Nama Mahasiswa : Dwi Ayu Rahmawati

Semester/Tingkat : 1/1 CO-NERS

Tempat Praktek : Bangsal Aster, RSUD Muntilan Kab. Magelang
Tanggal Pengkajian : Sabtu, 27 Februari 2021

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Ny. N
2. Umur : 53 Th
3. Alamat : Karang Wetan, Kalirejo, Magelang
4. Pekerjaan : IRT
5. Agama : Islam
6. Tanggal Masuk RS : 27 Februari 2021
7. No Rekam Medis : 347794
8. Diagnosa Medis : Stroke Non Hemorogic

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN
1. Health Promotion
a. Kesehatan Umum :
- Keluhan Utama : tubuh lemas, anggota gerak sebelah kanan lemas
- Alasan masuk RS : mengeluh anggota gerak kanan sejak malam
sabtu 27 Februari 2021 lemah, bicara tidak jelas
- Tekanan darah: 199/63 mmHg
- Nadi : 65x/menit
- Suhu : 36,50C
- Respirasi : 20 x/menit
- SpO2 : 100%

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll) :

Keluarga tidak tahu perihal riwayat kesehatan pasien
 c. Riwayat pengobatan : tidak ada

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit :
Periksa ke dokter
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll) :
Keluarga mengatakan bahwa pasien Ny. N jarang orahraga,
olahraganya disawah waktu masih jadi petani. Pasien tidak
mengonsumsi alkohol. Keluarga mengatakan pasien tidak
memperhatikan asupan makanannya

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) :

Pasien memiliki jaminan kesehatan BPJS. Keluarga mengatakan
kebutuhan telah terpenuhi

f. Pengobatan sekarang :
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Citicolin 1 A / 8 jam -
2. Omeprazole 1 fL / 12 jam
3. O2 3 L / menit
4. Injeksi ranitidin 1 A/ 8 jam
5. Copidrogel 1 x 75mg
6. Mecobalamin 2 x 500mg
7. Amlodipine 4 x 10mg
8. Candesartan 1 x 8mg
9. NSB 1 A / 12mg
10. Asering 20 tpm

g. Riwayat imunisasi (pada anak) :

Mengatakan lupa sudah melakukan imunisasi apa saja

2. Nutrition
a) (Antropometri) meliputi BB, TB, LD, LILA, IMT :
- BB sekarang : 68 kg
- TB : 159cm
- Lingkar dada : Tidak terkaji karena pasien lemas
 - Lingkar lengan atas : 21cm
- IMT : 26,89  Overweight

b) B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal :

MPV 6,17 fl ; RDW-CV 10,7% ; MCHC 36,4% ; Neutrofil 75,7% ;
Limfosit 17,4% ; eosinofil 1,7% ; basofil 1,0% ; GDS 108mg/l ;
kreatinin 0,94 mg/dl

c) C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa

bibir, conjungtiva anemis/tidak :
Rambut hitam panjang, mukosa bibir tampak lembab, conjungtiva
anemis, kulit tampak putih pucat

d) D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan

selama di rumah sakit :
Klien mengatakan nafsu makan menurun. Selama di RS klien makan
3x sehari dengan hanya menghabiskan ¼ - ½ porsi makanan yang
disediakan.

e) E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas :

Klien tampak tidak melakukan kegiatan di RS. Klien tampak lemas
dan hanya berbaring di tempat tidur

f) F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan,

mengunyah,dll) :
Keluarga mengatakan pasien sulit untuk mengunyah

g) Penilaian Status Gizi :

IMT  26,89  Overweight

h) Pola asupan cairan :

- Keluarga mengatakan minum air putih nya 3 gelas / 24 jam : 600ml
 - Pasien mengatakan makan 3x / 24 jam dengan porsi ½ dari porsi
yang disediakan : 450ml

i) Cairan masuk
- Air minum : ±600ml
- Makan : ±450ml
- Hasil metabolisme : ±300ml

j) Cairan keluar
- Keluarga mengatakan membuang urin dalam urin bag 3x / 24 jam
dengan volume rata – rata 200ml : 600ml
- Pasien mengatakan tidak BAB : 0ml
- Pernafasan : 300ml/jam
- IWL : 6ml/kg/24 jam : 408ml

k) Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Cairan masuk – cairan keluar : 1.350ml – 1.308ml = 42ml

l) Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : datar, tidak ada jejas atau bekas luka, warna kulit
area abdomen sama (Sawo matang)
- Auskultasi : peristaltik terdengar 4x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : timpani

