Case Base Discussion: Diare Akut

Oleh :
Qorirah Summayah Indrapati
No.BP 1840312607

Preseptor:

dr.Amirah Zatil Izzah Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2020

Anak perempuan usia 2 tahun dibawa kepuskesmas dengan;

Keluhan utama: Mencret 6-8 x sehari sejak 3 hari yang lalu.
Mencret diketahui tidak berlendir, tidak bercampur darah, dengan konsistensi
encer. Warna BAB kuning seperti biasa, bau agak asam. Muntah ada sebanyak 3-4x
dalam sehari, muntah berisi apa yang dimakan. Perut terasa nyeri (+). Pasien juga
mengeluhkan demam sejak 1 hari yang lalu. Pasien nampak lemas dan letih, mau
minum namun sedikit. Pasien rewel. Pasien lebih jarang diganti pampers. Mata pasien
nampak lebih cekung dari biasa. Sebelumnya pasien tidak ada diberikan makanan
yang berbeda. Pasien tidak pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat
diare dikeluarga tidak ada. Pasien belum ada diberikan oralit. Pasien sadar dan sudah
diberikan bubur dan susu. Pasien tidak ada minum obat sebelumnya. Pasien tinggal
dikawasa padat penduduk. Sumber air dari air sumur, sumber minum dari air sumur
yang direbus. BB: 10kg

Pemeriksaan Fisik:
KU: lemas/ kurang aktif
Kesadaran: composmentis
Turgor: kembali 4 detik
TD: 80/60 mmhg
Nadi: 160x
Suhu: 38oC
Nafas: 50 x, cepat dan dalam
Abdomen: NT (-), BU (-), distensi (-), hepatosplenomegali (-)
BB:8.8 kg (skrg)
TB: 80 cm
Kulit: pucat

1. Tentukan DD dari keluhan utama

2. Tentukan DD setelah anamnesis, setelah pemfis
3. Tentukan Pem. Penunjang dan hasil yang diharapkan
4. Tatalaksana sesuai Dx
5. Anamnesis/Pemfis yang terluput
Jawab:

1. Tentukan DD dari keluhan utama

Keluhan utama: Mencret 6-8 x sehari sejak 3 hari yang lalu.
Definisi diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih
lunak atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam.
Diare umumnya dibagi menjadi diare akut dan diare yang berkepanjangan (kronis
dan/atau persisten). Diare dapat dikatakan akut jika berlangsung kurang dari dua
minggu. Sehingga pada pasien ini dapat digolongkan sebagai diare akut.

Diare akut secara umum terbagi menjadi infeksi dan non infeksi;

A. Infeksi
Diare yang disebabkan oleh infeksi dibagi menjadi yang disebabkan oleh bakteri,
virus dan parasit;
Golongan Bakteri (10-20%) :
1. Aeromonas
2. Salmonella
3. Bacillus cereus
4. Shigella
5. Campylobacter jejuni
6. Staphylococcus aureus
7. Clostridium perfringens
8. Vibrio cholera
9. Clostridium defficile
10. Vibrio parahaemolyticus
11. Escherichia coli
12. Yersinia enterocolitica
13. Plesiomonas shigeloides

Golongan Virus (75-90%):

1. Astrovirus
2. Rotavirus
3. Calcivirus (Norovirus, Sapovirus)
4. Norwalk virus
5. Enteric adenovirus
6. Herpes simplex virus
7. Coronavirus
8. Cytomegalovirus

Golongan Parasit (<5%) :

1. Balantidium coli
2. Giardia lamblia
3. Blastocystis homonis
4. Isospora belli
5. Cryptosporidium parvum
6. Strongyloides stercoralis
7. Entamoeba histolytica
8. Trichuris trichiura

B. Non infeksi
Kesulitan makan
Defek Anatomis
- Malrotasi
- Penyakit Hirchsprung
- Short Bowel Syndrome
- Atrofi mikrovilli
- Stricture
Malabsorpsi
- Defisiensi disakaridase
- Malabsorpsi glukosa
– galaktosa
- Cystic fibrosis
- Cholestosis
- Penyakit Celiac
Endokrinopati
- Thyrotoksikosis
 - Penyakit Addison
- Sindroma Adrenogenital
Keracunan makanan
- Logam Berat
- Mushrooms
Neoplasma
- Neuroblastoma
- Phaeochromocytoma
- Sindroma Zollinger Ellison
Lain -lain :
- Infeksi non gastrointestinal
- Alergi susu sapi
- Penyakit Crohn
- Defisiensi imun
- Colitis ulserosa
- Gangguan motilitas usus
- Pellagra

