jhhhhhhhhh hhhh
Nama : ………………………………………………… L / P
Umur : ……………………… Agama : ………………………
Alamat : ………………………………………………………...
…………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Status : Kawin / Tidak Kawin / Janda / Duda
Tinggal Dengan : ………………………………………………………..
Makanan/ Minuman
1. Kurangi gula
2. Kurangi lemak
3. Kurangi garam
4. Perbanyak buah dan sayur
5. Perbanyak susu tanpa lemak dan ikan
6. Hindari alcohol
7. Berhenti merokok
8. Perbanyak minum air putih (6-8 gelas perhari atau sesuai anjuran petugas kesehatan)
anggal
Kegiatan sehari-hari
Kategori A Kategori B Kategori C Status Mental
Masalah Emosional
Ada Tidak ada
Status gizi
Indek massa tubuh Lebih
Normal Kurang
BB (Kg)
B (cm) ekanan Darah
Tinggi
Normal Rendah
Sistol Diastol
Dgn. Obat adi
Hemoglobin: Sahli/ Caprisulfat/ Talquist
*(coret yang tidak dipakai) Kurang
Normal g% atau %
Reduksi Urine Positif
Normal mlh tanda +
Dgn. Obat Protein Urine
Positif
Normal mlh tanda +
Dgn. Obat