BAB III

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS Nama : Ny. Nurhana Ruang : -

Umur : 46 tahun Kelas : -
Nama Lengkap : Ny. Nurhana
Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 11 Juli 1972
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jln. DI Panjaitan lrg Kolam, Sebrang ulu II, Kota
Palembang, Sumatera Selatan.
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Dokter yang Merawat : dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M
Dokter Muda : Idham Kurniawan , S.Ked.

Tanggal Pemeriksaan : Kamis, 4 Juli 2019

Keluhan Utama : Penglihatan kedua mata kabur sejak ± 9 tahun yang lalu.

Keluhan Tambahan : Mata berair dan Nyeri Kepala.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Mata Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang pada
tanggal 4 Juli 2019 dengan keluhan penglihatan mata kabur saat melihat jauh dan
ketika membaca sejak ± 9 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan pada kedua mata
perlahan-lahan yang semakin lama semakin memburuk. Selain mengeluh mata kabur
Pasien juga mengeluh, mata berair dan terkadang nyeri kepala namun pada bagian
dahi yang lebih terasa. Pasien juga merasa bahwa mata pasien cepat lelah. Pasien
juga mengatakan pasien bekerja di depan komputer setiap hari dengan durasi
menatap komputer ± 3-4 jam. Keluhan tidak disertai dengan penglihatan seperti
berasap dan silau melihat cahaya. Keluhan pandangan terasa seperti melihat dalam
terowongan, mual dan muntah disangkal. Keluhan melihat pelangi saat melihat

19
 20

cahaya disangkal.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diabetes melitus (-), hipertensi (-), asma bronkiale (-), penyakit infeksi mata
lainnya (-), penggunaan kacamata sebelumnya (+), pemakaian obat-obatan steroid
jangka panjang baik secara topikal maupun oral (-), trauma mata (-), operasi mata (-),
alergi obat-obatan (-).

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat diabetes melitus dalam keluarga (-), hipertensi (-), asma bronkiale (-),
katarak dalam keluarga (-).

Nama :Ny. Nurhana Ruang : -

PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 46 tahun Kelas : -
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringam
Kesadaran : Composmentis (GCS 15, E: 4; V: 5, M:6)
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : Tidak dilakukan
- Nadi : Tidak dilakukan
- Laju Napas : Tidak dilakukan
- Suhu : Tidak dilakukan

Status Oftalmologis

OD OS

Arkus senilis
ODS
 21

No. Pemeriksaan OD OS
1. Visus 20/100 Ph (+) 20/40 20/200 Ph(+) 20/80
2. Tekanan Intra Okuler Palpasi : N Palpasi : N
3. Kedudukan Bola Mata
Posisi Ortoforia Ortoforia
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Atas Tidak terhalang Tidak terhalang
Bawah Tidak terhalang Tidak terhalang
Temporal Tidak terhalang Tidak terhalang
Temporal atas Tidak terhalang Tidak terhalang
Temporal bawah Tidak terhalang Tidak terhalang
Nasal Tidak terhalang Tidak terhalang
Nasal atas Tidak terhalang Tidak terhalang
Nasal bawah Tidak terhalang Tidak terhalang
Nistagmus (-) (-)
5. Palpebrae
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)

7. Konjungtiva Tarsal Superior

Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
 22

Papil (-) (-)

Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (-) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjung. (-) (-)
10. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
Macula (-) (-)
Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
11. Limbus kornea
Arkus senilis (+) (+)
Bekas jahitan (-) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman Dangkal Dangkal
Kejernihan Jernih Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14. Iris
Warna Coklat Coklat
Gambaran radier Jelas Jelas
 23

Eksudat (-) (-)

Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15. Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Besar < 3 mm (miosis) < 3 mm (miosis)
Regularitas Regular Regular
Isokoria Sama bentuk, sama besar Sama bentuk, sama besar
Letak Sentral Sentral
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16. Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Shadow test (-) (-)
Refleks kaca (-) (-)
Luksasi (-) (-)
Subluksasi (-) (-)
Pseudofakia (-) (-)
Afakia (-) (-)
17. Funduskopi
Refleks fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil
- warna papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- bentuk Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina
- warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- pendarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Makula lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang:
Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

RINGKASAN ANAMNESIS
Nama : Ny. Nurhana Ruang : -
DAN PEMERIKSAAN
Umur : 46 tahun Kelas : -
JASMANI
 24

Anamnesis
Pasien datang ke Poliklinik Mata Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang pada
tanggal 4 Juli 2019 dengan keluhan penglihatan mata kabur saat melihat jauh dan
ketika membaca sejak ± 9 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan pada kedua mata
perlahan-lahan yang semakin lama semakin memburuk. Selain mengeluh mata kabur
Pasien juga mengeluh, mata berair dan terkadang nyeri kepala namun pada bagian
dahi yang lebih terasa. Pasien juga merasa bahwa mata pasien cepat lelah. Pasien
juga mengatakan pasien bekerja di depan komputer setiap hari dengan durasi
menatap komputer ± 3-4 jam. Keluhan tidak disertai dengan penglihatan seperti
berasap dan silau melihat cahaya. Keluhan pandangan terasa seperti melihat dalam
terowongan, mual dan muntah disangkal. Keluhan melihat pelangi saat melihat
cahaya disangkal.

Pemeriksaan fisik
Status generalis: dalam batas normal.
Status oftalmologikus:
OD Pemeriksaan OS
20/100 Ph (+) 20/40 Visus dasar 20/200 Ph(+) 20/80
Dangkal COA Dangkal
Arkus senilis (+) Limbus Kornea Arkus senilis (+)
Miosis Pupil Miosis

Daftar Masalah:
1. Penurunan tajam penglihatan perlahan
Keluhan kedua mata kabur melihat jauh dan dekat semakin lama semakin
memberat.
2. Mata berair dan disertai nyeri kepala terutama pada bagian dahi

Diagnosis:
ODS: Hipermetropia dan Presbiopia

Nama : Ny. Nurhana Ruang : -

RENCANA PENGELOLAAN
Umur : 46 tahun Kelas : -
Medikamentosa: (-)
 25

Non medikamentosa:
1. Resep kacamata sesuai dengan koreksi
Resep:

Vitrum Vitrum Axis Vitrum Vitrum Axis Distant Forma

Spher Cylindr Spher Cylindr Vitror Jugi

+1,50 - - +3,25 57

Add Add

+1,75 +1,75 55

2. Edukasi
o Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini akan terus belanjut
dikarenakan proses degeneratif.
o Menjelaskan komplikasi terburuk dari penyakit ini dan menganjurkan
agar pasien rutin memeriksakan matanya ke dokter spesialis mata.
o Hindari membaca terlalu dekat dan di ruang yang kurang pencahayaan.
o Mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin A dan beta karoten
seperti wortel, tomat, dan lain-lain
o Mengistirahatkan mata tiap 1-2 jam setelah menatap komputer dalam
waktu lama.

Prognosis :
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Nama dan tanda tangan dokter muda : Idham Kurniawan, S.Ked.

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M.

Dokter Pembimbing: dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M.

 26

Tanggal : 9 Juli 2019

Tanda tangan,

(Idham Kurniawan, S.Ked.)