Terdapat 3 agen infektif yang secara kontinyu ditemukan meningkat pada anak
penderita diare; Rotavirus, shigela spp., dan E.colli enterotoksigenik. Rotavirus
merupakan penyebab diare akut yang paling sering diidentifikasi pada anak.

2. Tentukan DD setelah anamnesis, setelah pemfis

Dari anamnesis didapatkan pasien;
a. Demam:
Peningkatan suhu tubuh badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory
diare. Sedangkan pada non inflammatory diare, biasanya penderita tidak panas atau
hanya subfebris.

b. Muntah:
Mual dan muntah adalah simptom yang non spesifik akan tetapi muntah mungkin
disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas
seperti: enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, Giardia, dan
Cryptosporidium.
c. Tinja tidak berlendir, tidak bercampur darah, berbau asam dengan konsistensi
encer:
Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh
enterotoksin virus, protozoa atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran
gastrointestinal. Tinja yang berbau asam menggambarkan adanya fermentasi oleh
bakteri anaerob dikolon. Asam dalam tinja tersebut adalah asam lemak rantai pendek
yang dihasilkan karena fermentasi laktosa yang tidak diserap di usus halus sehingga
masuk ke usus besar yang banyak mengandung bakteri komensial. Pada diare akut
sering terjadi defisiensi enzim lactose sekunder akibat rusaknya mikrofili mukosa
usus halus yang banyak mengandung enzim lactase. Enzim laktsae merupakan enzim
yang bekerja memecahkan laktosa menjadi glukosa dan galaktosa, yang selanjutnya
diserap di mukosa usus halus.

Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab

Gejala Rotaviru Shigella Salmonell ETEC EIEC Kolera

klinik s a
Masa 17-72 24-48 6-72 jam 6-72 6-72 jam 48-72 jam
tunas jam jam ++ jam ++ -
Panas + ++ Sering - - Sering
Mual Sering Jarang +
muntah Tenesmus Kramp
Nyeri Tenesmu Tenesmus Tenesmus - kramp
perut s kramp kolik
Sedikit Banyak
Sifat tinja Sedikit Sedikit Banyak Sering Terusmener
Volume Sedang >10x/hr Sering Sering Lembek us
Frekuensi 5-10x/hr Lembek Lembek Cair + Cair
Konsisten Cair Sering Kadang - Tidak -
si -  Busuk + Merahhija Amis khas
Darah Langu Merahhija Kehijauan Tak u Seperti air
Bau Kuning u berwarn cucian beras
Warna hijau a
 Derajat dehidrasi menurut WHO

Pada permeriksaan fisik didapatkan kondisi umum lemas/ kurang aktif, kesadaran
composmentis turgor kembali 4 detik, TD: 80/60 mmhg, Nadi: 160x, Suhu: 38 oC,
Nafas: 50 x, Abdomen: NT (-), BU (-), distensi (-), hepatosplenomegali (-), dan kulit
pucat. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia.
Pada pasien ini tinja pasien tidak disertai darah dan lendir. Sehingga diare akut
yang disebabkan bakteri dapat disingkirkan. Diagnosa diare akut disebabkan oleh
intoleransi laktosa dapat disingkirkan karena menurut pengakuan ibu pasien, tidak
terdapat perubahan pola makan/diet yang diberikan kepada pasien sebelum terjadinya
diare. Sehingga dari temuan yang didapatkan diatas dan pembahasan sebelumnya
didapatkan diagnosis kerja pada pasien ini yaitu diare akut dengan dehidrasi berat
suspek rotavirus.

3. Tentukan Pem. Penunjang dan hasil yang diharapkan

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan,
hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak
diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan
dehidrasi berat. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare
akut :
Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur tes
kepekaan terhadap antibiotika., dan immunoassay (toksin bakteri, antigen virus,
antigen protozoa).

