Kab. Bone

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah pemilihan.

Apabila dikemudian hari, apa yang saya nyatakan tidak sesuai dengan surat pernyataan
ini, maka saya siap di kenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenarnya, di gunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Ulubalang
Kecamatan Salomekko Kabupaten Bone masa keanggotaan tahun 2021 – 2027.

Dibuat di : Ulubalang
Pada tanggal : 20 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

SITTI NURBAYA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SELAMA 3 ( TIGA ) KALI PERIODE

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Sitti Nurbaya
b. Tempat/tanggal lahir : Ulubalang/ 01 – 05 – 1973
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SLTA / Sederajat
e. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
f. Alamat : Desa Ulubanlang, Kec. Salomekko Kab. Bone

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Anggota Badan
Permusyawaratan Desa, selama 3 ( tiga ) kali periode, baik secara berturut-turut ataupun tidak
berturut-turut bertempat tinggal di wilayah pemilihan.

Apabila dikemudian hari, apa yang saya nyatakan tidak sesuai dengan surat pernyataan
ini, maka saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenarnya, di gunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Ulubalang
Kecamatan Salomekko Kabupaten Bone masa keanggotaan tahun 2021 – 2027

Dibuat di : Ulubalang
Pada tanggal : 20 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

SITTI NURBAYA
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sitti Nurbaya
Tempat / Tanggal lahir : Bone, 01 – 05 – 1973
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Tanah Cellae, Dusun Balange, Desa Ulubalanag
  Kec. Salomekko Kab. Bone

Demikian surat pernyataan ini kami buat sesuai dengan data yang tertulis pada akta
kelahiran, serta data pendukung lainnya, dan kami tanda tangani di atas materai dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ulubalang, 20 Maret 202

Yang Membuat Pernyataan

SITTI NURBAYA