3. Elimination
a. Sistem Urinary
- Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan) :
Keluarga mengatakan membuang urin dalam urin bag 3x / 24 jam
dengan volume rata – rata 200ml : 600ml
 - Riwayat kelainan kandung kemih :
Pasien tidak memiliki riwayat kelainan kandung kemih.
- Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau) :
Jumlah : 600ml, warna : kuning pekat, kekentalan (-), bau : (khas).
- Distensi kandung kemih/retensi urine : tidak ada

b. Sistem Gastrointestinal
- Pola eliminasi :
Pasien mengatakan selama di RS hanya BAB 1x
- Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi :
Pasien mengatakan tidak ada rangsangan BAB, kurang makan
makanan berserat

c. Sistem Integument
- Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu) :
Integritas kulit baik, tugor kulit <3 detik, warna sawo matang, suhu
36,50C

4. Activity/Rest
a. Istirahat/tidur
- Jam tidur : ±5 jam
- Insomnia : tidak
- Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada

b. Aktivitas
- Pekerjaan : IRT
- Kebiasaan olah raga : -
- ADL : bantuan total
Makan : bantuan
Toileting : bantuan
Kebersihan : bantuan
Berpakaian : bantuan
 - Bantuan ADL : total
- Kekuatan otot :
2 4
2 4

- ROM : aktif - pasif

- Resiko untuk cidera : pasien beresiko tinggi jatuh (total score :
70)

c. Cardio respons
- Penyakit jantung :
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung
- Edema esktremitas :
Tidak ada
- Tekanan darah dan nadi :
Berbaring : 199/114 mmHg ; N : 65x/menit
- Tekanan vena jugularis : tidak teraba
- Pemeriksaan jantung
Inspeksi : tidak ada bekas luka atau jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada suara tambahan

d. Pulmonary respon
Penyakit sistem nafas : -
Penggunaan O2 : ya
Kemampuan bernafas : spontan
Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll) : -

e. Pemeriksaan paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : sonor.
 Auskultasi : tidak ada bunyi suara tambahan

5. Perception/Cognition
a. Orientasi/kognisi
- Tingkat pendidikan : SD
- Kurang pengetahuan : Iya. Keluarga mengatakan bahwa tidak
mengetahui bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi
- Pengetahuan tentang penyakit : -
- Orientasi (waktu, tempat, orang) : pasien dapat berorientasi dengan
baik.

b. Sensasi/persepi
- Riwayat penyakit jantung : tidak ada
- Sakit kepala : tidak ada
- Penggunaan alat bantu : tidak ada
- Penginderaan : tidak ada

c. Communication
- Bahasa yang digunakan : bahasa jawa dan Indonesia aktif
- Kesulitan berkomunikasi : pasien susah berkomunikasi

6. Self Perception
Self-concept/self-esteem
a. Perasaan cemas/takut : tidak terkaji karena pasien susah
berkomunikasi
b. Perasaan putus asa/kehilangan : tidak terkaji karena pasien susah
berkomunikasi
c. Keinginan untuk mencederai : tidak terkaji karena pasien susah
berkomunikasi
d. Adanya luka/cacat : tidak ada

7. Role Relationship
 a. Peranan hubungan
- Status hubungan : menikah
- Orang terdekat : suami dan anak
- Perubahan konflik/peran : tidak ada
- Perubahan gaya hidup : pasien harus lebih ketat dalam
menjalankan pola hidup yang sehat, terutama untuk makanan
- Interaksi dengan orang lain : kurang baik karena pasien susah
berkomunikasi

8. Sexuality
a. Identitas seksual
- Masalah/disfungsi seksual : tidak terkaji karena pasien susah
berkomunikasi
- Periode menstruasi : tidak terkaji karena pasien susah
berkomunikasi
- Metode KB yang digunakan : tidak terkaji karena pasien susah
berkomunikasi

9. Coping/Stress Tolerance
a. Coping respon
- Rasa sedih/takut/cemas : tidak terkaji karena pasien susah
berkomunikasi
- Kemampan untuk mengatasi : tidak terkaji karena pasien susah
berkomunikasi
- Perilaku yang menampakkan cemas : tidak terkaji karena pasien
susah berkomunikasi

10. Life Principles

a. Nilai kepercayaan
- Kegiatan keagamaan yang diikuti : sholat
- Kemampuan untuk berpartisipasi : berdoa
- Kegiatan kebudayaan : tidak ada
 - Kemampuan memecahkan masalah : bermusyawarah

11. Safety/Protection
a. Alergi : tidak ada
b. Penyakit autoimune : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan,
hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap) : pasien
memiliki resiko komplikasi berupa infark neuro cerebral.