Pada pemeriksaan darah diharapkan hasil yang didapatkan adalah: tidak

didapatkan gambaran infeksi dengan hasil leukosit dalam batas normal sesuai
gambaran diare yang disebabkan oleh virus. Gambaran pemeriksaan elektrolit juga
dapat terjadi hipokalemia, dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya bising usus,
pada diare juga sering tejadi kehilangan elektrolit karena banyaknya cairan yang
keluar diikuti oleh elektrolit. Analisis gas darah dilakukan karena dicurigai ada
gangguan keseimbangan asam basa.

Urine : urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika.

Tinja :
Pemeriksaan makroskopik:
Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare
meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa
mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa atau
disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal.
Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan infeksi bakteri yang
menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan
mukosa atau parasit usus seperti : E. histolytica, B. coli dan T. trichiura. Apabila
terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E.
Histolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC
terdapat garis-garis darah pada tinja. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi
dengan Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides.

Pemeriksaan mikroskopik:
Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya lekosit dapat memberikan informasi
tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa.
Lekosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang
mukosa kolon. Lekosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya
kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella,
C. jejuni, EIEC, C. difficile, Y. enterocolitica, V. parahaemolyticus dan kemungkinan
Aeromonas atau P. shigelloides. Lekosit yang ditemukan pada umumnya adalah
lekosit PMN, kecuali pada S. typhii lekosit mononuklear. Sedangkan pada kasus
diare yang disebabkan rotavirus, tidak akan ditemukan adanya leukosit. Pada
diare yang disebabkan oleh rotavirus juga, tidak didapatkan darah, telur cacing
dan amoeba pada tinja.

5.Tatalaksana sesuai Dx

Diare yang disebabkan virus: Self limiting disease, fokus terapi ke gejalan dan
kondisi umum pasien.
Penderita diare dehidrasi berat harus dirawat di puskesmas atau Rumah Sakit.
Pengobatan yang terbaik adalah dengan terapi rehidrasi parenteral.
Pasien yang masih dapat minum meskipun hanya sedikit harus diberi oralit
sampai cairan infus terpasang. Disamping itu, semua anak harus diberi oralit selama
pemberian cairan intravena (5 ml/kgBB/jam), apabila dapat minum dengan baik,
biasanya dalam 3 – 4 jam (untuk bayi) atau 1 – 2 jam (untuk anak yang lebih besar).
Pemberian tersebut dilakukan untuk memberi tambahan basa dan kalium yang
mungkin tidak dapat disuplai dengan cukup dengan pemberian cairan intravena.
Untuk rehidrasi parenteral digunakan cairan Ringer Laktat dengan dosis 100
ml/kgBB. Cara pemberiannya untuk < 1 tahun 1 jam pertama 30 cc/kgBB,
diLanjutkan 5 jam berikutnya 70 cc/kgBB. Diatas 1 tahun ½ jam pertama 30 cc/kgBB
dilanjutkan 2 ½ jam berikutnya 70 cc/kgBB.
Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi tidak membaik, tetesan I.V. dapat
dipercepat. Setelah 6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak lebih besar, lakukan
evaluasi, pilih pengobatan selanjutnya yang sesuai yaitu : pengobatan diare dengan
dehidrasi ringan sedang atau pengobatan diare tanpa dehidrasi.
Prinsip tatalaksana diare;

1. Berikan oralit
2. Berikan tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut (pada pasien ini 1 tablet/hari)
3. Teruskan ASI-makan
4. Berikan antibiotik secara selektif (pada pasien ini tidak ada indikasi)
5. Berikan nasihat pada ibu/keluarga

Curiga syok terkompensasi (warm syok): Syok Hipovolemik →Loading Cairan

RL/RA/Nacl 0,9 % 20 cc/kgbb selama 30 menit
5.Anamnesis/Pemfis yang terluput
- Tipe nafas
- Bayi lahir prematur? Berat bayi lahir?
- Ada penyakit kronis?
- Ada kasus KLB kolera disekitar
- Riw. Immunisasi?
- Jumlah feses yang di keluarkan
- Konsumsi air tidak matang (berenang)
- CRT?
- Menangis? Air mata keluar/tidak?