12. Comfort
a. Kenyamanan/Nyeri
- Provokes (yang menimbulkan nyeri) : tidak terkaji karena pasien
susah berkomunikasi
- Quality (bagaimana kualitasnya) : tidak terkaji karena pasien
susah berkomunikasi
- Regio (dimana letaknya) : tidak terkaji karena pasien
susah berkomunikasi
- Scala (berapa skalanya) : tidak terkaji karena pasien
susah berkomunikasi
- Time (waktu) : tidak terkaji karena pasien
susah berkomunikasi

b. Rasa tidak nyaman lainnya : ekstremitas kanan tidak bisa

digerakkan, lemas
c. Gejala yang menyertai : lemas

13. Growth/Development
 a. Pertumbuhan dan perkembangan : pasien tumbuh dan berkembang
sesuai usianya
b. DDST (Form dilampirkan) : pasien berusia 53th
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) :-

14. Pemeriksaan Penunjang :

a. Pemeriksaan radiologi vertebrae / cranium class III :
Spondilosis cervicals
 ANALISA DATA & DIAGNOSA

Tanggal &
Symptom Etiologi Problem Prioritas
Jam
DS :
1. Pasien mengatakan lemas

DO :
Sabtu, 27 1. Pasien tampak kesulitan menggerakkan tangan dan kaki
Gangguan Gangguan
Februari kanan 1
neuromuskular Mobilitas Fisik
2021 2. Ekstremitas kanan lemah
3. Rentang gerak menurun
4. Kekuatan otot :
2 4
2 4
DS : -
Sabtu, 27
DO : Gangguan Defisit
Februari 2
1. ADL pasien dalam kategori bantuan total (mandi, neuromuskular Perawatan Diri
2021
berpakaian, makan, toileting)

Sabtu, 27 DS : - Penurunan Resiko Luka 3

Februari Mobilisasi Tekan
2021 DO :
1. Pasien tampak lemas dan hanya berbaring di tempat
tidur
2. Rentang gerak pasien menurun
3. Pasien dalam kategori overweight

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. N
Diagnosa : SNH

Tanggal
SDKI SLKI SIKI Rasional
Dan Jam
Gangguan Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Mobilitas
Fisik
(D.0054)
27/2/2021 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Untuk mengetahui
16.00 keperawatan selama 3x24 jam keluhan fisik lainnya kenyamanan pasien
status aktivitas pasien meningkt 2. Monitor frekuensi jantung dan 2. Untuk mengetahui tanda
dengan kriteria hasil : tekanan darah vital pasien
1. Pergerakan ekstremitas 3. Fasilitasi melakukan pergerakan 3. Untuk melatih pergerakan
menjadi meningkat 4. Libatkan keluarga untuk pasien
2. Kekuatan otot menjadi membantu pasien dalam 4. Untuk memberdayakan
meningkat meningkatkan pergerakan keluarga dalam
3. Rentang gerak (ROM) 5. Anjurkan melakukan mobilisasi meningkatkan pergerkan
menjadi meningkat dini pasien
 4. Kelemahan fisik menjadi 6. Ajarkan mobilisasi sederhana 5. Untuk mingkatkan
menurun mobilisasi klien
6. Untuk melatih pasien
melakukan pergerakan
Defisit Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
Perawatan
Diri (D.0109)
27/2/2021 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat kemandirian 1. Untuk mengetahui tingkat
16.00 keperawatan selama 3x24 jam 2. Siapkan keperluan pribadi kemandirian pasien
status aktivitas pasien meningkt 3. Dampingi dalam melakukan 2. Untuk memenuhi keperluan
dengan kriteria hasil : perawatan diri sampai mandiri pasien
1. Pergerakan ekstremitas 4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika 3. Untuk memenuhi
menjadi meningkat tidak mampu melakukan kebutuhan ADL pasien
2. Kekuatan otot menjadi 4. Untuk memenuhi
meningkat kebutuhan ADL pasien
3. Rentang gerak (ROM)
menjadi meningkat
4. Kelemahan fisik menjadi
menurun
 Resiko Luka Integritas Kulit dan Jaringan Pencegahan Luka Tekan (I.14543)
Tekan (L.14125)
(D.0144)
22/2/21 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status kulit harian 1. Untuk mengetahui status
10.00
keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor ketatarea yang memerah kulit pasien
status integritas kulit pasien 3. Monitor kulit diatas tonjolan 2. Untuk mengetahui kondisi
meningkat dengan kriteria hasil : tulang kulit pasien
1. Kerusakan jaringan menjadi 4. Ubah posisi dengan hati – hati 3. Untuk memenuhi mobilitas
menurun setiap 1 – 2 jam pasien
2. Kerusakan lapisan kulit 5. Jaga sprai tetap kering, bersih, dan 4. Untuk meminimalisir resiko
menjadi menurun tidak ada lipatan gesekan
3. Jaringan nekrosis menjadi 6. Buat jadwal perubahan posisi 5. Untuk meningkatkan
menurun 7. Ajarkan cara merawat kulit mobilitas pasien
4. Jaringan parut menjadi 6. Untuk menjaga integritas
menurun kulit pasien
5. Tekstur membaik
IMPLEMENTASI

Nama : Ny. N
Diagnosa : SNH
No. Tanggal No. Implementasi Respon Paraf
& Jam Diagnosa

1. 28/2/2021 1 1. Memonitor TTV DS :

08.00 -
DO :
1. TD :193/109mmHg
2. N : 71x/menit
3. S : 36,50C
4. Rr : 20x/menit
5. SPO2 : 97%

08.00 3 2. Verbed DS :
-
DO :
1. Bed tampak rapi
2. Tidak basah

08.00 2 3. Mengedukasi keluarga cara DS :

membuang urin dari urin bag Keluarga mengatakan paham

DO :
Keluarga koorperatif

08.00 3 4. Mengedukasi keluarga untuk DS :

memiringkan pasien setiap 4 Keluarga mengatakan paham
jam sekali
 DO :
Keluarga koorperatif

2. 1/3/2021 1 1. Memonitor TTV DS :

14.45 -
DO :
1. TD :174/116mmHg
2. N : 74x/menit
3. S : 36,40C
4. Rr : 20x/menit
5. SPO2 : 100%

16.00 1 2. Melakukan ROM pasif pada DS :

pasien -

DO :
Pasien koorperatif

16.00 1 3. Mengedukasi pasien untuk DS :

berlatih menggerakkan -
tangannya seperti memeras
santan DO :
Pasien menganggukkan kepalanya
16.00 3 4. Mengingatkan keluarga untuk DS :
memiringkan pasien dan Keluarga mengatakan iya
menjada sprei agar tidak basah
DO :
Keluarga koorperatif
2. 2/3/2021 1 1. Memonitor TTV DS :
14.45 -
DO :
6. TD :174/116mmHg
7. N : 74x/menit
8. S : 36,40C
9. Rr : 20x/menit
10. SPO2 : 100%

16.00 1 2. Melakukan ROM pasif pada DS :

pasien -

DO :
Pasien koorperatif

16.00 1 3. Mengedukasi pasien untuk DS :

berlatih menggerakkan -
tangannya untuk diangkat dan
menggerakkan telapak kaki DO :
Pasien menganggukkan kepalanya
16.00 3 4. Mengingatkan keluarga untuk DS :
memiringkan pasien dan Keluarga mengatakan iya
menjada sprei agar tidak basah
DO :
Keluarga koorperatif
 EVALUASI

Nama : Ny. D
Diagnosa : SNH
No Tgl / Jam Diagnosa Evaluasi Paraf
1. 28/02/202 1,2,3 S:
1 1. Pasien mengatakan lemas
12.00
O:
1. Pergerakan ekstremitas menjadi meningkat
2. Kekuatan otot menjadi meningkat
3. Integritas kulit di area ketat tak nampak kemerahan
4. ADL terpenuhi

A:
1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d gangguan neuromuscular teratasi sebagian
2. Deficit perawatan diri b.d gangguan neuromuscular teratasi sebagian
3. Resiko luka tekan b.d penurunan mobilisasi teratasi sebagian

P:
1. Kaji ulang mobilitas pasien
2. Monitor TTV pasien
3. Monitor status integritas kulit pasien
2. 1/03/2021 1,2,3 S:
19.00 1. Pasien mengatakan lemas

O:
1. Pergerakan ekstremitas menjadi meningkat
2. Kekuatan otot menjadi meningkat
3. Integritas kulit di area ketat tak nampak kemerahan
4. ROM meningkat
5. ADL terpenuhi

A:
1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d gangguan neuromuscular teratasi sebagian
2. Deficit perawatan diri b.d gangguan neuromuscular teratasi sebagian
3. Resiko luka tekan b.d penurunan mobilisasi teratasi sebagian

P:
1. Kaji ulang mobilitas pasien
2. Monitor TTV pasien
3. Monitor status integritas kulit pasien
3. 2/03/2021 1,2,3 S:
19.00 1. Pasien mengatakan lemas

O:
1. Pergerakan ekstremitas menjadi meningkat
2. Kekuatan otot menjadi meningkat
3. Integritas kulit di area ketat tak nampak kemerahan
4. ROM meningkat
5. ADL terpenuhi

A:
1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d gangguan neuromuscular teratasi sebagian
2. Deficit perawatan diri b.d gangguan neuromuscular teratasi sebagian
3. Resiko luka tekan b.d penurunan mobilisasi teratasi sebagian

P:
1. Kaji ulang mobilitas pasien
2. Monitor TTV pasien
3. Monitor status integritas kulit pasien